MalMöBarnen

Svenska barn hör till de mest gynnade i världen hälsomässigt sett, men denna goda hälsa är inte fördelad på ett socialt jämlikt sätt. Det viktigaste för barns och ungas hälsa är en miljö som stödjer deras utveckling, i hemmet, på fritiden, i förskolan och i skolan. I denna miljö är sociala relationer, familjens ekonomi, levnadsvanor, goda förutsättningar att lyckas i skolan samt en bra övergång till arbete och försörjning några av de viktigaste förutsättningarna för bra hälsa under barndomen och resten av livet. (Se även kapitlet om barn och ungdomars levnadsvillkor)

I en nyligen publicerad avhandling redovisas resultat från en enkätundersök- ning där man samlat in uppgifter i samband med barnens besök på BVC i Malmö. Det unika i denna studie är att ett flertal levnadsvanor och hälsoindikatorer re- dovisas i relation till moderns utbildning, till arbetsmarknaden och föräldrarnas födelseland. Studien visar att avsaknad av amning under de första 4 månaderna, att mamman rökte under graviditeten och att barnet exponerats för passiv rökning, var vanligare bland lågutbildade mammor. Dessutom sökte lågutbildade mammor mer såväl öppen som sluten vård för sina barn (55). Man kunde även visa att det fanns en samvariation mellan övervikt hos 4-åriga barn och tidig exponering för rökning (56). Vidare visade ett flertal sociala och psykosociala faktorer ett klart samband med högre användning av antibiotika bland de yngsta barnen (57).

Malmö stad har vart tredje år sedan 1994 genomfört en undersökning av Mal- möelevernas levnadsvanor. Sedan 2012 har stora delar av denna undersökning inte- grerats i den regionövergripande Folkhälsorapport Barn och Unga som bearbetats på Malmönivå (58). Resultaten från denna rapport visar att de allra flesta skolelever- na i Malmö mår bra eller mycket bra i de flesta avseenden, men andelen skolelever med psykiska och somatiska besvär (minst två psykiska eller somatiska besvär per vecka) ökar med stigande ålderoch är i gymnasiets årskurs två, 28 procent bland pojkar och 51 procent bland flickor. Samma tendens ses i övriga Sverige.Någon redovisning som visar eventuella samband med socioekonomiska faktorer finns inte, men andelen elever med sådana besvär varierar mellan Malmös stadsdelar.

På frågan om man druckit alkohol så man blivit berusad svarade 24–55 procent i de olika stadsdelarna i årskurs nio ja, med undantag av Rosengård där endast 8 procent av flickorna och 18 procent av pojkarna svarade ja. I gymnasiets årskurs 2 hade 16 procent av flickorna och 25 procent av pojkarna använt narkotika. Variatio- nen mellan gymnasieskolorna var 1–27 procent för flickorna och 15–37 procent för pojkarna (figur 8).

Skolor inom områden med en stor andel familjer i låg social position uppvisade Källa: Molin, 2012

Figur 7: Diabetes under graviditet (procent) hos förstföderskor och omföderskor med födelseland Libanon, Irak och Sverige, boende i Malmö 2000-2010

Figur 8: Andel elever i klass 9 som druckit så mycket alkohol att de känt sig berusade. Flickor och pojkar per stadsdel 2008

C F Hu Hy K L-B O R SI VI 47 %- enhet er 55 % 8 10 20 30 40 50 % 0 Social position

Sverige Libanon Irak 5 0 10 % Andel Ursprungsland förstföderskor omföderskor

stigande ålder och i gymnasiets årskurs två motsvaras siffrorna av 35 procent av pojkarna och 27 procent av flickorna.

