Masteruppsats i offentlig förvaltning [HT 11]
Förvaltningshögskolan, Göteborgs universitet Maria Ottosson 8501245065
Handledare: Lena Lindgren Examinator: Patrik Zapata
Kvalitetsinformationens kompott - brukarens lott
En studie av öppna jämförelser som verktyg för ökat brukarinflytande
Innehållsförteckning
1 Att formulera problemet ... 2
1.1 Fallet öppna jämförelser ... 2
1.1.1 Avgränsningar ... 3
1.2 Teoretisk problemformulering ... 4
1.3 Syfte och frågeställningar ... 6
1.4 Disposition ... 7
2 Metod - hur ska det gå till? ... 8
2.1 En programteoretisk ansats ... 8
till exempel ... 9
2.1.1 En aktörsorienterad programteori ... 10
2.2 Tillvägagångssätt ... 11
2.3 Urval av aktörer ... 11
2.4 Materialinsamling ... 12
2.5 Metodologiska överväganden ... 13
3 Teoretisk och begreppslig ram ... 15
3.1 Representativ demokrati ... 15
3.2 Brukarorientering ... 15
3.3 Medborgare, brukare och kund ... 17
3.4 Deltagande, delaktighet och inflytande ... 18
3.5 Kollektivistisk eller individualistisk demokrati ... 19
4 Vad är problemet som öppna jämförelsers brukarinriktning ska lösa? ... 21
4.1 Beslutets situationsteori ... 21
4.2 Socialdepartementets situationsteori ... 26
4.3 Socialstyrelsens situationsteori ... 27
4.4 SKL:s situationsteori ... 28
4.5 Vårdföretagarnas situationsteori ... 28
4.6 Famnas situationsteori ... 30
5 Hur ser lösningen ut? ... 32
5.1 Beslutets kausala teori ... 32
5.2 Socialdepartementets kausala teori ... 39
5.3 Socialstyrelsens kausala teori ... 42
5.4 SKL:s kausala teori ... 44
5.5 Vårdföretagarnas kausala teori ... 47
5.6 Famnas kausala teori ... 49
6 Föreställningar och idéer om medborgares demokratiska roll ... 52
Referenser ... 60
Bilaga 1 Intervjuguide ... 64
Sammanfattning
Uppsatsen undersöker de föreställningar och idéer om brukare och demokrati som kommer till uttryck i brukarinriktningen av kvalitetssystemet öppna jämförelser.
Regeringen har beslutat att öppna jämförelser utöver målgrupperna politiker, offentliga tjänstemän och praktiskt verksamma också ska riktas till brukare, patienter och medborgare. Tanken är att dessa genom att använda informationen för val av vård och omsorg får ökat självbestämmande och större insyn i välfärden, vilket tänks gynna öppna jämförelsers övergripande mål: ökad kvalitet och effektivitet. Trots att öppna jämförelser under flera år använts som underlag för förändringsarbete inom vård och omsorg av äldre finns inget som tyder på att systemet på ett användbart och pålitligt sätt beskriver välfärdstjänsters kvalitet. Tvärtom visar studier av öppna jämförelser inom äldreomsorgen i Sverige och i forskning om kvalitetsmätande generellt, på svårigheter att fånga kvalitet i välfärd på ett tillförlitligt och ändamålsenligt sätt. Med en brukarinriktning väcks därför frågan om vad brukare har för nytta av informationen i öppna jämförelser. Hur är brukarinriktningen tänkt att fungera? På vilket sätt gynnas det övergripande målet ökad kvalitet och effektivitet? Leder det till ökat inflytande för medborgare och brukare och i så fall på vilket sätt? Utifrån en programteoretisk undersökning av brukartanken inom öppna jämförelser förs i uppsatsen ett resonemang kring frågorna med stöd i demokratiteori om medborgares roll i demokratin och betydelsen av inflytande och delaktighet. Detta utgår från regeringsbeslutet för öppna jämförelsers brukarinriktning och intervjuer med aktörer som är delaktiga i utformningen av interventionen. En övergripande slutsats är att rimligheten i interventionen kan ifrågasättas. Brukarinflytande i regeringsbeslutets logik tillägnas endast vissa brukare. Att inflytandet ska leda till interventionens övergripande mål om ökad kvalitet och effektivitet stöds inte av undersökningen. En annan slutsats är att interventionen kan gynna demokratiska värden i enlighet med en mer individualistisk demokratilinje. En demokrativinst innebär då inflytande över beslut som gäller brukaren själv eller anhöriga vid användning av välfärdstjänster.
Nyckelord: Brukare, kvalitet, öppna jämförelser, inflytande, demokrati, NPM, äldreomsorg.
1 Att formulera problemet
Enligt grundlagens högtidliga portalparagraf utgår den offentliga makten från folket.
Det låter bra, det - men vart tar makten vägen när den väl har "utgått"?
(Daniel Tarschys 2002)
I en demokrati står det klart att makten ska utgå från folket. Som medborgare kan detta göras på olika sätt. Beroende på landets form av demokrati skiljer sig medborgares påverkansstrategier åt. Vanligast är någon form av representativ demokrati där det går att påverka samhället genom att i allmänna val välja politiska representanter i EU-parlament, riksdag, landsting eller region och kommun. Det går vanligen mellan dessa allmänna val också att påverka de demokratiska beslutsprocesserna på olika sätt, med så kallade kompletterande demokratiformer. Dessa kompletterande demokratiformer kan se ut på olika sätt och vara bättre eller sämre komplement till den representativa demokratin. Jämte den representativa demokratin finns den offentliga förvaltningen som ska utföra den politik som de politiska representanterna fattar beslut om. Förvaltningspolitik är samlingsnamn för de styrmedel som politiken har till sitt förfogande för att påverka samhället och medborgare i önskad riktning.
