Bild- och funktionsmedicin för reumatologer
April 2021
-MODALITETER: välja rätt -ATT SKRIVA EN BRA REMISS
-RADIOLOGISKA FYND VID OLIKA PERIFERA ARTRITER -TRÄNA
RADIOLOGI: ALLMÄNA PRINCIPER
• ALARA
• MODALITETER
• REMISS
RADIOLOGISKA FYND VID PERIFERA ARTRITER
• RA
• PRORIASIS ARTRIT
• EROSIV ARTROS
• GIKT
TRÄNING
• PATIENTFALL
• FRÅGOR
Bertha´s hand - 1895
AS LOW AS
REASONABLY
ACCIEVABLE
DIAGNOSTISKA MODALITETER
CR CT ULJ MR
PÅ RADIOLOGIN
1. Strålning 2. Attenuering 3. Detektion
4. Bildbehandling 5. Visning
6. Lagring
X
8
CR – DIGITAL
CONVENTIONAL
RADIOGRAPHY
4 mAs (400)
överexponerad underexponerad
Konventionell film
8 mAs
0.5 mAs 1 mAs 2 mAs 4 mAs
(400)
16 mAs 32 mAs 63 mAs
Ylva Aurell 2014
Ökad dos
9
0.5 mAs (3200)
1 mAs (1600)
2 mAs (800)
4 mAs (400)
8 mAs (200)
16 mAs (100)
32 mAs (50)
63 mAs (25)
Digitalt system
S killnader i bentäthet kan vara svårare att detektera
t.ex. periartikulär urkalning
Kan få bedömbar bild vid lägre dos!
Ylva Aurell 2014 10
CR
Baseline-
undersökning vid perifer
artrit
HAND
CR – DIGITAL
CONVENTIONAL
RADIOGRAPHY
CR
Baseline-
undersökning vid perifer
artrit
FOT
CT
CONE BEAM
DUAL ENERGY
Cone Beam CT artritdiagnostik
Scand J Rheumatol 2018;00:1–5, Y Aurell, MLE Andersson, K Forslind
Cone-beam computed tomography, a new low-dose three-dimensional imaging technique for assessment of bone erosions in rheumatoid
arthritis: reliability assessment and comparison with conventional radiography – a BARFOT study
“CBCT has high reproducibility and is
more sensitive than CR in detecting
erosions in this cohort of patients with
long-standing RA.”
konventionell röntgen CBCT
Aurell 2014
CR vs CT
Aurell 2014
CR vs CT vs CBCT
Anna D.
ULTRALJUD
MR
forts. 67 Hand 1,5T Före kontrast 1,5T Efter kontrast
3T Före kontrast 3T Efter kontrast 67A Hand /Handled
Reuma Större FOV
M67000D M67000S
T1 tse cor STIR cor PD tse fs sag PD tse fs tra PD tse fs cor
T1 tse cor
PD DIXON tse tra PD DIXON tse sag STIR tse cor
Ev. PD DIXON tse cor
1977
MR -
SEKVENSER
skelett
inflammation
vätska
ligament
DIAGNOSTISKA MODALITETER
SAMMANFATTNING
Konventionall röntgen = utredningen av perifera artriter Ultraljud – för bedömning av aktuell inflammation.
Punktionsguide.
MRT – stor potential, dyr, tidsödande
Dual EnergyCT – specialapplikation vid gikt-kräver lokalt engagemang
ConeBeamCT – mycket information till låg dos – rutin vid
trauma , forskning pågår angående artriter
RÖNTGEN-REMISS
The art of writing -
+
❖ KORT, ENKELT SPRÅK
-anamnes
-aktuell status/kliniska fynd -laboratorie-status?
-kontrastallergi?
-annat av värde
❖ INRIKTADE FRÅGESTÄLLNINGAR
motsvarande klinisk diagnos.
❖ NÄR
bör undersökningen göras (urakut, idag, imorgon)?❖ TELEFONNUMMER
till remittent/kollega tar emot svaret.KLINIKER
Svårt Träning behövs Ökar chans för diagnos
RÖNTGENREMISS UNDERLAG
Krav för godkänt remiss:
Anamnes
Relevant sjukdom eller situation/traumabeskrivning Aktuella symptom/fynd inklusive tidsaspekt
Frågeställning
Relevant frågeställning (högst prioriterade frågeställningen skrivs först) Plan us. tid
För ej akuta remisser tidsram undersökningen bör utföras i
Tänk på innan du skickar remiss:
Information om patientens aktuella tillstånd (ex. sitter i rullstol) Aktuell labstatus om den är relevant för undersökningen
Undvik förkortningar
Stämmer kroppsdel/lateralitet med beställd us? (diskussion) Kontaktperson och telefonnummer
RÖNTGENREMISS KRAV
RELEVANT SJUKDOM ELLER
SITUATION/TRAUMA
AKTUELLA SYMPTOM/FYND INKLUSIVE APSEKT
RELEVANT FRÅGESTÄLLNING
TIDSRAM US BÖR UTFÖRAS (FÖR EJ AKUTA)
RÖNTGENREMISS TÄNK PÅ
INFORMATION OM PAT AKTUELLA TILLSTÅND
AKTUELL LABSTATUS OM RELEVANT FÖR US
STÄMMER KROPPSDEL/
LATERALITET?
