Dubbelsidighet i offentligt arbete

Distriktssköterskor som gräsrotsbyråkrater

Distriktssköterskor i barnhälsovården befinner sig i en arbetssituation som många andra människor i offentlig verksamhet också befinner sig i, vilk a arbetar med elever, klienter och patienter. De har i sin uppgift, att följa verksamhetens riktlinjer och mål inriktade på människor, som de möter som en befolkningsgrupp. Samtidigt skall de ta sig an männi- skorna som enskilda individer och tillvarata deras intressen och behov. Som hälso- och sjukvårdens och barnhälsovårdens företrädare kan distriktssköterskor i barnhä lsovården räknas till den grupp offentligt anställda tjänstemän, som Lipsky (1980) benämner ”street- level bu- reaucrats” och Johansson (1992, 2001) benämner ”gräsrotsbyråkrater”. Fortsättningsvis används den senare benämningen, oavsett om hänvis- ningen görs till Lipsky eller Johansson. Dessa beskriver denna grupp

tjänstemän som den offentliga verksamhetens yttersta kapillärer och verkställare av beslut fattade av högre tjänstemän eller politiker. Lipsky definierar dem utifrån kriterierna att de dels har direktkontakt med medborgarna i sitt arbete och dels har en stor handlingsfrihet i utföran- det av sina arbetsuppgifter.

Lipsky (ibid.) och Johans son (1992) visar på gräsrotsbyråkratens förändrade roll under nittonhundratalets senare årtionden. Rollen har förändrats från en strikt ämbetsman, som agerar likt en kugge i byråkra- tin till en tjänsteman med stor handlingsfrihet och flexibilitet. Tid igare lagar och föreskrifter angav ganska precis, hur den enskilda ämbets- mannen skulle handla. Det fanns inte utrymme för individuella varia- tioner. Den lagstiftning som tillkommit under de senare årtiondena an- ger ramar och preciseras genom tillämpningsföreskrifter samt i sista hand av de enskilda ämbetsmännen. Det ger dem en ökad handlingsfri- het. I gällande lagar, föreskrifter och anvisningar betonas den enskilde individens intressen och delaktighet (SFS 1982:763, Socialstyrelsen, 1994). Den ökade handlingsfriheten och fokuseringen på den enskilde individen finns jämsides med att lagar och föreskrifter också anger be- gränsningar, vilket inte medger helt fritt handlingsutrymme. Det ger en handlingsfrihet med betydligt större utrymme för individuella variatio- ner än tidigare, men ställer också krav på den enskilde ämbetsmannens flexibilitet och situationsanpassning, som dessutom skall hållas inom de gränser som anges i styrdokume nten.

Lipsky´s teori om gräsrotsbyråkrater fokuseras på den inneboende konflikt som finns i förhållandet mellan beslutsfattande på hög nivå och handlingsfrihet. Den medverkar till att den offentliga politikens bud- skap formas av gräsrotsbyråkraternas handlande. Gräsrotsbyråkraternas beslut, rutiner och rättesnören, vilka skapas för att hantera osäkerhet och arbetspress, blir därigenom giltiga som den offentliga policy som de genomför. Det innebär, enligt Lipsky, att offentlig policy inte endast skapas genom lagstiftning, regelverk och av administrativa beslutsfatta- re, utan i hög grad i överfulla kontor i möten mellan gräsrotsarbetare och klienter.

Johansson (1992) fokuserar på det organisatoriska sammanhang som gräsrotsbyråkraterna arbetar i och vad som utgör begränsningar i deras handlingsutrymme. Han betonar framförallt hur utrymmet kan variera, beroende på arbetsuppgifternas karaktär och organisationens utform- ning. Johansson menar att gräsrotsbyråkrater befinner sig vid två slags gränser, dels vid en yttre organisatorisk gräns, dels vid en inre.

Den innebörd som Lipsky och Johansson lägger i begreppen gräs- rotsbyråkrater stämmer väl överens med den dubbla roll som förelig- gande studie visar att barnhälsovårdens distriktssköterskor har. Det är distriktssköterskor som verkställer socialstyrelsens uppdrag för barn- hälsovården. De konstruerar klientrollen i förhållande till de gränser, som skapas av dem själva, beroende på tillgång till resurser, tid, krav och förväntningar. De begränsar sin verksamhet till dimensionen be- folkningsindividualisering genom angelägenheten om att båda uppdra- gen förblir starka. Det är inom den begränsningen, som arbetet utfor- mas för att överbrygga den inre gränsen mellan de båda uppdragen.

