I intervjuerna framkommer en prioritetsordning mellan olika insat- ser som fastställts i organisationen med stöd av bland annat domar som används prejudicerande, vilka anger vad som anses skäligt i olika ärenden. Prioritetsordningen avser dels när olika insatser får beviljas och dels hur frekvent. Socialtjänstlagens formulering om möjlighet till att leva och bo självständigt uppfattas av bistånds- handläggarna mer som en skyldighet, att den hjälpsökande i möj- ligaste mån ska bo kvar i ordinärt boende. Möjligheten till kvarbo- ende används inte i bemärkelsen valbart för den enskilde att flytta till en särskild boendeform vid önskan om detta eller vid upplevt behov från den enskilde. Annan boendeform tillämpas utifrån ett strikt behovsprövat förfaringssätt på samma sätt som också känne- tecknar övriga behovsprövade bistånd i socialtjänsten. En bi- ståndshandläggare berättar:
Vi ska pröva allting först hemma innan vi beviljar vårdboende. Vi ska pröva alla de insatser som vi har att erbjuda. Förutom då när det är personer som är risk för sig själva, då att de går ut.
Flera av biståndshandläggarna återkommer till att det är när den enskilde ”går ut” och blir en fara för sig själv, kanske inte hittar hem, eller blir ett socialt problem för grannar som det ger en prio- ritering för vissa insatser. Vidare beskriver biståndshandläggarna att mellan 65-80 % av de som beviljas särskild boendeform lever i
ensamhushåll. Detta pekar på att sammanboende med någon på ett eller annat sätt är en bidragande faktor för kvarboende i hemmet. I studier från andra kommuner beskrivs liknande prioritetsord- ningar (Esbjörnsson, Larsson, Wolmesjö, Nyman 2014). Flera av biståndshandläggarna anger att upp till ca 120 timmar per månad med hemtjänst beräknas varfra en ekonomiskt berättigad gräns för kvarboende i hemmet, i jämförelse med kostnader för en särskild boendeplats. Även mellan insatser i hemmet görs prioriteringar uti- från organisatoriska förutsättningar och de olika verksamheternas resurser och tillgång på personal. Dessa prioriteringar kan också beskrivas som en omsorgsrationalitet (jfr Eliasson 1992). Med om- sorgsrationalitet avser jag här ett förhållningssätt där en praktisk handlingsförmåga tillämpas vid begränsade förutsättningar vid ut- förandet av insatser. Exempelvis som används av hemtjänstens per- sonal för att tillgodose så mycket som möjligt av de omsorgsbehov som ska tillgodoses även vid resursbegränsning. En biståndshand- läggare beskriver:
Det var ju inte officiellt men det som rök först det var ju det som var minst viktigt eller ansågs vara minst viktigt. Mat går ju före promenader, dusch går före promenader. Det finns en pri- oriteringsordning.
Den beskrivna prioritetsordningen kan alltså vara ett uttryck för en omsorgsrationalitet som tillämpas i olika verksamheter. Den hjälp- behövandes behov värderas dels inbördes och även i jämförelse med andra hjälpbehövandes behov, vid personal- eller resursbe- gränsning och då insatser ska verkställas i de utförande verksam- heterna. Insatser såsom t.ex. mat, medicin och intimhygien utförs i första hand. I verksamheter med mindre marginaler blir inverkan mer permanent och är då snarare en fråga om prioritetsordning än omsorgsrationalitet vid tillfällig resursbrist. Detta kan ge konse- kvenser för anhöriga, både för de som lever i ett gemensamt hus- håll och för de anhöriga som bor i närheten av den hjälpbehö- vande, då anhöriga går in och kompenserar för uppkomna resurs- brister.
Schablontid
En av de ändringar som nyligen gjorts i den undersökta kommunen är förändrade schablontider för en del insatser. Det vill säga att den tid under vilken en insats ska utföras är förutbestämd och in- programmerad från en kommungemensam nivå i dokumentations- systemet. Biståndshandläggarnas beslut om bedömda behov omfat- tar inte att kunna besluta om den tid som insatserna beräknas kräva individuellt för den hjälpsökande. Biståndshandläggaren kan i sin bedömning beskriva en insats som kompenserande eller stöd-
jande. Om en insats ska utföras kompenserande innebär det att
personal från t.ex. hemtjänst utför insatsen utan den hjälpbehö- vandes deltagande. Den hjälpbehövande hjälper då inte själv till vid utförandet av t.ex. städning. Om insatsen beskrivs som stödjande utförs insatsen tillsammans med den hjälpbehövande, t.ex. att per- sonalen hjälper den hjälpbehövande att själv utföra sysslan eller aktiviteten och stödjer upp vid behov. Schablontiderna avser de in- satser som utförs kompenserande. Flera av biståndshandläggarna försvarar ändringarna av schablontider samtidigt som de ser kon- sekvenser som t.ex. ökad stress hos hemtjänstpersonalen. En bi- ståndshandläggare uttrycker:
Jag har upplevt att tiden, den nya schablontiden, har ändrats. Om vi till exempel tar insatsen dusch. Enligt det gamla så hade man en timme men nu har man en halvtimme. Och man har hört dels från den enskilde, de anhöriga och från hemtjänsten, att hemtjänsten i vissa moment upplevs av den enskilde som mer stressade. Att de inte har tid. […] Hemtjänsten skriker efter mer tid, helt enkelt. Det har blivit lite mindre tid. Enligt in- formationen som vi har fått, får vi inte ändra tiden. Vill de ha mer tid så får det gå från chef till chef, helt enkelt. […] Vi bru- kar säga att det tar lite mer tid hos en men hos en annan tar det kanske lite mindre tid, så det jämnar ut sig.
