Hälsovägledning i barnhälsovården : syntetisering av två uppdrag

Förord

Denna avhandling tillägnas barnhälsovårdens sjuksköterskor som i sitt hälsoarbete ständigt hanterar ett dubbelsidigt uppdrag och är angelägna om att göra det på bästa möjliga sätt. Teorin som har växt fram i den genomförda studien består av antaganden, grundade i distriktssköters-kors arbete i barnhälsovården. Jag önskar att den kan ses som en utma-ning för barnhälsovårdens sjuksköterskor och inspirera till reflektion om teorins användbarhet för att förstå hälsoarbetet i den egna verksam-heten. Därigeno m kan teorin utvecklas i förhållande till ytterligare erfa-renheter och möjligheterna öka för en gemensam förståelse av barnhäl-sovårdens komplexa hälsoarbete.

Det är nyfikenheten om hur barnhälsovårdens hälsoarbete utformas och genomförs på bästa sätt för att främja människors hälsa, som anger vägen för mina studier av hälsovägledning i barnhälsovården. Genom den här studien har ännu en bit av vägen utforskats. Färden påbörjades med rekognoserande frågor, fortsatte med undrande reflektioner i mö-ten med studenter och yrkesverksamma och ledde vidare till systema-tiska, teorigenererande studier. Det har varit en spännande upptäckts-färd, både för att förstå metoden Grounded Theory och för att förstå det område som jag studerar. Nu är jag nyfiken på nästa etapp.

Ett varmt tack till alla studenter och all personal i primärvården som generöst har delat med sig av sina erfarenheter och reflektioner. Speci-ellt vill jag tacka mina medforskare dvs. alla distriktssköterskor som jag arbetar tillsammans med i vårt gemensamma forsknings- och utveck-lingsarbete inom barnhälsovården. Det är genom er vilja att förbättra ert arbete i barnhälsovården som studierna har kunnat fortgå. I den nu pre-senterade studiens analysarbete, fick ni inte vara med i samma omfatt-ning som vanligt. Men utan er medverkan hade jag inte haft några data att analysera och utan ert engagemang hade inte arbetet varit så roligt och givande som det har varit. Det skall nu bli spännande att tillsam-mans studera den genererade teorins användbarhet i det praktiska arbe-tet.

Jag vill också varmt tacka min huvudhandledare Horst Löfgren och min metodhandledare Jonas Åberg som noggrant har granskat alla

ut-kast, gett värdefulla synpunkter på innehåll och text och därigenom bidragit till att göra avhandlingstexten begr iplig. Ett speciellt tack till Jonas för inspirerande handledningsdiskussioner som har väglett mig på den slingriga Grounded Theory vägen. Tack vare dig blev metoden just så intressant att arbeta med, som jag upplever den genom Glasers böcker och seminarier.

Jag vill också tacka för allt ekonomiskt stöd som gjort forskarstudier samt forsknings- och utvecklingsarbete möjligt. Tack Institutionen för hälsovetenskap, naturvetenskap och matematik vid Blekinge tekniska högskola, Forskningskommittén och primärvårdsförvaltningen i Lands-tinget Blekinge, Rådet för hälso- och sjukvårdsforskning i södra hälso- och sjukvårdsregionen, Samhällsvetenskapliga fakulteten vid Lunds Universitet och Siegvalds fond.

På vägen har det funnits flera andra personer som på olika sätt har varit viktiga för mig och mina studier. De är mina tidigare handledare Birgit Negussi och Annelis Jönsson, seminarieopponenterna Madeleine Bergh och Per Lindqvist, flera forskarstuderande, arbetskamrater, insti-tutionssekreterare, bibliotekspersonal och inte minst, min familj och mina vänner. Ni har uppmuntrat, ifrågasatt, läst manus, varit bollplank, redigerat figurer, gett underbar service eller varit betydelsefullt sällskap i avkoppling och förnöjelse vid sidan av avhandlingsskrivandet. Jag vill varmt tacka Er alla för att ni har funnits vid min sida på ”upptäcktens väg”.

Karlskrona i november, 2003

Innehåll

1.4 Behov av kunskap och teori för hälsovägledning i barnhälsovården... 17

1.5 Syfte ... 20

2 Studiens utgångspunkter... 22

2.1 Vetenskapsteoretiska utgångspunkter... 22

2.2 Pedagogiska utgångspunkter... 23

2.3 Utgångspunkter för hälsoarbete och hälsovägledning ... 25

2.3.1 Synsätt på hälsa ... 26

2.3.2 Hälsofrämjande och förebyggande arbete ... 28

2.3.3 Hälsoundervisning, hälsoupplysning, hälso-rådgivning och hälsovägledning... 30

3 Barnhälsovården... 35

3.1 Barnhälsovårdens utveckling ... 35

3.2 Barnhälsovårdens folkhälsoarbete ... 38

3.3 Sjuksköterskans arbete i barnhälsovården ... 40

4 Metod... 42

4.1 Grounded Theory som metod ... 42

4.1.1 Teorigenerering på empirisk grund ... 43

4.1.2 Kvalitet och tillförlitlighet i GT ... 45

4.2 Forskarens förförståelse ... 46

4.3 Datakällor och datainsamling... 47

4.3.2 Fältanteckningar och deltagande observationer ... 48

4.3.3 Anteckningar från gruppdiskussioner och grupp- intervjuer ... 49

4.3.4 Tidigare studie ... 50

4.3.5 Enskilda intervjuer ... 50

4.4 Dataanalys ... 51

4.5 Etiska aspekter ... 54

5 Kärnkategori och underkategorier ... 56

5.1 Kärnkategorin befolkningsindividualisering ... 57 5.2 Tvåsidighet... 60 5.3 Individualiseringssträvan... 61 5.3.1 Identifiering... 63 5.3.2 Förtroendeskapande ... 64 5.3.3 Delaktighetsinbjudande ... 65 5.3.4 Tillmötesgående ... 67 5.4 Samspråkskomponering ... 69 5.4.1 Typer av samspråk ... 70 5.4.2 Dimensioner av samspråk ... 74 5.5 Dokumentationsangelägenhet ... 78 5.6 Normalfokusering ... 80 5.7 Handlingsutrymmesskapande ... 83

5.8 Den teoretiska konstruktionen ... 88

6 Mönster och teori... 91

6.1 Hälsoarbetets dimensioner ... 91

6.2 Mönster för syntetisering ... 95

6.3 Den genererade teorin ... 101

7 Diskussion ... 104

7.1 Den genererade teorin i förhållande till relevant litteratur och teori... 104

7.1.1 Dubbelsidighet i offentligt arbete... 104

7.1.2 Syntetisering... 113

7.1.3 Att handskas med dubbelsidighet och syntetisering ... 121

7.3 Diskussion av den genererade teorin ... 130

7.3.1 Den genererade teorins kvalitet och tillämpbarhet... 131

7.3.2 Från substantiv till formell teori... 133

Summary... 135

Referenser ... 143

1

Inledning

Barnhälsovården i Sverige har en lång tradition inom landets folkhälso-arbete och är en väl etablerad verksamhet. De flesta barnfamiljer utnytt-jar erbjudandet om att gå till ”sin” BVC (barnavårdscentral) och ”sin” BVC-sjuksköterska, både enligt ett nationellt program för barnhälso-vården och efter individuella behov. Därigenom är BVC och barnhäl-sovårdens verksamhet en strategisk arena för landets folkhälsoarbete både ur ett samhälls- och individperspektiv.

Barnhälsovårdens sjuksköterskor är viktiga aktörer i detta folkhälso-arbete. Det är de som utformar barnhälsovårdens hälsoarbete i enskilda möten med föräldrar och barn vid tidsbeställda besök eller vid sjukskö-terskornas öppna mottagning på BVC. Förutom att utföra hälsounder-sökningar och utvecklingsbedömningar har de en mångsidig pedago-gisk uppgift, som innefattar generell hälsoinformation, förklaringar av undersökningar och bedömningar som utförs, individuell hälsovägled-ning och stödjande samtal.

Föräldrar och barn som barnhälsovårdens sjuksköterskor möter på BVC kommer från skiftande miljöer och kulturer. De har olika förut-sättningar, erfarenheter och värderingar, vilket har betydelse för hur de känner, tänker och handlar. De har också olika behov som bör tillfreds-ställas och efterfrågan av barnhälsovårdens tjänster kan på så sätt varie-ra. Barnhälsovårdens sjuksköterskor ställs härigenom dagligen inför en pedagogisk utmaning, dvs. att genomföra hälsoarbete så att det främjar den enskilda familjens hälsa och blir en del i deras lärande.

Det är detta hälsoarbete som föreliggande studie fokuserar på. Stud i-en skall ses som ett steg på ”upptäckti-ens väg” i kunskapsutvecklingi-en om vad som är betydelsefullt för hur hälsovägledningsarbete utformas och genomförs av sjuksköterskor på barnhälsovårdens öppna mottag-ning.