Handlingsfrihet medför krav på att situationer bör hanteras på ”bäs- ta” sätt, samtidigt som gräsrotsbyråkrater skapar begränsningar för att kunna hantera dem på bästa sätt. Handlingsfriheten har således stor betydelse för hur det faktiska mötet med föräldrar och barn genomförs och därmed hur den offentliga policyn för barnhälsovården uttrycks. För att kunna upprätthålla ett befolkningsindividualiserande arbetssätt och uppfylla de krav som ställs på dem, använder distriktssköterskor i barnhälsovården oscillerande rörelser.

Både Lipsky (ibid.) och Johansson (1992) diskuterar klientrelatio- nens dubbla karaktär. Den är på samma gång en kontakt mellan två människor och ett förhållande mellan organisation och klient. Den en- skilda individen omvandlas till klient för att få en byråkratisk identitet och bli aktuell för ett möte med gräsrotsbyråkraten. Den enskilde klien- ten blir ett ”fall”. Först därefter kan klienten även få en identitet som enskild individ. Johansson (ibid.) diskuterar denna procedur som deper- sonifiering och repersonifiering.

En sådan dubbel klientrelation finns också i barnhälsovården. Barn, vars föräldrar tackat ja till barnhälsovårdens tjänster, skrivs in i barn- hälsovården. Därigenom får både föräldrar och barn en byråkratisk identitet och blir ett inskrivet barn med egen journal. Därefter kan åter barn och föräldrar få identitet som enskilda individer i mötet med di- striktssköterskor.

Lipsky (1980) diskuterar detta ”klient mellan fall och individ områ- de” som klientrelationens strukturella kontext. En sådan befolkning– familj- individ kontext är uttalad i barnhälsovården, där det nationella barnhälsovårdsprogrammet klart anger ”lika för alla och efter var och ens behov”. Hälsoarbetet skall utgå från riktlinjer om både individ- och befolkningsinriktat hälsoarbete. Familjen både omvandlas till enskilda individer och bibehålls som befolkning. En sådan aspekt ger ännu ett

perspektiv på den dubbelsidighet som barnhälsovårdens distriktsskö- terskor är angelägna om att syntetisera. Den genererade teorin i förelig- gande studie bidrar med att visa hur personer, som arbetar i en sådan klient- fall- individ kontext, på bästa sätt försöker hantera dilemmat att samtidigt ha en professionell relation med familjen som enskilda indi- vider och med familjen som befolkning.

Lipsky menar att det är i rollen som gräsrotsbyråkrat, som den inne- boende konflikten finns. Gräsrotsbyråkrater skall å ena sidan vara män- niskor och behandla klienter som enskilda individer, å andra sidan skall de vara organisationsrepresentanter och handskas med människor som klienter. Det är således en konflikt inom rollen som gräsrotsbyråkrat och inte mellan olika roller. Lipsky använder uttrycket ”advocacy and alienation” för att beskriva rollen som både företrädande och fjärman- de. För gräsrotsbyråkrater innebär det, å ena sidan att deras roll består av mänsklig interaktion med service mellan två människor, å andra sidan av objektivitet med likvärdig behandling.

Lipsky ser förhållandet som en motstridighet och menar, att den in- gående hjälpar- och advokatrollen är oförenlig med den byråkratiska kontrollrollen. Föreliggande studie visar en annan aspekt på denna dubbla roll. Distriktssköterskor i barnhälsovården upplever inte rollens båda sidor som motstridiga. De ser dem som motstående, men möjliga att förena, vilket framgår genom deras tvåsidighet och angelägenhet om att syntetisera dem. De har också skapat handlingsmönster som gör det möjligt att förena rollens båda sidor. Distriktssköterskor har en stark individualiseringssträvan, som är djupt rotad i sjuksköterskans profes- sion. Den har betydelse för deras tvåsidighet. Det är möjligt att andra gräsrotsbyråkrater inte har samma tvåsidighet, utan att deras dubbla roll präglas mer av ett verksamhetsuppdrag genom stark byråkratisk över- vakningstradition eller starkt läroplansbunden undervisningstradition. Det kan både inverka på hur de förhåller sig till sin dubbla roll och hur de hanterar den. Den tvåsidighet som kommer fram i föreliggande stu- die, visar att det finns ett annat sätt att förhålla sig till motstående upp- drag än att se dem som oförenliga.