Två tydliga tendenser inom dagens förvaltingspolitik är ökad brukarorientering och olika varianter av efterhandsgranskning av politik. Brukarorienteringen märks i form av valfrihetsreformer, medborgarpaneler och IT-demokrati. Efterhandsgranskningen visar sig vanligen i skepnad av mål- och resultatstyrning, tillsyn, revision, utvärdering och uppföljning.
Det hänger också tätt samman med den utveckling inom offentlig förvaltning som innebär anammande av principer från företagssfären och mer marknadsorienterade system, en marknadisering, som pågått under de senaste decennierna och samlas under paraplybegreppet New Public Management, NPM (Hood 1991). Den här uppsatsen är en studie av hur demokratiska processer förändras när dessa nya former av förvaltningspolitik vinner mark i offentlig förvaltning. Uppsatsen undersöker vilka idéer och föreställningar om brukares roll i demokratin som kommer till uttryck i utvecklingen genom att granska brukarinriktningen av öppna jämförelser.
1.1 Fallet öppna jämförelser
En stor del av utvecklingen mot ökad brukarorientering och efterhandsgranskning av offentlig sektor utgörs av öppna jämförelser. Öppna jämförelser är ett uppföljningssystem som med nationellt bestämda indikatorer beskriver olika aspekter av offentlig verksamhet genom att
mäta och jämföra kommuner och landsting med varandra. Systemet riktar sig till flera målgrupper och utöver beslutsfattare och lokala förvaltningar utmålas också brukare, patienter och medborgare som en viktig målgrupp. Det är denna del av öppna jämförelser som är fokus för denna uppsats. Det är också den del av systemet som exemplifierar utvecklingen av allt mer omfattande efterhandsgranskning och ökad brukarorientering.
Öppna jämförelser består av av flera rapporter som beskriver offentlig verksamhet utifrån indikatorer som publiceras offentligt, kommunvis eller utifrån olika kommunala enheter. Indikatorerna ska motsvara aspekter i verksamheten som är önskvärda att mäta. Höga resultat i en kommun i jämförelser med andra kommuner motsvarar hög kvalitet. Öppna jämförelsers övergripande syfte är att förbättra offentlig verksamhet i form av ökad kvalitet och effektivitet. Idag finns öppna jämförelser inom flera områden: hälso- sjukvård, vård och omsorg av äldre, grundskola och missbruksvård (Socialstyrelsen.se). I regeringsbeslutet om intensifieringen av öppna jämförelser som presenterades den 25 juni 2009 slås fast att:
Målet är att det om fem år ska finnas lättillgängliga, aktuella, ändamålsenliga och tillförlitliga kunskapsunderlag i form av öppna jämförelser av data som stödjer fria val, nationella såväl som verksamhetsnära beslut, förbättringsarbete och granskning av socialtjänsten och hälso- och sjukvårdens hemsjukvård (Regeringsbeslut 2009-06-25).
I den nationella strategin som utformats med regeringsbeslutet som underlag förklaras att [M]ed öppna jämförelser som underlag kan medborgare, patienter och brukare vara så välinformerade att de fritt kan välja de bästa vård- eller omsorgsgivarna (Öppna jämförelser, S2009.040). Som en del av strategin, eller programmet, utvecklas också målen med öppna jämförelser för brukare som målgrupp som utöver att stödja de fria valen även ska göra att medborgare, patienter och brukare kan känna trygghet med den vårdgivare de har (Ibid.) Programmet styrks av demokratiska argument som till exempel att öka brukares inflytande och förstärka den enskildes makt. Genom ökad insyn i vårdens kvalitet och effektivitet kan den enskilde kontrollera att vården håller tillräckligt god kvalitet samtidigt som underlaget möjlig-gör för den enskilde att välja utförare av vård och i högre grad påverka sin egen situation.
Information om utbudet har på flera ställen lyfts fram som en förutsättning i konstruktionen av fungerande valfrihetssystem (Kastberg 2010, s. 31; SOU 2008, s. 15). I lagen om valfrihet, LOV, står att läsa att landsting och kommuner som infört valfrihetssystem med flera utförare är skyldiga att … till enskilda lämna information om samtliga leverantörer som myndigheten tecknat kontrakt med inom ramen för valfrihetssystemet. Informationen ska vara saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig (Lag om valfrihet 2008:962, 9 kap 1§). Enligt regeringsbeslutet är öppna jämförelser det system som ska användas som underlag för denna information (Regeringsbeslut 2009-06-25).
1.1.1 Avgränsningar
Öppna jämförelser finns inom flera välfärdsområden och för olika målgrupper. Den här uppsatsen fokuserar på området vård och omsorg av äldre, och specifikt målgruppen brukare,
patienter och medborgare. Urvalet har gjorts av flera anledningar. Äldreomsorgen är tillsammans med hälso- sjukvården det område som presenterat öppna jämförelser under längst tid och ger därför ett mer beprövat och mer stabilt system som underlättar rättvis bedömning. Inom hälso- sjukvården har djupgående studier av öppna jämförelser gjorts tidigare (se till exempel Blomgren & Waks 2010), men på äldreområdet är det glesare. Även om det finns en del litteratur kring valfrihet inom äldreomsorgen, är det ont om studier med ett brukarperspektiv. Mest krut har lagts på styrnings- och fördelningsaspekter av öppna jämförelser och valfrihet (Kastberg 2010).
