Malmös väg mot en hållbar framtid : hälsa, välfärd och rättvisa

Kommission för ett

Malmös

väg mot

en hållbar

framtid

MalMös väg Mot en hållbar fraMtid. hälsa, välfärd och rättvisa. Kommission för ett socialt hållbart Malmö

www.malmo.se/kommission Upplaga 2. Mars 2013.

grafisk form och illustration: sustainable studio

informationsvisualisering: synbarligen Jörgen abrahamsson foto:

© apelöga fotobyrå Malmö: © Malmö stad: Jonas eriksson: sida 9, 61, 93 Johan Persson, sida 44 beatrice bolmgren: sida 13, 54, 75 Jörgen lindström, sida 57 adam haglund: sida 16, 47, 65 Jasmine Persson, sida 68 dick swedenborn: sida 19, 98 oskar falck, sida 78 Mikaela ohlsson: sida 48, 126 tomaz lundstedt, sida 79 Joakim ohlsson: sida 59 Malin tykesson, sida 87, 128 christian andersson: sida 97 Peter Kroon, sida 112 Petter arvidson: sida 105

Jens lennartsson: sida 122 Malmö högskola, sida 26

Förord

Det är ingen idé att finnas till om man inte behövs till nåt.

Därför måste samhället inrättas så att alla behövs.

Vi kräver att behövas!

Underlag till kommissionens slutrapport har tagits fram gemensamt av kommissionärerna. Mikael stigendal och Per-olof östergren, kommissionärer, har varit redaktörer som i dialog med övriga i kommissionen och sekretariatet ansvarat för att skriva rapporten. Kommissionär Kerstin larsson har särskilt medverkat med textgranskning.

Kommissionen består av sven-olof isacsson (ordförande), anna balkfors (huvudsekreterare) samt kommissionärerna nihad bunar, eva engquist, Ulf gerdtham, Marie Köhler, annelie larsson, christer larsson, Kerstin larsson, Katarina Pelin, sven Persson, Maria rosvall, tapio salonen, Mikael stigendal, denny vågerö och Per-olof östergren.

Kommissionens sekretariat består av frida leander, eva renhammar, erika Pettersson och anna balkfors. Den här rapporten riktar sig till Malmös politiker och till

alla som intresserar sig för hållbar utveckling och Malmös framtid. Den handlar om de ojämlikheter i hälsa som varit kända sedan flera decennier men som inte minskat. Medellivs-längden skiljer flera år mellan Malmös olika delar och mellan socialt olika grupper, till exempel mellan de med kort utbild-ning jämfört med de med lång. Vi lever i ett välfärdsland där livslängden är bland den högsta i världen och där risken för social utsatthet är mindre än i många andra länder. Mängder av insatser har gjorts för att vända utvecklingen i Malmö. Massor av människor arbetar hårt varje dag, i förskolan och skolan, inom socialtjänsten och vården osv. för att Malmö-borna ska må bra och ha goda förutsättningar i livet.

Trots det ökar skillnaderna i hälsa mellan socialt olika grupper i hela landet. Det är oroväckande eftersom en god hälsa är en förutsättning för att samhället skall klara av att växa och utvecklas socialt, ekonomiskt och ekologiskt.

År 2010 beslutade därför Malmös politiker att tillsätta en oberoende kommission för att få hjälp med att på sikt minska hälsoskillnaderna genom att angripa de bakomliggande orsakerna. Målet med kommissionen har varit att ge besluts-fattarna i Malmö ett kvalificerat underlag med vetenskapligt underbyggda förslag till strategier för hur man kan minska ojämlikheten i hälsa i Malmö.

Forskning visar tydligt att det inte räcker med att bara påverka risker genom att individuellt behandla höga blodfet-ter, högt blodtryck, ge råd om att ändra kostvanor, sluta röka, dricka måttligt och öka den fysiska aktiviteten om vi skall förbättra hälsan i hela befolkningen. Hälso- och sjukvården har stor betydelse för vår hälsa, men viktigast är de faktorer som ligger utanför hälso- och sjukvårdens område.

Vill man verkligen förändra måste man påverka de sam-hällsstrukturer, fysiska och sociala, som yttersta orsaker till de risker som orsakar ohälsa, skador och död i förtid. Det hand-lar om förändrade synsätt och nya sätt att styra och organisera i en ny tid där gårdagens system inte förmår nå mycket längre.

Under två år har vi sammanställt och analyserat ett

omfattande vetenskapligt underlag. Ett stort engagemang har visats från forskarvärlden, civilsamhället, Malmö stad, näringslivet, samt regionala och nationella aktörer i arbetet med kommissionen. Ett engagemang som vittnar om en stor vilja att påverka Malmös utveckling och att frågorna om social hållbarhet och hälsa är angelägna.

WHO-rapporten Closing the gap in a generation (2008) har varit en förebild för vårt arbete. Dess fokus är på de sociala faktorer som förklarar mycket av hälsoskillnaderna i hela värl-den. I vårt arbete i Malmö har vi beaktat vad som är möjligt att påverka på det lokala planet, men även vad som bör påverkas nationellt och regionalt. Vi hoppas att rapporten på ett tydligt sätt bidrar till att öka förståelsen för behovet av att inleda ett offensivt arbete mot hälsoskillnader även på nationell nivå.

En tydlig färdriktning, som bland annat bygger på vår rapport, kan stärka Malmö som ett ekologiskt och socialt fö-redöme med god tillväxt och attraktionskraft. Och, inte minst, bidra till en hållbar stad.

Vår förhoppning är därför att kommissionens arbete och den här slutrapporten ses som inledningen på en långsiktig process som syftar till att målmedvetet och utifrån bästa tänk-bara kunskapsunderlag minska hälsoskillnaderna i Malmö och verka för en hållbar utveckling ur alla perspektiv.

Citatet ovan påminner om att det handlar om att bygga ett samhälle där alla behövs. Med siktet inställt på att varenda människa som föds här eller flyttar hit ska ha förutsättningar att kunna utvecklas, känna framtidstro och nå sin fulla poten-tial, läggs grunden för framtidens Malmö.

Sven-olof Isacsson

Professor emeritus, ordförande i Kommission för ett socialt hållbart Malmö

Kommissionen vill tacka

hans abrahamsson, Maria albin, Karin ander, anna angelin, henry ascher, anders beck-man, annelie björkhagen turesson, laid bouakaz, anna carlsson, Margareta cederberg, anders djurfeldt, Marianne dock, henrik ekström, sölve elmståhl, Maria emmelin, Malin eriksson, carin falkner, ingrid fioretos, Maria fridh, georgios gavriilidis, ola ghatnekar, Marit gisselmann, Mathias grahn, Kristina gustafsson, birthe hagström, torbjörn hjort, Ka-rin ingvarsdotter, anna-KaKa-rin ivert, Kristina Jakobsson, Urban Janlert, staffan Janson, bertil Johansson, gustav Kjellsson, stefan Kling, Marcus Knutagård, håkan Kristersson, lennart Köhler, Petra lindfors, Martin lindström, ann ludvigsson, anna lundberg, Karl löfgren, lars Matsson, christina Merker-siesjö, birgit Modén, Johan Molin, fredrika Mårtensson, ingvar nilsson, eva nordström, lars olsson, lars Plantin, Marianne svensson, susanna toivanen och sophia Zackrisson som alla bidragit med diskussionsunderlag till kommis-sionens rapportserie.

våra senior advisers; Michael Marmot, tilde björfors, sven bremberg, finn diderichsen, lars-erik holm, susanne iwarsson, Margareta Kristenson, Johan Mackenbach, Per nilsson, Joakim Palme, nina rehnqvist, Måns rosén, lennart råstam, fahrudin Zejnik, som stöttat kommissionen under arbetets gång.

Jörgen abrahamsson, Malin broman, göran cars, göran dahlgren, Jonas frykman, lars h gustafsson, Mikaela horn, Jan Jensen, håkan larsson, birthe Müller, lennart svensson och alexander Wennberg som på olika sätt bidragit till kommissionens arbete.

region skåne, Malmö högskola och lunds universitet samt förvaltningschefer och medarbetare inom Malmö stad, som bidragit med statistik, faktagranskning och annan värdefull kunskap.

alla som på olika sätt bidragit till och medverkat på kommissionens seminarier och workshops.

centrum för publikt entreprenörskap, drömmarnas hus, enighet, fc rosengård, hela Malmö, hUt skåne, glokala folkhögskolan, imago Malmö, Malbas, rädda barnen, röda korset, Yallatrappan, World village of Women sports och alla andra representanter från Malmös förenings- kultur- och idrottsliv som bidragit med förståelsen för civilsamhällets påverkan på hälsa.

delegationen för hållbara städer, framtidskommissionen, sveriges kommuner och landstings ”samling för social hållbarhet – minska skillnader i hälsa”, svensk förening för folkhälsoarbete, västra götalands ”samling för social hållbarhet”, Ucl institute of health equity, nationella healthy cities-nätverket. alla som på andra sätt inkommit med förslag och synpunkter på kommissionens arbete.