1.1

Upptäcktens väg

När mina första studier av hälsovägledning i barnhälsovården geno m-fördes, var sjuksköterskornas pedagogiska funktion i hälso- och sjuk-vården sparsamt beskriven i forskning, undervisningslitteratur, utred-ningar om barnhälsovård och dåvarande styrdokument (Olander, 1993, 1994). Något entydigt begrepp för deras pedagogiska uppgift i barnhäl-sovården fanns inte. Det var också otydligt vad den innefattar och hur den genomförs. Det var genom de studierna som hälsovägledning eta-blerades som begrepp (se vidare avsnitt 2.3.3). Även diskussioner med yrkesverksamma distriktssköterskor med ansvar för barnhälsovård, visade en otydlighet om deras roll i barnhälsovårdens hälsoarbete och deras pedagogiska uppgift som hälsoupplysare och hälsovägledare. De erfarenheterna ledde till ännu en studie om hälsovägledning (Olander, 1998). Genom den studien ökade förståelsen för hälsovägledning som en komplex pedagogisk process, som påverkas av flera faktorer.

Ovanstående studier hade övervägande en deskriptiv ansats, men var inspirerade av den induktiva teorigenererande metoden ”Grounded Theory” (Glaser & Strauss, 1967). Det medförde att stud iens analyser gav upphov till frågor och hypoteser om tänkbara samband mellan oli-ka faktorer och hälsoarbetets genomförande. Det fortsatta forskningsar-betet stod vid ett vägskäl. Studierna skulle kunna följa ”bevisandets väg” (Starrin, Larsson, Dahlgren & Styrborn, 1991), genom att utgå från befintliga teorier och förklaringsmodeller inom pedagogisk-didaktisk eller folkhälsovetenskaplig forskning. De skulle också kunna följa ”upptäcktens väg” (ibid.), genom att ånyo utgå från den praktiska verksamheten och genom induktiv metodik låta data generera behövli-ga teorier. Föreligbehövli-gande studie följer den senare vägen.

1.2

Disposition

I det följande presenteras först en sammanfattning av mina tidigare stu-dier av hälsovägledning (Olander, 1993, 1994, 1998), för att sätta den nu aktuella studien i sitt sammanhang. Därefter görs en översikt av forskning och utredningar om hälsoarbete i barnhälsovården som visar på behovet av ökad kunskap inom området. Inledningskapitlet avslutas med studiens syfte.

I kapitel 2 presenteras studiens vetenskapsteoretiska och pedagogis-ka utgångspunkter samt en analys av begreppet hälsovägledning med utgångspunkt i befintlig litteratur.

Kapitel 3 beskriver studiens kontext och kapitel 4 är avhandlingens metodkapitel som redogör för den teorigenererande forskningsansatsen och metoder för datainsamling och dataana lys.

I kapitel 5 presenteras den kärnkategori, dess underkategorier och komponenter som trädde fram ur studiens empiriska data. Kapitlet av-slutas med en teoretisk konstruktion av samspelet mellan framkomna kategorier samt ansatser till en framväxande teori. Därefter redogörs i kapitel 6 för hälsoarbetets dimensioner och de mönster som teorin vä x-er fram ur. Kapitlet avslutas med studiens genx-erx-erade teori.

Kapitel 7 inleds med en diskussion av den genererade teorin och dess komponenter i förhållande till annan relevant litteratur och teori-bildning. Därefter förs en metodologisk diskussion. Kapitlet avslutas med diskussion av den genererade teorins kvalitet och tillämpbarhet samt dess möjlighet att utvecklas från en substantiv till en formell teori.

1.3

De tidigare studierna

Mina första studier av hälsovägledning i barnhälsovården (Olander, 1993, 1994) innefattade analyser av nationella styrdokument för barn-hälsovård och intervjuer med distriktssköterskor, som arbetar med barnhälsovård. Studierna visade att hälsovägledning i barnhälsovården är ett mångfacetterat arbete. Det innefattar flera ämnesområden som kräver olika angreppssätt och metoder som måste integreras sinsemel-lan. Hälsovägledning som fenomen kunde sättas i relation till hälsovä g-ledarens förhållningssätt och till föreskrifter för hur hälsovägledning skall genomföras samt till dess föreskrivna mål. Studierna visade att hälsovägledning innefattar komponenter som kommunikation, stödjan-de av personlig och social utveckling samt medvetanstödjan-degöranstödjan-de insat-ser, kunskapsförmedling och insatser för att åstadkomma förändring av attityder och beteenden.

En påföljande studie (Olander, 1998) syftade till att belysa hälsovä g-ledning i barnhälsovården ur tre perspektiv; ett styrdokumentperspektiv, ett aktörperspektiv och ett pedagogiskt perspektiv. Stud iens uppläggning och metod var inspirerad av Grounded Theory- metodologin (Glaser & Strauss, 1967) och hade både ett förståelseinriktat och teorigenererande

syfte. Triangulering med olika metoder för datainsamling och dataanalys användes (Denzin, 1989; Patton, 1990). Styrdokumentperspektivet inne-bar analys av nationella och lokala styrdokument för hälsovägledning i barnhälsovården. Aktörsperspektivet innebar studier av distriktssköters-kors uppfattningar om hälsovägledningens utformning, genomförande och miljö. Datainsamlingen skedde genom enkätundersökning och fo-kusgrupper med distriktssköterskor i det aktuella landstingets samtliga primärvårdsområden. Materialet bearbetades både kvalitativt och kvant i-tativt. Resultatet från de empiriska studierna analyserades därefter ur ett praktisk pedagogiskt perspektiv i förhållande till relevant litteratur och forskning.

Den sammanfattande bilden av styrdokumenten i det undersökta landstinget gav övervägande uttryck för ett tidsenligt ”modernt” peda-gogiskt angreppssätt för hälsovägledning i barnhälsovården. Mål och riktlinjer angav att hälsoarbete skall ske i en dialog med en ind i-vid/klient, som aktivt deltar för att både främja hälsa och förebygga ohälsa. Det fanns också mål och rik tlinjer, som utgick från ett mer tradi-tionellt angreppssätt, där sjuksköterskan styr samtal med ett bestämt innehåll. Det angreppssättet är mer medicinskt orienterat, där fokus läggs på individens fysiska hälsa och på att förebygga sjukdom genom beteendefö rändring. Det fanns således styrande dokument, som angav motsägelsefulla inriktningar för hälsoarbete. Flera distriktssköterskor i studien ansåg att det fanns otydligheter vad gäller arbetets inriktning och de saknade diskussioner om mål och metoder. De ansåg också, att den bristande kontinuitet som fanns i hälsovägledningsarbetet skulle kunna bero på att de använde olika angreppssätt.

Enligt de studerade styrdokumenten och distriktssköterskornas upp-fattningar skall hälsovägledning vara en hälsofrämjande och föräldra-stärkande process med ett individinriktat arbetssätt. Den skall vara kun-skapsförmedlande och samhälls- och hälsomedvetandegörande. Studien visade också att hälsovägledning skall ske i ett samspel mellan föräld-rar, barn och distriktssköterska, där interaktionen utgår från en tvåvägs-kommunikation som präglas av tillit och dynamik. Hälsovägledning kan ses som en pedagogisk process i vilken undervisning, kunskap och lärande är processer varigenom människor utvecklas.

Studien visade att det behövs ett professionellt förhållningssätt och en bred kompetens för att arbeta med hälsovägledning i barnhälsovår-den. Kompetensen innefattar social kompetens, empatisk förmåga, samtals- och ledarskapsförmåga. Dessutom behövs pedagogisk

kun-skap, förmåga att praktiskt kunna bedriva vägledning och ämneskun-skaper för hälsovägledningens innehåll. Det är således en mångsidig kompetens som innefattar kunskaper, förståelse och färdigheter att ha n-tera både process och innehåll. De flesta av studiens distriktssköterskor ansåg, att de har tillräcklig kompetens för att kommunicera och föra stödjande samtal. Däremot var inte lika många nöjda med sin förmåga att genomföra medvetandegörande och utvecklande samtal, eller att kunna påverka attityder och beteenden. De var också medvetna om att deras rådgivning inte alltid utgår från de enskilda föräldrarnas problem, trots att de strävar efter ett individinriktat arbetssätt. Rådgivningen be-står ofta av råd som distriktssköterskor ger ganska generellt till alla i motsvarande situation.

I studien framkom, att distriktssköterskornas arbetsmiljö har stor betydelse för om hälsovägledning kan genomföras på ett bra sätt. Det fanns en diskrepans mellan vad styrdokumenten anger, distriktssköters-kornas uppfattning om hur hälsovägledning bör genomföras och hur den praktiskt genomförs. Distriktssköterskorna ansåg att förutsättningar för en ”bra” hälsovägledning i flera avseende var bristande. Framförallt angavs en otillfredsställande arbetssituation, bristande intresse från ar-betsledningen, otillräckliga mål- och metoddiskussioner, tidspress i mötet med föräldrar och barn, bristande kompetens för vissa uppgifter och en ofördelaktig fysisk miljö som hindrande faktorer.