Äldreomsorgen är dessutom ett empiriskt intressant område till följd av dess politiska aktualitet. Med utmaningen att möta den demografiska utvecklingen samtidigt som möjligheterna att höja skatteintäkterna för att förbättra verksamheten blir sämre, finns en stark önskan om olika kostnadseffektiviseringar för att kunna erbjuda lika god vård för samma summa pengar. Den förestående stora kullen äldre är en utmaning för välfärdssystemet och i samma andetag en eftertraktad politisk väljargrupp. Det finns därför särskilda krav på öppna jämförelser inom äldreomsorgen att stå för en lösning, vilket gör området värt att granska närmare.
1.2 Teoretisk problemformulering
Sedan 1980-talet har den offentliga förvaltningen genomgått omfattande förändringar som lett till nya former för styrning. Utvecklingen har gått mot mer systematisk granskning genom att kontinuerligt mäta och granska verksamheten utifrån på förhand fastställda variabler, snarare än att som tidigare använda uppföljning eller utvärdering av en intervention vid behov. Flera forskare menar att vi befinner oss i ett läge med aldrig tidigare skådad iver till granskning och utvärdering (Lindgren 2010). Vedung (2004) har kallat utvecklingen för en
”förvaltningspolitisk megatrend”.
NPM har inneburit att den offentliga förvaltningen importerat olika former av värderingar, synsätt och administrativ praktik från privata sektorn. Ett av flera tydliga inslag i denna marknadisering är ökat fokus på ledarskap vilket möjliggör utkontraktering och decentralisering efter devisen ”steering not rowing”. För att styra verksamheter när avstånd mellan de som leder och de som utför tjänsterna ökat, krävs kontroll av resultaten i verksamheterna. Vid sidan av de nyliberala idéernas tillämpning på offentlig förvaltning har också den kostnadskris som inleddes i början på 1990-talet, drivit fram krav på nya ekonomiska modeller för att öka effektivitet, produktivitet och kostnadseffektivitet för att den offentliga förvaltningen ska kunna utföra samma politiska mål med försämrade ekonomiska villkor. Styrningen har skiftat fokus från verksamheters inflöde till dess utflöde med hjälp av olika verktyg för efterhandsgranskning som revision, uppföljning, utvärdering och tillsyn (se exempelvis Dahlberg & Vedung 2001 eller Lindgren 2006).
I kombination med ökad efterhandsgranskning, finns inom NPM också ett tydligt brukarfokus (Dahlberg & Vedung 2001). Genom att uppmärksamma kunden kan organis-
ationen omstruktureras för att utgå från den som organisationen ytterst är till för - brukaren.
Om en verksamhet är ordnad efter yttersta målet är tanken att effektivitetsvinster följer. Ett vanligt uttryck för detta idag är valfrihetsreformer av olika slag med termer som valfrihet, ”att rösta med fötterna” och kundval (SOU 2000:1, s.57).
Reformer för ökat brukarinflytande motiveras ofta utifrån olika demokratiargument, även om det finns flera skäl till varför en organisation vill satsa på brukarorientering. Detta kan bero på efterfrågan av komplement till den representativa demokratin som en lösning på det demokratiska underskott som befaras råda mellan allmänna val. I den statliga demokratiutredningen (SOU 2000:1) framhålls att valfrihetsreformerna inneburit nya former för politiskt deltagande och att de politiska representanterna försökt anpassa sig till de nya medborgerliga kraven som inte bara handlat om att hantera missnöje utan också om en önskan att själva ta ansvar och skapa något nytt. Flera forskare har emellertid ifrågasatt om alla varianter av brukarorientering verkligen förstärker demokratin. Demokratiutredningen menar att brukarorienteringen i offentlig förvaltning onekligen lett till en förstärkt brukarroll, men att medborgarrollen samtidigt lämnats oreflekterad. De menar att demokratiexperiment som valfrihetsreformer inte föregåtts av tillräckligt djupgående analyser om vilka följderna blir för den representativa demokratin (SOU 2000:1, s.57ff). I diskussionen utmejslas olika perspektiv av demokrati som utgår ifrån en individualistisk respektive kollektivistisk demokratilinje där olika former för demokratiskt handlande prioriteras. Synsätten representerar olika föreställningar om medborgares roll i relation till ett demokratiskt samhälle.
I demokratiutredningen diskuteras vikten av att deltagande i beslutsprocesser också måste leda till att medborgare känner att de kan påverka och att deltagandet spelar någon roll.
Detta benämns i utredningen som meningsfullt deltagande och uppnås då resultaten överensstämmer med de moraliska värden som demokratin vilar på (SOU 2000:1, s.36).
Det finns flera motiv för att brukarinrikta en verksamhet. Det kan till exempel göras för att ge legitimitet och förtroende till en verksamhet, göra verksamheten mer kostnadseffektiv genom att ställa om så att den blir mer serviceinriktad och lyhörd mot brukare, maktutjämna den maktobalans som råder mellan brukare och välfärdsutförare eller utbilda medborgare i demokratiska samtal för deras egen skull eller för att det skapar en tillit för offentlig verksamhet.
Termen brukare har koppling till begreppet servicedemokrati. Det senare myntades av Jörgen Westerståhl på 1950-talet för att beskriva en situation där de politiska partiernas legitimitet baserades på förmågan att skapa sociala reformer, snarare än att locka väljare med partiideologiska argument (Montin 2004). I hans fotspår beskrivs servicedemokrati i statsvetenskaplig litteratur som en demokratiform som reducerats till utförandet av välfärdstjänster (Johansson m fl 2001). Magnus Dahlberg och Evert Vedung (1999) talar om att den representativa demokratin utmanas i servicedemokratin eftersom den senare bygger på tanken om att medborgare utgår från egenintressen. Idén om medborgare som instrumentellt rationella motarbetar de parlamentariska institutioner som vill uppmuntra ett kontinuerligt deltagande. Om stat och kommun primärt betraktas som utförare av välfärdstjänster och det
mer handlar om enstaka tillfällen som individen behöver tjänsterna, minskar också behovet att diskutera och påverka det gemensamma.