Dubbelsidighet i hälsoarbete

I en mängd litteratur diskuteras konceptet ”Health promotion” (WHO, 1998) och hur hälsoarbete kan bedrivas på olika nivåer, på olika arenor, utifrån olika angreppssätt och teoretiska modeller, både i ett samhälls- och individperspektiv (Bunton, 2002; Bracht, 1999; Ewles & Simnett,

1995; Naidoo & Wills 1994; Tones & Tilford, 2001). Litteraturen be- skriver också hur hälsoarbete planeras och styrs ”uppifrån” av experter och offentlig myndighet, jämsides med att den beskriver modeller för hur hälsoarbete kan bedrivas ”underifrån” utifrån medborgarnas ansvar. Enligt WHO: s definition för ”health promotion” (WHO, 1998) är häl- sofrämjande och förebyggande arbete en process, som avser att möjlig- göra för både enskilda individer och samhälle att öka kontrollen över hälsans bestämningsfaktorer och på så vis förbättra hälsan. Definitionen rymmer en dubbelsidighet, som innebär att hälsoarbete enligt ”health promotion” innefattar både insatser som bestäms av samhället och in- satser som bestäms av individerna själva. Personerna som har till upp- gift att omsätta riktlinjerna och verkställa insatserna i det yttersta ledet i mötet med individerna är offentligt anställda inom sjukvården, skolan eller socialtjänsten. De är ”gräsrotsbyråkrater”. De får samma dubbla roll som distriktssköterskor i barnhälsovården har. En sådan dubbelsi- dighet och dubbel roll diskuteras inte i någon nämnvärd omfattning i ovanstående litteratur.

Det som däremot diskuteras och beskrivs i litteratur om hälsofräm- jande och förebyggande arbete är hur olika angreppssätt påverkar häl- soarbetets utformning och genomförande. Naidoo och Wills (1994) diskuterar förhållandet mellan de två motstående angreppssätten ”top- down” och ”bottom up” som en bipolär dimension av hälsoarbete. Häl- soarbete med ett top-down angreppssätt utgår från uppifrån styrda rikt- linjer för de insatser som görs. Det kan innebära att föräldrar och barn ”styrs” mot mål med ”rätt” beteende, uppställda av hälso- och sjukvår- den. Hälsoarbete med ett bottom- up-angreppssätt utgår från föräldrar- nas och barnens situation och deras vilja med respekt för deras autono- mi. Naidoo och Wills diskuterar perspektiven och angreppssätten var för sig som olika dimensioner. Att de kan förekomma samtidigt i den praktiska verksamheten, som de gör i föreliggande studie, diskuteras inte.

Beattie (1991) diskuterar också hur olika angreppssätt påverkar hä l- soarbetets utformning och genomförande. I en strukturmodell i form av en typologi, ställer hon ett auktoritärt angreppssätt, (top-down och ex- pertstyrning) och ett förhandlande angreppssätt (bottom- up och auto- nomistärkande) i förhållande till befolkningsinriktat och individinriktat hälsoarbete. Beatties modell visar att former och fokus för hälsoarbete finns i ett samspel med varandra och ger fyra strategier med olika fokus för hälsoarbete. Strategier som präglas av ett auktoritärt inriktat an-

greppssätt har fokus på individinriktad hälsoövertalning och befolk- ningsinriktad reglering för att skydda befolkningen. De kan jämföras med barnhälsovårdens individuella rådgivning, reglerade hälsoinforma- tion och hälsoövervakning som styrs av verksamheten. Strategier som präglas av ett förhandlande angreppssätt har fokus på individuell hälso- vägledning och samhällsutveckling, för att öka befolkningens möjlighe- ter att vara delaktiga och ta ansvar. De kan jämföras med den individ- centrerade hälsovägledning som distriktssköterskor i barnhälsovården strävar att arbeta efter och befolkningsinriktade insatser i form av t.ex. föräldragrupper som främjar föräldraengagemang och utgår från föräld- rarnas efterfrågan och behov. Beatties modell aktualiserar således stra- tegier som barnhälsovårdens distriktssköterskor har att handskas med i sin dubbla roll.

I jämförelse med både Beattie samt Naidoo och Wills visar förelig- gande studie, att distriktssköterskors hälsoarbete inte kan placeras in i en ”ruta” eller vid den ena eller andra polen. I sin dubbla roll skall di- striktssköterskor ge hälsoupplysning och hälsoövervakning till alla barnfamiljer som kommer till barnhälsovården, vilket kan ses som en auktoritär top-down-strategi. Samtidigt skall de utgå från familjen ut- ifrån en förhandlande bottom- up-strategi. Arbetssituation för barnhäl- sovårdens distriktssköterskor är mer komplex än vad ovanstående mo- deller speglar.

