6 Empiri
7.3 Närtidsaccess – ge patienten en tid direkt
Sinnescentrum, verksamhetschefen för Käkkliniken och troligen såväl personal som patienter på Käkkliniken skulle med stor sannolikhet uppskatta om köer inte alls fanns. Problemet med att Käkkirurgen har lång kö bör rimligtvis lösas genom att helt enkelt arbeta bort kön och sedan se till att den aldrig uppstår igen. Det här är kanske ett provocerande uttalande samtidigt som det är det som måste vara målet. För att förklara tankesättet närmare beskrivs i detta kapitel ett arbetssätt som syftar till just detta, inga köer utan istället omedelbart hanterande av patienterna.
Murray & Tantau (2000) är de forskare som började använda begreppet Open Access vilket i denna rapport har översatts till Närtidsaccess. Enligt dessa två forskare kan det hela beskrivas mycket kort och kärnfullt genom följande citat:
”Do today´s work today”
Vilket, precis som det låter, innebär att kö inte ska finnas. Även arbetssättet Lean talar för att köer bör undvikas (Bicheno et al. 2009). För att Närtidsaccess ska fungera krävs det att den tillgängliga kapaciteten är tillräckligt hög för att möta efterfrågan i systemet (Murray & Tantau 2000). Undersökningar kring hur stor efterfrågan verkligen är görs sällan (Silvester et al. 2004) och försök att matcha kapacitet och efterfrågan görs i förvånansvärt få fall (Walley et al. 2006). Då denna studie inte är fokuserad på områdena kapacitet och efterfrågan kommer de inte att behandlas på ett djupare plan, men likväl är de nödvändiga förutsättningar för flödet och därmed går det inte att bortse helt från dessa viktiga områden.
Utifrån den kvantitativa data som finns ska vi därför göra lite jämförelser för att se om Käkkirurgen ens är i närheten av att kunna arbeta enligt närtidsaccess. Med hänsyn till nybesöksköns kraftiga tillväxt, ser det inte hoppfullt ut då den typen av köutseende antyder just kapacitetsbrist (Allder et al. 2011). Enligt Marcusson, verksamhetschef på Käkkliniken, växte kön till nybesök hos Käkkirurgen med omkring 500 personer under 2014, och i maj 2015 låg den på cirka 1500 patienter, se illustration i Figur 46.
Figur 46 Kö till nybesök hos Käkkirurgen
Då lång kö leder till ett ökande antal om- och avbokningar (Murray & Tantau 2000; Lee & Yih 2010; Norris et al. 2012) kan det vara intressant att se hur det ser ut för Käkkirurgen inom detta område och vi tittar på hur många avbokningar respektive ombokningar samt uteblivningar som skedde under 2014. I Tabell 24 nedan visas ett utdrag från Tabell 20 och Tabell 21 på sid 101.
Tabell 24 Antal avbokningar och ombokningar med <24h varsel för år 2014
År
Annan
orsak till
avbokning
Annan
orsak till
ombokning
Patienten
avbokar
Patienten
ombokar
Vårdenheten
avbokar
Uteblivna
besök
Totalt
2014
28 82 79 294 62 91 545Totalt skedde 545 ombokningar eller avbokningar med kort varsel, mindre än 24 timmar innan besökstiden, under år 2014 och av dessa är omkring 380 stycken sådana som patienten själv valt att omboka eller avboka. Om Käkkirurgen arbetade enligt närtidsaccess skulle antalet av- och ombokningar med mycket stor sannolikhet minska drastiskt. Redan vid en minskning till hälften, 273 besök, skulle mer än hälften av köuppbyggnaden till nybesök vara borta. Likaså skulle antalet uteblivningar, vilket år 2014 var 91 stycken, gå ner till i princip noll. Det här utan någon annan insats än att patienterna välkomnas till kliniken i omedelbar anslutning till att remissen skickas istället för att placeras i kö och kallas många månader senare. Tanken inom närtidsaccess är att inbokning av patienter utförs efter principen ”kontakta och sen boka” genom främst ett samtal, istället för ”boka och sen kontakta” via post (Willis et al. 2011). Om patienten får möjlighet att vara med och besluta om besökstid och datum är det troligt att i stort sett hela det antal situationer där patienter avbokar och ombokar eller uteblir från sitt besök skulle kunna undvikas och om vi räknar med att 10% fortfarande får förhinder så blir antalet besök för Käkkliniken 420