Andelen barn med övervikt och fetma har i Malmö ökat mycket kraftigt sedan slutet av 1980-talet, då cirka 4 procent hade övervikt och 1 procent fetma (49). Ökningen har stannat av under de senaste åren, men i Malmö stads senaste välfärds- redovisning (4) redovisas att var fjärde barn lider av övervikt eller fetma, vilket är långt över riks genomsnittet. Eftersom övervikt och fetma är starkt relaterat till låg social position, så kan det förmodas att detta är en viktig anledning till skillnaden då Malmö jämförs med övriga riket.

Barns tandhälsa

Tandhälsan utgör vanligen en god indikator på barn och ungas allmänna hälsotill- stånd, eftersom tändernas hälsa är starkt förknippad med faktorer som även påver- kar andra hälsoaspekter, det vill säga levnadsvanor, vårdutnyttjande, ekonomiska förutsättningar och kunskaper för att kunna behålla en god hälsa.

Nedanstående figur, baserad på statistik från olika tandvårdskliniker i Malmö, visar på tydliga skillnader i tandhälsa hos sexåringarna i Malmö beroende på vilken klinik de har besökt, vilket i sin tur är en markör för den stadsdel som familjen bor i. Dålig tandhälsa är ungefär sex gånger vanligare bland sexåringar vid kliniker belägna i områden som karakteriseras av att en stor andel av de vuxna står utanför arbets- marknaden och har låga inkomster, jämfört med kliniker som ligger i områden vars vuxna invånare har motsatta villkor (59) (figur 9).

Välfärdsredovisningarna i Malmö visar att under perioden 2005– 2012 har tandhälsan hos 12-åringar och 19-åringar förbättrats något, men stora skillnader finns även i dessa åldersgrupper mellan barn från olika socioekonomiska grupper.

Kroksbäck Linné 20 40 60% 0 Tandkliniker Andel

Figur 9: Andelen 6-åringar med karies i behov av lagning. Tandkliniker i Malmö 2010

Källa: Matsson i Köhler, 2012

Barn med ökad risk för ohälsa

Det finns många faktorer i barns vardagsmiljöer som kan påverka deras hälsa ne- gativt. Svaga ekonomiska och sociala resurser ökar sårbarheten för sociala problem och psykisk ohälsa. Detta leder till att barn i sådana familjer ofta själva drabbas av minskat välbefinnande och i många fall av psykiska besvär. (51)

Nyanlända barn och barn som flytt

Nyanlända barn i allmänhet, barn som flytt och papperslösa barn i synnerhet, utgör en särskilt utsatt grupp barn som löper stor risk för att utsättas för ohälsa. Att vara flykting innebär ofta i sig en traumatisering, och har vanligen föregåtts av upplevelser av krig och/eller förföljelse samt förluster av närstående. Under asylprocessen lever familjerna ett liv som kännetecknas av svaga ekonomiska och sociala resurser, ofta i form av trångboddhet och utanförskap. Föräldrarnas bristande välbefinnande påver- kar i sin tur barnen så att deras psykiska problem, tortyr- eller traumaföljder liksom

oro över framtiden kan få allvarliga negativa effekter på barnens vardag, utveckling och tillit till vuxenvärlden. Asylsökande och papperslösa barn har i Sverige rätt till samma hälso-och sjukvård som andra barn. Asylsökande barn erbjuds en kostnads- fri hälsoundersökning på Flyktinghälsan, vilket innebär en kartläggning av hälsa, sjukvårdsbehov och även viss smittspårning. Av barn i familj genomgår cirka 75–80 procent hälsoundersökningen, medan andelen bland de ensamkommande barnen är närmare 100 procent. Det saknas detaljerade uppgifter om hälsan hos dessa barn, men erfarenhetsmässigt anger man i hälso- och sjukvården att fysisk och psykisk ohälsa och psykosomatiska problem är vanligare än bland andra barn. (51, 60, 61)