Studien visade att hälsovägledning kan ses som en pedagogisk pro-cess och hälsovä gledningens kontext som en pedagogisk kontext. Lik-som för utbildningsprocesser i skolan finns också i barnhä lsovården, flera faktorer på olika nivåer; makrostrukturella, mikrostrukturella och individuella, som inverkar på varandra och på hälsovägledningsproces-sen. Organisation, personalresurser, arbetsledning, fortbildning, andra föräldrar och miljö, finns i ett samspel med den kunskap, förståelse och föreställningar om hälsovägledning som finns hos distriktssköterskor och föräldrar. Genomförandet är avhängigt distriktssköterskornas kom-petens samt hälsovägledningens kommunikation, innehåll, kompone n-ter och arbetsmetoder. Tillsammans skapar faktorerna olika möjlighet för föräldrars delaktighet, aktivitet och lärande (Figur 1.1).

MÅL OCH RIKTLINJER ORGANISATION PERSONALRESURSER DISTRIKTSSKÖTERSKA kompetens ARBETSLEDNING FORTBILDNING kommunikation komponenter HÄLSOVÄGLEDNING innehåll arbetsmetoder

MILJÖ TID OCH TILLFÄLLE

FÖRÄLDRAR OCH BARN delaktighet aktivitet lärande

Figur 1.1. Översikt av hälsovägledningsprocessens kontext (Olander,

1998)

Studien visade att hälsovägledningsprocessen egentligen består av två processer, en utbildningsprocess och en lärandeprocess. Hälsovägled-ningsprocessen i egenskap av en utbildningsprocess, rör sig från mål och riktlinjer via distriktssköterskor som aktörer och hälsovägledning-ens genomförande till föräldrar och barn. Jämsides med den processen finns också de enskilda föräldrarnas och barnens läroprocess. Den utgår från föräldrar och barn och sker i den enskilda hälsovägledningssitua-tionen. Den kan ses som en ”process i processen” (Figur 1.2.). Hur pro-cesserna och den enskilda hälsovägledningssituationen utvecklas, kan sättas i relation till ovanstående faktorer som finns i barnhälsovårdens och familjens kontext.

Figur 1.2. Hälsovägledningsprocessen som utbildningsprocess och

lärandeprocess

1.4

Behov av kunskap och teori för hälsovägledning

i barnhälsovården

Hälsoarbete i barnhälsovården bedrivs under en betydelsefull period i livet, både för barn och för föräldrar. Det är en period som är mycket betydelsefull för barnens utveckling. Det är också en period, när föräld-rar är väl motiverade till att skaffa sig kunskaper, lära sig nya praktiska färdigheter, ändra levnadsvanor och öka sin förståelse för barns utveck-ling och behov. Men det är också en period med stora omställningar

som innebär att föräldrar utsätts för påfrestningar som kan äventyra familjens hälsa. De flesta föräldrar ser barnhälsovården som ett profes-sionellt stöd under barnens uppväxtår och utnyttjar barnhälsovårdens erbjudande (Jansson, 2000). Det är därför angeläget att den hälsovä g-ledning som ges, kan möta olika behov, efterfrågan och krav. Detta ställer krav på sjuksköterskans kompetens, hälsovägledningens utform-ning och genomförande samt på den miljö och det sammanhang i vil-ken hälsovägledningen sker.

Sjuksköterskans pedagogiska funktion i hälsoarbetet anges i styrdo-kument för utbildning till sjuksköterska och specialistsjuksköterska (SFS 1998:1003) samt för sjuksköterskors yrkeskompetens (Social-styrelsen, 1995). De anger att sjuksköterskan skall kunna initiera och delta i hälsofrämjande arbete samt att hon har en informerande, under-visande och rådgivande funktion. För de specialistutbildningar som ger kompetens att arbeta med barnhälsovård, nämligen barnsjuksköterska och distriktssköterska, anges än tydligare deras pedagogiska funktion. Det finns således krav och fö rväntningar på att sjuksköterskor skall medverka i hälsoarbete och bedriva en pedagogisk verksamhet. Trots detta har sjuksköterskans roll i hälsoarbete och hennes pedagogiska funktion varit dåligt uppmärksammad både i grundläggande sjukskö-terskeutbildning och i aktuella specialistutbildningar. En studie av lära-res och studenters uppfattningar av hälsopedagogik i sjuksköterskeut-bildningen visar, att sjuksköterskans pedagogiska funktion i hälsoarbete inte är tydlig i utbildningen (Ivarsson, 2000). Lärare och studenter för-stod hälsopedagogik på flera, delvis olika sätt och det pedagogiska ar-betet uppfattades som ett komplext arbete av rationell, kontextuell och situationell natur. Därigenom kan studenter ha med sig en otydlig bild av sjuksköterskans pedagogiska uppgifter i hälso- och sjukvårdens häl-soarbete, när de går ut i yrkesverksamhet. I den praktiska verksamheten kan de mötas av yrkesverksamma, som också har en otydlig bild av den pedagogiska uppgiften. Uppfattas dessutom hälsopedagogik som varande av rationell, kontextuell och situationell natur, kan hälsovä g-ledning tillåtas att utformas och genomföras utifrån den enskilda sjuk-sköterskans uppfattning i förhållande till rådande kontext.

Sjuksköterskans pedagogiska verksamhet i folkhälsoarbetet beskri-ver Gedda (2001) som en integrerad inomdiskursiv företeelse. Hennes studie visar att den pedagogiska funktionen inte är explicit uttalad, ef-terfrågad, diskuterad eller problematiserad, varken av sjuksköterskorna själva eller av hälso- och sjukvårdsverksamheten. Hon menar att detta

funktionsområde behöver renodlas, synliggöras och utvecklas inom yrkesprofessionen, i utbildning och praktisk verksamhet. Risken finns annars för att det även fortsättningsvis kommer att betraktas som ”en offentlig hemlighet” (ibid.).

Diskussioner med yrkesverksamma sjuksköterskor i barnhä lsovår-den och resultatet av föregående studie (Olander, 1998) pekar på, att det finns bristande kunskaper och teoretisk förankring för det hälsoväg-ledningsarbete som barnhälsovårdens styrdokument ställer krav på. För att kunna handla professionellt behövs en vetenskaplig förankring av det praktiska genomförandet (Forslund, 1993). Om sjuksköterskor i barnhälsovården skall kunna handla professionellt behövs således en utökad vetenskaplig teoretisk grund, som kan förklara, förutsäga och ge trovärdighet för de arbetsuppgifter som utförs.

Utvärderingar och utredningar om barnhälsovården under 90-talets första del aktualiserade behov av förändrade metoder för samtal och rådgivning (Hagelin, 1991; Sjölander & Stenhammar, 1991; Sundelin, 1992). De efterfrågade me r individcentrerat arbete med ökad aktiv del-aktighet av föräldrarna. Insatserna uppmärksammades emellertid inte ur ett pedagogiskt perspektiv. Under senare år uttalas däremot en efterfrå-gan på mer pedagogiska aspekter i hälsoarbete i utredningar om barn-hälsovårdens framtida verksamhet (Bremberg, 1998; MFR, 1999; Nor-venius m.fl., 2001; SOU, 1997:161).

I utredningar om framtida folkhälsoarbete i Sverige (SOU 1999:137; SOU 2000:91) och i propositionen med nationella folkhälsomål (Reger-ingen, 2002) anges, att barnhälsovården är en betydelsefull arena för hälsoarbete, både riktat generellt till barnhälsovårdens alla familjer och individuellt till enskilda familjer. Men trots att hälsoarbete till stor del är en pedagogisk verksamhet, uppmärksammas inte den aspekten på hälsoarbete i någon nämnvärd omfattning.

Forskning som inriktas på hälsovägledning i barnhälsovården är sparsam och fokuserar till stor del på att beskriva det som sker i samta-let, mötet och hälsovägledningssituationen (Adelswärd & Sachs, 1996; Arborelius, 1996; Arborelius & Peterson, 1996; Baggens, 2002; Foster & Mayall, 1990; Heritage & Sefi, 1992; Tarkka, m.fl., 2000). Till över-vägande del diskuteras inte hälsovä gledningssituationerna i förhållande till hälsovägledningens miljö och kontext.

Ur ett pedagogiskt-didaktiskt perspektiv är omgivande faktorer och läromiljön viktiga aspekter i förståelsen för hälsovägledningens geno m-förande och föräldrars och barns möjligheter till lärande. Endast i ett

fåtal studier av barnhälsovårdens hälsoarbete analyseras kontext i för-hållande till de insatser som görs. Olin Lauritzens studie (1990) belyser invandrarfamiljers möten med svensk barnhälsovård och i vilken om-fattning möten i denna kontext präglas av rutin eller relation. En annan aspekt ger Ravn Olesen (1996), som beskriver den danska sundhets-plejerskans roll i förhållande till verksamhetens samhällsuppdrag. Jans-son (2000) beskriver föräldrars uppfattningar om rådgivning och barn-hälsovårdens kvalitet. Petersson, m.fl. (1997) analyserar hur föräldra-utbildning kan uppnå hälso- och sjukvårdens mål att ge god hälsa och god vård på lika villkor till hela befolkningen.