500
1000
1500
Januari 2014 Januari 2015 Maj 2015
stycken färre på ett år. Även antalet avbokningar som görs av vårdenheten bör gå ner som konsekvens av kortare genomloppstider då kortare genomloppstider ger bättre överblick och enklare styrning. Med fokus på patientens flödesväg istället för på strikt resursutnyttjande finns mycket att vinna när det kommer till såväl kortare genomloppstider som högre effektivitet i systemet ((Petersson et al. 2009; Modig & Åhlström 2014). Detta är också grunden i närtidsaccess där alla patienter oavsett behov ska hanteras på samma sätt, med närtidsaccess kan patienter få möjlighet att träffa sin egen läkare redan samma dag de ringer för en bokning, oavsett om besväret är av akut, rutinmässigt eller förebyggande slag (Murray & Tantau 2000). Kontaktar du vården idag så ska du också erbjudas en tid idag (Murray & Tantau, 2000). Även den klassiska logistiken visar på vinsterna med kort genomloppstid då det för med sig fördelar så som hög service gentemot kunden samtidigt som kostnaderna kan hållas nere (Oscarsson et al. 2011). Om vi fortsätter med att titta på siffror för Käkkirurgens går det att se att en stor del av deras
patientflöde består av återbesök. Detta illustreras i Figur 47 samt i Tabell 25 för år 2014.
Figur 47 Andel ny- och återbesök per dag under 2014 exklusive helger och röda dagar.
Tabell 25 Medeltal över antal besök per dag av respektive typ, samt medeltal för antal inkommande remisser per dag under
2014. Nybesök Nybesök procent Återbesök Återbesök procent Totalt Antal remisser Medel exklusive helger och röda dagar 9,18 31% 18,68 69% 26,13 10,34 Medel alla dagar 9,15 34% 18,58 63% 26,01 10,40 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Andel ny- och återbesök per dag under 2014 exklusive
helger och röda dagar
Käkkirurgens patientflöde under normal arbetstid består alltså av nästan 70% återbesök, med ett medeltal på 26 patienter per dag. Detta är att jämföra med de cirka 10 remisser som inkommer per dag. Då återbesökskön konkurrerar med nybesökskön kan det antas att denna stora andel återbesök skapar ytterligare problem för Käkkirurgen. Det är därför intressant att studera denna höga siffra närmare. Det går till exempel att se för Käkkirurgens vanligaste patientkategori samt vanligaste åtgärd vid nybesök att dentoalveolärkirurgi under 2014 står för 86% av remisserna. Dessa patienter kan, enligt personal, i stor utsträckning undersökas och behandlas vi samma besökstillfälle. Om patienten är ung eller upplevs orolig/rädd bokas av förklarliga skäl enbart en undersökning vid första besöket. I Tabell 26 nedan redovisas antal inkommande remisser med åtgärden dentoalveolärkirurgi för åren 2011-2014 och andelen av samma patientkategori för år 2014. Därefter i Tabell 27 visas de fyra vanligaste åtgärderna hos Käkkirurgens patienter för åren 2011-2014 samt hur stor andel dessa åtgärder utgjorde av det totala antalet inkommande remisser år 2014. Informationen till Tabell 26 och Tabell 27 är hämtad från Tabell 8 på sid 84.
Tabell 26 Antal inkommande remisser av den vanligaste patientkategorin för åren 2011-2014 samt andelen av denna kategori
i förhållande till totalt antal inkommande remisser för år 2014
2011 2012 2013 2014 Andel för år 2014 Dentoalveolärkirurgi 2131 2199 2031 2201 86 %
Tabell 27 Antal inkommande remisser av de vanligaste åtgärdstyperna för åren 2011-2014 samt andel i förhållande till totalt
antal inkommande remisser under 2014
Åtgärd 2011 2012 2013 2014 Andel för år 2014 Undersökning 1008 977 976 1177 46 % Undersökning 8 172 308 323 93 4 % Undersökning+operation 349 347 278 326 13 % Undersökning+operation 8 851 762 659 812 32 %
För att sätta siffrorna i relation till antalet inkommande remisser per år redovisas också dessa siffror, se Tabell 28 nedan. Siffrorna är hämtade från Tabell 7 på sid 82.