KONTAKTPERSON – TELEFONNUMMER
Reumatoid Artrit
RA
RA
Reumatoid artrit (RA) är en kroniskt polyartrit, oftast med ett symmetriskt
småledsengagemang.
Obehandlad RA till synovit med efterföljande
destruktion av ben och brosk, uttalade
funktionsnedsättningar,
smärta, stelhet och kronisk
trötthet.
RA
LED
ANATOMY
Ledernas funktion är huvudsakligen att möjliggöra rörelser.
RA SYNOVIT
•infective synovitis / infectious synovitis
•non infective inflammatory synovitis
• rheumatoid arthritis
• psoriatic arthritis
• ankylosing spondylitis
• reactive arthritis
• enteropathic arthritis
•degenerative conditions
• osteoarthritis
• common
• associated with the degree of cartilage loss
• associated with increasing symptoms and disease progression
•siderotic synovitis
•pigmented villonodular synovitis
•transient synovitis
• transient synovitis of the hip
•SAPHO syndrome
RA
Diagnos av synovit
Ultrasound
Ultrasound will usually show hypoechoic synovial thickening with increased vascularity on color or power Doppler in different
graduations
MRIIn the setting of synovitis,
the synovium will be thickened and show avid enhancement after contrast
administration . A relation between synovial inflammatory activity and the synovial volume and early enhancement has been shown.
Signal characteristics
•T1: hypointense
•T2: hyperintense
•T2FS/PDFS: hyperintense
•T1 C+ (Gd): homogeneous early enhancement
RA clinical diagnosis is supported by imaging findings.
RA
Synovial proliferation – kapselsvullnad – ödem
Hyperemi – lednära urkalkning Erosioner (= usurer,) börjar ofta där synovialmembran har
direktkontakt med skelett
Nedbrytning av brosk
RA
CR - HAND
Plain radiograph
One large cohort study showed that radiographically demonstrable erosions were present in 30% of patients at diagnosis, and in 70% three years later .
VILKA LEDER DRABBAS?
MCP-leder PIP-leder
Radiokarpalled
DRU-led
RA
CR - FOT
VILKA LEDER DRABBAS?
MTP-leder
IP-led (stor tå)
RA
2002 2004 2006
exempel
Röntgenförändringar kan föreligga vid diagnostillfället eller komma senare. Vid misstanke om RA görs en röntgen av händer och fötter som utgångsläge inför terapi.
RA Ultraljud med Doppler visar synovit o erosioner
MRT med kontrast visar erosioner,
synovit och
benmärgsödem
RA
USURER
-fokal benförlust med kortikalt genombrott -kan remineraliseras (repair)!
-markör för agressiv sjukdom!
-Kan ses med konventionell rtg, ultraljud, MR och CT.
-CT är “golden standard” vid vetenskapliga
studier av erosioner
Psoriasis Artrit
PsA
Inflammatory arthritis, usually developing after
or coincident with skin changes of psoriasis
PsA
PsA
Hand > Fot
DIP-leder (eller flera leder samma dig) Erosioner långt från led - “pencil in cup”
Ankylos
Asymmetri i leden IP-led i fot dig 1
Mindre ofta än RA = bilaterala/symmetriska
PsA
PsA
Kombination som talar
starkt för PsA
PsA
bilateral but usually asymmetric, early in the disease.
paravertebral ossification,
best seen on the AP view
PsA
Erosiv artros
Erosive osteoarthritis (EOA) is a progressive disease affecting the interphalangeal joints of the hand. It is also known as an inflammatory form of osteoarthritis.
EA Erosive osteoarthritis: a more severe form of radiographic hand
osteoarthritis rather than a distinct entity?
Marshall et al Ann Rheum Dis 2015;74:136-141
EA
-cystor
-minskad ledspalt -pålagringar
-skleros
EA
Hand
•DIP-leder
•PIP-lede
•CMC-1 led
•Minskad ledspalt
•Centrala erosioner = måsvinge
•Ankylos
•Oftast utan
• marginala erosioner
• mjukdelssullnad
• osteopeni
EA
EA
Differential diagnosis
•OA (artros):
Samma distribution och degenerativa förändringar, utan erosioner
•RA:Annan distribution (ffa proximala leder)
•psoriatic arthritis
Annan distribution (engagerar inte CMC-1 och inte heller mellan hand)
Gikt
G Male >40år MTP-1 led Sinovit
Ledspalt = ok
Ingen osteopenia
“rat bite” erosions Osteonecros
Tophi: pathognomonic
G
G
80 kv 140 kv
Vävnaden bestrålas
med två olika energier
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
80 Kv
URAT
140 kV
630
Aurell 2015
KALK
MJUK-VÄVNAD
90 270
RA
Symmetri Erosioner =
aggressiv