För att öka förståelsen för undervisningens och lärandets kontext finns ett behov av didaktiskt inriktade studier av hela undervisnings-processen (Egidius, 1999). Liknande behov finns för kommunikationen i hälso- och sjukvården (Råstam, Selander & Troein, 1992). De efter-lyser forskning som aktualiserar omgivnings- och ramfaktorer samt dess betydelse för kommunikationen inom hä lso- och sjukvården. För att forskningsresultat om kommunikation skall bli praktiskt användbara i utvecklingen av hälso- och sjukvården, måste olika interagerande fak-torer aktualiseras. Utvärderingar av barnhälsovården under senare år och förslag för framtida barnhälsovård visar, att det behovet också finns för barnhälsovården (Bremberg, 1998; MFR, 1999; Magnusson, 1999; SOU, 1997:161; SOU, 1999: 137).

1.5

Syfte

Föreliggande studie fokuserar på forskningsområdet distriktssköters-kors hälsoarbete på barnhälsovårdens öppna mo ttagning. Syftet är att öka förståelsen för vad som är betydelsefullt för hur hälsoarbete i barn-hälsovården utformas och genomförs samt att formulera teori som kan vara användbar i denna hälso- och sjukvårdskontext. Studien kan där-igenom bidra till en utökad teoribildning kring hälsovägledningsarbete i barnhälsovården.

Studien utgår från en öppen frågeställning. Vad är den viktigaste

angelägenheten för distriktssköterskor i deras möte med föräldrar och barn på barnhälsovårdens öppna mottagning? I den övergripande

frå-geställningen ryms frågor om hur denna angelägenhet hanteras, vad som kan göra den problematisk och hur hanteringen av en sådan

ange-lägenhet tar sig uttryck i det praktiska arbetet i form av samspel och mönster.

2

Studiens utgångspunkter

Detta kapitel inleds med en presentation av studiens vetenskapsteore-tiska och pedagogiska utgångspunkter. Därefter redogörs för de struktu-rella och formella utgångspunkter, som finns för svenskt hälsoarbete, hälsovägledning i hälso- och sjukvård och barnhälsovå rd.

2.1

Vetenskapsteoretiska utgångspunkter

Föreliggande studie utgår från en pragmatisk kunskaps- och veten-skapsuppfattning. Den lade grunden för valet av en teorigenererande forskningsansats med fokus på att söka efter ändamålsenlig och prak-tiskt nyttig kunskap. Grounded Theory, den metod som användes i stu-dien, har sina rötter i pragmatism och symbolisk interaktionism (Glaser & Strauss, 1967). Det pragmatiska förhållningssättet innebär ett av-ståndstagande från ett statiskt strukturellt tänkande. Pragmatismen byg-ger på antagandet, att människors handlande syftar till att åstadkomma nytta. Sanning skall förstås som sammanhängande med nytta och kun-skap har ett instrumentellt värde som vägledande för praxis (Dewey, 1916/1966). Med kunskap menas då inte någon korrekt avbildad verk-lighet eller sanning, utan välgrundade påståenden, som är användbara för att hantera verkligheten. Verkligheten består, enligt Dewey, av pro-blemsituationer och lösningarna av dessa ger kunskap. Människan strä-var efter att skapa stabilitet i olika problematiska situationer. Denna strävan ger erfarenheter, som medverkar till att förändra interaktionen mellan människa och omvärld. Därmed medverkar den till att skapa helhet, förståelse och kunskap. Verkligheten skapas av människor och existerar inte som given. Forskning med pragmatiken som grund, stude-rar människors utsagor och observerade handlingar med denna ut-gångspunkt.

Det som i Sverige brukar kallas ”symbolisk interaktionism” är en utgångspunkt för forskning om människors utsagor och handlingar. Den utgår från antagandet att människor i sin interaktion använder symboler som uppfattas och tolkas av de medagerande. Människor

tol-kar olika, vilket ger tingen olika mening, även om de kan få gemensam symbolisk mening inom en grupp eller kultur (Mead 1934/1976). Sym-bolisk interaktion kan sägas utgå från tre premisser (Blumer, 1969/1986). Den första är, att människor handlar mot olika ting bero-ende på vilken mening dessa har för dem. Den andra premissen är, att meningen med tingen härleds eller uppstår genom den sociala interak-tionen med andra människor. Den tredje premissen är, att meningen skapas och modifieras genom de tolkningar som görs av människorna, när de möter tingen.

Således är den sociala interaktionen betydelsefull för den mening som skapas och vilka handlingar som utförs. Mot denna bakgrund är det viktigt att studera verkligheten utifrån människors sätt att samspela i praktisk verksamhet. I föreliggande studie är det mötet mellan di-striktssköterska, föräldrar och barn på barnhälsovårdens öppna mottag-ning som studeras för att skaffa förståelse för de sociala handlings-mönster som finns.

2.2

Pedagogiska utgångspunkter

Studier av hälsovägledning i primärvårdens barnhälsovård kan ses som didaktiskt inriktat forskningsarbete, då det fokuserar på hälsoväg-ledning som en undervisningsprocess. Didaktik som forskningsfält in-riktas inte enbart på skolan som institution, utan avser lärande och ska-pande av kunskap i alla sammanhang, där pedagogiska aktiviteter äger rum (Säfström, 2000). Didaktisk forskning inriktar sig på att se på un-dervisning ur ett helhetsperspektiv och avser hela unun-dervisningsproces- undervisningsproces-sen, från de mål och läroplaner som styr verksamheten till hur det i praktiken går att handla enligt dessa mål och läroplaners föreskrifter. Med utgångspunkt från praktiken fokuserar didaktiken på frågorna vad, hur och varför i förhållande till helheten och undervisningens kontext (Arfwedson & Arfwedson, 1991; Kroksmark, 1986).

Didaktisk forskning om undervisning innehåller enligt Säfström (2000) tre olika angreppssätt på undervisningsprocessen. Undervisning kan ses som en politisk, moralisk eller kommunikativ handling. När barnhälsovårdens hälsovägledning betraktas ur aspekten politisk hand-ling, fokuseras hur distriktssköterskor sätter hälsovägledning i förhål-lande till det samhälle och sammanhang, som den bedrivs i. Betraktas hälsovägledning ur aspekten moralisk handling, fokuseras hur

samhäl-lets, verksamhetens och distriktssköterskornas kultur, normer och vär-deringar vidareöverförs i hälsovägledningen. När hälsovägledning be-traktas som en kommunikativ handling är det lärandet som är utgångs-punkt för stud ierna.

Studier av hälsovägledning kan på så sätt utgå från olika aspekter, som inbördes står i relation till varandra. Tillsammans ger de ett hel-hetsperspektiv. Då hälsovägledning ses som en undervisningsprocess är det betydelsefullt att ha ett sådant helhetsperspektiv som ett över-gripande perspektiv i forskningsarbetet. Det är viktigt att sätta den en-skilda hälsovägledningen i förhållande till ramfaktorer, som på olika nivåer påverkar undervisningsprocessen (Lundgren, 1972). På makro-nivå påverkas barnhälsovårdens nationella styrdokument, liksom sko-lans nationella läroplaner, av den faktiska samhällsstrukturen, de poli-tiska inriktningarna, rådande ideologi och grundsyn samt den kun-skapssyn som är rådande i samhället. På mikronivå är det ramfaktorer som resursfördelning, organisation, traditioner inom verksamheten och aktörerna själva som påverkar hur lokala styrdokument utformas och följs.

Ur ett helhetsperspektiv är det också angeläget att studera hälsovä g-ledning i förhållande till verksamhetens ”dolda läroplaner”. Inom häl-so- och sjukvårdsverksamheten finns, liksom inom skolvärlden, lokalt utformade riktningsgivande tolknings- och handlingsprinciper. Dessa är inte nödvändigtvis uttalade, men har betydelse i den enskilda verksam-heten (Broady, 1987). Selander (1991) ser principiella likheter med den medicinska informationen inom sjukvården, där den dolda läroplanen omfattar både värdemässiga omdömen och kognitiva strukturer. För barnhälsovården och hälsovägledningsarbetet kan det på så sätt också finnas en dold läroplan, som anger riktningen för hälsoväglednings-arbetet och för de arbetssätt och arbetsformer som används, samt för hur den sociala interaktionen utvecklas. De aspekterna är av betydelse för att förstå hur hälsovägledning genomförs, hur hälsoväglednings-situationer hanteras och vilka mönster och handlingar som visar sig i stud ien.

För förståelse av hälsovägledning som en pedagogisk process måste också distriktssköterskors tankeprocesser ses som en betydelsefull del i hälsovägledningens kontext. Distriktssköterskors handlande och bete-ende är berobete-ende av deras tankeprocesser, liksom lärarna är av sina, vilket bl.a. beskrivs av Clark och Peterson (1986). Lärares tankar före, under och efter undervisning grundar sig på deras kompetens och

erfa-renheter. De innefattar teorier och föreställningar om deras egen bety-delse för lärande och undervisning. Tankeprocesserna påverkas av den kontext som lärarna befinner sig i och av de ramar som finns i verk-samheten. Kontext och ramar sätter gränser eller ger möjligheter för tankeprocesser och agerande samt för samspelet däremellan. Clark och Petersson anser att medvetandegörande och reflektion över vad som sker i dessa processer, är en angelägenhet för utveckling av lärarrollen och undervisningen. På samma sätt torde distriktssköterskors tankepro-cesser påverkas av den kontext och de ramar som finns för deras hälso-vägledning. Därmed bör medvetandegörande och reflektion också vara en angelägenhet för utvecklingen av distriktssköterskans professionella hälsovägledarroll.