Klyftan Mellan De grupper som har den bästa hälsan och de som har den sämsta har ökat påtagligt under de senaste årtiondena. Detta gäller globalt, mellan olika länder och mellan socialt definierade grupper inom ett land och i en stad som Malmö. Skillnaden i medellivs-längd är fyra och ett halvt år för kvinnor och fem och ett halvt år för män, mellan olika stadsdelar i Malmö. Skillnaden i återstående livslängd vid 30 års ålder mellan de med kort utbildning (förgymnasial) och de med lång (eftergymnasial) är 4,1 år för kvinnor och 6 år för män. Skillnaderna har ökat de senaste 20 åren. Detta trots att den genomsnittliga hälsan i Malmö har förbättrats avsevärt under samma tid. Även då det gäller tandhälsa, som också är en indikator för social position, finns det stora skillnader i Malmö beroende på vilken klinik man besökt, vilket i sin tur är en markör för det område man bor i. Dålig tandhälsa är ungefär sex gånger vanligare bland sexåringar vid kliniker i områden som karakteris-eras av att en stor andel av de vuxna står utanför arbets-marknaden och har låga inkomster, jämfört med kliniker som ligger i områden med mera välbärgade invånare.

I Malmö har man under många år följt utvecklingen av hälsa och välfärd genom årliga välfärdsredovisningar. Dessa visar att malmöborna mår bättre och blir friskare, samtidigt som skillnaderna ökar mellan grupper med olika levnadsvillkor. Samtidigt finns en stark ambition bland beslutsfattare att skapa en hållbar stad, både ekonomiskt, ekologiskt och socialt. När det gäller miljö-frågor har staden gjort sig känd för att vända problem till utvecklingsfrågor. Beslutsfattare har antagit högt ställda klimatmål och man arbetar strategiskt tillsam-mans med andra samhällsaktörer för att nå dessa. En utveckling med ökade sociala klyftor går rakt emot ambitionen om en hållbar stadsutveckling. Så vad kan man göra när man som styrande politiker, år efter år, i sin hand får ett dokument som visar att skillnaderna ökar trots alla insatser som gjorts och görs för att vända utvecklingen?

Kommunstyrelsen i Malmö valde att tillsätta en kommission som fick i uppdrag att föreslå åtgärder för att minska den ojämlika hälsan i Malmö genom att göra de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa mer jämlika. Det-ta tolkades som att vara detsamma som att göra Malmö till en socialt hållbar stad, varför kommissionen fick namn efter detta. Kommission för ett socialt hållbart Malmö

Sammanfattning

startade sitt arbete i början av 2011 som en av världens första lokala kommissioner för minskade skillnader i hälsa. Under två år har Malmökommissionens fjorton medlemmar samt ordförande och sekretariat tillsammans med många andra forskare och experter med förank-ring i nationell och internationell forskning publicerat 31 vetenskapliga underlagsrapporter där sammanlagt drygt 200 förslag till åtgärder presenterats. Beslutsfattare och andra verksamma inom Malmö stad, Region Skåne, civilsamhället, kulturlivet, idrottsrörelsen, näringslivet och många andra har visat ett enormt engagemang och stor vilja att vara med och fortsätta driva Malmös utveck-ling mot en hållbar framtid. Sammanlagt har närmare 2000 personer på olika sätt medverkat i arbetet och de seminarier och dialogmöten som arrangerats.

Malmökommissionens arbete bygger på WHO-kommissionens rapport Closing the gap in a genera-tion, från 2008. Kommissionen, ledd av den brittiske forskaren Michael Marmot, har på ett övertygande sätt påvisat sambandet mellan de faktorer i samhället som orsakar ohälsa och den ojämlika fördelningen av hälsa i befolkningen. Man kallar dessa faktorer hälsans sociala bestämningsfaktorer. I WHO-rapporten slår man fast att en ojämlik fördelning av dessa sociala bestämningsfak-torer ligger bakom den ojämlika hälsan. Enligt Marmot och hans medarbetare i rapporten är det djupt omora-liskt att inte genast vidta åtgärder för att minska ojäm-likheten i hälsa när orsakerna är kända och påverkbara och det kan ske med rimliga insatser.

Detta etiska imperativ är det första av fem perspek-tiv som har varit vägledande för Malmökommissionen. För det andra krävs det ett hållbarhetsperspektiv som kan förklara hur de ekologiska, ekonomiska och sociala aspekterna av hållbarhet måste utvecklas till en helhet, ungefär som olika organsystem som tillsammans utgör en individ. För det tredje har Malmökommissionen vägletts av ett sociologiskt samhällsperspektiv vilket lägger vikten vid integration, i betydelsen av faktisk de-laktighet såväl som känsla av dede-laktighet. För det fjärde krävs det ett genusperspektiv och därmed en djupare förståelse för kvinnors och mäns olika tillgång till makt, resurser och inflytande i samhället som i förlängningen påverkar hälsa, välbefinnande och livskvalitet.

För det femte förespråkar Malmökommissionen ett socialt investeringsperspektiv. Det handlar i stora drag

om att se sociala insatser och satsningar som invest-eringar, inte som kostnader. Investeringar i människor, särskilt under barndomen, ger vinster på längre sikt. Det visar sig bland annat genom att fler klarar skolan, utbildar sig, arbetar och kan försörja sig och har en god hälsa. Färre hamnar i långvarigt, både socialt och ekono-miskt kostsamt, utanförskap. Utifrån ett socialt invester-ingsperspektiv är det också viktigt att stärka sambandet mellan tillväxt och en jämlik välfärd, förbättra kvaliteten på jobben och framhålla trygghet som ett värde i sig.

Malmökommissionen har sett det som både möjligt och önskvärt att förena dessa fem perspektiv. I kom-missionen har ingått personer med såväl vetenskaplig som erfarenhetsbaserad kunskap. Vi har valt att kalla detta för en kunskapsallians. Med ett begrepp som ofta används i internationella sammanhang har Malmökom-missionen utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv. Med det menas ett perspektiv som integrerar olika typer av kunskap, inte bara vetenskaplig utan även erfarenhets-baserad.

Som en grund för de mål och åtgärder som presen-teras i rapporten har Malmökommissionen utvecklat förståelsen av Malmö. Den bygger på ifrågasättanden av centrala begrepp och föreställningar. Till dessa föreställ-ningar hör att inte ta Malmöbon för given. Vilka är egen-tligen Malmöborna? De har visat sig vara många fler än de som bor i staden vid ett visst tillfälle. Under åren mellan 1990 och 2008 har nästan en halv miljon män-niskor bott i staden under åtminstone något enstaka år. Malmö har blivit en transitstad och denna nya förståelse får konsekvenser för hur man ska se på skillnaderna i

ohälsa, vad de beror på och vad man ska göra åt dem. Dessutom lever en ökad andel av befolkningen vid sidan av etablerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräk-nas denna grupp uppgå till ca 12 000 personer. En an-nan viktig förändring som får betydelse för hur man ska förstå Malmö är regionaliseringen av tillväxtfrågorna. Välfärdsfrågorna har dock till stor del förblivit kommu-nala. Det har förändrat förutsättningarna för sambandet mellan tillväxt och välfärd.

Med utgångspunkt i denna utvecklade förståelse innehåller kommissionens slutrapport två övergripande rekommendationer: För det första föreslås att Malmö stad etablerar en social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och göra sam-hällssystemen mer jämlika. Detta svarar på frågan vad som bör göras. För det andra föreslår kommissionen förändringar av de processer som dessa system ingår i genom skapandet av kunskapsallianser, jämlika samar-beten mellan forskare och intressenter från till exempel förvaltning, föreningsliv och näringsliv, och en demok-ratisering av styrningen. Den senare innebär också ett krav på löpande bevakning av hur ojämlikheten och segregationen utvecklas i Malmö. Detta svarar på frågan

hur kommissionen tycker att detta ska genomföras i

praktiken.