1.3 Syfte och frågeställningar
Mot ovan bakgrund är uppsatsens syfte att beskriva och diskutera hur strategin öppna jämförelser är tänkt att fungera för att leda till ett ökat brukarinflytande. Brukarinriktningen motiveras som ett verktyg för att öka brukares inflytande och som begrepp är öppna jämförelser flitigt återkommande på alla nivåer inom den offentliga förvaltningen. Detta ger skäl för en granskning av de idéer och föreställningar som ligger till grund för utformningen av brukarinriktningen men som ännu inte implementerats. Uppsatsens övergripande frågeställning är:
Vilka föreställningar om medborgarens roll i ett demokratiskt samhälle kommer till uttryck i öppna jämförelsers brukarinriktning och vad betyder det för den demokratiska ordningen?
För att få kunskap om föreställningarna kommer jag undersöka hur beslutet kommit till och hur interventionen är tänkt att fungera enligt aktörer med makt över utformningen. Utifrån beskrivningar av varför interventionen behövs och hur den ska fungera för att lösa det underliggande problem som den riktas mot, följer olika idéer och föreställningar om vilken roll medborgare kan anta i den demokratiska ordningen. Dessa föreställningar har betydelse för i vilken riktning demokratiska processer och samhället utvecklas.
Undersökningen kan inte svara på vilka konsekvenser för den demokratiska ordningen brukarinriktningen av öppna jämförelser de facto får, då beslutet inte implementerats i tillräcklig grad för en sådan bedömning. Istället är det de idéer som ligger till grund för genomförandet, och som olika aktörer med möjlighet att påverka utformningen av programmet ger uttryck för, som är studieobjekt. Just dessa aktörers idéer är särskilt intressanta eftersom de ger den närmsta fingervisningen för hur programmet ska genomföras.
För att svara på den övergripande frågeställningen görs en stegvis undersökning med två frågeställningar till grund för urval och analys. De specificerade frågeställningarna är:
1) Vilket är problemet som interventionen ska lösa?
2) Hur är interventionen tänkt att fungera för att lösa problemet?
Första steget är att beskriva den problemsituation som gett upphov till brukarinriktningen av öppna jämförelser, utifrån för interventionen betydelsefulla aktörer och dokument som beskriver beslutet. Vilket problem ska interventionen lösa och i vilket sammanhang har beslutet kommit till? Detta analyseras i relation till olika argument för brukarorientering som presenteras i teorin.
Det andra steget i undersökningen är att beskriva hur programmet är tänkt att fungera i termer av orsak och verkan. Detta analyseras genom att granska rimligheten i de beskrivningar av interventionens orsak och verkan samt genom att identifiera vilka antaganden om medborgare och deras relation till demokrati som finns i de beskrivningar som olika aktörer och dokument om beslutet ger uttryck för.
Slutligen sammanfattas de båda delarna för att utgöra underlag i en sammanfattande analys som svarar på den övergripande frågan om vilka föreställningar och idéer om medborgares roll i demokratin och svarar också för vilken betydelse detta kan ha för den demokratiska ordningen.
För att bygga upp en för analysen användbar och trovärdig bild av en intervention som ännu inte implementerats kommer jag ta hjälp av programteori som metod. Genom att använda en programteoretisk modell som också är aktörsorienterad möjliggörs en bred analys i syfte att få med en bred uppsättning idéer som ligger till grund för beslutet, men också ge en möjlighet att jämföra konkurrerande föreställningar om brukarinriktningen av öppna jämförelser.
1.4 Disposition
Efter att ha beskrivit uppsatsens vägledande frågeställningar och det problem som ligger till grund för undersökningen fortsätter uppsatsen i kapitel två med en beskrivning av undersökningens tillvägagångssätt med att presentera programteori som metod. I kapitel tre formuleras de teoretiska utgångspunkter som med hjälp av metoden visar vad i det empiriska materialet som är intressant för undersökningens frågeställningar. Det som följer i kapitel fyra och fem är två kombinerade empiri- och analyskapitel utifrån de två specificerade frågeställningarna. I det sjätte kapitlet kopplas de två tidigare kapitlens svar på respektive frågeställning ihop för att tillsammans utgöra grund för diskussion och analys för den övergripande frågeställningen.
2 Metod - hur ska det gå till?
Studien undersöker vilka demokratiska förutsättningar som finns inbäddade i brukartanken av öppna jämförelser. För studier av samhället finns olika uppfattningar om vad som är det bästa sättet för att samla in kunskap om verkligheten och ge svar på uppställda frågeställningar. Ett metodval är alltid ett val av flera möjliga och studiens resultat är beroende av metodval (Svedner 1999, s.205). Här beskrivs hur val och användning av metod har gått till.
2.1 En programteoretisk ansats
Idéanalys är samlingsterm för alla metodologiska ansatser som på något sätt undersöker
”politiska idéer som formar människors övertygelser, sympatier och strävanden [som] utan tvekan [har] stor betydelse för samhällets utveckling” (Beckman 2005, s.9). Detta överensstämmer med uppsatsens ambition. Däremot säger det inte så mycket om hur idéanalysen ska genomföras. En analys kräver också metod och analysverktyg för att studien inte ska ägna sig åt ogrundat tyckande eller retorik (Beckman 2005, s.10).
