Att handskas med dubbelsidighet och

Tes–antites–syntes

Distriktssköterskors angelägenhet om befolkningsindividualisering avser att syntetisera två motstående uppdrag till en helhet. Begreppet syntetisering ledde till litteratur om dialektik och triaden tes–antites– syntes. Föllesdal, Wallöe och Elster (1986) beskriver dialektik som en metod för att förklara vissa paradoxala eller motsägelsefulla fenomen i människors medvetenhet eller i historien. Förhållandet mellan tes och antites är dialektiskt genom spänningsfyllda motsättningar. Utveckling och förändring sker genom att en tes slår över i en motstående antites, som därefter förenas i en överordnad syntes. Förenklat kan en sådan teori om utveckling illustrera distriktssköterskors angeläge nhet om en syntetisering av två motstående arbetssätt. I barnhälsovården har det

skett en förskjutning från ett dominerande medicinskt orienterat arbets- sätt (tesen) till ett psykosocialt arbetssätt (antitesen). Dessa båda för- enas i den syntes, som studiens distriktssköterskor försöker åstadkom- ma genom att syntetisera dem i ett befolkningsindividualiserande ar- betssätt.

I litteraturen förs resonemang om dialektik och tes–antites–syntes till stor del utifrån 1800-talsfilosofen Hegel (Föllesdal, Wallöe, Elster, 1986, Taylor, 1988). Hegels uppfattning om motsägelser och tes- antites-syntes är intressant i förhållande till distriktssköterskors syntes. Hegel menar att det kan finnas motsägelser som inte är förankrade i en människas medvetenhet. Det gör att de kan verka motstridiga, men är skenbara, dvs. ej medvetna uppfattningar. En förening av två uppfatt- ningar kan inte ske om de är kontradiktoriska, dvs. motsäger varandra, eller är konträra, dvs. rakt motstående, men en syntes kan ske om det handlar om skenbara omdömen eller uppfattningar (Filosofilexikonet, 1988). Teoretiskt sett borde, enligt Hegels resonemang, en syntetisering vara möjlig då distriktssköterskor inte uppfattar de båda uppdragen som motsägelsefulla utan enbart motstående.

Hegel beskriver, enligt Flöistad (1994), inte triaden tes–antites– syntes som ett rationellt yttre schema för utveckling eller förändring så som den används ovan. Han ser en sådan beskrivning som meningslös, då han vill nå fram till en förståelse av dynamiken i spänningsförhål- landet. Hegel använder bl.a. kärleksförhållandet mellan man och kvinna som en dialektisk modell för att förklara dynamiken. Var för sig är mannen och kvinnan begränsade och ofullständiga. Medvetenheten om detta utgörs av tesen. I självmedvetenheten finns också en strävan om att hänge sig åt den andre. Det utgör antitesen. Genom att hänge sig, blir de var och en själv helare, vilket är syntesen. Enligt Flöistad är det den modellen, som Hegel anser fruktbar för att förstå utveckling och skeenden. Hegels modell kan användas som jämförelse för dynamiken mellan folkhälsouppdrag och familjehälsouppdrag i barnhälsovården.

Arbetet i hälso- och sjukvården har sedan länge skett utifrån en tra- ditionsbunden, strikt reglerad verksamhet. Den har ett paternalistiskt förhållningssätt, som inte stämmer överens med den samhällsutveck- ling med betoning på människors ansvartagande, autonomi och delak- tighet, som skett under de senaste årtionden. Sedan 1980-talet pågår därför ett paradigmskifte i hälso- och sjukvården mot en verksamhet, som ger personalen större handlingsfrihet och ett arbete som präglas av ett autonomistärkande förhållningssätt. Distriktssköterskor i barnhälso-

vården är medvetna om, att de inte endast kan arbeta utifrån ett paterna- listiskt förhållningssätt eller ett folkhälsouppdrag, där de i ege nskap av experter genomför befolkningsinriktad hälsoövervakning och ”talar om” för föräldrar hur de skall handla. Det utgör tesen. Distriktssköters- kor har en stark individualiseringssträvan. De vill utgå från de enskilda familjernas behov och efterfrågan på stöd och insatser. Familjehälso- uppdraget har på så sätt en stark förankring bland distriktssköterskor i barnhälsovården. Det utgör antitesen. Det är i den dynamiken, som di- striktssköterskor försöker syntetisera de båda uppdragen genom oscille- rande rörelser och komma nära den ideala syntes som de önskar uppnå. En syntes som inte är en hopblandning, utan en syntes där båda upp- dragen är ”hela” och därmed tydliga.