Kommissionens två övergripande rekommenda-tioner täcker in sammanlagt 24 mål och 72 åtgärder, indelade i sex områden; barn och ungas vardagsvillkor, boendemiljö och stadsplanering, utbildning, inkomst och arbete, hälso- och sjukvård samt förändrade pro-cesser för en hållbar utveckling.

förord

Kommissionen vill tacka Sammanfattning

0 Inledning 9

0.1 Uppdraget 10

0.2 vad menas med befolkningens hälsa? 14

0.3 varför ska vi arbeta för att minska ojämlikhet i hälsa? 18

0.3.1 en fråga om mänskliga rättigheter 18

0.3.2 hållbarhet 20

0.3.3 samhällsintegration 20

0.3.4 Jämställdhet och genus 22

0.3.5 sociala investeringar 22

0.3.6 transdisciplinärt perspektiv 23

0.4 hur kan man mäta hälsans ojämlikhet? 24

0.5 vad kostar ojämlikhet i hälsa? 27

0.6 vad beror ojämlikhet i hälsa på? 29

0.6.1 social position och hälsa 30

0.6.2 olika typer av sociala bestämningsfaktorer – grunden för rapportens indelning 31

0.7 hur mår Malmö? skillnader i hälsa 33

0.7.1 gravida kvinnor i Malmö 33

0.7.2 Malmöbarnen 34

0.7.3 Malmös vuxna befolkning 37

0.7.4 Malmös äldre 39

0.7.5 hela Malmö 40

0.8 förstå Malmö 45

0.8.1 det dolda Malmö 45

0.8.2 Malmö som transitstad 45

0.8.3 sambandet mellan hälsa och en förändrad tillväxtmodell 46

0.8.4 ökad segregation – mellan innanförskap och utanförskap 46

0.8.5 Kultur och civilsamhälle 47

0.9 två övergripande rekommendationer 49

0.9.1 etablera en social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna

i levnadsvillkor och göra samhällssystemen mer jämlika 49

0.9.2 förändra processerna genom att skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning 52

0.10 rapportens fortsatta indelning 53

1 en social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor 54

1.1 barn och ungas vardagsvillkor 55

1.1.1 barn och ungas inflytande och delaktighet 56

1.1.2 barnfamiljernas ekonomiska villkor i Malmö 57

1.1.3 barn och ungas bostadsförhållanden och miljö 62

1.2 boendemiljö och stadsplanering 67

1.2.1 bostad och bostadsförsörjning 69

1.2.2 boendesegregation 71

1.2.3 tillit 74

2 en social investeringspolitik som kan göra samhällssystemen mer jämlika 78

2.1 Utbildning 79

2.1.1 likvärdighet och hög kvalitet 80

2.1.2 förskolans betydelse för barns utveckling, lärande och hälsa 83

2.1.3 grundskolan – en likvärdig skola? 88

2.1.4 fritidshemmens förutsättningar för utveckling av hälsa och lärande 90

2.1.5 gymnasieskolan – inte en skola för alla? 92

2.1.6 nyanlända och sent anlända barn och ungdomar 94

2.1.7 skolsegregationen 95

2.2 inkomst och arbete 97

2.2.1 inkomster och försörjning 98

2.2.2 arbetsmarknad 103

2.2.3 arbetsmiljö och arbetsorganisation 113

2.2.4 det obetalda arbetet 114

2.3 hälso- och sjukvård 117

2.3.1 Jämlikhet i vård och förebyggande insatser 117

2.3.2 vårdutnyttjande i Malmö 119

2.3.3 förebyggande arbete i region skåne och i Malmö 119

2.3.4 åtgärder under Malmöbornas livscykel 121

2.3.5 behovet av ett permanent samarbetsorgan 127

3 förändrade processer för en socialt hållbar utveckling

genom kunskapsallianser och demokratiserad styrning 128

3.1.1 Kunskapsallianser 130

3.1.2 ledarskap och holistiska styrinstrument 132

3.1.3 infrastruktur av kunskapsallianser 134

4 Sammanställning av mål och åtgärder 136

referenslista 144 Bilaga 1: Direktiv

Bilaga 2: Hur har kommissionen arbetat?

Bilaga 3: Underlagsrapporter till Kommission för ett socialt hållbart Malmö Bilaga 4: Bygga om Dialogen och Amiralsstaden

0. Inledning

ETT SAMHÄLLES UTVECKLING kan bedömas

uti-från hur dess befolkning mår och hur rättvist häl-san är fördelad mellan olika sociala grupper. Den här rapporten beskriver hur Malmö som kommun kan gå tillväga för att verka för en socialt hållbar utveckling genom att fokusera på att förbättra häl-san hos Malmöborna och minska skillnader i hälsa mellan grupper i befolkningen.

Samhällssystemen har en avgörande påverkan på huruvida ett barn kan växa upp, utvecklas till sin fulla potential och leva ett bra liv med god hälsa. Och tvärtom, samhällssystemen har en avgörande påverkan på huruvida en persons liv, utveckling och hälsa hämmas eller skadas.

Mängder med forskning finns tillgänglig som beskriver hur en individs och en befolknings hälsa bestäms av strukturella samhällsfaktorer. I Malmö och i Sverige, liksom i de flesta andra städer och länder i världen, ökar sociala skillnader i hälsa mellan grupper i befolkningen. Det syns när man mäter skillnader i till exempel livslängd, men också när man tittar på skillnader i skolresultat, hushållse-konomi, tillgång till arbete, delaktighet i samhället och tillit. Ur både etiska, demokratiska och

sam-hällsekonomiska perspektiv är växande sociala skillnader ohållbart.

Det positiva är att de strukturella samhällsfak-torer som ligger bakom hälsans ojämlikhet går att påverka. För att göra det krävs politisk vilja, ledar-skap och kraft att sätta en ny lokal agenda som har befolkningens hälsa och jämlikhet i hälsa i centrum för alla beslut. Det innebär att väga sociala satsnin-gar och konsekvenser på samma våg som ekologis-ka och ekonomisekologis-ka. I slutänden handlar det om att ge varje människa förutsättningarna att ta kontroll över sitt liv. Det är ett långsiktigt arbete som kräver insatser genom hela livsförloppet, spänner över alla politikområden och förutsätter agerande på lokal, regional, nationell och internationell nivå.

Kunskapen, resurserna och verktygen för att förändra finns. En del av detta presenteras i den här rapporten och underbyggs av de 31 underlag-srapporter som tagits fram genom kommissionens arbete. Det är möjligheten att påverka, det etiskt tvingande i att agera, samt situationen i Malmö som är utgångspunkten för vårt arbete, våra resul-tat och våra rekommendationer; mål och åtgärder.

2010 BeSlutaDe KoMMunStyrelSen om att tillsätta Kommission för ett socialt hållbart Malmö. Det skulle vara en politiskt oberoende kommission med uppdraget att fördjupa analysen om orsakerna till växande skillnader i hälsa i Malmös befolk-ning. I uppdraget ingick även att arbeta fram vetenskapligt underbyggda strategier för att minska ojämlikheter i hälsa.

Uppdraget reglerades i ett direktiv (bilaga 1). Kommunstyrelsen angav flera motiv till att kommissionen tillsattes. För det första mot bakgrund av hur hälsosi-tuationen ser ut i Malmö. I staden finns oskäliga skillnader i hälsa som kommunen har möjlighet att påverka. För det andra finns det i Malmö en ambition att arbeta för hållbar utveckling ur alla perspektiv och med en större medvetenhet och fokus på den sociala dimensionen av hållbarhet. För det tredje finns det gedigen forskning om att det går att minska ojämlikhet i hälsa genom att fokusera på de strukturella förutsättningarna för hälsa, de så kallade sociala bestämningsfaktorerna. Kommu-nen har rådighet över många av de viktiga bestämningsfaktorerna för Malmöbornas hälsa, som förskola, skola, arbetsmiljö, den fysiska planeringen, boendemiljö och försörjningsvillkor.

WHO-rapporten Closing the gap in a generation, presenterades av Commission on Social Determinants of Health, ledd av professor Sir Michael Marmot, ungefär vid samma tidpunkt som Malmö stad arbetade fram en folkhälsopolicy, en policy som skulle utgöra riktlinje för stadens fortsatta folkhälsoarbete (1). Utgångspunkten var den nationella folkhälsopolitiken med det övergripande folkhälsomålet att skapa förutsättningar för hälsa på lika villkor och de elva nationella folkhälsomålen. Mot bakgrund av kunskapen om hälsoläget i Malmö, forskning, WHO-rapporten Closing the gap in a generation och den nationella folkhälsopolitiken har tre områden priori-terats i direktivet till kommissionen; barn och ungas uppväxtvillkor, demokrati och inflytande i samhället samt sociala och ekonomiska förutsättningar.

Vid tidpunkten för arbetet med folkhälsopolicyn fanns det redan ett 40-tal styrdokument och närmare 200 mål antagna av kommunen för att på olika sätt påverka de områden som finns definierade i den nationella folkhälsopolitikens elva målområden. Däremot saknades en explicit strategi för att minska ojämlikhet i hälsa. Det fanns alltså ingen egentlig strategi för att nå det övergripande målet om att skapa förutsättningar för en jämlik hälsa. Omfattande satsningar har gjorts och görs i Malmö för att påverka de sociala förutsättningarna för hälsa inom områden som utbildning, arbetsmarknad, och boendemiljöer. Trots detta har skillnaderna inte minskat utan snarare ökat. Mot bakgrund av den politiska ambitionen för hälsa på lika villkor och en hållbar utveckling i Malmö valde Kommunstyrelsen därför att tillsätta kommissionen med uppdrag att fördjupa analysen bakom orsaker till ökande skillnader och föreslå vetenskapligt underbyggda rekommendationer.

