Kärnkategorin befolkningsindividualisering

Studiens empiriska data och analyser visade i ett tidigt skede, att det finns två aspekter på distriktssköterskors hälsoarbete på barnhälsovår- dens öppna mottagning. Den ena aspekten kan härledas till data som visade att hälsoarbete är inriktat på barn och föräldrar som befolkning. Det hälsoarbetet följer det nationella barnhälsovårdsprogrammets rikt- linjer (Socialstyrelsen, 1991) och hälsoarbetet karakteriseras av allmän hälsoövervakning, ”massundersökningar” allmän hälsoupplysning och generell rådgivning. Den andra aspekten på hälsoarbete kan härledas till data som visade att hälsoarbete är inriktat på barn och föräldrar som enskilda individer eller familjer. Det är familjens situation som diskute- ras och som distriktssköterskors rådgivning ut går ifrån. Hälsoarbetet inriktas på hälsoundersökningar av det enskilda barnet och individuell hälsovägledning. De båda aspekterna benämner jag som barnhälsovår- dens befolkningsinriktning och individinriktning.

Studiens analyser visade att distriktssköterskor arbetar parallellt med dessa båda inriktningar i flera av de insatser som görs på barnhälso- vården öppna mottagning. Begreppet tvåfaldigt uppdrag bildades. Väg- ning av barn är en sådan insats som är både befolkningsinriktad och individinriktad. Den görs som en befolkningsinriktad insats med vikt- kontroll av alla barn vid bestämda tillfällen enligt barnhälsovårdens program för att tidigt upptäcka avvikelser och för att få en uppfattning om viktutvecklingen för befolkningsgruppen barn. Barnens viktutveck- ling kontrolleras genom tillväxtdiagram i barnens journal mot en ”nor- malkurva” för barns viktutveckling. Vägning görs också som en indi- vidinriktad insats med återkommande bedömning av det enskilda bar- nets viktutveckling och hur barnet följer sin egen viktkurva. Den be- dömningen sätts i relation till hur barnet äter och mår.

Förebyggande av barnolycksfall är ett annat exempel på en insats som både är befolkningsinriktad och individinriktad. Distriktssköters- kor ger generell information och delar ut broschyrer om hur barnlycks- fall kan förebyggas till alla föräldrar enligt barnhälsovårdens program. De diskuterar också risker som kan finnas i den enskilda familjens hemmiljö och möjligheter att på bästa sätt förebygga barnolycksfall i den miljön.

Det finns således ett tvåfaldigt uppdrag för distriktssköterskors hä l- soarbete i barnhälsovården. Det ena uppdraget innebär att distrikts- sköterskor arbetar med att främja och bevara befolkningens, dvs. fol-

kets hälsa och det andra uppdraget handlar om att främja och bevara enskilda individers eller familjers hälsa. Uppdragen fick beteckningar- na folkhälsouppdrag och familjehälsouppdrag.

I de första analyserna av de observerade besöken var det otydligt, hur folkhälsouppdrag och familjehälsouppdrag förhåller sig till var- andra. Frågorna i memos inriktades på hur distriktssköterskor ”får det att gå ihop”, dvs. hur de hanterar de båda uppdragen i det praktiska genomförandet. Det skulle kunna finnas intressekonkurrens mellan de båda uppdragen. Memos utgick från att det handlade om balansering eller jämviktande och om hur distriktssköterskor gör för att balansera de båda inriktningarna.

Dessa antaganden och frågor om jämviktande och balansering ledde till en selektiv datainsamling ur samtliga empiriska data inriktad på förhållandet mellan de båda uppdragen. Den gav inte stöd för att förhål- landet mellan de båda uppdragen handlar om ett jämviktande, eller att distriktssköterskor ser sitt arbete med två inriktningar som en balanse- ringsakt. Istället medförde datainsamlingen nya data, som pekade på möjligheterna att förena uppdragen. Text, som i anteckningsutdraget nedan, hade tidigare blivit kodad i förhållande till kategorier som hand- lade om kontroll, normalisering och dokumentation. Genom den selek- tiva analysen aktualiserades frågan om att se de båda uppdragen som möjliga att förena, istället för att se dem som problematiskt mo tstridiga.