Tabell 28 Antal inkommande remisser per år för åren 2011-2014
2011 2012 2013 2014
Totalt
2645
2634
2427
2573
Med 86% patientärenden i kategorin dentoalveolärkirurgi är det överraskande att så mycket som 50% av de remitterade patienterna bokas in för enbart undersökning vid sitt första besökstillfälle. Jämfört med 2013 är det dock avsevärt färre patienter som bokats in för undersökning 8 (undersökning av visdomstand) och fler som har bokats in för undersökning + operation 8. Det ser ut som att Käkkirurgen var på rätt spår här. Den medicinska aspekten ligger utanför detta arbetes ramar men för att Käkkirurgen själva ska få en uppfattning om vilka konsekvenser det får med en ökad andel patienter som kallas för undersökning och behandling vid samma tillfälle redovisas nedan, i Tabell 29, effekten av ett minskat antal
patientbesök som enbart bokas för undersökning. Varje patient som bokas för enbart undersökning till sitt första besök medför med säkerhet ytterligare ett besök då patienten ska komma in för behandling. Varje återbesök betyder ytterligare ett besök att hantera och återbesökskön konkurrerar med nybesökskön om de tider som finns tillgängliga i schemat.
Tabell 29 Konsekvens av färre antal patienter som kallas för enbart undersökning vid sitt första besök
År 2014 Nuläge,
ca 50 % 45 % 40 % 35 % Antal patienter som bokas
för enbart undersökning
1270 1158 1029 901
Färre besök per år 0 112 241 369
Om andelen patienter som bokas in för undersökning och behandling vid sitt första besök ökar till 60% (andelen som bokas för enbart undersökning har då gått ner till 40%) kommer alltså antalet återbesök omedelbart att minska med drygt 200 stycken. Siffran har minskats från de 241 som visas i tabellen då färre återbesök öppnar upp för att ett större antal patienter kan hanteras, och med ett större antal behandlade patienter blir det också en viss ökning av antalet återbesök (Willis et al. 2011).
Murray & Tantau (2000) som varit med och myntat begreppet närtidsaccess menar att det förutom tillräcklig kapacitet i systemet också är viktigt att patienterna får träffa sin ordinarie tandläkare. Andelen schematid som kan vara öppen för närtidsaccess motsvarar den andel av patientflödet som är nybesök medan övrig tid bör schemaläggas så att återbesökspatienterna får möjlighet att träffa sin ordinarie läkare (Kopach et al. 2007; Lee & Yih 2010).
Hos Käkkirurgen var det under år 2014 52% av patienterna som kom på endast ett besök, 25% som kom på två besök och det var 23% som behövde fler än två besök. Med hänsyn till dessa siffror och i kombination med att antalet återbesök bör gå ner när väntetiderna blir kortare, färre uteblivningar samt av- och ombokningar medför färre patienter som behöver en ny tid, och fler patienter bokas för undersökning och behandling vid samma tillfälle så bör Käkkirurgen ha möjlighet att arbeta enligt närtidsaccess. I Tabell 30 nedan visas hur fördelningen såg ut över antal patientbesök, uppdelat på nybesök och återbesök. Samt fördelningen av patienter som gjorde 1, 2, 3 och fler än 3 besök under 2014. Tabell 30 Antal besök och patienter år 2014, samt typ av besök och procentfördelning över antalet besök per patient
År Antal unika patienter per år Nybesök Återbesök 1 besök fördelning i % 2 besök fördelning i % 3 besök fördelning i % >3 besök fördelning i %
2014
2 684
2 102
3 613
52
25
10
13
2011-
2014
9 734
9241
14051
46
28
11
15
Kopach et al. (2007) trycker på att kliniker som går över till planering i form av närtidsaccess behöver se över vilka kompetenser som måste finnas representerade på kliniken för att patienter med alla olika typer av besvär ska ha möjlighet att få en tid inom ett till två dygn. En lösning om det är svårt att få till