En studies tillvägagångssätt styrs ytterst av det problem som ligger till grund för undersökningen. Med hjälp av problemformulering, teori och metodval väljs det material som ska ligga till grund för undersökningens resultat (Lundqvist 1993, s.44). Tillvägagångssättet styrs i uppsatsen av den teoretiska problemformuleringen om hur demokratiska processer påverkas av nya former av förvaltningspolitik i form av ökad marknadisering, brukarorientering och efterhandsgranskning. Den teoretiska frågeställningen handlar om vilka föreställningar och idéer om medborgarens demokratiska roll som kommer till uttryck i den förvaltningspolitiska utvecklingen. Den operationaliserade frågeställningen är vilka värderingar och antaganden om brukaren som kommer till uttryck inom öppna jämförelsers brukarinriktning, en reform som tydligt exemplifierar den förvaltningspolitiska utvecklingen.
Programteori används för att beskriva hur en intervention är tänkt att fungera för att lösa det underliggande problem som interventionen riktas mot; det handlar om att rekonstruera de föreställningar om orsak och verkan som utgör en interventions interna logik (Julnes & Rog 2009, s.116). Det finns med största sannolikhet led i en intervention som är underförstådda och inte beskrivs i dokument om interventionen, trots att de är grundläggande för att förstå hur den ska fungera (Vedung 1998, s.52). Programteorin kan sedan utgöra underlag för en programteorianalys som generellt går ut på att kritiskt granska och bedöma giltigheten i programteorins föreställningar om orsak och verkan. En programteorianalys används vanligen för att bedöma en intervention innan den genomförs (Lindgren 2011). En programteoretisk ansats är behjälplig om led i den studerade åtgärden, eller programmet, inte skrivs ut eller
förklaras så att det blir tydligt hur en intervention ska leda till de uppsatta målen. Med det som utgångspunkt kan en programteorianalys se ut på olika sätt beroende på dess vidare syfte.
Analysen kan enligt Lindgren (2011) bland annat användas för att säga något om program- teorins relevans i relation till exempelvis olika intressenters problembeskrivning, den kan granska programteorins logik för att bedöma hur väl definierad interventionen är i förhållande till uppsatta mål eller så kan den ligga till grund för en jämförelse mellan en programteori och forskning kring liknande interventioner eller teorier på interventionens problemområde.
I studien tillämpas en kombination av två av de nämnda användningsområdena.
Programteorins förutsättningar för att nå uppsatta mål undersöks utifrån olika intressenters problembild och föreställningar om brukares roll identifieras och diskuteras utifrån teorier om brukarinflytande i demokratin. Detta görs genom att tillämpa en aktörsorienterad programteorimodell, som beskrivs i nästa stycke.
Genom att lyssna in vad aktörer med möjlighet att påverka implementeringen av reformen uttrycker undersöks olika bilder av vilken roll som brukare och medborgare har i reformen. Värderingar och antaganden inbäddade i det som tas upp som ett problem eller beskriver hur interventionen är tänkt att fungera, utmejslas och diskuteras.
Hansen och Vedung (2010) argumenterar för att utgångspunkten för den som konstruerar programteorin bör vara att tillföra de bästa och starkaste delarna i en argumentation, när de finns tillgängliga. Avsikten är att undvika att gå i fällan att utgå från en tolkning av information som ser till bristerna, när en mer förstående tolkning av uttalanden är möjlig. Principen kan användas som ett verktyg för att undvika att kritisera en beskrivning som ansvariga för en intervention inte skulle känna igen (Vedung 2009, s.53-55).
De finns flera sätt att beskriva en programteoris beståndsdelar, och ofta är skillnaden begreppslig, men det kan också finnas olika innehåll. En generell programteori brukar delas in i innehåll, aktiviteter, prestationer och effekter. Figur 1 illustrerar de olika delarna.
till exempel
Figur 1 En programteori i generella termer (efter Lindgren 2008)
Innehåll Allt som går in i en verksamhet, kan också beskrivas som interventionens förutsättningar.
Aktiviteter Allt som görs för att skapa förändring genom interventionen.
Prestationer De direkta produkterna av aktiviteterna.
Effekter Den totala förändring som interventionen skapat för målobjektet (individ, organisation, samhälle) och kan beskrivas på kort, medellång och lång sikt.
R E S U L T A T
2.1.1 En aktörsorienterad programteori
Hansen och Vedung (2010) formulerar i artikeln ”Theory-Based Stakeholder Evaluation”
(TSE) en programteoretisk ansats som ska vara behjälplig då flera möjliga programteorier förekommer från för programmet betydande aktörer. De pekar på att aktörsorienterade ansatser ofta väger samman olika aktörers intressen för att skapa en sammanvägd bild av åtgärden, och att denna modell istället skiljer på olika aktörers uppfattningar om åtgärden.
Detta möjliggör fokus på potentiella meningsskiljaktigheter, konflikter och likheter i genomförande och mål eller kan helt enkelt uppmärksamma att olika intressenter uppvisar olika programteorier för den aktuella interventionen.
Detta är intressant för uppsatsens undersökning av föreställningar om brukartanken inom öppna jämförelser och hur olika aktörers intressen kan spela roll för interventionen. Att se om någon aktör får tolkningsföreträde i beskrivningen av interventionens problemsituation och hur orsak och verkan i interventionen framställs. Den teoretiska problemformuleringen är vägledande för de teoretiska utgångspunkter som används för att beskriva och skapa förståelse för fallet i undersökningen. För att få kunskap om ett fall som inte kan observeras empiriskt behövs ett förfarande som möjliggör analys av hur något är tänkt att fungera utifrån föreställningar och idéer hos aktörer som är betydelsefulla för ett kommande genomförande.