Diskussion förs om det går att förena att ha en checklista för hälsoväg- ledning och dokumentation och samtidigt arbeta utifrån föräldrarnas be- hov. Distriktssköterskorna anser att det går. Problemområden kan aktuali- seras med föräldrarna. Sedan handlar det om hur samtalet utvecklas, om det utgår från föräldrarnas behov och efterfrågar föräldrarnas synpunkter och erfarenheter eller utgår från att distriktssköterskan skall checka av det som är bestämt av barnhälsovården. (fältanteckning)

För att få en tydligare bild av förhållandet mellan de båda uppdragen krävdes ytterligare data. Därför gjordes ännu en selektiv datainsamling. Den gjordes genom nya intervjuer med distriktssköterskorna, som hade deltagit i videoobservationerna. Intervjuerna fokuserade på hur de ha n- terar de båda uppdragen och hur det är att arbeta både befolkningsinrik- tat och individinriktat.

Intervjuerna och efterföljande jämförande analys gav inte något stöd för antaganden om ”jämviktande” och balansering i mötet med föräld- rar och barn på den öppna mottagningen. De båda uppdragen upplevs

inte som ett problem som måste balanseras eller jämviktas. Riktlinjer, program och journaluppgifter som skall fyllas i, kan upplevas som ett stöd. Även om det finns ett folkhälsouppdrag, finns familjen i främsta rummet som utgångspunkt för distriktssköterskors hälsoarbete i barn- hälsovården.

”Det är viktigt att alla kontroller görs enligt programmets riktlinjer. Men de behöver inte alltid följa ”mallen” utan föräldrarnas önskemål får mer styra vad som tas upp och vad som man ev. väntar med. Det är ju ingen tvingande verksamhet utan ett erbjudande, det är viktigt att komma ihåg”. (enskild intervju)

Det är inte balansering av två, kan tyckas motstridiga uppdrag som är det mest angelägna för barnhälsovårdens distriktssköterskor. De ser uppdragen som motstående, men ej som motstridiga. Det angelägna är att förena dem i mötet med föräldrar och barn. Denna angelägenhet om

”individualisering av befolkningen” handlar inte endast om att bemäst-

ra två uppdrag som löper parallellt, utan om att syntetisera dem och skapa en helhet. Det är en syntetisering av dessa båda uppdrag, som är en viktig angelägenhet för distriktssköterskor i deras hälsoarbete på barnhälsovårdens öppna mottagning. Det sammansatta begreppet be-

folkningsindividualisering blev ett teoretiskt begrepp för denna synteti-

sering.

Befolkningsindividualisering framträdde först efter upprepad jämfö- rande analys som ett centralt begrepp för hälsoarbete på barnhälso- vårdens öppna mottagning. Angelägenheten om att syntetisera de båda uppdragen och individualisera befolkningsinriktat hälsoarbete utgår från, att distriktssköterskor vill att besök på de öppna mottagningarna tillgodoser både folkhälsouppdragets och familjehälsouppdragets krav och behov. De vill uppnå en hög grad av individualisering, utan att frångå det befolkningsinriktade uppdraget. Det innebär att hälsoöver- vakning och hälsorådgivning utformas och genomförs enligt de riktlin- jer och program som finns och erbjuds barnfamiljerna. I mötet med föräldrar och barn förenas detta uppdrag med familjehälsouppdraget och hälsoarbetet individualiseras. Bakom denna individualisering finns en stark individualiseringssträvan hos barnhälsovårdens distriktsskö- terskor.

Mamman väger barnet och distriktssköterskan står vid sidan om. Mam- man jämför barnets vikt med det äldre syskonets. Distriktssköterskan och mamman pratar om barnets födelsevikt och jämför med dagens vikt. Di-

striktssköterskan gör kommentarer om en vanlig tioprocentig viktned- gång och hur barn återhämtar denna efter cirka fjorton dagar. De pratar om amning och mammans tillgång på bröstmjölk. Mamman känner sig trygg då barnet är ett ”matvrak”. När distriktssköterskan fyllt i barnets värden i tillväxtkurvan visar hon den för mamman och jämför med hur barnet växt tidigare och med den normala tillväxtkurvan. (observation)

Befolkningsindividualisering växte fram som en kärnkategori, dvs. en övergripande kategori som samtliga underkategorier och dess kompo- nenter anknyter till. Även om inte enbart en enskild individ är i fokus, utan även föräldrar och syskon eller en hel familj, framstår befolknings- individualisering som det hitintills mest relevanta begreppet för de data som sorterades in i denna kategori.