Antalet asylsökande barn har ökat de senaste åren, från 1449 år 2008 till 3136 barn år 2011. Antalet ensamkommande barn var 404 respektive 1157 under samma år, det vill säga en kraftig ökning. Merparten av dessa stannar dock inte i Malmö någon längre tid. 2011 stannade 644 barn mer än 31 dagar. Antalet flyktingbarn i bemärkel- sen kommunmottagna enligt ersättningsförordningen, har under åren 2008 till 2011 minskat från 429 till 174 (62). Det exakta antalet så kallade papperslösa barn i Malmö är per definition okänt, men uppskattningar visar att det förmodligen finns omkring 400 papperslösa barn i Malmö idag. (62) Vardagsmiljön har stor betydelse för alla barn, och i synnerhet för flyktingbarn och de barn som benämns som papperslösa. (61) Barn som far illa

Barn som far illa i Malmö är en stor heterogen grupp. I begreppet ”barn som far illa” brukar man räkna in barn som utsätts för fysiskt eller psykiskt våld, kränk- ningar, sexuella övergrepp eller omsorgssvikt. Risken för barn att fara illa är ökad i familjer med svaga socioekonomiska resurser, särskilt när dessa livsvillkor hänger samman med andra sociala problem som missbruk eller psykisk ohälsa. Det är inte ovanligt att samma barn far illa på flera sätt, till exempel utsätts för både omsorgs- svikt och fysisk misshandel.

I ett antal underlag till kommissionen tar författarna upp situationen för dessa barn (51). År 2011 gjordes drygt 6 500 aktualiseringar till socialtjänsten avseende barn och ungdomar upp till 18 år som for illa eller misstänkts fara illa. De flesta an- mälningarna gjordes av Polisen och den vanligaste anledningen var konstaterad eller misstänkt omsorgssvikt. Mörkertalet antas dock vara stort.

Inom barnhälsovården, som når i princip alla barn upp till skolstart, samman- ställs årligen antalet anmälningar och orsaken till dessa. Antalet anmälningar från BVC i Malmö är mycket lågt, och utgör bara tre promille av barnen. Dessutom finns stora variationer mellan BVC-enheterna. Detta trots att professionella inom hälso- och sjukvården har lagstadgad skyldighet att anmäla barnet till socialtjänsten vid misstanke om att det far illa. Stöd till personalen liksom kompetensutveckling och förbättrad samverkan med socialtjänsten är därför nödvändig för att komma åt mör- kertalen. Eftersom det finns en stark koppling mellan levnadsvillkoren för barn och ungdomar och risken att fara illa, så har detta relevans för diskussionen om ohälsans ojämlika fördelning i Malmö. Inte minst mot bakgrund av att insatser tidigt i livet ofta har en avgörande betydelse för individers hälsa under resten av livet. Hemlösa barn

Hemlöshet är en konsekvens av svaga ekonomiska och sociala resurser. (Se även del 1, kapitel 1) Hemlösheten medför en ökad risk för ohälsa på grund av den instabila livssituation som innebär att ryckas upp med rötterna många gånger, att ha en osäker framtid, att uppleva sig annorlunda än andra barn och att känna sig utanför. Studier har bekräftat ett samband mellan hemlöshet och fysisk, psykisk ohälsa och försäm- rad emotionell, social och kognitiv utveckling hos barn. (49, 63)

Viktigt att tidigt upptäcka riskerna

Om befintliga system inte förmår att tidigt identifiera och stötta familjer vars barn far illa missar man chansen att förebygga ytterligare negativa konsekvenser och utslag- ning resten av livet. Barntandvården är ett redan existerande system som i samverkan med till exempel barnhälsovården skulle kunna öka effektiviteten i andra system.

omsorgssvikt

Omsorgssvikt sett ur barnets perspektiv innefattar försum- made grundbehov fysiskt, psykiskt, emotionellt och/eller socialt. Omsorgssvikt kan före- komma sporadiskt eller mer kroniskt. Ofta förekommer flera former av omsorgssvikt samti- digt. Även våld och övergrepp kan förekomma samtidigt. Risken för omsorgssvikt är ökad i familjer med socioekonomisk utsatthet och då vårdnadsper- sonen till exempel missbrukar, har psykisk ohälsa eller kogni- tivt funktionshinder.

