hela MalMö

Skillnaderna i medellivslängd mellan stadsdelarna i Malmö är 5,4 år för män och 4,6 år för kvinnor (medeltal för perioden 2007–2011).Medellivslängden för Malmökvinnor under perioden 2007–2011 var 82,8 år, och för män under samma period 78,2 år. Detta innebär att män och kvinnor i Malmö i snitt lever ett år kortare än män och kvinnor i riket. (4). De skillnader som finns mellan Malmö och resten av Sverige förklaras av små skillnader i flera olika dödsorsaker. Lungcancer och självmord var vanligare dödsorsa- ker i Malmö än i riket hos både män och kvinnor, vilket beror på faktorer som är starkt relaterade till låg social position. Detta bidrar därför sannolikt till att öka skillnaderna i medellivslängd mellan Malmö och riket. (66) Men det är inte jämförelser med riket som står i centrum för våra jämförelser utan skillnaderna i hälsa inom Malmö, mellan olika socioekonomiska olika grupper och mellan boende i olika delar av Malmö. Utbildningsnivå och livslängd

Som tidigare redovisats är utbildning en viktig social bestämningsfaktor för hälsan i en befolkning, direkt såväl som indirekt. Vi har analyserat hur den förväntade livs- längden förändrats under perioden 1991–2010 för Malmöbor med endast förgymna- sial utbildning, de med gymnasial utbildning samt de med eftergymnasial utbildning. Figur 14 visar att vid periodens början var skillnaden mellan de med kort och de med längst utbildning 5 år för män och 3,2 år för kvinnor. Vid periodens slut hade den ökat till 6 år för männen och 4,1 år för kvinnorna. Även när man justerat för storleken på grupperna med kort och lång utbildning kvarstår samma trend. Detta diskuteras också i kapitel 0.4 ovan.

Figur 14: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och män i Malmö efter utbildningsnivå 1991-2010

Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012

5.2 Lorum ipsum – in eum sinim

45 50

45 50

55 55

Återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och

män i Malmö efter utbildningsnivå femårsperioder 1991-2010

År -1995 -2000 -2005 -2010 År Kvinnor Män högutbildad mellan lågutbildad Utbildningsnivå År År -1995 -2000 -2005 -2010

Källa SCB ?

Skador och olycksfall

Skador är den vanligaste dödsorsaken bland barn och unga. Varje år dör knappt 100 barn i åldrarna 0–17 år till följd av skador i Sverige. Varje år vårdas cirka 20 000 barn på sjukhus till följd av olycksfall.

mellan social position och skador är komplext, men generellt är risken för skador större bland individer med låg social position. Detta har delvis att göra med att ett säkert beteende eller säker utrustning som används i olika aktiviteter kräver ekono- miska resurser.

Att skapa miljöer som minskar risken för skador är därför en viktig folkhälso- fråga med implikationer för hälsans sociala jämlikhet. Det är främst skador på grund av olycksfall som kan förebyggas med skadesäkra miljöer, men även förekomsten av självmord och våld kan i viss mån påverkas genom miljöns utformning.

Många fallolyckor bland äldre och olycksfall i lekmiljöer kan förebyggas, medan andra är mer beroende av individers kunskap och beteende. Många unga män skadas exempelvis genom risktagande under fritidsaktiviteter och i trafiken.

Malmö har en unik kunskapsbas i form av Region Skånes skaderegistrering av alla olycksfall som kommit till öppen och sluten vård sedan 1993. (Se även del 2, kapitel 3). Köns- och åldersrelaterade uppgifter finns om varför patienten söker samt i vilken miljö olycksfallet inträffat.

I Malmö sökte cirka 6600 män och 5800 kvinnor sjukvård på grund av skador orsakade av olycksfall 2010. Det finns signifikanta skillnader mellan stadsdelarna för såväl vuxna som barn, till exempel avseende barnolycksfall, som styrker det som sades ovan avseende skadornas bidrag till den socialt ojämlika hälsan i Malmö. Re- gistreringen visar även antalet avsiktliga våldsskador som under perioden 2006–2010 legat omkring 750 per år. Årligen registreras cirka 300 självmordsförsök. Ingen registrering är så heltäckande som den som redovisats här. Den utgör en unik och alltför litet använd bas för preventiva åtgärder i staden. Den ger ytterligare belägg för hur sjukdom och olycksfall är starkt kopplat till olika sociala bestämningsfaktorer, men förutsätter kvalificerade analyser vilket är fullt möjligt och i högsta grad önsk- värt. (67) (Se även del 3).