Sedan 2002 har Malmö stad årligen sammanställt en rapport om välfärds- och hälsoutvecklingen i Malmö. Denna välfärdsredovisning beskriver utvecklingen utifrån ett 50-tal indikatorer med data hämtade från olika källor. Indikatorerna är en blandning av bestämningsfaktorer som utbildningsnivå och förvärvsfrekvens, riskfaktorer som rökning, alkohol och fysisk aktivitet samt hälsoutfall som medel-livslängd. I rapporten framgår skillnader mellan kön och mellan olika stadsdelar. För majoriteten av indikatorerna kan man se en generell förbättring över tid, men med tydliga skillnader mellan män och kvinnor och mellan stadsdelarna (2–4). I

anslut-Sveriges folkhälsomål

Folkhälsa handlar om allt från individens egna val och vanor till strukturella faktorer som yttre miljöer och demok-ratiska rättigheter i samhället. Det övergripande målet för folkhälsa är att:

Skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen.

Målområden:

1. Delaktighet och in-flytande i samhället 2. Ekonomiska och sociala

förutsättningar 3. Barn och ungas

uppväxtvillkor 4. Hälsa i arbetslivet 5. Miljöer och produkter 6. Hälsofrämjande hälso-

och sjukvård

7. Skydd mot smittspridning 8. Sexualitet och

reproduk-tiv hälsa 9. Fysisk aktivitet

10. Matvanor och livsmedel 11. Tobak, alkohol, narkotika,

• utifrån Malmös utmaningar gällande sociala skill-nader, orättvisor och ojämlikheter analysera orsaker och samband och identifiera vad som är påverkbart av vem/vilka och hur,

• med utgångspunkt från analysen ska kommissionen lämna förslag på framåtsyftande mål och analysera eventuella målkonflikter,

• lämna förslag till strategier för att nå målen och förslag på hur målen och strategierna ska följas upp, • genomföra hälsoekonomiska analyser och väga

ko-stnaden mot nyttan av att genomföra strategierna, • särskilt beakta hur målen och strategierna kan

förankras i olika beslutsprocesser,

• mot bakgrund av sitt arbete peka på eventuella behov av förändringar i den kommunala organisa-tionen, rutiner för samverkan, styrning, i syfte att stärka och skapa bättre förutsättningar för hälsa på lika villkor för malmöbor,

• föreslå sätt att mäta och följa utvecklingen avseende fördelning av hälsa. Sätten ska anpassas till de beslutsfattande sammanhang där informationen blir användbar till exempel till Områdesprogrammen för socialt hållbart Malmö, översiktsplanen, budget-processen och verksamhetsplanering. Den befintliga välfärdsredovisningen utgör ett viktigt underlag, • beräkna vilka ekonomiska konsekvenser ojämlikhet i

hälsa har för Malmö och även vilka effekter man kan förvänta sig av ett arbete som syftar till att minska skillnader i livsvillkor.

“Kommissionens arbete bygger på tre centrala ingredienser:

• Fakta, forskning och vetenskap kring vad som påverkar hälsans bestämningsfaktorer och sam-hällsstrukturer för att åstadkomma jämlikhet i hälsa och om hur hälsoläget ser ut i Malmö

• Vardagen i Malmö, det vill säga det samhället där förändring måste ske

• Nytänkande, innovativa arbetssätt och framåtblickande strategier”

“Det krävs nytänkande och innovativa metoder som samtidigt grundar sig på faktabaserad kunskap om vad som påverkar hälsa, samt att de förslag som kommis-sionen arbetar fram måste utgå ifrån vardagen i Malmö och kunna omsättas i praktiken. “

“Kommissionen ska verka som en oberoende kommitté och har frihet att föreslå strategier som sedan kom-munen har att ta ställning till. Det innebär att arbetet ska präglas av självständighet och oavhängighet. Den kan anlita utomstående experter som har kunskaper och erfarenheter från relevanta områden och är meriterade för sakfrågan. Dessa experter kan arbeta självständigt i förhållande till kommissionen med att lösa sina up-pgifter, och ansvarar själva för slutsatser och eventuella rekommendationer i sina respektive rapporter. Det är sedan kommissionens arbete att självständigt ta ställn-ing till experternas analyser och slutsatser.”

“Kommissionens uppdrag avgränsas till Malmös utman-ingar och förutsättnutman-ingar. Däremot skall kommissionens förslag omfatta hur Malmö stad kan samverka med den regionala, nationella och internationella nivån. Det kan innebära att samverkansformer, avtalslösningar mellan olika parter med mera kan tas upp till behandling.” “Till skillnad från en kommission som tillskansas efter en akut kris är kommissionens uppdrag att ta sig an en extremt komplex problematik, som i sig får stora kon-sekvenser, men som kräver långsiktiga strategiska beslut och åtgärder.”

“Socialt förändringsarbete är komplext och utmaningar-na är många i Malmö. En omfattande fysisk exploatering så som citytunneln och nya hamnen kräver en gedigen förprojektering. Kommissionens arbete kan likställas med en förprojektering för socialt förändringsarbete.”

Kommissionen ska:

Av direktivet från kommunstyrelsen framgår att kommissionen ska ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för hur de sociala ojämlikheterna i hälsa ska kunna minskas. Ojämlikhet i hälsa definieras i direktivet (precis som av WHO) som syste-matiska skillnader i hälsa som kan undvikas med rimliga insatser. Utgångspunkten för kommissionen är de strukturella bestämningsfaktorerna för hälsa.

Kommissionens arbete regleras delvis, men inte i detalj, i direktivet. Det har således stått kommissionen fritt att själv bestämma hur processen för att nå slut-rapporten ska se ut. Nedan ges en kort redogörelse för hur kommissionen arbetat utifrån direktivet och hur vi kommit fram till mål och åtgärder. För en mer utförlig presentation av arbetsprocessen se bilaga 2.

Kommissionen med sina fjorton kommissionärer har en multidisciplinär sam-mansättning som täcker en stor bredd av kunskaper och erfarenheter. Syftet har varit att med hjälp av den dynamik som uppstår i mötet mellan olika kompetenser skapa en djupare förståelse för hur Malmö ska kunna bli en hållbar stad. Kommissionärer-na har dessutom fått stöd från andra forskare och verksamhetsföreträdare. Särskilt utsedda senior advisers har därutöver bidragit på olika sätt. Det är kommissionärerna tillsammans med ordförande som står bakom kommissionens slutsatser i förelig-gande slutrapport. Arbetet har bedrivits i tre delvis parallella processer, nämligen utarbetandet av vetenskapliga underlagsrapporter, genomförandet av dialoger och framtagandet av denna slutrapport.

De vetenskapliga underlagsrapporterna utgör basen för slutrapporten, och dessutom har varje rapport i sig fungerat som diskussionsunderlag i dialogproces-serna. Varje rapportförfattare står ensam för innehållet i sitt underlag. De slutsatser och rekommendationer som lämnas i de enskilda rapporterna delas alltså inte nöd-vändigtvis av kommissionen som helhet. En kortfattad sammanfattning av under-lagsrapporterna finns i bilaga 3. Det finns viktiga områden som inte täcks in genom underlagsrapporterna. För vissa av dessa områden har kommissionen inhämtat kunskap via seminarier och hearings med bland annat idrottsrörelsen, företrädare för Malmös kulturliv, föreningsliv och näringsliv.

Direktivet anger också förväntningar på att arbetet ska vara transparent och att kommissionen ska bjuda in aktörer att medverka. Dialogprocesserna har därför genomförts på olika sätt. Vissa dialoger har varit en del av arbetet med att skriva fram underlagsrapporterna medan andra genomförts i form av ett 30-tal seminarier och hearings, bland annat för att diskutera genomförbarheten av olika förslag till åtgärder.

Kommissionen har dessutom deltagit i möten med företrädare för regeringen, föreningslivet, regionen, forskningsinstitut, näringslivet, kulturlivet och andra städer i Europa som brottas med svårigheter liknande dem i Malmö. Kommissionen har också haft dialoger med förskollärare, universitetsrektorer, frivilligarbetare, ministrar, stadsdelspolitiker, ungdomsledare och socialsekreterare, för att nämna några. Sam-mantaget har cirka 2000 personer medverkat i olika delar av kommissionens arbete.

Det finns drygt 200 förslag till rekommendationer i de olika underlagsrappor-terna; kortsiktiga, långsiktiga, konkreta, övergripande, riktade och generella. Slutrap-porten ska inte betraktas som summan av de olika underlagsrapporterna. Dessa har utgjort en viktig del av den totala kunskaps- och erfarenhetsmassa som kommis-sionen tagit del av och vägts in i den slutliga syntesen. Kommiskommis-sionens slutrapport omfattar flera olika typer av resultat:

• En fördjupad analys av ohälsans omfattning och fördelning. Som stöd till

ana-lysen har forskare utarbetat ett antal underlagsrapporter explicit fokuserade på hälsoaspekter under olika perioder av livet. Andra rapporter fokuserar på sociala bestämningsfaktorer och kopplingen till hälsan i Malmö.

• En förståelse av Malmö, den historiska, demografiska, socioekonomiska,

strukturella och geopolitiska utvecklingen. Det har bedömts som nödvändigt för att kunna föreslå rekommendationer.