Programteori (benämns även verksamhetslogik eller programidé), och mer specifikt en aktörsorienterad modell för programteori, används för att göra en noggrann framställning av de olika uppfattningar som har betydelse för interventionens formulering och genomförande.
Metoden vägleder operationaliseringen av den övergripande frågeställningen till indelningen i specificerade frågor om problemformulering och kausalitet.
TSE-modellen består av tre delar som tillsammans bildar programteorin. Delarna är situationsteori som beskriver den situation, kontext och problembild som omringar interventionen; kausal teori som beskriver interventionens orsak och verkan; samt normativ teori som behandlar en aktörs värdering av programmet utifrån frågan om varför just denna intervention ska prioriteras framför för någon annan. Situationsteorin inbegriper uppfattningar om den situation som en intervention verkar inom och även bakgrunden till varför en intervention kom till. Det innefattar de kontextuella förutsättningar för att interventionen kommit till, men utgör inte en del av själva interventionen. För att beskriva och förklara hur en intervention är tänkt att fungera för att den ska leda till de önskade effekterna är det enligt Hanberger (2001) särskilt viktigt att se över problembilden och försöka definiera problemet som programmet ska lösa. Problem är beroende av sitt sammanhang och det ligger alltid en värdering i tolkningen av ett problem. Att en viss aktör får tolkningsföreträde kanske på bekostnad av en annan är viktigt att ha med sig; ett socialt problem är alltid socialt konstruerat.
Även Bacchi (1999) resonerar utförligt om vikten av att se till hur problemet för en intervention beskrivs eftersom problemdefinieringen är grunden till allt som komma skall inom en intervention. Att betrakta ett problem som detsamma som ett beslut är att kontrollera problemets gränser. Ett beslut är alltid en konsekvens av diagnostiseringen av problemet.
Situationsteorin visar hur fallets problem formuleras idag för att det i sin tur kommer få konsekvenser för utvecklingen. Värderingar har betydelse och med tillräckligt stort genomslag ligger de till grund för såväl resursfördelning som samhällsutveckling. Att problem konstrueras i ett sammanhang gör det relevant att se närmare på den kontext som undersökningens fall formuleras inom. I en annan kontext skulle problemet kanske ha beskrivits i andra termer? Att beskriva den kontext som interventionen ska verka inom handlar om att tolka olika aktörers beskrivningar av varför interventionen kommit till och är en betydande för att bättre förstå den aktuella definitionen av vilket problem som öppna jämförelser för brukare inom äldreomsorgen ska lösa.
Kausala teorin utgörs av interventionens orsak och verkan, kausaliteten, och beskriver hur insatserna tänks fungera för att önskade och uppsatta effekterna ska kunna uppnås. I kausala teorin kan interventionens innehåll, aktiviteter, prestationer och effekter utmejslas med en beskrivning av hur interventionens olika delar hänger ihop. Detta ger en bra grund för att förstå vilka antaganden om orsak och verkan som aktörerna gör och eventuella problem i interventionens logik. Genomförandet svarar för undersökningens andra frågeställning om hur interventionen är tänkt at fungera för att lösa de utpekade problemen.
Normativ teori handlar om det som är värdefullt i en intervention, det som gör att just denna intervention väljs framför en annan. Uttryck för normativa värden uttrycks inte explicit i undersökningen utan ryms inom de delar som diskuterar situationsteori och kausal teori.
2.2 Tillvägagångssätt
Undersökningen genomförs i tre steg. Första steget svarar på frågeställningen om den situation som brukarinriktningen av öppna jämförelser ska verka inom och det problem som ger skäl för interventionen. Detta görs utifrån TSE-modellens situationsteori och innefattar den kontext som interventionen ska äga rum i och det specifika problem som interventionen är tänkt att åtgärda (jfr Hanberger 2001). Situationsteorin konstrueras utifrån dokument som beskriver interventionen och intervjuer med de olika aktörerna.
Det andra steget tar utgång i den kausala teorin utifrån det insamlade materialet. Den kausala teorins rimlighet granskas sedan med avseende på dels logiken i aktörernas kausala teori och dels utifrån teorier om olika medborgarrollers demokratiska betydelse i relation till utvecklingen av nya former för förvaltningspolitik.
I tredje och sista steget i analysen förs delanalyserna utifrån de specificerade frågeställningarna samman för att svara på den övergripande frågeställningen om interventionens förutsättningar för meningsfullt inflytande för brukare inom äldreomsorgen.
Detta görs utifrån teorier kring vad ett meningsfullt eller önskvärt inflytande innebär.
2.3 Urval av aktörer
Många aktörer berörs av brukarinriktningen av öppna jämförelser, men alla kan inte inkluderas i undersökningen. Inom policylitteraturen har olika argument för inkludering eller exkludering av intressenter föreslagits. Hansen och Vedung listar fyra kriterier att gå efter vid urvalet av primära aktörer vars inkludering bör övervägas: för det första rekommenderas aktörer som omnämns i programmets egen interventionsteori, för det andra aktörer med möjlighet att besluta om och påverka implementering, för det tredje aktörer som antas inneha kontextspecifik kunskap kring implementering, funktion och möjliga förbättringar av programmet och för det fjärde så kan aktörer som är aktivt engagerade i det policyområde som programmet ska implementeras i inkluderas (Hansen & Vedung 2010, s. 307).