Genom att jämföra distriktssköterskors befolkningsindividualisering med teorin om tes–antites–syntes utifrån Hegels modell blir dynamiken i spänningsfältet mellan folkhälsouppdrag och familjehälsouppdrag tydligare. Den Hegelska dialektiken som beskrivs ovan är framförallt tillämpbar på fortskridande processer. För distriktssköterskor i barnhäl- sovården är inte målet ett ”fortskridande”, utan ett skeende för att skapa en syntes, så att möten med föräldrar och barn kan ske på ”bästa” sätt i ett hälsofrämjande syfte.

Mönster och strategier för sjuksköterskors möten i hälsoarbete

I litteraturen beskrivs mönster och strategier för sjuksköterskors möten med patienter, blivande föräldrar eller föräldrar (Bergstrand, 2000; Ols- son & Jansson, 2001). De anknyter på olika sätt till de mönster och strategier som visar sig i föreliggande studie. De beskriver att mönster är olika mellan sjuksköterskor, att val av mönster är situationsbundet, att strategier används för att hantera sjuksköterskans dubbla och etiska dilemma, samt att strategier väljs för att åstadkomma ”bästa sätt” för hälsorådgivning och hälsovägledning.

Bergstrand (2000) beskriver kommunikativa strategier i hälsorådgi- vande samtal mellan distriktssköterskor och patienter. Strategierna an- vänds för att genomföra rådgivning och för att öka individualiseringen i de hälsorådgivande samtalen. Be rgstrand diskuterar hälsorådgivande samtal som en komplex uppgift, som utgår från motstående mål och intentioner. De uppfattas som motstridiga och distriktssköterskors upp- gift är att balansera dem. Dessa distriktssköterskor ställs i samma situa- tion som barnhälsovårdens distriktssköterskor i barnhälsovården. Hon skall följa riktlinjer för hälsofrämjande och förebyggande budskap för

att påverka patienter till förändring i deras livsföring. Samtidigt skall hon följa policy och lagstiftning, som anger respekt för den enskilde individen och ta hänsyn till integritet och självbestämmande.

Olsson och Jansson (2001) beskriver mönster för relationer mellan barnmorskor och föräldrar, som väntar barn eller är nyblivna föräldrar i mödrahälsovården. De identifierar fem olika mönster för förhållnings- sätt vid konsultationer. Mönstren visar relationer, som utgår från olika starka individorienterade eller generaliserade angreppssätt samt upp- ifrån- ned och nedifrån- upp angreppssätt. Studien visar också att den enskilda barnmo rskan använder ett mönster som en bas, men använder även andra mönster tillfälligtvis. Det medför liksom i föreliggande stu- die att förhållningssätt kan skifta inom ett besök. Olsson och Jansson diskuterar inte samspelet mellan de framkomna mönstren eller mönster i förhållande till folkhälsouppdrag och familjehälsouppdrag, som också finns i mödra- och barnhälsovården.

Förutom anknytningspunkter, finns två väsentliga skillnader mellan de mönster och strategier som visas i föreliggande studie och de som beskrivs i litteraturen. Den ena är utgångspunkten i analyserna. Berg- strand (2000), och Olsson och Jansson (2001) ser hälso- och sjukvår- dens uppdrag som motsägelsefulla eller motstridiga uppdrag liksom flera andra författare gör. Det skiljer dem från föreliggande studie, där distriktssköterskors oscillerande rörelser utgår från att uppdragen ses som motstående, men möjliga att förena. Den andra skillnaden är att författarna inte beskriver eller diskuterar någon begränsning av sjuk- sköterskornas handlingsutrymme i mötet med patienter eller barnfamil- jer. För distriktssköterskor i barnhälsovården finns en begränsning som bestäms av hur angelägna de är om en syntetisering. Den innebär att oscilleringsmönster och strategier måste rymmas inom ”kvadranten” befolkningsindividualisering, för att ett befolkningsindividualiserande arbetssätt skall kunna bibehållas.

Genom dessa jämförelser ger föreliggande studie en annan aspekt på hur den dubbla rollen i barnhälsovården upplevs och hanteras. Den ge- nererade teorin kan på så sätt tillföra kunskap som inte endast beskriver mönster och strategier, utan också försöker förklara och göra förutsä- gelser om hur distriktssköterskor kan hantera en dubbelsidig roll så att den inte upplevs som motstridig.