Pragmatismens föregångsman, Dewey (1966/1916), framhåller sam-band mellan personlig erfarenhet och lärande. Lärandet sker i aktiv bearbetning av problemsituationer, där tidigare erfarenheter är en del av förståelsen för relationen till omvärlden och till kunskapsutveckling. Lärandet ger nya erfarenheter som medverkar till att förändra interak-tionen mellan människa och omvärld. Därmed skapas helhet, förståelse och kunskap. En sådan praktiskt orienterad pedagogik är väl överens-stämmande med ett pragmatiskt förhållningssätt (Stensmo, 1994).

2.3

Utgångspunkter för hälsoarbete och

hälsovägledning

Vilken uppfattning som finns bland politiker, hälso- och sjukvårds-personal och enskilda individer om vad det innebär för människan att ”ha hälsa” och vad som är betydelsefullt för folkhälsan påve rkar vad hälsoarbete innefattar, hur det utformas och genomförs. Hälsoarbete består av insatser som på olika sätt främjar människors hälsa och före-bygger risker, sjukdomar och ohälsa. Övervägande benämns arbetet som hälsofrämjande och förebyggande arbete eller folkhälsoarbete. Barnhälsovården är en arena för detta arbete. Det finns olika synsätt på hälsa och lärande som inverkar på hur hälsoarbete utformas och genomförs. Dessutom används olika begrepp, vilket kan ge arbetet skif-tande innebörd.

I föreliggande arbete används genomgående hälsofrämjande och förebyggande arbete som översättning för det enge lska begreppet ”health promotion” och hälsoundervisning som översättning för ”health

education”. Hälsovägledning används som begrepp för individuellt in-riktat hä lsoarbete.

2.3.1 Synsätt på hälsa

Den definition på hälsa som är mest känd och använd är Världshälso-organisationens definition på hälsa (WHO, 1946). Den utgår från en holistisk syn och anger att hälsa är ett tillstånd av fullständig fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte endast frånvaro av sjukdom och svaghet. Den anger också att det är en fundamental rättighet för alla människor, oavsett ras, religion, politisk åsikt, ekonomiskt eller social tillstånd, att komma i åtnjutande av högsta möjliga nivå av hälsa. Defi-nitionen skall ses som ett ideal och mål för alla hälsoutvecklande akti-viteter. Den skall ses som ett inriktningsmål för samhället i sitt ansvar för befolkningens hälsa. I Världshälsoorganisationens hälsopolitiska program Hälsa 21 (WHO, 1998), finns samma definition. Den komplet-teras med ytterligare en definition som inriktas på att hälsa skall ses som minskning av sjukdom, dödlighet och ha ndikapp samt ökning av upplevd nivå av hälsa. Den senare definitionen syftar till att göra gra-den av hälsa mer mätbar och användbar i praktiskt arbete.

Ett holistiskt synsätt utgår från att se individen som en självständig ansvarstagande individ som vill ha mesta möjliga balans mellan inre och yttre resurser. Hälsa blir ett subjektivt mått. Uppleve lsen av hälsa är ett mått på hur en människa upplever hela sin livssituation och är avhängig balansen mellan hennes handlingsförmåga och de mål som hon eftersträvar (Nordenfeldt, 1991; Pörn, 1995; Sarvimäki, 1984). Det medför att människor kan ha olika mått för hälsa utgående från olika kulturer, erfarenheter och värderingar (Sachs, 1993; Svederberg, 1997). Därmed är hälsobegreppet relativt och varierar med kultur och rådande uppfattningar på samhälls- och individnivå. Hur hälsa definieras i sam-hället genom t.ex. hälsopolitiska mål och lagar, påverkar inte endast inriktningen på samhällets insatser, utan också samhällsmedborgarens uppfattningar och föreställningar om hälsa (Sachs, 1994). På så vis blir hälsa konstruerad i ett samhälleligt och socialt sammanhang. Ohälsa är genom en holistisk hälsosyn också en subjektiv upplevelse av ohälsa och illabefinnande, dvs. inte enbart en objektivt mätbar ohälsa i form av objektivt konstaterbar sjukdom, skada eller lyte.

Hälso- och sjukvården har inte präglats av en sådan holistisk syn på hälsa. Den har mer präglats av ett atomistiskt synsätt och varit

medi-cinskt, biologiskt och fysiskt orienterat (Borgenhammar, 1993). I ett sådant patogenetiskt synsätt ses hälsa som frånvaro av sjukdom eller brister i organismens normala funktioner (Boorse, 1977; Nordenfeldt, 1991). Uttrycken sjuk och frisk sätts i ett motsatsförhållande. Objektiva mätningar med normala eller patologiska provvärden används för att beskriva hälsan. Enligt detta patogenetiska synsätt är hälsa ett värdefritt begrepp som utgår från biologiska parametrar och statistisk normalitet (Nordenfeldt, 1991). Att se på människan enbart som en bio- fysiologisk varelse innebär att först definiera ohälsa och utifrån detta definiera häl-sa (Sarvimäki, 1984).

Borgenhammar (1993) sätter ett hälsosynsätt eller ett salutogenetiskt synsätt som en motpol till det patogenetiska synsättet. Hälsosynsättet utgår från hälsa som överskott av livsenergi och livsglädje samt från individens tillgång till resurser hos sig själv och sin omgivning. Ut-gångsfrågorna om människors hälsa blir olika, beroende på om de utgår från ett sjukdomssynsätt ”vad gör att mä nniskor blir sjuka?” eller från ett hälsosynsätt ”vad är det som gör att människor har hälsa?”. Anto-novsky (1991) utgår från det salutogenetiska synsättet och menar, att upplevelsen av begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet avgör hur individen kan uppleva ”känsla av sammanhang”, KASAM, i tillvaron och genom detta utveckla mesta möjliga hälsa.

I Nationella folkhälsokommitténs betänkande om nationella mål för hälsoarbete i Sverige (SOU 2000:91) väljer kommittén att inte definiera vad hälsa innebär. Den anger att hälsa är en subjektiv värdering där varje individ har sin egen syn. Kommittén utgår från en humanistisk människosyn och från visionen om att alla människor ges likvärdiga möjligheter till att förverkliga sina sträva nden.

De nu aktuella hälsopolitiska dokumenten Mål för folkhälsan (Re-geringen, 2002) och Hälsa 21 (WHO, 1998) präglas av en holistisk syn på hälsa. Den utgår från humanistiska grundantaganden, där människan ses som en helhet och som en aktiv, skapande individ som söker me-ningsfullhet och förståelse. Sådana grundantaganden är samstämmiga med uppfattningen om lärandet som en aktiv process där människan utvecklas. Med en sådan utgångspunkt utgår hälsoarbete från den en-skilde individens uppfattning om hälsa, grundad på hennes erfarenheter och värderingar. Det inriktas också på individens möjlighet att begripa sin livssituation och att göra den möjlig att hantera, samt att känna me-ning med det som sker. En sådan holistisk syn på hälsa är också ut-gångspunkten i denna studie.

2.3.2 Hälsofrämjande och förebyggande arbete

I engelskspråkig litteratur används idag framförallt begreppet ”health promotion” som ett paraplybegrepp för hälsofrämjande- och förebyg-gande arbete (Mcdonald & Bunton, 1995; Downie, Tannahill & Tanna-hill, 1996; Tones & Tilford, 1994; WHO, 1998). Det ses som ett fören-ande begrepp för flera separata områden. ”Health promotion” växte fram under senare delen av 1900-talet genom utvecklingen av en ny folkhälsovetenskap ”the New Public Health” (Lupton, 1995; Mcdonald & Bunton, 1995). Tidigare under 1900-talet hade folkhälsovetenskapen ”the Public Health” ändrat fokus från strukturers och miljöers betydelse för människors hälsa till individrelaterade faktorer och livsstil. Det medförde att fokus i hälsoarbete också förändrades, från samhällsinsat-ser av olika slag till individ- och beteendeförändringsinsatsamhällsinsat-ser. Genom ”the New Public Health” utvecklades en vidgad syn på hälsoarbete som innebär en helhetssyn där olika typer av insatser ses kompletterande varandra.

Hälsa 21 (WHO, 1998) anger att hälsofrämjande och förebyggande arbete skall ses som en process, som möjliggör för både enskilda indi-vider och samhälle att öka kontrollen över hälsans bestämningsfaktorer och på så vis förbättrar den enskildes och befolkningens hälsa. Ut-gångspunkt för programmets policy är att uppnå full hälsopotential för alla. Med hälsopotential menas den högsta grad av hälsa som en enskild person kan uppnå. Graden av hälsopotential bestäms av både individu-ella och samhälleliga omständigheter. Definitionen av ”health promo-tion” och målen för Hälsa 21 innebär att hälsofrämjande och före-byggande arbete skall ses som ett angreppssätt för förändring med in-satser som ökar förutsättningar för människor att aktivt agera för sin hälsa. Hälsoarbetet utgår således från en holistisk syn på hälsa.