Denna slutrapport, en delrapport och underlagsrapporterna med fördjupade ana-lyser och förslag för olika områden finns nu tillgängliga på hemsidan där det också går att lyssna till längre TV-sända samtal med kommissionärerna (6). Detta utgör ett brett underlag för framtida utvecklingsarbete i Malmö. Det är också vår förhopp-ning att de nya nätverk och relationer med forskare, näringsliv och civilsamhälle som kommit till som ett resultat av kommissionens arbete, nu fortsätter att engagera sig i Malmös utveckling och att Malmö stad tar till vara på detta i fortsättningen.

hälSa uppfattaS ofta som en egenskap hos en enskild individ. Den kan mätas på många olika sätt, med frågeformulär, intervjuer eller utfrågning av en profes-sionell sjukvårdsarbetare, eller med olika objektiva undersökningsmetoder som analyser av kroppsvätskor, röntgen etc. Detta leder oftast till en diagnos i form av ett specifikt sjukdomstillstånd eller en övergripande skattning av hälsan. När vi talar om hälsan i befolkningen är situationen annorlunda. Vi försöker då skapa oss ett övergripande mått på hälsan i denna befolkning. I princip används då två mått, där det ena bygger på risken att dö bland individerna i en befolkning (till exempel medel-livslängd, spädbarnsdödlighet, småbarnsdödlighet, mödradödlighet, etc) och det andra bygger på någon typ av övergripande mått på hälsan, ofta i form av så kallad hälsorelaterad livskvalitet.

I den epokgörande rapporten Investing for Health (7) presenterades ett sam-manvägt mått på dödlighet och sjuklighet i måttet förlorade Disabilty Adjusted Life Years (DALY). En DALY-enhet innebär ett levnadsår utan någon form av ohälsa hos en individ. Genom att skatta bortfallet av DALY i en befolkning får man ett absolut mått på ohälsa i världen, i ett land eller en stad. Detta kallas ohälsobördan och är det sammanlagda antalet förlorade DALYs på grund av dödsfall och sjuk-dom i befolkningen. DALY-måttet kan användas för att skatta vinster med olika interventioner, både för individen och för en befolkning. Detta görs genom att det ekonomiska värdet av en DALY enhet kan beräknas och multipliceras med det antal vunna DALYs som interventionen beräknas ha skapat. Ett mycket närbesläktat mått är QALY (Quality Adjusted Life Years), som har använts vid några av de hälsoeko-nomiska beräkningar som gjorts avseende tre av kommissionens förslag (8).

Det finns således olika sätt att beskriva befolkningens hälsa, men medellivsläng-den är ett bra samlat mått som används internationellt och som de flesta känner till och förstår. Men medellivslängden i landet speglar inte de betydande skillnader som ofta finns inom detta land om man gör geografiska jämförelser eller jämför grupper med hänsyn till etnicitet, inkomst, utbildning, kön, ålder, religion, utanförskap och många andra variabler (9).

Längst i hela världen lever kvinnorna i Japan (86,0 år) och männen på Island (80,0 år). Den kortaste livslängden har männen i Swaziland (36 år) och kvinnorna i Zimbabwe (34 år). Svenska kvinnor lever i genomsnitt i 83,2 år och männen i 79,1 år (10). Skillnaden mellan Sveriges län är liten (1,1 år för män och 1,8 år för kvinnor) men betydande skillnader noteras mellan landets 290 kommuner. Danderyd ligger i topp bland männen med hela 83 år, Ljusnarsberg i botten med endast 74,6 år - en skillnad på hela 8,4 år. Bland kvinnorna ligger Båstad i topp med 86 år och Arvid-sjaur i botten med 80,1 år. I Malmö är skillnaderna mellan stadsdelarna för män 5,4 år och för kvinnor 4,6 år (medeltal för perioden 2007–2011) (4). De geografiska skillnaderna i medellivslängd mellan länder, kommuner och stadsdelar speglar socio-ekonomiska skillnader, men ju större områden som används för dessa jämförelser,

0.2 Vad menas med

befolkningens hälsa?

Ett annat vanligt mått på hälsan är att låta individer skatta hur de själva mår. På en skala från vanligtvis 1–5 skattar man hälsan från mycket dålig till mycket god. Den självskattade hälsan förutsäger förvånansvärt väl dödligheten oavsett socioekono-miskt status (11, 12).

Skillnader i självskattad hälsa och medellivslängd i olika grupper är starkt relaterade till individens sociala position, vilket vi återkommer till i avsnittet om vad ojämlikhet i hälsa beror på. (13, 14)

Risken att dö mellan 30 och 74 år är i Sverige ungefär dubbelt så hög bland per-soner med enbart grundskoleutbildning jämfört med perper-soner med eftergymnasial utbildning. Mellan dem som har en förgymnasial utbildning (kortast) och dem med eftergymnasial utbildning (längst) skiljer det drygt fem år (15, 16).

Åtminstone sedan 1970 har skillnaderna i medellivslängd mellan utbildnings-grupperna i Sverige ökat. Det kan illustreras av figur 1 som visar hur medellivsläng-den i Malmö förbättrats för alla utbildningsgrupper, men inte i samma utsträckning för lågutbildade som för högutbildande. Skillnaderna mellan förgymnasial och efter-gymnasial utbildning 1991–1995 var fem år för män och ökade till sex år 2006–2010. Skillnaden mellan Malmökvinnor ökade under samma period från tre till fyra år.

Figur 1: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och män i Malmö efter utbildningsnivå 1991-2010

eftergymnasial gymnasial förgymnasial Utbildningsnivå År År Kvinnor Män

Återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och

män i Malmö efter utbildningsnivå 1991-2010

55,6 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010 51,5 50,1 55 53,3 45 4,1 år 6 år 3,2 år 5 år 45,7 51,7 55 43,2 48,2 50 År År 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010

Den höjda utbildningsnivån i befolkningen är sannolikt den enskilt viktigaste förkla-ringen till den ökade medellivslängden i landet under senare år. Bakom detta ligger ett komplext mönster av orsaker som förklarar sambandet mellan social position och hälsa (se en modell för detta i kapitel 0.6.1.) Samtidigt är det troligt att de knappt 20 procent i landet som idag endast har en förgymnasial utbildning utgör en socialt mer marginaliserad grupp än de 40 procent med förgymnasial utbildning 1990.

Skillnaden mellan hög- och mellanutbildade växer också. Utbildning tycks alltså bli en allt viktigare bestämningsfaktor för hälsan. Eftersom utbildning är påverkbart måste adekvat utbildning vara en nyckelfaktor om skillnaderna i hälsa ska kunna minskas. Det är dock viktigt att skilja mellan utbildningens direkta och indirekta kon-sekvenser för hälsan. I den utsträckning till exempel det mål i Läroplanen uppfylls där det står att eleven ska kunna ”använda sig av ett kritiskt tänkande och självstän-digt formulera ståndpunkter grundade på kunskaper och etiska överväganden” så kan man ha förhoppningar om att utbildning leder till en bättre hälsa. Men i övrigt är utbildningens bestämning av hälsa förmodligen mera indirekt, framför allt genom att man får ett bättre arbete och av det skälet en bättre hälsa.

I detta sammanhang kan det vara av intresse att notera det till synes paradoxala att hälsoklyftorna baserade på utbildningsnivå (detsamma kan konstateras även om man väljer andra mått på social position som inkomst eller yrkestitel) växer samtidigt som den genomsnittliga hälsan i Sveriges befolkning ökar. Detta beror främst på utvecklingen i några hälsorelaterade levnadsvanor, främst tobaksrökning. För femtio år sedan var rökning vanligare bland individer i högre sociala positioner. Vid denna tidpunkt kom de första vetenskapliga studierna som visade att tobaksrökning var förknippat med en betydande risk att bli sjuk eller dö i förtid. På grundval av denna typ av forskning så lanserades brett upplagda förebyggande kampanjer riktade mot individuella levnadsfaktorer som exempelvis rökning. Detta ledde till att rökningen minskade drastiskt i befolkningen, från över hälften av den vuxna befolkningen till under 10 procent i Kanada och strax däröver i Sverige. Samtidigt noterades en påtaglig förändring av den sociala fördelningen av rökning i dessa samhällen. Nu är rökning mer än dubbelt så vanligt bland individer med låg social position jämfört med de som har en hög. Denna omfördelning av individuella riskfaktorer är en av de vik-tigaste faktorerna bakom de ökande sociala klyftorna i hälsa i vår del av världen. Det är helt enkelt så att det är lättare att sluta röka om man har större individuella resurser i form av kunskaper, pengar och en socialt stöttande miljö. Med andra ord hänger de individuella bestämningsfaktorerna för hälsa starkt samman med hälsans sociala bestämningsfaktorer. Ibland kallas de också strukturella bestämningsfaktorer. Detta är ett viktigt skäl till att förändra folkhälsopolitiken från att ha ett ensidigt fokus på individuella faktorer till ett bredare perspektiv på hälsans sociala bestämningsfaktorer, så att inte resultatet blir en ytterligare ökning av hälsans sociala ojämlikhet. (1, 16)

MalMöKoMMISSIonen vIll fraMhålla ett antal argument till varför man bör sätta hälsa i centrum för all samhällsplanering och arbeta för att minska sociala skillnader i hälsa. För det första finns det etiska motiv till att göra någonting åt orättfär-diga skillnader i hälsa. För det andra motverkar sociala skillnader i hälsa den hållbara utvecklingen. För det tredje gynnar minskade hälsoskillnader samhället i stort. För det fjärde är skillnader i hälsa en fråga om jämställdhet och genus. För det femte är oskäliga skillnader i hälsa samhällsekonomiskt kostsamt. Dessa fem argument ingår i fem perspektiv som vi ska redogöra lite närmare för. Vi ser det som viktigt att förena dessa fem perspektiv.