5.2

Tvåsidighet

Tvåsidighet framstår som en förutsättning för att en syntetisering som

befolkningsindividualisering skall kunna finnas. Kategorin tvåsidighet innefattar att se det möjligt att förena befolkningsinriktat och individ- inriktat hälsoarbete samt att sammanföra de båda inriktningarna i rollen som både folkhälsouppdragsutförare och familjehälsouppdragsutförare. Ett sådant tänkande gör det möjligt att syntetisera de båda uppdragen och dess inriktningar.

Som tidigare beskrivits i avsnittet om befolkningsindividualisering (5.1) framstod till en början förhållandet mellan de båda uppdragen som ett jämviktande. Men antaganden om en balansering kunde inte stärkas i empiriska data, vilket ledde till nya selektiva datainsamlingar. Det var först i analyserna av dem, som kategorin tvåsidighet tog sin form. Genom intervjuer med distriktssköterskorna blev det tydligt, att barnhälsovårdens hälsoarbete med två uppdrag, inte upplevs som ett problem. Uttryck som ”att göra sidbyte” och ”att vara kameleont” an- vänds för att beskriva tvåsidigheten. De används inte som uttryck för ett problem eller för att balansera olika insatser. De används som ett konstaterande av att barnhälsovårdens hälsoarbete har två sidor att skif- ta mellan. Uttrycken används också som förklaring av en situation, de oftast befinner sig i. Att arbeta med både folkhälsouppdrag och famil- jehälsouppdrag innebär således inte att hantera ett stadigvarande pro- blem, en balansering eller besvärliga skiftningar.

I tvåsidigheten har inte båda uppdragen lika stor tyngd. Det förfaller som om familjehälsouppdraget har en övervikt genom en stark indivi- dualiseringssträvan hos barnhälsovårdens distriktssköterskor. Det ind i- vidinriktade hälsoarbetet med familjen som uppdragsgivare ses som en huvudsyssla med ”familjen i fokus”. Det befolkningsinriktade hälso- arbetet består huvudsakligen i att följa barnhälsovårdens program och riktlinjer.

”Distriktssköterskan förklarar att det handlar om två saker, programmet finns att rätta sig efter i planering och hur hälsoarbetet organiseras men när föräldrarna kommer då är det annan sak. Då är det de som står där, föräldrarna man möter och vad de behöver som är i fokus”. (enskild in- tervju)

”Distriktssköterskan vill inte och upplever inte att hon är någon mamma som bestämmer och säger gör si eller gör så. Hon menar att det är famil- jen som bestämmer och känner inte någon konflikt mellan att följa pr o- gram eller att utgå från det som föräldrar vill”. (enskild intervju)

5.3

Individualiseringssträvan

Hos distriktssköterskor i barnhälsovården finns en strävan efter att in- dividualisera möten med föräldrar och barn och att utgå från och tillmö- tesgå enskilda barns och familjers behov och önskemål. Empiriska data som på olika sätt visar denna strävan bildade kategorin individualise-

ringssträvan.

Individualisering används som begrepp för det som fokuserar på den enskilda individen eller familjen i motsats till det kollektiva, det som fokuserar på befolkningen. Således innefattar individualisering det som fokuserar det enskilda barnet, ett syskon eller en förälder likväl som föräldrar eller hela familjen. Begreppet individualiseringssträvan inne- fattar både ett konkret handlande och en vilja att individualisera. Strä- van ses också i de förändringsambitioner som finns hos distrikts- sköterskor i barnhälsovården. Många distriktssköterskor vill utveckla barnhälsovårdens hälsoarbete till att vara mer individ/familjecentrerat, dvs. mer individualiserat och utgående från familjens behov och efter- frågan.

Genom distriktssköterskornas utsagor blir det tydligt, att individuali- sering är något som är mycket viktigt för dem i mötet med föräldrar och

barn. Trots att besök på den öppna mottagningen är styrd av en tradi- tionell struktur, barnhälsovårdsjournalens innehåll och verksamhetens organisation, är det de enskilda familjerna som är i centrum.

”När dörren till korridoren i mottagningsrummet stängs, då är det famil- jen som finns i rummet som skall vara i centrum”. (videointervju)

Det finns en spännvidd i hur stark individualiserings strävan är. Även om det finns en stark individualiseringssträvan kan individualiseringen i det praktiska hälsoarbetet vara olika stark, mellan olika besök eller mellan moment inom ett besök. Sådan diskrepans mellan den strävan som finns och hur besök genomförs, framträder när studiens intervjuer och diskussioner handlar om möten med familjer, som inte individuali- seras i den grad distriktssköterskor önskar eller borde. En sådan för- svagning av individualiseringen kan bero på vilka arbetsinsatser som uppmärksammas och efterfrågas av barnhälsovårdens och primärvårds- verksamhetens ledning. Är det kontroll och statistik som efterfrågas, kan folkhälsouppdraget bli starkare än familjehälsouppdraget.