Hälsofrämjande arbete är ett begrepp som inte har använts i någon större omfattning inom hälso- och sjukvård. Det patogenetiska synsättet har varit dominerande, vilket innebär att arbetet har inriktats mot att undvika och förebygga sjukdom eller ytterligare försämring av sjuk-dom istället för att främja hälsa (Borgenhammar, 1993). Prevention, dvs. sjukdomsförebyggande arbete, har använts som beteckning för allt hälsoarbete som bedrivits. Prevention finns på olika nivåer som primär, sekundär och tertiär. Exempel på primärprevention i barnhälsovården är samtal om rökning som en riskfaktor för barns hälsa. Sekundärpreve n-tion innebär att tidigt upptäcka ohälso- och sjukdomstecken, t.ex. ge-nom hälsoövervakning med s.k. screeningundersökningar. Den tredje

nivån, tertiärprevention innebär att förebygga ytterligare ohälsa och sjukdom, t.ex. genom samtal om lämplig kost för barn med allergi. Häl-sofrämjande arbete i detta sammanhang är t.ex. samtal om barns ut-veckling i förhållande till rörelse och kost.

I Sverige används ofta begreppet folkhälsoarbete för hälsofrämjande och förebyggande arbete. Folkhälsa anger hälsa på en kollektiv samhäl-lelig nivå och används som begrepp för befolkningens och befolk-ningsgruppers hälsa. Folkhälsoarbete utgår från att landets folkhälsa är en samhällelig angelägenhet (SOU 2000:91), som ingår i samhällets samlade insatser för att främja hälsa och förebygga ohälsa bland be-folkningen. Folkhälsoarbete i Sverige fokuserade tidigare på individ-relaterade faktorer, men innebörden har utvidgats i enlighet med health promotion-begreppets innebörd (SOU 2000:91). Hälsofrämjade och förebyggande arbete kan bestå av insatser som är både befolknings-inriktade och individbefolknings-inriktade (Haglund & Svanström 1995). I barn-hälsovården förekommer de parallellt och kompletterar varandra. Be-folkningsinriktade insatser i barnhälsovården, t.ex. generell barnolycks-fallsinformation, sker jämsides med individinriktade insatser, när di-striktssköterskan diskuterar lösningar fö r en ökad barnsäkerhet med föräldrar utifrån familjens boendemiljö.

I hälsofrämjande och förebyggande arbete finns inbyggt etiska vär-deringar som framför allt gäller människors rätt till självbestämmande och frihet, statens samhällsansvar och människors rätt till delaktighet och jämlikhet. Det finns också en etisk plattform med skyldigheter en-ligt de etiska ”prima facie” principerna autonomi, icke skada, göra gott och rättvisa (Liss, 2001). På alla nivåer i det hälsofrämjande och före-byggande arbetet, från policyutformning till individuell hälsovägled-ning, görs etiska avvägande som kan leda till dilemman mellan enskilda människors rättigheter och yrkesverksammas skyldigheter.

Hälso- och sjukvården har präglats av ett paternalistiskt förhåll-ningssätt, vilket innebär att insatser utgår från experten, som anser sig veta bäst och vill individens bästa, utan att individen efterfrågat insat-serna eller samtyckt till dem (Nikku, 1994). I barnhälsovårdens hälso-vägledning är paternalism ett vanligt etiskt dilemma. T.ex. ges viss häl-soinformation till alla föräldrar, utan att den är efterfrågad eller att sam-tycke har inhämtats. Informationen ges för barnets bästa, vilket kan rättfärdiga handlingen enligt ”göra gott”-principen, även om den kolli-derar med den strävan som samtidigt finns om föräldrars delaktighet och rätt till självbestämmande.

Studiens utgångspunkt är att hälsofrämjande och förebyggande arbe-te, som utformas och genomförs så att det främjar människors ansvars-tagande, beslutsfattande och delaktighet, ger möjligheter för enskilda individer att hantera hälsans bestämningsfaktor. Ett sådant arbete krä-ver en etisk medvetenhet och ett ifrågasättande av ett paternalistiskt förhållningssätt.

2.3.3 Hälsoundervisning, hälsoupplysning, hälsorådgivning

och hälsovägledning

En stor del av barnhälsovårdens hälsofrämjande och förebyggande ar-bete består av någon form av hälsoundervisning. Flera begrepp används för denna pedagogiska verksamhet. I litteratur, styrdokument och prak-tisk verksamhet används begrepp som hälsoupplysning, rådgivning, information, samtal eller hälsosamtal. Begreppen används på skiftande sätt. Valet av benämning på aktiviteten är inte alltid samstämmigt med syftet, innehållet eller dynamiken i kommunikationen. Begreppen kan dessutom ha olika innebörd och tolkas olika av arbetsledning, distrikts-sköterskor och föräldrar. Denna otydlighet framgår också i mina tidiga-re studier av styrdokument för barnhälsovården (Ola nder, 1998).

”Health education”, i betydelsen hälsoundervisning definieras av WHO (1998) som medvetet konstruerade tillfällen för lärande, vilka främjar förändringar i beteendet. När den vida definitionen relateras till definitionerna för ”health promotion” och ”health potential” kan hälso-undervisning ses som en aktiv lärandeprocess. Tones (1994) och Weare (1992) utgår från lärandet som en aktiv process. Tones framhåller den som en förändring till ökad empowerment, dvs. medbestämmande, del-aktighet och egenmakt, genom att individen ges möjlighet att självstän-digt tänka inför val och fatta beslut i hälsofrågor. Weare betonar att hälsoundervisning handlar om att stärka människans autonomi i ett fritt samhälle och inte om att övertyga människor till önskvärda attityder och beteenden. Empowerment och autonomi är centrala begrepp i mo-dern hälsoundervisning. Hälsoundervisning som är inriktad på att öka individers empowerment utgår från en holistisk syn på hälsa. Den inrik-tas på att stärka individens resurser, tron på sig själv och tilltron till sina resurser och egen kunskap (Tones, 1994; Tones & Tilford, 2001; Wall-lerstein & Bernstein, 1988).

Genom utvecklingen av ”the New Public Health” blev hälsounder-visning en naturlig del i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet.

Jämsides med denna utveckling skedde också en förändring i synen på hälsoundervisning, från ett traditionellt till ett modernt synsätt (Do w-nie, Tannahill & Tannahill, 1996). Ett traditionellt angreppssätt i hälso-undervisning har fokus på den fysiska hälsan och på att förebygga sjukdom. En sådan undervisning inriktas på att förmedla kunskap som avser att leda till beteendeförändring eller att direkt skapa beteendeför-ändring. Ett modernt angreppssätt utgår från en holistisk syn på hälsa, där hälsoundervisning ses som en process som utgår från individens erfarenheter och tankar. En sådan hälsoundervisning kan göra det möj-ligt för individen att klargöra värderingar och att skaffa sig varierande färdigheter för att hantera livet. Processen sker i en dialog där indivi-den/klienten aktivt deltar (ibid.). Denna ”moderna” syn på hälsounder-visning är väl överensstämmande med intentionerna för hälsofrämjande och förebyggande arbete som anges i Hälsa 21 (WHO, 1998) och med en modern syn på lärandet. Fortfarande förekommer både traditionellt och modernt undervisningssätt i praktiskt hälsoarbete, eftersom den praktiska verksamheten inte förändras i samma takt som den teoretiska utvecklingen (Downie, Tannahill & Tannahill, 1996).

Svederberg och Svensson (2001) använder begreppet folkhälso-pedagogik för den pedagogiska praktiken i hälsofrämjande arbete. I ett folkhälsopedagogiskt synsätt utgår det hälsofrämjande pedagogiska arbetet från de lärandes förutsättningar för lärande och förändring, men även från det sammanhang som deras tänkande och handlande finns i. Svederberg och Svensson menar att det hälsofrämjande pedagogiska arbetet måste ha denna utgångspunkt, då folkhälsoarbetets mål är att underlätta för människor att göra hälsosamma val, grundade på egna kunskaper och egen förståelse.

Hälsoupplysning har varit den övergripande benämningen på hälso-främjande och förebyggande arbete med inriktning på utbildning, un-dervisning, fostran m.m. (SOU 1981:1). Begreppet hälsoupplysning omfattar de engelska begreppen ”health education” och ”health infor-mation”, dvs. både hälsoundervisning och mera utåtriktad upplysning. Enligt utredningstexten avser hälsoupplysning att öka individers och gruppers faktiska kunskaper, ge vägledning för enskilda individers handlande, utveckla ett hälsomedvetande och klargöra hälsa och miljö-samband. Hälsoupplysning gavs således ett omfattande innehåll, som enligt min uppfattning innebär mer än att upplysa någon om något.

När föreliggande studie genomfördes fanns hälsoupplysning som rubrik i den barnhälsovårdsjournal som då användes (Hagelin, 1999).