stadsdelen. En överraskande stor andel i förskoleklassen (32 procent) bedömdes ha hälsoproblem eller avvikelser i sin utveckling som motiverade utredningar och åtgärder som följdes upp. (49)

Hösten 2006 genomfördes ett skolhälsovårdsprojekt i förskoleklasserna från en av Malmös socioekonomiskt mest utsatta delar. Samtliga barn med adress i områ- det inbjöds till ett hälsosamtal och undersökning hos skolläkare och skolsköterska. Tre fjärdedelar av föräldrarna hade mycket kort, högst förgymnasial, utbildning. 80 procent av barnen var födda i Sverige, men trots detta hade hälften av barnen svårt att kommunicera på svenska. 50 procent hade uttalad karies. 20 procent hade uttalade beteende- eller koncentrationssvårigheter som indikation på psykisk ohälsa. Skolfrånvaron var hög, ett stort antal somatiska hälsoproblem var okända eller obe- handlade. Åtgärder sattes in i samarbete med vårdnadshavare, lärare och skolledning. Samtliga familjer var positiva till åtgärderna vid uppföljning (49). Detta exempel visar också på att de samhälleliga systemen, i detta fall skolan, måste samverka med hälso- och sjukvården för att bidra till en socialt jämlikare hälsa i Malmö. (Se även kapitel 6 och flera andra ställen i denna rapport). Detta ligger helt i linje med WHO:s program som kallas ”Health in all policies”, en viktig princip för det hälsopolitiska arbetet med hälsans jämlikhet som en viktig utgångspunkt (64).

0.7.3 MalMöS vuxna BefolKnIng

Sociala skillnader i levnadsvanor bidrar till en betydande del av hälsans ojämlikhet i Malmös vuxna befolkning. Men levnadsvanorna bestäms i sin tur av den sociala positionen och de sociala bestämningsfaktorer som är förknippade med denna.

Sedan år 2000 genomför Region Skåne vart fjärde år en folkhälsoenkät. Den riktar sig till ett slumpurval av personer i åldrarna 18–80 år. Hittills har fyra enkäter genomförts varav tre stycken finns redovisade i rapporter. och den fjärde kommer att redovisas i rapportform under hösten 2013. Jämförelser kan därför göras över tid. Malmödelen av enkätsvaren från 2008 har analyserats av Rosvall och medarbe- tare (11). Den visar att det finns betydande skillnader i självskattad hälsa beroende

på hur lång utbildning man har. Andelen med dålig självskattad hälsa varierar också starkt mellan stadsdelarna, vilket framgår av figur 10. Stadsdel bör här tolkas som en socioekonomisk markör, men eftersom det finns stora socioekonomiska skillnader inom varje stadsdel, så blir jämförelser mellan olika stadsdelar med nödvändighet en underskattning av den verkliga sociala ojämlikheten i hälsa.

Utbildning är en annan viktig bestämningsfaktor för människors hälsa. (Se även kapitel 0.4 och del 2, kapitel 1) Självskattad hälsa förutsäger förvånansvärt väl indi- videns återstående livslängd och används därför ofta som ett övergripande mått på hälsa. Figur 11 visar tydligt på utbildningens samband med den självskattade hälsan,

Stadsdelar förkortningar r rosengård hy hyllie K Kirseberg f fosie si södra innerstaden hu husie c centrum vi västra innerstaden o oxie l-b limhamn-bunkeflo

Figur 10: Andel med dålig självskattad hälsa bland män och kvinnor i Malmös stadsdelar 2008

Källa: Lindström et al, 2012

Figur 11: Andelen män respektive kvinnor i Malmö med dålig självskattad hälsa baserat på utbildningsnivå

förgymnasial (låg), gymnasial (medellång), eftergymnasial (hög). Jämförelse år 2000 och 2008. Andel 0 10 15 20 % 2000 2008 5 År Utbildningsnivå Andel Stadsdelar 0 10 15 20 % 5 C SI VI L-B Hy F O R K Hu Kön kvinnor män

och att skillnaden (gradienten) har ökat påtagligt över tid. Bilden illustrerar också tydligt att särskilt kvinnor med låg utbildning skattar sin hälsa lågt, det vill säga både social position och genus har betydelse.