”Det finns en risk att kontroll tar överhand, då det skall vara tydlig stati- stik. Amning är ett sådant exempel, där barnhälsovården kan stirra sig blind på själva kontrollen av teknik och antal månader som ammas för att få goda siffror i statistiken”. (videointervju)

Tidsutrymmet för den öppna mottagningen påverkar också hur stark individualiseringen är i mötet med föräldrar och barn. När distriktsskö- terskor diskuterar att tiden för möten med föräldrar och barn är otill- räcklig, är det tidsutrymme för att ta sig an de föräldrar, som de anser verkligen behöver stöd, som åsyftas. Distriktssköterskorna anser att det finns en alltför hård styrning av barnhälsovårdsprogrammet. Den ger små möjligheter till att fördela tiden såsom de anser vara bäst och till att individualisera utifrån vars och ens familjs behov. Individualise- ringssträvan är således stark, men försvagas av flera faktorer i den öpp- na mottagningens kontext. Detta samspel skapar olika förutsättningar för att syntetisera befolkningsinriktat och individinriktat hälsoarbete.

När distriktssköterskor pratar om sitt arbete med barn och familjer används uttryck som ”att lära känna familjen”, ”familjen i centrum”, ”ta reda på vad dessa föräldrar vill”, ”tillfredsställa föräldrars behov”, ”göra besöket så att dessa föräldrar är nöjda”, ”ta tid för varje enskild familj”, ”fundera på vad som är bra för detta barn”, ”komma med råd som mamman kan använda” etc. De ger olika aspekter på individualise-

ringssträvan och strategier för individualisering i mötet med föräldrar och barn. De bildade komponenter i individualiseringssträvan och be- nämns identifiering, delaktighetsinbjudande, förtroendeskapande, till-

mötesgående.

5.3.1 Identifiering

När föräldrar och barn kommer för besök på den öppna mottagningen sker en identifiering av familjemedlemmarna för att visa att det handlar om just detta barn och dess familj. Oftast vet inte barnhälsovårdens distriktssköterskor vilka familjer som kommer till den öppna mottag- ningen. I strävan efter att individualisera, identifieras familjen så fort som möjligt, helst redan i väntrummet eller i korridoren på väg mot mottagningsrummet med namn, ålder, syskons namn osv. Registrering av familjemedlemmarnas namn, relationer och födelsedata är på så sätt inte enbart viktig ur en befolkningsaspekt, utan också viktig ur individ- aspekt. För att öka förutsättningarna för identifiering genom att känna igen familjerna som kommer till barnhälsovården, sätts foto från lokal- tidningens familjesida med familjen och nyfödda barnet utanpå journa- len.

”Jag går ju ut och ser vad det är för barn som har kommit som tillhör mig. Ibland går jag inte och hämtar journalen på en gång, utan jag säger varså- god till föräldrarna, för jag känner dem sen tidigare. Är det någon föräl- der som jag inte känner eller om det är ett nytt barn som har flyttat till mitt område, då säger jag ett ögonblick och så går jag och hämtar journa- len. Jag läser på lite var de har bott innan och hur det har varit innan. An- nars tar jag hälsokortet som vi har i våra korgar och kollar upp om det är flera som väntar och vem som var först. Men det är alltså de barnen som bor i mitt område som jag har träffat tidigare, som jag känner och som jag kan. Då går jag först och hämtar dem och säger varsågod och så går vi in. Och sen hämtar jag journalen medan de är här”. (videointervju)

Den allra första kontakten med föräldrar och barn sker vanligen vid ett hembesök. Det är ett betydelsefullt möte som distriktssköterskor ogärna lämnar över till någon annan, då en viktig del i ind ividualiseringen är att lära känna den enskilda familjen. Vid de tillfällena ägnas en stor del av tiden åt att identifiera den enskilda familjens situation och berätta om barnhälsovårdens verksamhet. Genom att identifiera och vara ige n- kännande går det lättare att utveckla en bra kontakt och skapa förtroen- de.

