Figur 2. Internationella standardglas, anges i antal gram (g) alkohol per glas
Möjliga konsekvenser av olika tolkningar
Vad som framförallt skiljer de olika definitionerna av riskbruk åt, är om utgångspunkten är konsumtionsbaserad eller inriktad på symtom som kan följa av riskfylld konsumtion. Främst beror valet av perspektiv på om syftet är att fokusera på alkoholrelaterade problem ur ett folkhälsoperspektiv eller ur ett individperspektiv.
En konsekvens av att betrakta alkoholproblem som ett kontinuum är att man inkluderar en större del av befolkningen i gruppen med alkoholproblem, då betydligt fler har ett riskabelt eller skadligt bruk än antalet som är alkoholberoende (se figur 1). Eftersom man därmed utökar kategorierna man intresserar sig för gällande problematisk alkoholkonsumtion, har kraven ökat på att vårdpersonalen i större utsträckning skall uppmärksamma alkoholfrågan i möte med patienter. Men en förekommande uppfattning är att allmänmedicinens kliniska uppdrag i första hand inte avser prevention och folkhälsoarbete, utan det individuella mötet med patienten och dennes faktiska orsak till vårdsökande (Hedberg et al 2009, Getz et al 2003). I detta sammanhang är en viktig aspekt, av en mer pedagogiska användning av riskbruksbegreppet, att vårdgivaren inte är ansvarig för att patienten följer rekommendationer och ordinationer om minskad alkoholkonsumtion. Vårdgivarens roll är istället att ge patienten ett medicinskt underlag för att själv besluta om sina fortsatta alkoholvanor.
Storbritannien 8 g USA 12 alternativt 14 g
Australien och Nya Zeeland 10 g Kanada 13,6 g
Ett hinder för att implementera uppmärksammande och rådgivning vid riskbruk, kan vara att vårdgivare inte känner till rekommenderade gränser för riskbruk eller att man inte anser dessa gränser vara praktiskt vägledande nog för rutinverksamhet (Aalto & Seppä 2007). Ofta riktas kritik mot konsumtionsbaserade risknivåer för alkoholkonsumtion eftersom de anses förenklade och inte säger något om riskfria nivåer eller individuella risker (Herring et al 2008). Konsekvenserna förenade med riskbruk är mindre än vad som krävs för att ställa en klinisk diagnos. I såväl de riktlinjer som finns och i forskning skiljer man dessutom sällan på akuta/direkta och eventuella framtida risker av konsumtion och konsumtionsmönster. Denna brist på tydlig avgränsning öppnar för olika tolkningar av gränser och innebörd av riskbruksbegreppet. Tyvärr är lite känt om vid vilka nivåer för alkoholkonsumtion vårdgivare anser det vara lämpligt att rådge patienter att minska sin konsumtion (Aalto & Seppä 2007, Herbert & Bass 1997). Data från Sverige tyder dock på att många distriktsläkare och distriktssjuksköterskor anser att råd skall ges även vid lägre nivå än gränserna fler än 14 respektive 9 glas per vecka för män respektive kvinnor (Geirsson et al 2009).
Det är ett problem att det råder osäkerhet både om riskgränser och vad själva risken består i. Sannolikt är det så att vi uppmärksammar riskabel alkoholkonsumtion tidigare, innan mer omfattande problem uppkommit, om vi utgår ifrån konsumtionsgränser som riktlinjer istället för att vänta på somatiska besvär.
En styrka, som ibland hävdas i forskningssammanhang, är att man fångar många konsekvenser (såsom skador och olyckor) med intensivkonsumtionsmåttet, då de flesta av sådana konsekvenser uppkommer vid enstaka berusningstillfällen (Midanik et al 1996). Argumenten för att använda detta mått förstärks av forskning som visar på att just gränserna 4 respektive 5 glas per dryckestillfälle för män respektive kvinnor, är en tröskel för alkoholrelaterade sociala konsekvenser (Wechsler & Austin 1998). Det anses därför ibland mer värdefullt att studera dryckesmönster än att utgå ifrån individers genomsnittliga alkoholkonsumtion. En studie genomförd i Finland visade dessutom att intensivkonsumtion snabbare accepterades som ett mått att arbeta med i primärvården, jämfört med hög totalkonsumtion (Mäkelä P et al 2001). Intensivkonsumtion är ett mer dominerande konsumtionsmönster i Finland än i Sverige, men den finska studien pekar ändå på behovet av definitioner som reflekterar rådande konsumtionsmönster, för att accepteras och implementeras i arbetet med alkoholfrågan.
Med en entydig och tydlig definition av riskbruksbegreppet kan man skapa en grund för att förstå innebörden av riskbruk av alkohol, dess omfattning och hur detta bör hanteras i såväl sjukvården som policyskapande.
Valda referenser
Aalto M & Seppä K (2007): Primary health care physicians’ definitions on when to advise a patient about weekly and binge drinking. Addict Behaviors; 32:1321-1330. Andréasson, S & Allebeck, P. (ed) (2005): Alkohol och hälsa. En kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa. Rapport 2005:11. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.
Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders J & Monteiro MG (2001): AUDIT – The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for use in Primary Care. Geneva; WHO.
Dawson, D.A. & Li, T.K. & Grant, B.F (2008): A prospective study of risk drinking: at risk for what? Drug and Alcohol Dependence 2008; 95(1-2): 62-72.
Statens folkhälsoinstitut (2009): Livsstilsrapport 2008 – lägesrapport om livsstilsfrågor. Rapport 2009:7. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.
Geirsson M, Hensing G & Spak F (2009): Does gender matter? A vignette study of
general practitioners' management skills in handling patients with alcohol-related problems. Alcohol Alcohol 44(6):620-5.
Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I (2003): Is opportunistic disease prevention in the consultation ethically justifiable? BMJ. 2003;327:498-500.
Hedberg C, Engström I, Vickhoff R & Lynöe N (2009): Interventioner bör vara både evidens- och värdebaserade. Läkartidningen 43(106):2781-2.
Herbert C & Bass F (1997): Early at-risk alcohol intake – Definitions and physicians’ role in modifying behaviour. Can Fam Physician 43:639-644.
Herring R, Berridge V & Thom B (2008): Binge drinking: an exploration of a confused concept. J Epidemiol Community Health. 62:476-479.
Mäkelä P, Fonager K, Hibell B, Nordlund S, Sabroe S & Simpura J (2001): Episodic heavy drinking in four Nordic countries: a comparative survey. Addiction 96(11):1557-1588.
WHO (1980): Problems related to alcohol consumption. Report of a WHO expert committee. Tech Report Series 650. Geneva; WHO.
Wechsler H, Austin SB. (1998): Binge drinking: the five/four measure. J Stud Alcohol. Jan;59(1):122-4.
Kontakt
Annika Andersson, folkhälsovetare, avdelningen för Samhällsmedicin och folkhälsa/Socialmedicin, Göteborgs universitet
Tfn: 031-786 68 69 annika.m.andersson@socmed.gu.se
Fredrik Spak, med dr, leg läk, specialist i socialmedicin och psykiatri, avdelningen för Samhällsmedicin och folkhälsa/Socialmedicin, Göteborgs universitet
PREVENTION & TIDIG UPPTÄCKT