Hanberger föreslår en indelning i passiva och aktiva aktörer vid urval av relevanta aktörer för till exempel en programteori (2001, s. 52). Aktiva aktörer försöker påverka programmet på olika nivåer, medan passiva aktörer påverkas av programmet, men inte deltar aktivt i utformningen. Eftersom programmet ännu inte är implementerat och uppsatsens frågeställning handlar om vilka förutsättningar som finns i programmet är det relevant att se på aktörer som står bakom formuleringen av beslutet och dessutom har möjlighet att påverka programmet (Hanberger 2001, s. 58). De aktörer som deltar i utformningen är i högsta grad aktörerna i den nationella samordningsgruppen för öppna jämförelser, där Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting har fått i uppdrag av regeringen att i samråd med Vårdföretagarna och Famna, formulera och presentera en brukarinriktning av öppna jämförelser. Dessa aktörer tillsammans med Socialdepartementet är de aktörer som inkluderas i urvalet. De har kontextspecifik kunskap som verksamma inom policyområdet och framför allt har de möjlighet att på olika sätt påverka formulering och implementering av interventionen.
2.4 Materialinsamling
För att rekonstruera aktörernas programteorier har olika typer av material använts. Det har handlat om olika skriftliga dokument, så som utredningar, positionspapper, debattartiklar samt personliga intervjuer med för programmet ansvariga representanter från respektive aktör i den nationella samordningsgruppen. Jag har genom en praktiktermin på FoU i Väst/
Göteborgsregionens kommunalförbund fått chansen att delta på möten om öppna jämförelser med forskare och representanter för några av de utvalda aktörerna, vilket bidragit till en god bakgrundsbild och beskrivning av läget. En kortare version av studien har också presenterats som ett kapitel i en rapport med Lena Lindgren som huvudförfattare från FoU i Väst/GR med titeln Öppna jämförelser – Ett styrmedel i tiden eller ”Hur kunde det bli så här?”.
Fyra av fem representanter för aktörerna i den nationella samordningsgruppen har intervjuats personligen under cirka en timmes djupintervjuer. Den femte intervjun har genomförts över telefon. Intervjuer som metod motiveras av Kvale (1997) med att det ger möjlighet att få fram respondenters tankar och uppfattningar om ett fenomen. Detta passar studiens kunskapsinsamling som är i behov av mer information än den som anges i enbart
skriftliga dokument om interventionen. Att få ett underlag framtagit av frågor kring logik och hur olika delar i interventionen hänger ihop kan vara svårt utan intervjuer.
Intervjuerna har följt ett halvstrukturerat upplägg. De har utgått från en intervjuguide där alla aktörer har fått samma frågor, men följdfrågor har ställts i varierande grad och utsvävningar har tillåtits. Samtliga intervjuer har spelats in och transkriberats. Intervjuguiden finns tillgänglig som bilaga i slutet av uppsatsen.
Intervjupersonerna har valts efter deras koppling till den organisation de representerar för att dels så gott det går få en bild som ligger så nära organisationens uppfattning som möjligt och dels är tillräckligt insatta i planerna kring brukarinriktningen av öppna jämförelser inom vård och omsorg av äldre. Ofta handlade det om tips från organisationen om att den personen är mest insatt i frågan. Resultatet blev att personer med ledningsansvar på området valdes ut från respektive organisation. Utöver personliga intervjuer har även två informanter använts under uppsatsen: en projektledare från SKL:s avdelning för äldrefrågor samt en utredare inom äldrefrågor på Socialstyrelsen. Dessa har kontaktats genom personligt möte och mailkontakt. Intervju- och informantpersonernas namn och position anges i bilaga.
En svårighet vid materialinsamlingen har varit att aktörerna ibland talar om öppna jämförelser i generella termer och inte specifikt om brukarinriktningen av öppna jämförelser.
Det är min ambition att klargöra vad som åsyftas och vara klargörande när programteorierna beskrivs och tolkas för att undvika feltolkningar.
2.5 Metodologiska överväganden
För att kunna svara på den övergripande frågeställningen om vilka demokratiska förut- sättningar som programmet har behöver jag skaffa kunskap om de underliggande antagandena och även de mekanismer som styr programmets riktning och innehåll. Detta är faktorer som inte är direkt uttalade men ändå styr utformning och kommande verkan av programmet (Blom et al 2011, s. 144). Uppfattningen om metodologiska möjligheter styrs av vilka antaganden jag har som forskare om hur den sociala verkligheten är beskaffad (ontologi) och hur det går att skaffa kunskap om densamma (epistemologi). Den kunskap jag söker i uppsatsen är inte något som kan studeras i verkligheten eftersom programmet i fråga inte är implementerat ännu. Detta innebär att studien studerar något som inte är empiriskt observerbart och därmed utesluts en positivistisk epistemologi – att enbart det som går att skåda i verkligheten och är direkt observerbart kan ge korrekta svar om hur verkligheten är beskaffad. Istället knyter jag mig till en hermeneutisk grundinställning om att verkligheten ser olika ut beroende på sammanhang och betraktare (Lundqvist 1993). Att skaffa kunskap om något som inte är direkt observerbart innebär inte att man studerar något som inte finns. Jag söker istället underliggande antaganden och uppfattningar som visserligen inte är direkt observerbara, men kommer till uttryck på olika sätt t ex i form av handlande hos människor eller utformande av program (Blom et al 2011). Min uppfattning är därmed att utformandet av en intervention i en
viss kontext, riktat till ett visst problem, styrs av uppfattningar som inte behöver vara direkt uttalade men ändå betydande för att förstå varför en viss företeelse inträffar.