Rubriken kunde innefatta både generell och individuell rådgivning, samtal, allmän information genom broschyrer etc. I den nya barnhälso-vårdsjournalen, som infördes 2000 används begreppet hälsosamtal som rubrik istället för hälsoupplysning (Socialstyrelsen, 2000). Hälsoupp-lysning kan ses som mindre lämpligt som samlingsbegrepp. Det repre-senterar ett generellt inriktat hälsoarbete med ett traditionellt synsätt, där experten upplyser befolkningen. Därigenom kan ett sådant begrepp inte användas för hälsofrämjande och förebyggande arbete som utgår från att två parter deltar aktivt.

Hälsoinformation, patientinformation, föräldrainformation är vanliga uttryck i läroböcker, metodböcker och broschyrer som berör sjukskö-terskans pedagogiska uppgifter. Begreppen är också vanligt förekom-mande i praktiskt arbete och i dokumentation. Begreppet information används även vid tillfällen, då informationen redan från början är tänkt som ett samtal. Information kan, liksom upplysning, tolkas som en en-vägskommunikation, där en person med kunskap ger information till en annan som saknar denna. Det innebär också att en person är aktiv me-dan den andre personen är passiv mottagare. Att informera någon är att delge denna person kunskap (Hård af Segerstad, 1983). För hälsovä g-ledning i barnhälsovården kan inte information ses som tillräcklig in-sats. Den måste behandlas, kombineras och samordnas med erfarenhe-ter och omgivning. Information kan därigenom endast ses som en kom-ponent och som en del i ett lärande, i en förändring eller i ett stödjande av praktiskt handlande.

Hälsosamtal är också ett uttryck som används i hälsoarbete (t.ex. samtal om kostvanor). Det kan beskrivas som en process med ett antal faser som startar med inledning, därefter avhandlas ett antal ämnen och avrundas med en form av avslutning (Nilsson, 1993). Samtal har olika syften, från att enbart bestå av konversation till att vara professionellt med ett bestämt syfte. Ett samtal kan ha olika karaktär i form av utbyte av information mellan två eller flera personer eller som en social situa-tion, en språklig samspelsform. Det kan också beskrivas utifrån hur öppet eller slutet det är. Ett samtal som är öppet ger utrymme för im-provisationer, med möjlighet för båda parter att kunna påverka sam-talets utformning. Ett samtal som är slutet har en fast struktur utan möj-lighet för den ena parten att kunna påverka samtalets utformning (Nils-son, 1993).

Det institutionella samtalet har ett bestämt mål eller syfte och ett förutbestämt innehåll. I det samtalet kan det finnas en asymmetri

mel-lan den professionelle och lekmannen vad gäller kunskap, inflytande över samtalets innehåll och aktivitetsgrad (Linell, 1996). Att en kom-munikation kommer till stånd är en förutsättning för hälsovägledning, men att använda enbart begreppet samtal om den hälsovägledning som distriktssköterskor gör i dialog med föräldrar, säger inget om vilket syfte samtalet har eller vilken dynamik som finns i samtalet. Begreppet hälsovägledning kan därför ge en bättre uppfattning om vad samtalet syftar till.

Hälsorådgivning och rådgivning är också vanliga uttryck i hälso- och sjukvården, framför allt i primärvården, där rådgivning är en bety-delsefull del av distriktssköterskors arbete. Heritage och Sefi (1992) definierar rådgivning som en normativ aktivitet, där en person beskri-ver, rekommenderar eller på annat sätt föreslår en riktning för hur män-niskor bör handla. Råd kan ges som uppmaningar, handlingsalternativ, föreskrifter eller som generaliserande fakta. Bergstrand (2000) beskri-ver distriktssköterskors hälsorådgivning i den praktiska beskri-verksamheten som en komplex uppgift med delvis motstridiga mål och intentioner. Deras hälsorådgivning skall förmedla kunskap och hälsoinriktat bud-skap, vilket förväntas leda till förändring. Samtidigt skall den också följa riktlinjer och lagar om integritet och självbestämmande, samt så långt det är möjligt utformas i samråd med mottagaren. Därigenom kan rådgivning mer få formen av rådgörande än rådgivande samtal. Att en-bart använda hälsorådgivning, som begrepp för den typen av rådgöran-de samtal förefaller otillfredsställanrådgöran-de, då begreppet inte visar på ett aktivt deltagande från båda parter.

Hälsovägledning är inte ett etablerat begrepp för distriktssköterskors individinriktade hälsoundervisning. De begrepp som vanligen används, hälsoupplysning, information, samtal eller hälsorådgivning, är kompo-nenter, som kan komplettera varandra i hälsovägledningen. För att tyd-liggöra hälsovägledarens roll i ett individinriktat och individcentrerat hälsoarbete används alltmer begreppet hälsovägledning (Arborelius, 1993; Olander, 1998) utgående från det engelska begreppet ”counsel-ling” (Gladding, 1992; Tschudin, 1991). Professionell vägledning be-skrivs av flera författare som en process (Arborelius, 1993; Ewles & Simnett, 1995; Gladding, 1992; Lindh, 1988; Tschudin, 1991). Det överensstämmer med de teoretiska antaganden om hälsovägledning som en process, som tidigare studier lyft fram (Olander, 1998). Tschu-din (ibid.) menar att vägledning består av tre komponenter, nämligen klienten, hjälparen och relationen mellan dem. Vägledningen kan på så

sätt inte enbart ses som en envägs- eller tvåvägskommunikation, utan som en dynamisk process, i vilken komponenter inverkar på varandra.

Lindh (1988) beskriver vägledning som en interaktiv process som har för avsikt att underlätta förståelse och hantering av problem och situationer samt klargöra mål och värderingar för framtida beteende. Vägledning utgår från och sker i samverkan med klienten och är en process med flera steg; att identifiera behovet, att utforska, att kartlägga och reflektera, att sätta mål, att hjälpa klienten besluta sig för hand-lingsalternativ och att utveckla en handlingsplan. Därigenom bidrar vägledningen till att göra erfarenheter och problem hanterbara i den verklighet, där den vägledde befinner sig. En sådan vägledningsprocess överensstämmer med en lärandeprocess.

Tidigare studier (Olander, 1998) visar att styrdokument för hälso-vägledning i barnhälsovården överlag betonar föräldrars delaktighet, självbestämmande och aktiva roll i hälsovägledningen. Samtidigt an-vänds begrepp som hälsoupplysning, hälsoinformation, rådgivning för detta arbete, vilka mera ger intryck av verksamhetsutgående hälsovä g-ledning än föräldrautgående hälsovägg-ledning. En sådan inkonsekvens kan medföra ett kvarhållande av en generell hälsovägledning med ett uppifrån- ned angreppssätt, där experterna (distriktssköterskor) talar om för lekmännen (föräldrarna) vad som gäller.

Sammanfattningsvis finns utgångspunkterna för föreliggande studie i pragmatismens tänkande, i vilket den sociala interaktionen eftersträvar att framkalla nytta. Utgångspunkterna finns också i dagens ”moderna” syn på hälsofrämjande och förebyggande arbete, hälsoundervisning och lärande. Det synsättet innebär att studierna av hälsovägledning inte en-dast kan inriktas på att beskriva situationer och händelser. Aktörerna i hälsovägledningen agerar utifrån föreställningar om vad som är bra och nyttigt. Därför inriktas studien på hur aktörerna, dvs. distriktssköterskor i barnhälsovården, agerar för att hantera det, som de uppfattar som sin viktigaste angelägenhet. Det är från aktörernas dagliga handlande, som analysen har för avsikt att generera en teori.

3

Barnhälsovården

Studien om hälsovägledning sker i en hälso- och sjukvårdskontext, i primärvårdens barnhälsovård. BVC (barnavårdscentral) används ofta som benämning på både verksamheten barnhälsovård och platsen där barnhälsovård bedrivs. I studien används barnhälsovård som begrepp för verksamheten. BVC används för den fysiska platsen för barnhälso-vårdens arbete.

Detta kapitel inleds med en beskrivning av barnhälsovårdens utveck-ling från en verksamhet som tidigare mest fokuserade på sjukdomsfö-rebyggande arbete till att idag även fokusera på stöd i föräldraskapet. Därefter beskrivs barnhälsovårdens hälsofrämjande och förebyggande arbete, i vilket hälsovägledning är en del. Slutligen presenteras sjukskö-terskans arbete i barnhälsovården.

3.1

Barnhälsovårdens utveckling

Barnhälsovården har en lång tradition med hälsoarbete där inriktning och innehåll har påverkats av hur hälsan och ohälsan i samhället, i fa-miljen och bland barnen har sett ut (Jonsell, 1989). Den fö rsta s.k. Mjölkdroppen startade 1901 och Mjölkdropparna blev föregångare till nutidens barnavårdscentraler (BVC). Efter 1937, då landsting och kommun fick statsbidrag till att bedriva mödra- och barnhälsovård, skedde en snabb uppbyggnad av barnhälsovården. Vaccinations- och olycksfallsprogram utvecklades, hälsoövervakning och hälsoupplys-ningsverksamheten ökade. Detta bidrog tillsammans med bättre eko-nomiska och hygieniska förhållande till att barnens hälsa förbättrades. Barnhälsovården byggdes upp under en tid, då hälsa eller att vara frisk sattes i samband med medicinska problem. Barnavårdscentralens tidiga verksamhet riktade sig i huvudsak mot barns somatiska tillstånd, fysis-ka hälsa och tillväxt. Tonvikt lades på hälsoövervafysis-kande och hand i-kappuppspårande verksamhet (Socialstyrelsen, 1970). Barnhälsovårds-arbetet inriktades framförallt på barnets första år. Genom bl.a. införan-det av allmän 4-års-kontroll och ansvar för hälsovård i förskolan,

ut-vecklades barnhälsovårdens arbete under 1970-talet till att även omfatta barn i övriga förskoleåldrar.

