Hälsoarbetets dimensioner

Det är i dynamiken mellan folkhälsouppdrag och familjehälsouppdrag som barnhälsovårdens hälsoarbete skall utföras, både som allmänt be- folkningsinriktade insatser och som insatser för enskilda barn och dess familjer. Det är också där, som samspråket komponeras för att ge möj- ligheter för såväl allmän hälsoupplysning som individuell hälsovägled- ning. Förutom att hälsoarbete och samspråk påverkas av dynamiken i detta spänningsfält, påverkas arbetet också av en oförutsägbar miljö.

Det är i denna komplexa kontext som barnhälsovårdens distriktsskö- terskor hanterar sin dubbla roll och skapar situationer som överens- stämmer med deras huvudangelägenhet om syntetisering, dvs. med be- folkningsindividualisering. Deras övervakarroll och hälsoupplysarroll, finns jämsides med deras undersökar- och hälsovägledarroll. I rollen som övervakare och hälsoupplysare styr distriktssköterskor vilka upp- gifter som genomförs, hur samspråk komponeras och hur information och råd ges. Det är ett väl förtroget arbetssätt för dem. Barnhälsovården finns i en sjukvårdkontext som till stor del präglas av ett förhållnings- sätt där sjuksköterskor är experter. Distriktssköterskorna förklarar att de är fostrade till att vara ”de som vet bäst” och ”att lösa problem åt pati- enterna” eller ”komma med färdiga lösningar för föräldrarna”.

I undersökar- och hälsovägledarrollen utgår distriktssköterskors ar- bete från familjen. Familjen tillåts vara med och påverka vilka uppgif- ter som utförs och vad samspråket handlar om. I den rollen är sjukskö- terskan mer en konsult. Här ställs således två förhållningssätt vid sidan av varandra, ett som är väl etablerat i hälso- och sjukvården och ett som aktuella styrdokument förespråkar. Distriktssköterskor vill att deras arbete mer skall präglas av konsultrollen. Deras individualiseringssträ- van syftar till att öka föräldrars delaktighet, göra möte och samspråk mer individualiserat och centrerat på individen. Samtidigt kräver folk- hälsouppdragets befolkningsinriktning generalisering.

För att skaffa en tydligare bild av spänningsfältet mellan folkhälso- uppdrag och familjehälsouppdrag och dess betydelse för utformning och genomförande av barnhälsovårdens hälsoarbete, placerades de båda uppdragen som två axlar i ett diagram (Figur 6.1). Den ena axeln sym- boliserar folkhälsouppdraget och dess befolkningsinriktning med en stark och en svag pol. Den andra axeln symboliserar familjehälsoupp- draget och dess individinriktning med en stark och en svag pol. Empi- riska data och framkomna kategorier analyserades i förhållande till de båda inriktningarna.

Familjehälsouppdrag

Stark individinriktning

Befolknings- Enskild stöttning

individualisering Folkhälsouppdrag Stark Svag befolknings- befolknings- inriktning inriktning Befolknings- Slentriancheckning besiktning Svag individinriktning

I analysen kunde fyra dimensioner urskiljas för hälsoarbete i barnhäl- sovården i förhållande till de båda uppdragen och dess inriktningar. Dimensionerna benämns Befolkningsindividualisering, Enskild stött-

ning, Befolkningsbesiktning och Slentriancheckning. Befolkningsindividualisering

I dimensionen Befolkningsindividualisering har barnhälsovårdens häl- soarbete både en stark befolkningsinriktning och individinriktning. Di- mensionen motsvarar kärnkategorin Befolkningsindividualisering och speglar distriktssköterskors angelägenhet om att syntetisera barnhälso- vårdens båda uppdrag. Hälsoarbete som finns i den här dimensionen följer barnhälsovårdens program och riktlinjer med individuella varia- tioner. Samspråket komponeras så, att det rymmer både folkhälsoupp- dragets allmänna hälsoupplysning och familjehälsouppdragets indivi- duellt utformade råd, utifrån den enskilda familjens behov och efterfrå- gan. Barnhälsovårdens generella hälsoövervakning görs i förhållande till ”befolkningsnormala” indikatorer för tillväxt och utveckling, samt till det enskilda barnets utvecklingstakt. Därigenom finns normalfoku- sering både till befolkning och till individ. Även dokumentationsange- lägenheten relateras till två uppdrag. Dokumentationen utförs så, som distriktssköterskor anser att den skall utföras, dvs. motsvara hälso- och sjukvårdens krav på journalanteckningar och familjens behov av an- teckningar om den enskilda familjen, så att hälsoarbetet kan individua- liseras.