Dokumentationen i barnets journal används som källa för identifie- ring. Barnhälsovårdens distriktssköterskor skaffar sig utgångspunkter till det aktuella besöket genom att läsa anteckningar i barnets journal från tidigare besök. Möjligheterna för identifiering är beroende av vil- ken dokumentation som görs och hur distriktssköterskor uppmärksam- mar det som är dokumenterat i journalen.

Distriktssköterskan står en stund vid skrivplatsen och tittar i journalen. Hon går därefter till undersökningsbordet och frågar: ”Hur har ni haft det, bra eller annars då”? Hon ställer en direkt fråga om hur det går med am- ningen. Det är ett hungrigt barn enligt mamman. Distriktssköterskan och mamman står vid undersökningsbordet och pratar om detta. Distriktsskö- terskan följer upp vad de talade om senast och vad de bestämde för insat- ser. (videoobservation)

För studiens distriktssköterskor är uppmärksamhet och lyhördhet åter- kommande aspekter på möten med föräldrar och barn. För att kunna identifiera enskilda familjers behov och problem krävs uppmärksamhet på signaler som föräldrar sänder, explicit eller implicit, samt lyhördhet för deras frågor och synpunkter. När det finns stor uppmärksamhet och lyhördhet stannar ”görandet” i hälsoarbetet av, motfrågor ställs och identifieringen tillåts ta plats. Tid ges för att invänta föräldrarna och ge utrymme för deras frågor och berättelser. Då föräldrars eller barns sig- naler inte uppmärksammas eller då utrymme inte ges för föräldrar att berätta, försvagas identifieringen. Tidsbrist, fokusering på befolknings- inriktade arbetsuppgifter, rutinisering och bristande kompetens i att ställa öppna utredande frågor försvagar en identifiering. När identifie- ringen är svag minskar också möjligheterna för befolkningsindividuali- sering.

5.3.2 Förtroendeskapande

I data återkommer förtroendeskapande (verbform) som en betydelsefull komponent i strävan efter individualisering i mötet med föräldrar och barn. För att skapa förtroende, behöver familj och distriktssköterska lära känna varandra. Det innebär att förtroendeskapande också är rela- terat till identifiering. Distriktssköterskor poängterar det första mötet med familjen på mottagningen eller vid hembesöket, som det viktigaste tillfället för att skapa förtroende. Det mötet ger en grund för ett förtro- ende i de fortsatta kontakterna. Föräldrar måste kunna känna att di- striktssköterskor i barnhälsovården kan och vill hjälpa och stödja. Först

då diskuterar föräldrar problem eller ämnen som är angelägna, men som kan vara jobbiga att prata om.

Distriktssköterskor vill grundlägga ett förtroende genom att efterfrå- ga uppgifter för att kunna identifiera både personerna och det som för- äldrar vill ha stöd i. Samtidigt behöver föräldrar känna förtroende för att lämna ut uppgifter om sin familj. I vilken grad distriktssköterskor inger förtroende inverkar på hur detta samspel utvecklas och i vilken omfattning besöket individualiseras. Även hur föräldrar öppnar sig och diskuterar sina bekymmer, beror på vilket förtroende de har för ”sin” distriktssköterska.

”Man måste först skapa förtroende innan man kan börja prata tobak. Även om man vid första mötet frågar om tobak, om de röker eller har rökt, måste man lära känna dem lite innan man åter kan föra frågan på tal”. (fokusgruppsintervju)

Tillit är också utmärkande för interaktionen i en ”bra” hälsovägled- ningssituation. Tillit beskrivs på skiftande sätt och är relaterat till kon- tinuitet och förtroendefulla relationer, men också som tillit till det som sker i hälsovägledningssituationen och till de budskap som ges. Stud i- ens distriktssköterskor anser att kunskap, färdigheter och fortbildning för att utveckla eller upprätthålla kompetens är förutsättningar för att kunna inge förtroende. Förtroende försvagas om inte säkerhet visas i det som görs och sägs. Finns det brister i distriktssköterskornas kompe- tens för barnhälsovårdens hälsoarbete försvagas individualisering, vil- ket i sin tur minskar möjligheterna för befolkningsindividualisering.

”Föräldrar är så oerhört lyhörda för minsta tveksamhet. Det är därför som jag tycker det är så viktigt att man utstrålar att detta kan jag. Det här ve t jag. Och det säger jag alltid första gången till dem. När jag inte kan något