0.3.1 en fråga oM MänSKlIga rättIgheter

Diskussionen om hälsans ojämlikhet har präglats starkt av att den har förankrats i det så kallade etiska imperativet. Detta innebär helt kort att av alla vinklingar på ojämlikhet, så är just hälsans ojämlikhet den som är svårast att acceptera. Hälsa utgör en av de vik-tigaste förutsättningarna för individens möjligheter till utveckling, exempelvis genom utbildning, förvärvsarbete och sociala relationer. Vidare är hälsa också viktigt för att kunna delta i samhällslivet och åtnjuta sina mänskliga och politiska rättigheter. Hälsa är därför starkt knutet till rättighetsperspektivet vilket bekräftas av att rätten till lika förut-sättningar för en god hälsa erkänns av FN som en egen mänsklig rättighet (17).

Nobelpristageren i ekonomi Amartya Sen utvecklar detta perspektiv ytterligare i sin bok Development as freedom (18). Han resonerar i denna om de ofriheter som kan hindra en enskild individ att utveckla sina förmågor till full potential. Fattigdom, bristande politiskt handlingsutrymme och dålig hälsa är tre av dessa ofriheter. Sen påpekar särskilt att om dessa faktorer kan undanröjas för ett stort antal individer så ökar friheten totalt i samhället med summan av detta, vilket visar att mängden frihet inte är given i ett samhälle. Det är med andra ord inte ett nollsummespel, där en indi-vids frihet bara kan öka på bekostnad av en annan indiindi-vids frihet. Sen menar därför att det måste ligga i varje samhälles intresse att undanröja de nämnda ofriheterna om man är seriöst intresserad av att öka den totala friheten. Detta är en viktig men ofta förbisedd aspekt på det etiska imperativet att åtgärda hälsans ojämlikhet.

Eftersom hälsa på detta sätt är en nyckel till andra mänskliga rättigheter och dessutom utgör en egen rättighet så blir varje orättvist upplevd ojämlikhet särskilt oacceptabel enligt WHO-kommissionen (1). Marmot och många andra forskare har samtidigt på ett övertygande sätt visat att hälsans fördelning i en befolkning till över-vägande del bestäms av sociala bestämningsfaktorer (se en utförligare beskrivning av detta begrepp längre fram i denna del). Med andra ord, för att kunna åtgärda hälsans

0.3 Varför ska vi

arbeta för att minska

ojämlikhet i hälsa?

Reducing health

inequalities is

an ethical

imperative.

Social injustice is

killing people on

a grand scale

Who commission on social determinants of health

ceptabel som den ojämlika hälsan i sig. Detta perspektiv är också väl förankrat i FN:s Barnkonvention där varje undertecknande medlemsstat förbinder sig att erkänna rätten för varje barn till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska, andliga, moraliska och sociala utveckling.

Det etiska imperativet uppstår när vi inser den starka kopplingen mellan sociala bestämningsfaktorer och hälsa och dessutom har tillgång till en kunskap som gör det mycket sannolikt att vi skulle kunna ändra på den orättvisa som har uppkommit ge-nom denna koppling, om vi bara bestämmer oss för det. När vi både ser orättvisan tydligt och hur vi kan rätta till den, så är det enda etiskt möjliga att också göra detta. Detta är en av Kommissionens utgångspunkter.

0.3.2 hållBarhet

Kommissionens andra perspektiv gäller hållbarhet. En hållbar utveckling definieras som den situation för mänskligheten som kan dras ut i tiden och med befintlig kun-skap antas garantera mänsklig överlevnad och välfärd. Denna definition kan också tillämpas på en avgränsad del av mänskligheten, exempelvis Malmös befolkning (19). Brundtlandkommissionen lanserade i sin rapport 1987 en modell för hållbar utveckling som identifierar tre aspekter av denna, en ekologisk, en ekonomisk och en social (20). Detta ska också förstås som att alla dessa aspekter interagerar med varandra för att skapa en helhet, ungefär som olika organsystem som tillsammans utgör en individ. Detta betyder att ingen av dessa aspekter är överordnad den andra, alla behövs för att helheten ska fungera. Det betyder också att det måste finnas en hållbarhet på sikt i alla aspekterna om helheten ska kunna bli långsiktigt hållbar. Det är därför logiskt att tala om såväl ekologisk, ekonomisk som social hållbarhet.

Det finns en växande kritik från ledande forskare från många olika områden som går ut på att de mått som under flera decennier har använts för att styra utvecklingen, framförallt BNP, ensidigt har fokuserat på den ekonomiska aspekten på samhällsut-vecklingen (21). Detta har lett till en alltmer falsk uppfattning om samhällets utveckling och förutsättningarna för denna. Många menar att man genom denna ensidiga fokuse-ring på ekonomi, under lång tid har missat att den ekologiska aspekten av utvecklingen inte är hållbar och att när man väl insett detta inte förmår att ta det på riktigt allvar. Diskussionen om den globala uppvärmningen och de stora svårigheterna att komma till skott med verkningsfulla åtgärder för att hejda denna, visar tydligt denna utveckling.

Det finns en liknande diskussion då det gäller hållbarheten i den sociala aspek-ten av utvecklingen. I detta fall är det den ökande sociala ojämlikheaspek-ten, globalt och inom länder och lokala samhällen som sätts i fokus (22). Denna ojämlikhet hotar den sociala hållbarheten genom att det blir allt svårare att upprätthålla det sociala kontraktet i samhället, där människor har tillit till varandra och till samhällsinstitu-tionerna och deltar aktivt i olika sammanhang där sådan tillit skapas. Det sker med andra ord en marginalisering av individer vilket innebär en upplösning av samhällets integration, där det försvagade samhällskontraktet visar sig genom ökad kriminalitet, upplopp och till slut ett sammanbrott av samhället som en slutpunkt av en sådan icke-hållbar social utveckling. I enlighet med resonemanget ovan så leder detta också till en övergripande icke-hållbar utveckling, där förutsättningarna för en ekonomisk och ekologisk hållbarhet blir allt sämre.

För att bryta en socialt icke-hållbar utveckling, behövs en perspektivförskjut-ning från en alltför ensidig fokusering på de ekonomiska aspekterna till en helhets-syn, där ekologisk och social hållbarhet ges samma tyngd då det gäller samhällets vil-lighet att rätta till utvecklingen. Det behövs också en utveckling av mått som bättre kan avgöra om satsningar exempelvis i den sociala utvecklingsaspekten verkligen leder till förbättring. I detta sammanhang har befolkningens hälsa, särskilt hälsans jämlikhet, framförts som ett mycket relevant mått på social hållbarhet. Detta med argumentet att de sociala bestämningsfaktorerna har en mycket stor betydelse för hälsan (1). Detta har varit ytterligare en utgångspunkt för kommissionens arbete.

När vi både ser

orättvisan tydligt

och hur vi kan

rätta till den,

så är det enda

etiskt möjliga att

också göra detta

*

EKOLOGISK

EKONOMISK

Enbart när alla delar är hållbara är DIMENSIONER AV HÅLLBARHET

globala maktrelationer till ett möte på gatan. Det sociala inbegriper sociala relationer, strukturer och system av olika slag, inklusive de som ingår i ekonomin. Utifrån ett sociologiskt perspektiv gäller således frågan om social hållbarhet hur hela samhäl-let hänger ihop. Ett viktigt begrepp är därför social sammanhållning. En djupare förankring inom sociologin har dock begreppet integration. Det kommer från det latinska ordet integr’atio och betyder helhetliggöra. Enligt Nationalencyklopedin handlar det om hur separata beståndsdelar smälter ihop till något större, till exem-pel hur människor genom relationer med varandra bildar ett samhälle eller genom vilka flera samhällen förenas med varandra till större enheter, vilket är fallet när man pratar om europeisk integration.

