9 Hälso- och sjukvården
9.2 Gränsdragningen mellan hälso- och sjukvård
9.2.1 Allmänt
Kommunen har enligt 2 kap. 1 § socialtjänstlagen ansvar för social-tjänsten inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver.
Vidare har socialtjänsten ett generellt ansvar för stödinsatser till berörda kommuninvånare. I förarbetena till lagen betonas att kom-munernas yttersta ansvar för de som vistas i kommunen inte ska omfatta insatser som åligger någon annan huvudman.
Landstingets ansvar regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Med hälso- och sjukvård avses enligt 2 kap. 1 § åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för
1 Socialstyrelsen (2018) Dödsfallsutredningar 2016–2017 – Socialstyrelsens utredningar av barn och vuxna som avlidit med anledning av brott.
hela befolkningen och man ska arbeta för att förebygga ohälsa (3 kap.
1 och 2 §§).
I hälso- och sjukvårdslagen regleras även kommunens ansvar för vård till vissa personer. Vilken hälso- och sjukvård som en kommun ska respektive får bedriva är framgår av 12 kap. hälso- och sjukvårds-lagen. Enligt 12 kap. 1 § ska kommunen erbjuda hälso- och sjukvård åt den som efter beslut av kommunen bor i en särskild boendeform för äldre eller åt funktionshindrade som deltar i daglig verksamhet.
Enligt 12 kap. 2 § får kommunen erbjuda den som vistas i kommu-nen hemsjukvård. Av lagtext och förarbeten till hälso- och sjuk-vårdslagen framgår att kommunens ansvar inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare, som alltid är ett ansvar för landstinget.
Av den grundläggande bestämmelsen om kommunernas och landstingens allmänna kompetens i kommunallagen framgår att det inte är möjligt för en kommun eller ett landsting att ta hand om sådana uppgifter som enbart ska handhas av staten, en annan kom-mun, ett annat landsting eller någon annan. Sådan hälso- och sjuk-vård som enbart landstinget ska ha hand om kan därmed inte kom-munen ansvara för och den kan inte heller delegeras över huvud-mannaskapsgränsen eller avtalas om.2
9.2.2 Psykologisk och psykosocial behandling
På området insatser och behandling till våldsutövare är gränsdrag-ningen mellan kommun och landsting främst av intresse när det gäller psykologisk och psykosocial behandling. Eftersom området behand-ling till våldsutövare inte tidigare har utretts när det gäller bl.a.
ansvarsfrågor, gör utredningen en jämförelse med vad som har skri-vits om missbruks- och beroendevården i detta avseende.
Benämningen psykologisk och psykosocial behandling utgår från klassifikationen av vårdåtgärder (KVÅ) i Socialstyrelsens hälsodata-register. Psykologisk behandling fokuserar på intrapsykiska processer, medan psykosocial behandling fokuserar mer på den sociala situa-tionen och sammanhanget. Psykosocial behandling kan också inne-fatta åtgärder som exempelvis information, rådgivning, hänvisning
2 RÅ 1997 ref. 9.
och kontakter med närstående.3 Socialstyrelsen för i hänvisade riktlinjer ett resonemang om distinktionen mellan psykologisk och psykosocial behandling, men avstår från att klargöra vilka åtgärder som hör till respektive kategori. Inte heller tydliggörs vad som är att betrakta som en insats enligt hälso- och sjukvårdslagen eller en insats enligt socialtjänstlagen.
I propositionen God kvalitet och ökad tillgänglighet inom miss-bruks- och beroendevården4 resonerar regeringen kring ansvaret för olika former av behandling när det gäller beroendevård. Kommuner och landsting har olika formella möjligheter att erbjuda behandling, men båda huvudmännen kan enligt lagstiftningen erbjuda psyko-social behandling. Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen omfattar dock inte vård som meddelas av läkare, exempelvis läkemedelsbehandling och andra av läkare ledda utrednings- och behandlingsinsatser. Psykosocial behandling kan enligt regeringen ges av både socialtjänsten och hälso- och sjuk-vården, även om det i dag främst är socialtjänsten som tillhandahåller denna typ av behandling. Det kan sannolikt vara svårt för social-tjänstenatt i praktiken skilja mellan psykosocial behandling och det psykosociala stöd som socialtjänsten erbjuder. Det är därför viktigt att socialtjänsten även fortsättningsvis kan tillhandahålla psyko-social behandling. Den kan innehålla återfallsprevention, men även kombineras med sociala stödinsatser i form av sysselsättning, bo-endestöd och ett långsiktigt motivationsarbete för att upprätthålla en förändrad livsstil. Hälso- och sjukvården tillhandahåller redan i dag behandling och stödinsatser för riskbruk, missbruk- och bero-ende, vilka kan ges i form av specialiserad beroendevård och i form av tidiga insatser bl.a. inom primärvården. Hälso- och sjukvården har breda kontaktytor gentemot befolkningen, och har därför stora möjligheter att identifiera riskbruk, missbruk och beroende. Även hälso- och sjukvården ska därför kunna erbjuda psykosociala be-handlingsinsatser inom ramen för behandlingen av missbruk och beroende. För att medicinsk behandling ska bli effektiv behöver den ofta kombineras med psykosociala behandlingsinsatser, vilket talar för att denna samlade kompetens bör finnas inom hälso- och sjuk-vården.
3 Socialstyrelsen (2015) Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende – Stöd för styrning och ledning.
4 Prop. 2012/13:77.
9.2.3 Samordnad individuell plan
2010 trädde en lagändring i kraft som innebär att landsting och kommun tillsammans ska upprätta en individuell plan när den en-skilde har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Enligt 2 kap. 7 § socialtjänstlagen och 16 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen ska landstinget och kommunen tillsammans upprätta en individuell plan, en s.k. SIP, när någon behöver både hälso- och sjukvård och stöd från socialtjänsten. I en SIP ska ingå vilka insatser som behövs, vilka insatser kommunen eller landstinget ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen och vem av kommunen eller landstinget som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Landstinget och kommunen är skyldiga att upprätta en SIP när de bedömer att det behövs. Skyldig-heten att göra det är enligt förarbetena till bestämmelserna så långt-gående att den som begär det i regel ska få en SIP. Planen ska när det är möjligt upprättas i samråd med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Om den enskilde är minderårig ska vårdnadshavare ges möjlighet att delta i såväl planering som möten. Om den enskilde samtycker till det, kan andra aktörer än den enskilde, t.ex. represen-tanter för verksamheter inom kommunen, kallas till ett SIP-möte.
Det är oklart i vilken utsträckning SIP används i arbetet med våld i nära relationer och hur väl den fungerar. Socialstyrelsen gjorde inom ramen för sina dödsfallsutredningar en informationssökning i november 2017, och fann då inte några uppföljningar eller utvär-deringar av SIP i arbetet med våld i nära relationer. Dock framgår av sökningen att 38 procent av kommunerna har en rutin om att er-bjuda våldsutsatta en samordnad individuell plan. I vissa kommuners och landstings lokala riktlinjer för våld i nära relationer nämns SIP när det finns behov av hälso- och sjukvårds- och socialtjänstinsatser för våldsutsatta. Så är fallet i bland annat Västra Götalandsregionen och i Vetlanda och Vimmerby kommuner. Uppfattningen bland sakkunniga som Socialstyrelsen varit i kontakt med är dock att SIP används i liten omfattning eller inte alls i arbetet med våld i nära relationer. En anledning till det kan enligt SKL vara att personalen
uppfattar att SIP främst rör äldre, personer med funktionsnedsätt-ning eller barn.5
9.3 Socialstyrelsens riktlinjer om hälso-