Resultaten från folkhälsoenkäten visar att flera andra hälsorelaterade faktorer varierar i relation till utbildning, var man bor och var man är född. Känsla av osäker- het inom det egna bostadsområdet, liksom brist på tillit till andra och en stressfylld arbetssituation, är också vanligare i stadsdelar där individer med låg social position utgör en stor andel av invånarna. Dessa faktorer är också vanligare bland kvinnor, jämfört med män. Antal tandläkarbesök visade också liknande variationer mellan stadsdelarna.

Den ohälsa som orsakas av rökning, fetma, dåliga kostvanor och brist på mo- tion är starkt relaterad till låg social position i Malmö, liksom på alla andra ställen i landet. Låg fysisk aktivitet visar liknande mönster liksom kostvanor, övervikt och fetma (figur 12). I de nationella jämförelserna mellan landets kommuner och lands- ting hamnar Malmö inte i topp i någon av variablerna äta frukt och grönt, fysisk aktivitet eller frånvaro av fetma (65). Eftersom Malmö har en förhållandevis hög andel av individer i låg social position, jämfört med de kringliggande kommunerna och andra storstadskommuner, så kan de sociala bestämningsfaktorerna antas ligga bakom de nämnda observationerna.

Både för män och kvinnor i Malmö gäller att daglig rökning är vanligare bland individer med låg utbildning jämfört med dem med hög. I genomsnitt rapporterade år 2008 var fjärde lågutbildad man (förgymnasial utbildning) att han rökte dagligen mot var tionde med hög utbildning (minst eftergymnasial). Bara bland lågutbildade kvinnor har daglig rökning ökat under perioden 2000–2008. Skillnaderna i daglig rökning bland utbildningsgrupperna har ökat under samma period (figur 13).

Figur 13: Andelen dagligrökande män respektive kvinnor i Malmö baserat på utbildningsnivå förgymnasial (låg), gymnasial (medellång), eftergymnasial (hög) Jämförelse år 2000 och 2008.

Källa: Lindström et al, 2012

Figur 12: Samband mellan utbildningsnivå och stillasittande fritid hos män och kvinnor i Sverige

Källa: Folkhälsan i Sverige 2012, Socialstyrelsen

låg hög 0 15 5 10 Andel Utbildningsnivå Kön kvinnor män Andel Utbildningsnivå låg medel hög låg medel hög 0 2000 2008 Kvinnor Män År 10 20 30 % 0.7.4 MalMöS älDre

Vid 75 års ålder drar ohälsan bland de äldre iväg och även då ser man tydliga skill- nader i hälsa mellan människor beroende på vilken socioekonomisk position de har. (52) Projektet Gott Åldrande i Skåne (GÅS) är en del av det nationella äldreprojektet SNAC (Swedish National Study on Aging and Care). På uppdrag av kommissionen har Elmståhl och Ekström gjort en bearbetning omfattande samtliga deltagare från Malmö 2001–2004 (3510 malmöbor) (48).

Den sociala gradienten (det vill säga ju lägre social position, desto sämre hälsa) är tydlig för nästan alla hälsomått. Bland äldre individer så är ofta också konsekven- serna av nedsatt hälsa större avseende livstillfredsställelse, funktionsförmåga och

aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Resultaten visar att en högre utbildning har samband med ett större antal tillgängliga aktiviteter vilket i sin tur är betydelsefullt för både livstillfredsställelse och funktionsförmåga.