På 1970-talet sågs en förändrad samhällsbild med bl.a. ökad urbani-sering, nedbrytning av sociala nätverk och en ökad psykosocial sjuklig-het. Nya hälsorisker för barnen uppmärksammades, bl.a. ökande antal skilsmässor och fler barn som blev utsatta för fysisk, psykisk och social misshandel. En mödra- och barnhälsovårdsutredning samt en barno m-sorgsutredning tillsattes för utveckling av ett mer psykosocialt arbets-sätt och bättre stöd till föräldrar i deras föräldraroll. Genom ett nytt principprogram (Socialstyrelsen, 1981) förstärktes inriktningen mot att stödja och aktivera föräldrarna i deras föräldraskap och att skapa gynn-samma betingelser för föräldraskapet. Ungefär samtidigt infördes all-män föräldrautbildning (SOU 1978:5) för blivande föräldrar och föräld-rar till barn upp till ett år som en del i mödra- och barnhälsovårdens ordinarie verksamhet.

Hitintills hade landets barnhälsovård bedrivits vid olika typer av BVC. I städer eller större orter var BVC skiljd från övrig primärvård med sjuksköterskor som enbart arbetade med barnhälsovård. I övriga delar av landet var BVC en del i distriktssköterskors verksamhet. Under slutet av 1970-talet förändrades primärvården mot ett ”från vaggan till graven” arbetssätt. Arbetet skulle ske mer sammanhållet med familjer över generationsgränser och erbjuda kontinuitet från hälsovård vid föd-sel till vård av gamla (SOU 1979:78). Mödra- och barnhälsovårdsut-redningen (Socialstyrelsen, 1981) präglades också av de planerna. För-ändringen innebar att all barnhälsovård skulle bli en del av distriktsskö-terskornas arbete i primärvården. Förändringen medförde en omorgani-sation till geografiskt mindre områden att ansvara för, vilket förde med sig att antalet barnfamiljer för varje distriktssköterska minskade. För-ändringen skapade oro för möjligheterna att bibehålla barnkompetens. Den ledde till diskussioner om huruvida barnhälsovården borde utföras av specialister eller generalister. Alla la ndsting genomförde inte denna förändring. Några behöll tidigare specialisering av barnhälsovården, framförallt i områden med stort antal barnfamiljer.

När besparingar inom hälso- och sjukvården genomfördes under början av 90-talet ifrågasattes barnhälsovården och dess organisations-former av bl.a. Hagelin (1991), Sjölander och Stenhammar (1991) och Sundelin (1992). De konstaterade att barnhälsovården till stora delar hade stagnerat och att arbetsformerna hade fastnat i gamla rutiner. De hade inte utvecklats och anpassats till rådande hälsoproblem eller till

gällande mål och riktlinjer. Barnhälsovårdens hälsoupplysningsarbete behövde utvecklas vad gäller innehåll, metoder och strategier. Insatser-na för att främja föräldrar i deras föräldraskap var bristfälliga. Social-styrelsens utredning av barnhälsovården ”Skydda skyddsnätet” (Sunde-lin, 1992) visade, att alla föräldrar inte erbjöds föräldrautbildning i grupp och att den individuella verksamheten inte var tillräckligt omfat-tande för att nå alla de föräldrar, som inte deltog i föräldragrupperna. Sundelin poängterade betydelsen av föräldrarnas aktiva medverkan för att främja barnens hälsa. Han ansåg att en ökad samverkan mellan barn-familjer och barnhälsovård var en förutsättning för en fungerande verk-samhet. Utifrån Skydda skyddsnätet -utredningen kom ett program för kvalitetssäkring för barnhälsovården (Socialstyrelsen, 1994).

I mitten på 90-talet poängterade Sundelin (1995) och Bremberg (1996), att barnhälsovården alltmer måste riktas mot barnens, föräld-rarnas och familjens totala situation och hälsa. De ansåg att det krävs förnyade arbetssätt, kompetensutveckling och ökad samverkan. I reger-ingen påtalades åter behovet av att stärka föräldrar i deras föräldraroll, vilket medförde att verksamheter med föräldrastöd och föräldrautbild-ning kartlades och analyserades. Den därpå följande utredföräldrautbild-ningen (SOU 1997:161) gav förslag på hur stöd till föräldrar i form av föräldrautbild-ning, enskilt eller i grupp och andra verksamheter för föräldrar med barn i förskolebarn och skolåldern kan utvecklas och stimuleras. Utred-ningen föreslog ändring av begreppet föräldrautbildning till samlings-begreppet ”stöd i föräldraskapet”. Stöd för föräldrar kan inte enbart inriktas på att utbilda föräldrar, utan bör också inriktas på att skapa för-utsättningar för föräldrar att utvecklas och bli stärkta i sin föräldraroll, liksom att stärka föräldrarnas kompetens och förmåga att ta ansvar. Betänkandet betonade därmed det som fördes fram redan av barno m-sorgsgruppen 1978 (SOU 1978:5).

Vid en ”State of the Art”-konferens om barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa, angavs tre huvudprinciper för det fortsatta arbetet i barnhälsovården (MFR, 1999). Den första är att barnhälsovårdens arbe-te mer bör fokuseras på föräldrars delaktighet och på att stärka föräld-rars självkänsla och kompetens. Den andra är att barnhälsovården skall vara den verksamhet som har ansvar för att uppmärksamma behov av insatser under barnets två första levnadsår. Särskilt anges stöd i anknyt-ningsprocessen och tidigt stöd i föräldrarollen. Den tredje principen är att nuvarande icke evidensbaserade insatser skall ses som provisoriska och att framtida insatser bör utgå från forskningsrelaterad kunskap.

3.2

Barnhälsovårdens folkhälsoarbete

Barnhälsovård är en verksamhet med stark folklig förankring sedan lång tid tillbaka. Anslutningen är nästan hundraprocentig (Jansson, 2000). Den är frivillig och kostnadsfri och utgör en av samhällets grundläggande insatser för barnfamiljer med barn upp till sju år. Den har en strategisk och central roll i landets folkhälsoarbete, då verksam-heten är både befolkningsinriktad och individinriktad samt innefattar såväl hälsofrämjande som förebyggande insatser (SOU 2000:91).

Medicinska forskningsrådet (MFR, 1999) påtalar barnhälsovårdens betydelse i landets folkhälsoarbete och att barnhälsovården måste bestå av en väl avvägd kombination av generella insatser som når alla och riktade, förstärkta insatser till sårbara grupper på områdes- och grupp-nivå samt individuellt utfo rmad hjälp till föräldrar och barn.

Barnhälsovårdens idag gällande nationella mål är fastställda 1981 (Socialstyrelsen, 1981). Huvudmålen för barnhälsovården är att minska dödlighet, sjuklighet, handikapp och skadliga påfrestningar för föräld-rar och barn. Dessutom skall barnhälsovården stödja och aktivera för-äldrar i deras föräldraskap för att därigenom skapa gynnsamma beting-elser för en allsidig utveckling av barnen. Delmålen inriktas på att genomföra differentierad hälsoövervakning och att minska väsentliga hälsoproblem. Dessutom skall den inriktas på att ge behovsanpassad service, stöd och vård, samt att uppmärksamma och förebygga förhål-landen i närmiljö och samhälle som kan hota barns hälsa (Socialstyrel-sen, 1981).

Både nationella mål och riktlinjer (Socialstyrelsen, 1981, 1991) och det studerade landstinget lokala mål och riktlinjer anger, att huvudom-råden för barnhälsovårdens hälsoarbete är hälsoövervakning, vaccina-tioner och screening, hälsovård i förskola, hälsovägledning och föräld-rautbildning. Arbetet utgår från ett nationellt basprogram som erbjuds alla barn och familjer (Socialstyrelsen 1991). Barnhälsovårdspro-grammet innefattar täta möten mellan distriktssköterska, föräldrar och barn under barnets första ett och ett halvt år. Därefter erbjuds ett besök på BVC per år med olika hälsokontroller, vaccinationer och hälsovä g-ledning. Läkare deltar i hälsoövervakningen vid bestämda nyckelåldrar. Utöver inplanerade besök enligt basprogrammet finns vanligen en öp-pen mottagning till barnhälsovårdens sjuksköterskor. Dit kan föräldrar gå hur ofta de vill för att diskutera hälsofrågor och kontrollera barnens utveckling. I det aktuella landstinget varierar mottagningstiderna i