Skillnader i hälsa mellan kvinnor och män

För att verkligen förstå komplexiteten i ojämlikheten mellan kvinnor och män måste man vidga perspektivet för att inte reducera en person till endast sitt biologiska kön. Ett genusperspektiv tar därför också hänsyn till att villkoren ser olika ut för olika grupper kvinnor och män, pojkar och flickor. Det är av stor vikt att ett jämställd- hets- och genusperspektiv tillämpas genomgående, i samtliga folkhälsopolitiska diskussioner och interventioner. (68)

Genusrelaterade förhållanden påverkar människors hälsa, vid sidan av de övriga bestämningsfaktorer som presenteras i den här rapporten. Kvinnor lever i snitt längre än vad män gör. Trots detta är hälsan ofta, särskilt i de socioekonomiskt mest utsatta grupperna, sämre bland kvinnorna. Detta visar hur genus och social position ofta samverkar i påverkan på individens hälsa.Det finns många exempel på samban- det mellan genus och hälsa.I Sverige har kvinnor i lägre grad tillgång till nyare och dyrare läkemedel än vad män har, och män får oftare sina arbetsskador godkända. Det är vanligare att män beviljas sjuk- eller aktivitetsersättning än kvinnor, och dub- belt så många kvinnliga som manliga tjänstemän rapporterar muskelvärk, vilket kan tänkas bero på att kvinnor behåller det huvudsakliga ansvaret för hem och familj trots att de har samma utbildning och avlönade arbetsbörda som män. (68)

Detta avspeglar sig självfallet i hälsans sociala fördelning också i Malmö genom betydande skillnader i hälsa mellan kvinnor och män, flickor och pojkar. En större andel kvinnor än män har exempelvis nedsatt arbetsförmåga på grund av långvarig sjukdom. (68) Malmökvinnor i åldern 20–64 hade år 2010 ett snitt på 35 sjukfrån- varodagar, vilket kan jämföras med ett snitt på 27 frånvarodagar för män i samma ålderskategori.

I figur 15 redovisas sjukfrånvarovolymen (antal sjukdagar, motsvarande kalen- derdagar, dividerat med antalet anställningsdagar under perioden, multiplicerat med 100) uppdelat på män och kvinnor anställda inom Malmö stad. Siffrorna visar att kommunen som arbetsgivare har en stor utmaning framför sig vad gäller den ojämna fördelningen av sjukfrånvaro mellan kvinnor och män. (69) (Se även del 2, kapitel 4).

Vad gäller psykisk ohälsa rapporterar kvinnor i större utsträckning än män be- svär med ängslan, oro, ångest, trötthet och sömnbesvär. Mäns psykiska besvär tar sig delvis andra utryck än kvinnors. Sämre psykiskt välbefinnande hos män visar sig till exempel genom missbruk, framförallt ökad konsumtion av alkohol. I Malmö risk-

Figur 15: Sjukfrånvarovolym år 2011 i Malmö stad. Kvinnor och män, olika åldrar

Källa: Malmö stads personalredovisning 2012.

* antal sjukdagar (kalenderdagar) dividerat med antalet anställningsdagar

30 50 70 år

* Antal sjukdagar (kalenderdagar) dividerat med antalet anställningsdagar 0 2 4 6 % Mer än dubbelt så hög sjukfrånvaro för kvinnor än män i åldersspannet 40-49 år Sjukfrånvaro* Ålder

Källa: Malmö stads personalredovisning 2011 kvinnor män Kön

konsumerar nästan var femte man (19 procent) alkohol, att jämföra med 13 procent av kvinnorna (4). Missbruksproblematik är dock sällan förknippat med sjukdomsin- sikt, vilket troligen bidrar till en underrapportering av mäns psykiska hälsa. (68) Skillnader i hälsa mellan utrikes- och inrikesfödda