Reflektion för syntetisering

I dynamiken mellan folkhälsouppdragets ”traditionellt” styrda hälsoar- bete och familjehälsouppdragets ”moderna” hälsoarbete, gör distrikts- sköterskor i barnhälsovården ständigt olika bedömningar. De gäller hur distriktssköterskor skall handla i enskilda möten med föräldrar och barn i förhållande till de båda uppdragens mål, riktlinjer och krav. Bedöm- ningarna gäller också hur de skall handla i förhållande till vad föräldrar efterfrågar, till vad som uppfattas som ”bäst” och till den oförutsägbara miljö som mötet sker i. Distriktssköterskor handlar på olika sätt och ibland skulle de vilja att mötet genomförs på ett visst sätt, men väljer att göra på ett för tillfället ”bättre” sätt. Hur möten utformas och genomförs uppfattas av dem själva som mer eller mindre medve tet, rutinmässigt eller genomtänkt handlande.

Dewey (1916/1966) betraktar människors handlande utifrån en pragmatisk aspekt. Kunskap skall vara till nytta och skapas genom att man provar sig fram i arbete och handling – ”learning by doing”. Re- flektionen är central i strävan efter att lösa situationer. Den startar så snart man bestämt sig för att ta sig an en situation som kan tyckas för- virrad eller svår (Dewey, 1966). Reflektionen leder till observationer av det som händer. Utifrån dem görs nya reflektioner om hur situationen kan hanteras. I reflektionsprocessen finns data (fakta) och idéer (hand- lingsförslag och tänkta lösningar) som två samverkande faktorer. De drivs fram av observationer (nya såväl som gamla erfarenheter) och slutsatser. Reflektionsprocessen innebär att man blickar framåt och gör förutsägelser men också att man blickar bakåt och bygger på tidigare erfarenheter (ibid.).

Deweys teori om reflektionsprocessen överensstämmer med hur distriktssköterskor hanterar sin situation med två motståend e uppdrag som kan tyckas omöjlig att syntetisera. Distriktssköterskor gör bedöm- ningar och väger fakta mot tänkbara handlingsalternativ. De använder erfarenheter och begränsar sitt handlingsutrymme. De ställer sitt hand- lande i ett tidsperspektiv. De bemödar sig om att begränsa sitt handlan- de inom dimensionen befolkningsindividualisering. I den reflekterande processen utvecklar distriktssköterskor en syntes genom att konstruktivt förena de båda uppdragen genom oscillerande rörelser. Därigenom ha n- terar de sin angelägenhet om befolkningsindividualisering på ett prag- matiskt sätt till nytta för verksamheten och barnfamiljerna.

Schön (1983) utgår från samma pragmatiska sett att se på reflektion som Dewey. Han diskuterar reflektion, kunskap och handling utifrån

begreppen ”kunskap i handling”, ”reflektion i handling” och ”reflektion om handling”, samt reflektion i betydelsen att ha omdöme, att känna på sig och att använda intuition. Dewey menar att reflektion i handling utvecklas genom reflektioner på det som händer och att handlingen utgår från mer eller mindre medvetna slutsatser av vad som händer i den enskilda situationen. Den reflekterande praktikern gör ständigt nya ställningstaganden, experimenterar eller jämför likheter och skillnader med tidigare upplevda hä ndelser, när han ställs inför en situation som inte är identisk med någon annan tidigare situation. På så sätt reflekte- rar han utifrån sin kunskap i handling, samtidigt som han reflekterar över det han håller på med. Schön menar att hela processen reflektion i handling är central för en professionell praktik och det är tack vare den som praktikerna kan handskas med osäkerhet, instabilitet, unika situa- tioner och värdekonflikter.

Reflektion i handling kan jämföras med distriktssköterskors oscille- rande rörelser som utgår från bedömningar om hur hälsoarbete kan genomföras på ”bästa” sätt i förhållande till den aktuella situationen i den oförutsägbara miljön. Enligt Schön är reflektion om handling ett viktigt komplement för att reflektionen skall få djup och ge menings- förståelse. Den är också viktig för utvecklingen av en reflekterande praktiker. Studiens distriktssköterskor anser att de inte alltid har tid, eller tar sig tid, till att tänka igenom hur de skall agera eller hur de har genomfört ett möte. De diskuterar sällan gemensamt hur de arbetar. Det förefaller således att reflektion om handling inte ges stort utrymme. Den genererade teorin säger inget om hur djupt reflekterat distriktsskö- terskors handlande är, eller vilka samband som kan finnas mellan re- flektion och handlande.