Dubbelsidighet i mödra- och barnhälsovård

Granskningen av litteraturen som användes i min förra studie (Olander, 1998) och i forskningsöversikten i denna studie visar, att barnhälsovår- dens komplexa uppdrag med både befolkningsinriktat och individinrik- tat arbete är sparsamt diskuterad i forskning, styrdokument och under- visningslitteratur för barnhälsovård. Johansson (1992) anger att det är först under åttiotalets senaste år som offentlig verksamhets yttersta gräsrotsnivå har börjat studeras. I en stor del av litteraturen omnämns komplexiteten endast som ett konstaterande om att den finns, kortfattat beskriven eller angivet att den ger ett tveeggat uppdrag. Det gäller såväl vetenskapliga studier (Foster & Mayall, 1990; Hagelin, 1998; Hallberg Lindbladh, Råstam, Håkansson 2001; Jansson, 2000; Magnusson, 1999), rapporter (MFR, 1999; Norvenius, Köhler, Johansson, Wenner- gren, 2001), undervisningslitteratur (Hagelin, Magnusson, Sundelin, 2000) och dokument för barnhälsovården (Socialstyrelsen, 1991, 1994). Endast några författare diskuterar dubbla uppdrag eller dubbelsidighet i

barnhälsovården (Andrews, 1999; Olin Lauritze n, 1990; Ravn Olsen, 1996).

Andrews (1999) aktualiserar dubbelsidigheten i folkhälsouppdrag och familjehälsouppdrag genom att ställa den i förhållande till den dis- kursförändring, som har utvecklats i samhället sedan 1970-talet med maktförskjutning från experterna till folket. Samtidigt med denna ut- veckling finns lagstiftning som anger mödra- och barnhälsovårdens ansvar. Mödra- och barnhälsovårdens sjuksköterskor bör lämpligen följa den nya ideologin, som anger att deras hälsoarbete har till uppgift att stärka den enskilde personens rättighet till autonomi, ansvarstagande och ”empowerment”, samtidigt som de också har som sin uppgift att ha kontroll över barns hälsoläge och föräldrars förmåga att ta hand om sina barn. Sjuksköterskor förväntas både lämna över ansvaret och be- hålla kontrollen.

Andrews diskuterar att den nya diskursen kan ge motsägelsefulla förväntningar och upplevelser av tillfredsställelse i möten med föräldrar och barn. Föräldrarna ser mödra- och barnhälsovårdens sjuksköterskor som professionella experter som definierar problem, ger råd och lös- ningar, medan sjuksköterskorna lägger stor tonvikt på att överlåta till föräldrar att själv bestämma. Sjuksköterskorna i Andrews´ studie försö- ker lösa dilemmat genom att undvika att ge råd av rädsla för att göra fel genom att inte främja empowerment i tillräckligt utsträckning. Di- striktssköterskorna i föreliggande studie uttrycker inte en sådan rädsla. En anledning till detta kan vara den tvåsidighet som finns hos studiens distriktssköterskor. De ser möjligheter att ta sig an dilemmat och har olika mönster för att hantera de båda uppdragen.

Andrews anser att det finns en risk att det kontrollerande uppdraget blir dolt bakom uppdraget att främja föräldrarnas empowerment, om inte även det kontrollerande uppdraget tillåts och tydliggörs. Hon ifrå- gasätter möjligheterna att främja en tillitsfull relation när det finns dol- da intentioner. Hon anser att den praktiska verksamheten efterfrågar flexibilitet och sjuksköterskor, som agerar utifrån båda uppdragen. Ge- nom Andrews studie fokuseras betydelsen av att tydliggöra båda upp- dragen och dilemmat med att ett uppdrag, nämligen att stärka föräldrar- nas ansvar och autonomi, får en överordnad plats. Andrews sätter där- med också fokus på den tydlighet som distriktssköterskor i föreliggande studie vill åstadkomma med tvåsidighet och oscilleringsmönster. Jäm- förelserna mellan Andrews studie och föreliggande studie stärker vär-

det av tydlighet i uppdragen, både för att möjliggöra flexibilitet och för att på bästa sätt hantera dubbelsidigheten.

Olin Lauritzen (1990) använder inte begrepp som folkhälsouppdrag och familjehälsouppdrag, inte heller befolkningsinriktat och individin- riktat arbete, då hon diskuterar dubbelsidighet i förhållande till invand- rarfamiljers möte med svensk mödra- och barnhälsovård. Hon diskute- rar dubbelsidighet ur aspekten initiativtagande eller mottagande verk- samhet och ur aspekten rutin- eller relation interaktion. Spänningsfältet mellan ovanstående poler skapar olika förutsättningar för mötet mellan föräldrar och sjuksköterskor. Initiativtagande verksamhet innebär att barnhälsovården utförs på initiativ av verksamheten, t.ex. övervakning enligt fastställt program. Mottagande verksamhet innebär att familjen tar initiativ till kontakt med mödra- och barnhälsovården och att verk- samheten utgår från familjens frågor och problem. Aspekterna initiativ- tagande och mottagande tydliggör ännu en aspekt av dubbelsidighetens komplexa innebörd genom att fokusera på vem som ”styr” i mötet mel- lan distriktssköterskor och familjer.