Begreppet etnicitet används ofta som en social bestämningsfaktor för hälsa. Detta begrepp definieras på olika sätt i olika rapporter, exempelvis genom födelseland, genom det språk man använder, genom den kultur eller religion som individen iden- tifierar sig med eller ibland genom hudfärg eller andra fysiska karakteristika. Detta är problematiskt eftersom helt olika fenomen ligger bakom de nämnda företeelserna. Nedan används uppgiften om födelseland vilket blir en viktig markör för att indi- viden har genomgått en migrationsprocess. En sådan är på många olika sätt också kopplad till social position, framförallt genom olika barriärer för att erhålla en hög social position efter etableringen i Sverige. Flera studier visar följaktligen att hälsan bland utlandsfödda och deras barn är sämre än hos svenskfödda individer. Sverige har under de senaste decennierna i snabb takt förändrats från ett relativt homogent samhälle till ett samhälle med många olika kulturer, språk, religioner och traditioner. Idag är drygt en miljon av Sveriges befolkning utrikes födda. I Malmö bor männis- kor som kommer från cirka 175 länder. Det är en långt ifrån homogen grupp, och att generalisera utlandsföddas hälsa blir därför missvisande.

För att kunna utjämna de hälsoskillnader som finns mellan personer födda i Sverige och utrikes födda behöver vi mer kunskap om sociala bestämningsfaktorer och hälsoförhållanden i olika invandrargrupper. Beroende på från vilket land man kommer finns stora skillnader i hjärt-kärlsjukdomar och cancer. Tydligast blir skillna- derna mellan Sverigefödda och utrikes födda när vi studerar psykisk ohälsa. Nästan alla redovisade indikatorer på psykisk ohälsa, som vård på psykiatrisk avdelning, insjuknande i schizofreni och andra psykoser, förstämningssyndrom, alkoholbero- ende och självmordsförsök samt självmord, tyder på att många invandrargrupper har betydligt sämre psykisk hälsa än Sverigefödda.

En god arbetsmiljö kännetecknas av att fysiska och psykiska arbetskrav anpas- sas till individens förutsättningar. I samtliga invandrargrupper, utom gruppen födda i OECD-länder, har en högre andel av dem som tillfrågats fysiskt påfrestande arbe- ten och ryggont jämfört med Sverige-födda.

Det finns ingen heltäckande bild av hur hälsan ser ut hos personer som är födda i olika länder och bosatta i Malmö, men Malmödelen av Folkhälsoenkäterna i Skåne visar betydande skillnader i självskattad hälsa mellan Sverigefödda och utrikesfödda, till den senare gruppens nackdel. Detta kan kopplas till hälsans sociala bestämningsfaktorer på så sätt att viktiga sådana som tillgång till arbete, goda inkom- ster, goda bostäder, saknas i högre utsträckning bland utlandsfödda i Malmö. Det finns med andra ord ett starkt samband mellan att vara utlandsfödd och att hamna i en låg social position, vilket nämndes inledningsvis.

Slutenvårdskonsumtion ger en bra bild av icke bagatellartade sjukdomar som kräver sluten vård. Även här finns betydande geografiska skillnader och skillnader mellan de som har hög inkomst och de som har låg i hela Malmö vilket delvis även speglar migrationseffekter.

En studie har genomförts där hälsan hos invandrare från Irak (den största gruppen invandrare i Malmö, nästan 10 000) jämförts med hälsan hos ett slumpurval Sverigefödda i Malmö. Se figur 16. (70)

Figur 16: Jämförelse mellan malmöbor födda i Irak och malmöbor födda i Sverige (procent)

Källa: Daryani et al, 2012

långvarig sjukdom saknar praktiskt stöd Irak kvinnor män kvinnor män Sverige nedsatt psyksikt välbefinnande stillasittande fritid daglig rökare ekonomisk kris 5 50 % 25 Andel Hälsovariabler Kön och ursprungsland långvarig sjukdom saknar praktiskt stöd Irak kvinnor män kvinnor män Sverige nedsatt psyksikt välbefinnande stillasittande fritid daglig rökare ekonomisk kris 5 50 % 25 Andel Hälsovariabler Kön och ursprungsland

Av män och kvinnor födda i Irak var bara 10 procent självförsörjande. 40 procent hade dock utbildning över gymnasienivå, vilket speglar svårigheterna för en mig- rant att erövra en social position i mottagarlandet som motsvarar utbildningsnivån. Aktivitetsnivån på fritiden var mycket låg och en stor andel av männen var dagligrö- kare. Att vara arbetslös, sakna kontantmarginal, vara lågutbildad och ha ett mono- tont arbete innebär levnadsförhållanden med en ökad sannolikhet för ohälsosamma levnadsvanor och ytterst sämre hälsa.