I Sverige kom integrationsbegreppet tidigt att snävt handla om relationer mel-lan olika etniska grupper. Det gjordes dock ett försök att vidga begreppets betydelse genom den nya politik som lanserades 1998 och kallades integrationspolitik. En särskild myndighet, Integrationsverket, grundades för att ta ansvar för integra-tionsfrågorna. Den nya integrationspolitiken syftade till att ”skapa ett samhälle för alla” och hade tre övergripande mål: för det första lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund; för det andra en samhälls-gemenskap med samhällets mångfald som grund; och för det tredje en samhällsut-veckling som kännetecknas av ömsesidig respekt för olikheter inom de gränser som följer av samhällets grundläggande demokratiska värderingar och som alla oavsett bakgrund ska vara delaktiga i och medansvariga för. Även om målen och inriktning-en för dinriktning-en nya integrationspolitikinriktning-en skilde sig markant från dinriktning-en tidigare invandrar-politiken genom att det nu inte på samma sätt fokuserades på etnisk bakgrund visar granskningar och utvärderingar att det ändå var de etniska relationerna som kom att hamna i fokus. Andra aspekter av integration blev inte prioriterade i den nya politiken. Riksrevisionen kritiserade i en utvärdering från 2005 regeringen för att ha ett felaktigt fokus (24). Istället för att fokusera på lika rättigheter, möjligheter och skyldigheter oavsett etnisk och kulturell bakgrund så gjorde man integrationspoliti-ken till en fråga enbart om utjämning mellan invandrargrupper och de som inte har utländsk bakgrund.

I budgetpropositionen för 2009 ersätts de tidigare målen för integrationspoli-tiken med ett enda övergripande mål: ”lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund”, det vill säga ett av de tre målen från den tidigare politiken. I skrivelsen (25) slår regeringen fast vilken inriktning integra-tionspolitiken ska ha under perioden 2008–2010. Där står det bland annat att reger-ingen ska prioritera arbete såväl som att ”skapa ett effektivt system för mottagande och introduktion för nyanlända”, ”få fler i arbete och fler företagare”, ”skapa bättre utbildningsresultat och likvärdighet i skolan”, ”skapa bättre språkkunskaper och ut-bildningsmöjligheter för vuxna”, men också ”skapa en positiv utveckling i stadsdelar med utbrett utanförskap” och skapa ”en gemensam värdegrund i ett samhälle som har en ökande mångfald”. I en senare skrivelse från regeringen redovisas arbetet med regeringens strategi för integration (26). I denna konstateras inledningsvis att integrationspolitiken spänner över flera politikområden och att integrationspolitiken inte ska präglas av selektiva insatser.

Integrationsbegreppet verkar dock leva två liv. I retoriken handlar det om mycket mer än enbart etniska relationer. Men i praktiken är det ändå etniska relatio-ner som står i fokus, vilket är olyckligt eftersom integration är ett av de begrepp som hjälper oss att prata om och förstå hur hela samhället ska fungera och hänga ihop.

Malmökommissionen anknyter till den distinktion som har utvecklats inom so-ciologin, den mellan systemintegration och social integration. Den som till exempel har ett förvärvsarbete kan sägas vara systemintegrerad i det ekonomiska systemet. Det kan också sägas innebära att man är faktiskt delaktig. Det behöver dock inte innebära att man känner sig delaktig. Känslan av delaktighet ingår i det som kallas social integration. Både faktisk delaktighet och känsla av delaktighet är nödvändiga förutsättningar för en socialt hållbar utveckling. Det måste skapas möjligheter för alla malmöbor att vara integrerade i båda avseendena. Om detta lyckas och de två formerna av integration hänger ihop kan staden beskrivas som socialt sammanhål-len. Om formerna för denna sociala sammanhållning dessutom är varaktiga kan staden beskrivas som socialt hållbar.

0.3.4 JäMStällDhet och genuS

Det fjärde perspektivet är ett jämställdhets- och genusperspektiv. Genus är ett begrepp inom humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning och teoribildning som används för att förstå och urskilja de föreställningar, idéer och handlingar som sammantagna formar människors sociala kön (27). Kvinnor och män tillskrivs olika uppgifter, roller och positioner. Detta kallas genussystem och bygger på två princi-per, könens isärhållande och manlig överordning. För att komma tillrätta med dessa systematiska skillnader i makt mellan kvinnor och män i samhället krävs en ökad jämställdhet. Riksdag och regering har definierat ett jämställt samhälle som ”ett samhälle där kvinnor och män har samma makt att forma samhället och sina egna liv” (28). Strategin för att uppnå de jämställdhetspolitiska målen benämns jämställd-hetsintegrering, vilken måste bygga på en genusmedvetenhet.

Gender inequities are pervasive in all societies. Gender biases in power, resources, entitlements, norms, and values and in the organization of services are unfair. They are also ineffective and inefficient. Gender inequities damage the health of millions of girls and women. (1)

Så inleder WHO-kommissionen sitt kapitel om jämställdhet mellan könen. Bristen på jämställdhet mellan män och kvinnor, pojkar och flickor, påverkar hälsan negativt genom en rad faktorer som diskriminering, mäns våld mot kvinnor och män, ojämlik fördelning av makt och resurser samt genom brist på inflytande över den egna häl-san beroende på könstillhörighet. (1)

0.3.5 SocIala InveSterIngar

Det femte perspektivet är det som brukar kallas det sociala investeringsperspektivet. Det har sin bakgrund i kritiken mot 1980-talets nyliberalism, vilken såg socialpoli-tiken som en kostnad. Ojämlikhet ansågs vara en naturlig del i en marknad, rentav nödvändig för att motivera de ekonomiska aktörerna. Hög arbetslöshet och låg till-växt ansågs bero på att marknaden inte var tillräckligt fri. Botemedlet var avreglering. Marknaderna måste göras friare. Och människor måste stimuleras till att söka arbete, oavsett kvaliteten. Aktivering, kom det också att kallas. Trygghet var mindre viktigt. Staten skulle inrikta sig på att stödja utbudet och inte till att stärka efterfrågan, vilket hade varit kännetecknande för den keynesianska politiken (29).

I mitten av 1990-talet stod det dock klart runt om i Europa att denna poli-tik inte fungerade så väl. Arbetslösheten hade ökat kraftigt och begreppet socialt utanförskap började användas för att beskriva den situation som allt fler människor hamnade i. Kritikerna samlades kring det nya perspektiv som utvecklades under 1990-talets andra hälft och som kom att kallas det sociala investeringsperspektivet. Det satte sambandet mellan effektivitet och jämlikhet i centrum. Det går att återupp-rätta sambandet mellan effektivitet och jämlikhet, menar många forskare. Det är inte bara önskvärt för att minska ojämlikheten utan nödvändigt för att kunna hävda sig i den internationella konkurrensen. Förespråkarna för det sociala investeringsperspek-tivet håller med om att sociala utgifter ska inriktas på att aktivera människor men betraktar även tryggheten som viktig. Dessutom nöjer sig inte det sociala investe-ringsperspektivet med vilka jobb som helst utan stor vikt läggs också vid kvaliteten på jobben.

Det sociala investeringsperspektivet fick ett genomslag inom den Europeiska Kommissionen under 1990-talets andra hälft. Det kom att sätta sin prägel på the European Employment Strategy och låg till grund för Lissabonstrategin år 2000. De senaste årens fördjupade kris har lett till ett förnyat intresse för detta perspektiv med dess krav på att förena ekonomiska och sociala mål. Det framgår till exempel av EU-rapporten Cities of tomorrow. Challenges, visions, ways forward. (30), som bygger på en process initierad av Johannes Hahn, kommissionär i EU-kommissionen med ansvar för regionalpolitik och med deltagande av ett femtiotal experter från olika europe-iska länder, forskare såväl som erfarna praktiker. Rapporten stod också i centrum för URBACT-programmets årskonferens i december 2012.

tillväxt som har dominerat globalt under de senaste 30 åren. Som en konsekvens av detta speciella samband mellan tillväxt och välfärd har det skett en stor omfördelning av ekonomiska tillgångar. Det innebär bland annat att en kommun som Malmö är beroende av internationella investeringar och etableringar för att finansiera en jämlik välfärd för alla. Det måste således föras en politik som gör det attraktivt för interna-tionella företag att investera och etablera sig i Malmö.

Beroendet mellan tillväxt och välfärd är dock ömsesidigt. Tillväxten är också beroende av välfärden. Det måste finnas såväl en utbildad arbetskraft som medvetna konsumenter. Det innebär en möjlighet till styrning av tillväxten. Till exempel har nivå och inriktning på utbildningen betydelse för vilka företag som etablerar sig. Därför är det viktigt att satsa på olika former av utbildningar och att möjliggöra för människor att vidareutbilda sig. De som saknar formella utbildningsmeriter måste få chansen igen, och igen. Det är en fråga om jämlikhet och social sammanhåll-ning men också om Malmös möjligheter framöver att hävda sig i den internationella konkurrensen. Kommunen har också en styrande inverkan på tillväxten genom den upphandling som görs. Därför är det också så viktigt att förbättra den offentliga upphandlingen.