Olin Lauritzen ser de båda verksamheterna som uppgiftsstyrda verk- samheter som pågår i ett växelvis samspel. Utöver detta uppgiftsstyrda samspel pågår också ett socialt samspel, där båda parter ger och tar i friare utbyte. De båda samspelen skapar olika ramar och förutsättningar för mötet mellan personal och familj. Hon menar att denna dubbla verksamhet medför ett spänningsfält mellan rutin och relation som ger komplexa kliniska situationer. Det uppgiftsstyrda samspelet ger tydliga regler för genomförande av olika uppgifter oberoende av vilken familj som mötet avser. Det arbetet karakteriseras av rutin. Det sociala sam- spelet karakteriseras av relation. I mötet med den enskilda familjen finns inga klara regler. Relationen blir en förutsättning för distriktsskö- terskors möjlighet att förstå familjens behov och ett medel för att för- medla råd och åtgärder.

Olin Lauritzen delar således upp samspelet i ett uppgiftsstyrt och ett socialt samspel. Föreliggande studie utvidgar hennes resonemang ge- nom att påvisa olika möjligheter att syntetisera de två typerna av sam- spel. Hälsoarbete med uppgifter som mätningar och bedömningar kan ske olika starkt individualiserat och därmed med olika prägel av rutin eller relation. Uppgiftsstyrning och rutin kan därigenom inte ses som en motstående pol till relation och socialt samspel. Det oscilleringsmönster som ses i föreliggande studie innefattar både uppgift och relation, där samspråkets karaktär, typer och dimensioner är av stor betydelse.

Ännu en aspekt på dubbelsidighet i barnhälsovården ger Ravn Ole- sen (1996), då hon diskuterar två sidor av den danska ”sundhetsplejers- kerollen” i förhållande till olika värdesystem. Den ena är en systemori- enterad sida, som bildas av professionen och uppdraget som offentlig förmyndare. Den andra är en livsvärdesorienterad sida som represente- rar en person med egna känslor, erfarenheter och riktmärken. Dubbel- rollen består i att sundhetsplejerskan inte kan fungera som sådan genom att endast representera systemet, hennes person är en viktig del i rollen. Hon förväntas vara professionell och personlig på samma gång. Där- igenom måste arbetet ske med personligt känsloengagemang.

Dubbelsidighet för sjuksköterskan i barnhälsovården kan således ses som en roll med två uppdragsgivare som i föreliggande studie, eller som en roll med två utgångspunkter för ansvar, dvs. ett tagande och givande (Andrews, 1999). Den kan också ses som en roll med två verk- samheter med olika styrning (Olin Lauritzen, 1990) eller som en dub- belsidighet med två värdesystem (Ravn Olesen, 1996). Beskrivningarna ger en bild av en komplex dubbelroll för sjuksköterskan i barnhälso- vården, även om fokus finns på olika aspekter i dubbelsidigheten. Till- sammans ger de en bild av dubbelsidighetens många sidor.

Det som också är gemensamt för alla författarna är betoningen av att den dubbla rollens olika sidor synliggörs och ges lika värde. Därigenom betonar de den tydlighet som är en väsentlig komponent för befolk- ningsindividualisering.

Dubbelsidighet i pedagogisk verksamhet

Litteratur och teori som diskuterar dubbelsidighet inom pedagogisk verksamhet är sparsamt förekommande. Litteratur om läroplansforsk- ning och lärarforskning förefaller inte involvera skolverksamhetens och lärarrollens dubbelsidighet i diskussionerna i någon nämnvärd omfatt- ning. Den dubbelsidighet som aktualiseras explicit görs i förhållande till skolans styrning och praktisk lärarkunskap, samt till intuitivt och reflekterande handla nde.

Alexandersson (1999) aktualiserar dubbelsidighet i förhållande till skolans styrning och svårigheter att kontrollera skolans uppgift att meddela undervisning och utbilda elever. Han beskriver personer som är verksamma inom utbildning som ”L-professioner”, vilket innebär att den professionella rollen bärs upp av kunskaper om det ”levande”, till