En annan studie genomfördes 2010 i ett område där det då bodde 3300 vuxna personer från Irak. Ett urval av 158 män och kvinnor jämfördes med köns- och åldersmatchade svenskfödda inom samma område avseende förekomsten av typ 2 diabetes eller tidiga tecken på sjukdomen. Typ 2 diabetes är starkt kopplat till fetma. Förekomsten av fetma (BMI> 30) var dubbelt så vanligt bland individerna födda i Irak (44,8 procent) som bland de svenskfödda (26,6 procent). De irakiskfödda delta- garna i studien hade dessutom en diabetesfrekvens på 20 procent. (71) Författarnas slutsats är att de levnadsvillkor som är förknippade med en segregerad miljö präglad av utanförskap, via bristande fysisk aktivitet och andra livsstilsfaktorer förklarar denna extremt höga diabetesfrekvens som i sin tur ökar risken för hjärt-kärlsjukdo- mar, besvär från rörelseorganen och ett ökat behov av läkemedel och sjukvård under resten av livet.

unDer lång tID har förståelsen av Malmö till stor del vilat på fakta i form av siff- ror. Förvärvsfrekvensen har fungerat som en termometer. Ju högre förvärvsfrekvens desto bättre välfärd. Det var till exempel så som Malmö stads stora satsning ”Välfärd för alla” bedömdes. Och det var på grund av att förvärvsfrekvensen inte ökade som det ansågs ha blivit ett misslyckande. Förståelse är dock någonting mer och annat än fakta. Det är en annan typ av kunskap än faktakunskap. Båda typerna av kun- skap behövs, men det har blivit för mycket betoning på faktakunskapen. Begreppen och det man mäter har tagits för givet. Det har vi inte gjort i Malmökommissionen. Faktakunskapen har självklart varit mycket viktig, men den utvecklade förståelse av Malmö som vi vill bidra med bygger även på ifrågasättanden av centrala begrepp och föreställningar.

Vi har därför inte tagit Malmöbon för given. Vem är egentligen Malmöbon? Det har visat sig vara många fler än de som bor i staden vid ett visst tillfälle. Under åren mellan 1990 och 2008 har nästan en halv miljon människor bott i staden under åtminstone något enstaka år. Malmö har blivit en transit-stad och denna nya förstå- else får konsekvenser för hur man ska se på skillnaderna i ohälsa, vad de beror på och vad man ska göra åt dem. Dessutom lever en ökad andel av befolkningen vid sidan av etablerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräknas denna grupp uppgå till ca 12 000 personer. En annan viktig förändring som får betydelse för hur man ska förstå Malmö är regionaliseringen av tillväxtfrågorna. Välfärdsfrågorna har dock till stor del förblivit kommunala. Det har förändrat förutsättningarna för sambandet mellan tillväxt och välfärd. Samtidigt har det blivit allt angelägnare att förändra just detta samband, vilket också WHO-rapporten (1) ser som avgörande för att minska den ojämlika hälsan.

Kraven på delaktighet i samhället har skärpts. Samhället har utvecklats till ett innanförskap vilket förklarar framväxten av utanförskap. Det har också lett till en form av segregation som sammanfaller med skillnaden mellan innanförskap och utanförskap. En fråga som vi har ställt oss är varför de stora skillnaderna i ohälsa inte har fått större konsekvenser. Ett av svaren på den frågan kan vara kulturlivet. Det har bidragit till att motverka effekterna av ohälsans grundläggande orsaker. Det har även civilsamhället gjort.

0.8.1 Det DolDa MalMö

En särskild problematik i Malmös befolkningsstruktur är det kommissionen valt att benämna det dolda Malmö – alla dem som av olika anledningar inte räknas med eller är osynliggjorda i statistiken. En ökad andel av befolkningen lever vid sidan av eta- blerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräknas denna grupp uppgå till ca 12 000 personer. Det kan handla om människor som helt enkelt inte finns registrerade på olika etablerade arenor som den officiella arbetsmarknaden, studiesystem eller åtgärder för arbetslösa och sjuka. Därutöver tillkommer personer som lever illegalt i staden, ofta kallade papperslösa personer. Här finns uppenbara kunskapsluckor såväl i myndigheters statistikföring och funktions sätt som i forskningens obesvarade frågor kring en ökad andel människor som lever vid sidan av etablerade sys tem (72).

0.8.2 MalMö SoM tranSItStaD

I en av kommissionens underlagsrapporter presenteras en analys av stadens be- folkningsutveckling (72). Analysen illustrerar en stad i snabb förändring i termer av befolkningsrörelser, människors relationer till försörjningsarenor och boendestruk-