Enskild stöttning

Hälsoarbete som finns i dimensionen enskild stöttning, har en svag be- folkningsinriktning och en stark individinriktning. Den befolkningsin- riktade hälsoövervakningen och hälsoinformationen ägnas mindre uppmärksamhet och följer inte alltid riktlinjer och program. Hälsoarbe- tet utgår från föräldrars önskemål och efterfrågan eller från distriktsskö- terskors uppfattning om vilka behov som finns och vad som bör göras. Hälsoövervakning och samspråk relateras inte till det ”befolkningsnor- mala”. Därigenom är normalfokuseringen inriktad på ett enskilt barn och dess familj. När hälsoarbete finns i denna dimension är psykosocia- la frågor och stöd till den enskilda familjen i fokus. Samspråket kretsar kring den enskilda familjen och samspråkstypen samtal förekommer ofta, då det är ”känsliga” saker som distriktssköterskor och föräldrar pratar om. Därigenom är skapandet av en förtroendefull relation av stor

betydelse. Tyngdpunkten för dokumentationen finns på anteckningar, som är väsentliga för det enskilda barnets och familjens hä lsa.

Befolkningsbesiktning

I dimensionen Befolkningsbesiktning har barnhälsovårdens hälsoarbete en stark befolkningsinriktning och en svag individinriktning. Program- enlig hälsoövervakning och allmän hälsoupplysning styr föräldrarnas besök hos distriktssköterskan och har stort utrymme. Besöket karakteri- seras av ”besiktningskontroll” med standardiserade rutinundersökning- ar och generell ”skötsel och service”- information enligt journalens an- visningar. Normalfokuseringen till befolkningen är stark, vilket innebär att jämförelser med det ”befolkningsnormala” sätts i fokus. När hälso- arbetet finns i den här dimensionen, präglas samspråket av en svag in- dividinriktning. Det domineras av kontrollprat med generell rådgivning och mindre uppmärksamhet riktas på familjens frågor. Dokumentatio- nen fokuserar på journalens rutor och diagram med standardifyllande enligt riktlinjerna.

Slentriancheckning

Hälsoarbete som finns i dimensionen slentriancheckning präglas av att båda uppdragen och inrik tningarna är svaga. Genom att de är svaga blir uppdragens uppgifter otydliga. Hälsoövervakningens undersökningar och bedömningar utförs, men ges inte någon större uppmärksamhet. De sätts inte i relation till det befolkningsnormala eller till enskilda barnets utveckling. Samspråket utmärks varken av generell hälsoinformation eller av individinriktad hälsovägledning, utan består till stor del av all- mängiltigt samspråk med småprat om barn och familj. Dokumentatio- nen i barnets journal är knapphändig, det gäller både uppgifter som enligt riktlinjer skall skrivas in i diagram eller rutor och barn eller fa- miljespecifika anteckningar.

De båda uppdragen med olika inriktningar ger således teoretiskt sett, fyra dimensioner av hälsoarbete. De byggs upp av empiriska data från distriktssköterskors utsagor, observationer och fältanteckningar, som visar att hälsoarbete kan genomföras på olika sätt i förhållande till hur starkt det präglas av individ- och/eller befolkningsinriktning. Dataana- lysen styrker tidigare antaganden, att spänningsfältet och dynamiken har betydelse för hur hälsoarbete genomförs på barnhälsovårdens öppna mottagningar.

Om hälsoarbete inte genomförs på ett sätt som utgår från en stark individ- och befolkningsinriktning, sker en förskjutning till någon av de andra dimensionerna. Den starka angelägenheten om befolkningsindi- vidualisering tyder på, att distriktssköterskor i barnhälsovården vill undvika sådana förskjutningar. De kan medföra att uppdragen inte full- följs och att föräldrar inte blir tillfredsställda. Distriktssköterskor kan således inte arbeta ”hur som helst” med hälsoarbete på barnhälsovår- dens öppna mottagning, om de vill följa sin angelägenhet om befolk- ningsindividualisering och syntetisera arbetet så att det bibehålls i di- mensionen Befolkningsindividualisering.

Studiens analyser visar att det finns varierande sätt att agera på i mötet med föräldrar och barn. De ger olika möjlighet för syntetisering och för att kunna tillfredsställa de båda uppdragens mål och krav. Ana- lyserna gav inte någon helhetsbild av hur en syntetisering skapas eller bibehålls i ett dynamiskt spänningsfält med dubbla uppdrag och en oförutsägbar miljö. Troligtvis måste det finnas mer övergripande stra- tegier för hur distriktssköterskor hanterar situationerna på barnhälso- vårdens öppna mottagning. Det antagandet ledde vidare till nästa ana- lys, som fokuserade på hur distriktssköterskor gör i mötet med föräldrar och barn, för att handskas med sin angelägenhet om befolkningsindivi- dualisering och skapa en syntetisering i spänningsfältet med dubbla uppdrag och en oförutsägbar miljö.