Motiveringen att ”det jämnar ut sig” för att någon behöver mindre tid och någon annan lite mer, ger ett exempel på det som Scott och Lyman (1968) beskriver som rättfärdigande. Biståndshandläggaren har ansvar att identifiera, bedöma och tillgodose den hjälpbehö-
vandes behov. Genom förändringen, som exemplet med tidsåt- gången för insatser, och att eventuella tidsförändringar ska ”gå från chef till chef” kvarstår biståndshandläggarens ansvar men utan makt att tillgodose de individuellt identifierade behoven där tidsaspekten är en faktor. Biståndshandläggarens uppdrag blir att definiera vilken insats som ska ges. De tappar kontroll över helhet- en och om de identifierade behoven blir tillgodosedda. En bi- ståndshandläggare förklarar:
Man har tänkt igenom, ja, man har gått igenom alla livsområ- den och försökt hitta insatser. Man har ju betydligt fler insatser nu än vad vi hade innan. Nu har vi nån insats som att bara rensa kylskåpet och gå igenom alla bäst-före-datum och sånt. Och det är ju bra för det finns ju de som har svårt att bedöma när man ska kasta mjölken som har surnat eller nåt sånt. Man har nog tänkt till, vet inte hur långt, men det finns. Det är via stadshuset vi har fått ut nya schabloner. Så tider för allt som finns, är inmatat och det ska vi inte ändra på. Nej.
Jag uppfattar en motsägelse i att den individuella behovsbedöm- ningen ska ske utifrån fastställda insatser och med fastlagda tids- ramar. Det ger en omsorg som verkar grundad i en rationalise- ringsprincip som riskerar att bli skild åt från den hjälpsökandes faktiska behov och förutsättningar. Den rationaliseringsprincip som tillämpas riskerar att bli överordnad etiska aspekter, som bi- ståndshandläggarens profession primärt ska utgå från. En av de er- farna biståndshandläggarna reagerar i citatet nedan på några av de nya schablontiderna:
Personlig hygien det ska gå på 5 minuter. Och duschen ska vara på 30 minuter. Ja, alltså… (skakar på huvudet) Framför allt detta fem minuter. En som behöver hjälp med övre och nedre, det ska gå på fem minuter. Jag har ifrågasatt det många gånger. I den här morgontoaletten där har vi ju med tandhygien och vården av det också. Ska man hinna med allt detta på fem mi- nuter?
Alla intervjuade biståndshandläggare framhåller behovet. Vikten av att den enskildes behov ska identifieras och tillgodoses. Varje ärende beskrivs som unikt och behoven som individuella. Detta samtidigt som en begränsad variation av insatser ska tillgodose be- hoven på ett förbestämt tidsutrymme, av personal som har avgrän- sade uppdrag för vad som får ingå i deras respektive arbetsuppgif- ter. Det framträder en bild av en omsorg med begränsad flexibili- tet. I följande längre citat har jag låtit en biståndshandläggarens re- sonemang förtydliga.
Jag måste ju hitta en insats som jag tycker matchar behovet så mycket som möjligt. Men socialtjänstlagen har inga som helst pekpinnar på att det ska vara så eller så i insatser, ingenting. In- satskatalogen finns ju och måste finnas för vi måste ju kunna lägga in någonting.[…] Vi handläggare har ett jättestort ansvar att faktiskt beskriva vad vi menar med en insats, jag tänker att man ska kunna ta en liten snutt av en insats där och en liten snutt av en insats där och baka ihop det till någonting som pas- sar till något ännu bättre. Vi får väldigt mycket till oss, från verksamheten att ”nej, det ingår inte i den insatsen.” Så tänker vi ”joo, det gör det därför att jag har bedömt att behovet finns”. Det finns ingenting som heter att här ingår det här och inte det här. Utan utifrån min bedömning, jag har bedömt att personen har behov av hjälp och jag har bedömt att det är skä- ligt och att det behövs för att personen ska uppnå skälig lev- nadsnivå. Om den får just den här och den här hjälpen. Och att sen insatsen heter nåt speciellt eller man har valt att ha en för- klaring till vad den kan innehålla, därmed inte sagt att det ska vara precis så eller att den inte kan innehålla nåt annat.[…] Det är egentligen bara, det här med skäligt och för den egna fanta- sin att kunna utrycka och hitta lite flexibla lösningar, bara det som sätter gränserna.
Hos biståndshandläggarna finns en ambition att kunna identifiera och bedöma behov och tillgodose dessa med flexibla lösningar. Bi- ståndshandläggarnas beslut tolkas och kan förändras när utförande verksamheter ska genomföra de olika insatserna och biståndshand-
läggarens önskan om flexibilitet i utförandet ligger i praktiken ut- anför handläggarnas mandat och påverkan.