närtidsaccess samtidigt som återbesökspatienterna ska få träffa sin tidigare läkare även med kort varsel är att bilda mindre grupper där flera läkare hjälps åt med varandras patienter. På det sättet ökar tillgängligheten och den begränsade gruppen med läkare lär känna alla de gemensamma patienterna. Den här typen av vårdgrupper har visat sig bidra starkt till kontinuiteten för patienterna och är mycket viktig för att få det att fungera väl då en stor patientandel bokas via närtidsaccess (Kopach et al. 2007). Då Käkkirurgens klart dominerande patientgrupp, dentoalveolärkirurgi, kan hanteras av alla de tandläkare som arbetar på kliniken är det framförallt specialisterna som behöver schemaläggas på ett sådant sätt att en bred kompetens finns på plats under de tider då Käkkirurgen tar emot patienter. Variation i tillgänglig kapacitet äventyrar tillgängligheten (Allder et al. 2011) och om många specialister är bokade på annat håll eller lediga samtidigt ökar risken för köuppbyggnad markant. Dock arbetar Käkkirurgen redan i dag väldigt nära principen att patienten vid återbesök ska få träffa den egna läkaren. Detta då det alltid är tandläkarens personliga tandsköterska som bokar in återbesök hos denne tandläkare. Vilket tyder på att det finns god potential för Käkkirurgen att arbeta så även om arbetssättet närtidsaccess skulle införas. Sjukvården har ett sedan länge rotat tankesätt som säger att svårt sjuka patienter ska få en tid omgående medan patienter med lindrigare besvär kan sättas på en väntelista. Närtidsaccess suddar ut denna skillnad mellan patienter och innebär fullt ut att: Dagens arbete ska göras idag (Murray & Tantau 2000). Närtidsaccess är enkelt att använda och förstå men kräver å andra sidan ett helt nytt sätt att tänka och agera (Murray & Tantau 2000). Meyers (2003) beskriver det som att detta system endast har två typer av bokningar. Bokningar som kommer in och bokas under dagen och bokningar som kommer in men som av patienthänsyn inte bokas in under dagen. Patienten får två frågor: (1) Vill du komma in under dagen? och om inte, när vill du komma? och (2) Vem är din läkare?
När en klinik tar till sig systemet med närtidsaccess händer enligt Murray & Tantau (2000) och Meyers (2003) flera mycket positiva saker;
Väntetiden för rutinärenden minskar drastiskt, patienten får tid samma dag (Murray & Tantau 2000; Meyers 2003).
Det behövs inte längre några möten för att diskutera eventuell tillströmning, detta frigör tid i schemat och ökar därmed tillgängligheten (Murray & Tantau 2000).
Ingen triagering är längre nödvändig vilket frigör tid hos personalen (Meyers 2003).
Slutligen ökar också möjligheten för patienten att få träffa sin egen läkare vilket ökar effektiviteten, känslan av kontroll och tillfredsställelsen hos såväl läkare som patient (Murray & Tantau 2000; Kopach et al. 2007; Meyers 2003).
Några exempel från kliniker som har infört systemet; Reducering av väntetiden för rutinärenden
o Från 55 dagar till en dag på mindre än ett år (Kaiser Permanente, Roseville, Northern California).
o Från 26 dagar till en dag på fem månader (HealthPartners Medical Group and Clinics, Bloomington, Minn.).
o Från 45 dagar till inom två dagar (The Mayo Clinic's Primary Care Pediatric/Adolescent Medicine team).
Ökad patienttillfredsställelse (Kaiser Permanente, Roseville, Northern California; HealthPartners Medical Group and Clinics, Bloomington, Minn.; Fairview Red Wing Clinic, Red Wing, Minn.). Samt högre tillfredsställelse hos personalen (Fairview Red Wing Clinic, Red Wing, Minn.).
Minskat antal besök per patient och år med 10 % i förhållande till föregående år (Kaiser Permanente, Roseville, Northern California).
Reducering av besökstid från 75 minuter till 40 minuter men med en ökad tid läkare-patient (Fairview Red Wing Clinic, Red Wing, Minn.).
I Bilaga 6 finns den kompletta listan från Murray & Tantau (2000).
Införandet av närtidsaccess kan kännas som ett stort steg och en förutsättning är, som nämnts tidigare, att den befintliga kön arbetas bort. För att personalen ska känna sig motiverad när det kommer till större förändringar kan det vara bra att börja med mindre projekt som är lätta att genomföra och som därmed ger personen snabb positiv respons och inspiration när det kommer de till större, mer omfattande förändringsprocesserna (Nahavandi 2012). Även Granban (2008) talar för att det är bra att börja med de mindre problemen. Det är därmed dags att titta på vilka problem som har uppmärksammats hos Käkkirurgen och hur dessa problem påverkar det dagliga arbetet. Förslag på hur problemen kan lösas kommer också att presenteras.