0.3.6 tranSDIScIplInärt perSpeKtIv

Som Malmökommissionen ser det är det både möjligt och önskvärt att förena ovanstående fem perspektiv. Vi menar att de kompletterar varandra. Enligt rättig-hetsperspektivet måste ojämlikheten i hälsa minska för att öka friheten i samhället, inte bara individuellt utan totalt sett. Ojämlikheten i hälsa är således inte en fråga bara för den enskilde utan för hela samhället. Det beror också på sambanden mellan ojämlikheten i hälsa och annan ojämlikhet. Orsakerna till den ojämlika hälsan är med andra ord sociala. För att komma tillrätta med hälsans ojämlikhet måste därför dessa sociala bestämningsfaktorer förändras, och det måste göras utifrån ett övergripande hållbarhets- och helhetsperspektiv.

Utifrån ett hållbarhetsperspektiv beror problemen med den ökande ojämlikhe-ten i hälsa på en ensidig betoning av hållbarheojämlikhe-tens ekonomiska aspekt. Det är även så det sociala investeringsperspektivet beskriver problemen, om än i delvis andra ordalag. Det sociala investeringsperspektivet innehåller många viktiga resonemang om varför de ekonomiska och sociala aspekterna måste förenas och vad som krävs för att åstadkomma detta. Den ekologiska aspekten måste dock också inbegripas, vilket hållbarhetsperspektivet hjälper oss att förstå. Ingen av dessa aspekter är över-ordnad den andra. Alla behövs för att helheten ska fungera. I skapandet av en helhet interagerar de med varandra, ungefär som de olika organsystem som tillsammans utgör en individ.

Hållbarhetsperspektivet överensstämmer även med rättighetsperspektivet i fo-kuseringen på den sociala ojämlikheten. Medan rättighetsperspektivet kopplar detta till en minskning av den totala friheten i samhället framhålls den sociala ojämlikhe-ten utifrån hållbarhetsperspektivet som en svårighet för att upprätthålla det sociala kontraktet. Därigenom går det att koppla hållbarhetsperspektivet till ett sociologiskt samhällsperspektiv med dess två typer av integration, vilka motsvaras av faktisk delaktighet (systemintegration) och en känsla av delaktighet (social integration). När människors faktiska delaktighet försvagas så försämrar det förutsättningarna för känslan av delaktighet. Det kan ske genom marginalisering och exkludering men också genom större skillnader bland till exempel dem som har jobb vad gäller löner och arbetsvillkor.

Alla dessa perspektiv kräver kunskap och kunskap utifrån samtliga fem per-spektiv har funnits representerad i Malmökommissionen. Förutom vetenskaplig kunskap har det i Malmökommissionen också lagts stor vikt vid erfarenhetsbaserad kunskap. Kommissionen har bestått av personer med såväl vetenskaplig som erfa-renhetsbaserad kunskap. Vi har valt att kalla detta för en kunskapsallians. Malm-ökommissionen har varit en sådan. Vi återkommer i del 3 till vad vi menar med kunskapsallians. Med ett begrepp som ofta används i internationella sammanhang har Malmökommissionen utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv (31). Med det menas ett perspektiv som integrerar olika typer av kunskap, inte bara vetenskaplig utan även erfarenhetsbaserad.

Det fInnS tyDlIga hälsoskillnader mellan olika grupper inom Malmös befolkning, till exempel mellan människor med olika yrken, olika utbildningar eller olika boende-miljöer. Ojämlikheten är inte begränsad till någon specifik sjukdomsgrupp. Den är tvärtom generell och syns för ett stort antal hälsoutfall, till exempel för självskattad hälsa mätt i surveyundersökningar eller förväntad livslängd beräknad utifrån inträf-fade dödsfall i olika åldersgrupper.

Om man har målsättningen att reducera ojämlikheten i hälsa behöver man ett sätt att mäta denna på som passar för många olika hälsoutfall och för olika typer av jämförelser, till exempel för jämförelser av människor med olika utbildning eller i olika stadsdelar. Man behöver kunna studera utvecklingen över tid. Det kan ställa särskilda krav på de mått man använder, till exempel om de grupper man jämför för-ändras starkt i storlek. Vi ger exempel på hur man kan beräkna ojämlikheten i hälsa nedan. Vi utgår från ett enkelt exempel, nämligen skillnad i livslängd mellan tre olika utbildningsgrupper i Malmö.

0.4 Hur kan man mäta

hälsans ojämlikhet?

Figur 2: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och män i Malmö efter utbildningsnivå 1991-2010

Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012

5.2 Lorum ipsum – in eum sinim

45 50

45 50

55 55

Återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och

män i Malmö efter utbildningsnivå femårsperioder 1991-2010

År -1995 -2000 -2005 -2010 År Kvinnor Män högutbildad mellan lågutbildad Utbildningsnivå År År -1995 -2000 -2005 -2010

Källa SCB ?

En ren grafisk beskrivning (figur 2) ger vid handen att skillnaderna kan ha ökat, både för män och för kvinnor. Tabellen nedan tillåter en närmare precisering. Den inne-håller siffrorna bakom grafen för period 1 (1991–1995) och period 4 (2006–2010). Det framgår till exempel att det skilde 3.2 år i återstående livslängd mellan hög- och lågutbildade kvinnor under första perioden (tabellens kolumn 1, näst sista raden). Uttryckt i relativa termer kunde högutbildade kvinnor vid 30 års ålder förvänta sig

sedan första perioden (kolumn 3). Det är ett absolut mått på ojämlikhetens ökning. I relativa termer har högutbildade kvinnor nu ett 8-procentigt bonus i återstående livs-längd mot 6 procent under den tidigare perioden (tabellens kolumn 2, sista raden). Vi kan dra slutsatsen att ojämlikheten ökat både absolut och relativt.

Den absoluta jämförelsen (tabell 1) är intuitivt den mest begripliga och tolk-ningsbara. Den kan lätt kopplas till bedömningar av olika åtgärders potentiella effekt på ojämlikheten när det finns kunskap om hur åtgärderna påverkar hälsa, dödsrisk och återstående livslängd.

Den här typen av enkla mått på ojämlikhet är mycket vanliga. De kan kallas för min/max jämförelser och innebär att vi enbart jämför ytterlighetsgrupperna. Även

Kvinnor period 1 (1991–95) period 4 (2006–10) ökning p1 > p4 (antal år)

låg utbildning 50,1 51,5 +1,4

Mellan 52,1 53,3 +1.2

hög utbildning 53,3 55,6 +2,3

Skillnad hög-låg 3.2 4.1 +0.9

Kvot hög/låg 1.06 1.08

-Män period 1 (1991–95) period 4 (2006–10) ökning p1 > p4 (antal år)

låg utbildning 43,2 45,7 +2,5

Mellan 46,1 48,4 +2,3

hög utbildning 48,2 51,7 +3,5

Skillnad hög-låg 5.0 6.0 +1,0

Kvot/hög låg 1.12 1.13

-Index för ojämlikhet (Shkolnikovs metod) Män Kvinnor

1991-1995 1.00 0.60

1996-2000 1.28 0.80

2001-2005 1.31 1.09

2006-2010 1.43 0.95

om min/max-jämförelser är intuitivt begripliga och tolkningsbara behäftas de av ett par problem. Det första är att vi inte tar minsta hänsyn till vad som händer med mellangruppen. Det andra är att vi inte bryr oss om hur stora grupperna är eller hur deras storlek förändras över tiden. Man kan åtgärda båda problemen med mer sofistikerade mått eller index. Epidemiologer har utvecklat ett mått som (tillämpat på dödlighet) kallas för ”dispersion measure of mortality” eller (generellt) ”average inter-group difference (AIGD)” (13, 32). Vi refererar till det måttet nedan som Shkolnikovs index. Ekonomer arbetar med en familj av mått som kallas koncentra-tionsindex. Erreygers index är ett sådant baserat på absoluta jämförelser av grupper som kan rangordnas (33). Vi har använt data från grafen ovan för att beräkna båda dessa index. I det här fallet, när vi har rangordnade data (utbildningsnivå), ger de identiskt resultat och är alltså likvärdiga.

Nedan redovisas beräkningarna enligt Shkolnikovs metod (tabell 2). I korthet är principen att varje grupp jämförs med varje annan grupp. Mellangruppen ignoreras alltså inte utan jämförs både med de högutbildade och med de lågutbildade. Det är fullt möjligt att utöka antalet jämförda grupper genom finare indelningar. För att ta hänsyn till gruppernas storlek låter man varje jämförelse få en vikt, högre ju större de jämförda grupperna är. För varje jämförelse multipliceras de jämförda gruppernas andelar av befolkningen med varandra och vikten får bli proportionell mot produk-ten. Slutligen väger man samman alla jämförelser till ett index. En närmare beskriv-ning på svenska finns i Vågerö (34). Erreygers index finns beskrivet på svenska i Gerdtham och Kjellson (8).

Tabell 1: Förväntad återstående livslängd vid 30 års ålder efter utbildningsnivå 1991-95 och 2006-2010

Tabell 2: Index för ojämlikhet mellan utbildningsgrupper i Malmö 1991-2010

Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012 Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012