Då undersökningen är kvalitativ i metodhänseende och endast ett fall studeras kan man tänka sig att generaliserbarheten är begränsad. Däremot innebär en systematiskt genomförd undersökning med empiri som visar sig överensstämma med valda teorier på området, att en teoretisk generalisering är möjligt. Att i analysen visa på överensstämmelse mellan teori och empiri eller väl motivera skillnader, stärker resultatet i studien och möjliggör också för vidare studier att ta undersökningsresultatet som utgångspunkt i nya undersökningar på området.
Bedömningen av undersökningens generaliserbarhet vilar därmed på i vilken mån undersökningens resultat kan användas som vägledning i en ny situation genom analys av likheter och skillnader (Kvale 1997, s. 210).
3 Teoretisk och begreppslig ram
3.1 Representativ demokrati
Den representativa demokratin är den demokratiform som är utgångspunkten för kommande resonemang om brukarens roll idag och det är utifrån denna grund som andra former för brukarorientering kommer till. Det går att påverka samhället och politiken genom val av representanter i form av val till riksdag, landsting och kommun och handlar om att sortera önskemål och preferenser hos medborgarna utifrån på förhand avgränsade politiska partier.
För att stärka demokratin och låta medborgare påverka de politiska processerna i ökad mån bör den representativa formen när det är möjligt kombineras med andra demokratiformer mellan valen (Dahlberg & Vedung 2001; Demokratiutredningen 2001). En inriktning som diskuterats av demokratiteoretiker handlar om deltagardemokratiska ideal och deliberationens förmåga att genom diskussion, offentlig debatt och konfrontation förändra medborgares preferenser, istället för att som inom den representativa demokratin låta människor välja färdiga alternativ (Dahlberg & Vedung 2001, s. 11ff).
Utöver de folkvalda representanterna finns förvaltningen som del av det politiska systemet ska genomföra de fattade besluten. En direkt komplettering till den representativa demokratimodellen är att förvaltningen kan ägna sig åt ökad brukarhänsyn, givet att professionerna och verksamma i det offentliga systemet givits tillräckligt handlingsutrymme från företrädarna av det representativa systemet (Dahlberg & Vedung, 2001). Detta kan i så fall en mer direkt form av påverkan till skillnad från den mer omständliga parlamentariska kedjan. Det är emellertid inte givet att ökad brukarorientering leder till en mer demokratisk ordning. Många demokratiteoretiker har diskuterat problem och hinder med olika demokrati- former som äger rum mellan valen. Vilken roll brukarorienteringen spelar i sammanhanget är svårt att säga och ges troligen av syfte och utformning. Klart är att det kan ses som en av flera lokala utmanare till den mer traditionella demokratin där demokratiformer mellan valen framför allt handlat representanter för det civila samhället i form av folkrörelsernas påverkan på politiken (se till exempel Montin 1998).
3.2 Brukarorientering
Att människor i egenskap av brukare ges ökat fokus i den offentliga förvaltningen känns generellt som en positiv utveckling men det är inte säkert att det automatiskt leder till en förstärkning av demokratin. Det finns olika argument för brukarorientering.
Att uppmärksamma brukaren betyder inte alltid att brukaren själv ska delta i processen utan behoven kan vara formulerade på andra sätt. Av olika anledningar har emellertid fokus kommit att falla mer på medverkan från brukare när förvaltningspolitiken utformas. Montin noterar att marknadsorienteringen från slutet av 1990-talet tonats ner eller i alla fall förändrats och gett plats åt bilden av brukare som en medverkande politisk aktör (Montin 2006, s. 150).
Dahlberg och Vedung (2001) anger i en bok om brukarorienterad utvärdering olika argument för varför man kan vilja brukarorientera en verksamhet.
Legitimitet
Om de ansvariga för verksamheten förankrar en reform och förändring genom att låta brukare ha inflytande över förslagets innehåll och utformning, möts troligtvis beslutet av större förståelse från brukarna. Det skänker legitimitet och stöd åt verksamheten. Ett dåligt förtroende för verksamheten kan förstärkas om man låter brukare komma till tals och genom ett större ansvarstagande från brukares sida skapas ofta större acceptans (Rothstein 1994 i Dahlberg & Vedung 2001), men det kan också innebära att ledningen eller de ansvariga för beslutet i viss mån kan frånsäga sitt ansvar genom att hänvisa till att de enbart ”gjort som brukarna önskat” (Dahlberg & Vedung 2001, s. 50).
Effektivitet
Baserat på managementteorier kan en verksamhet effektiviseras om den helt och hållet struktureras om för att anpassas till de som verksamheten är till för, brukaren. Genom ökad serviceorientering i alla led och en lyhördhet för brukarens behov och åsikter ska organisationen bli både mer kostnadseffektiv, produktiv och övergripande fungera bättre. Om hela verksamheten inriktas på att betjäna brukarna på ett mer serviceinriktat sätt kan tröga arbetsrutiner skalas bort och ersättas med effektivare arbetsmetoder. Detta gör enligt argumentet att verksamheten blir både mer måluppfyllande och kostnadseffektiv (Dahlberg &
Vedung 2001, s. 52).
Brukaren behöver inte utifrån detta argument direkt delta i verksamhetens utformning utan det räcker om ledningen för en organisation låter brukarna få inflytande genom att förutse brukarnas åsikter och rätta sig efter dem. Det är därmed inte nödvändigt med brukarmedverkan för att nå brukarinflytande. Å andra sidan måste antagandena om brukares vilja spegla verkliga åsikter och inte baseras på åsikter om brukare som fullständigt rationella och upplysta (Ibid.).
Maktutjämning
Argumentet utgår från den obalans i makt som antas råda mellan brukaren och service- producenten. Dock är ett grundantagande i argumentet att brukaren inte är i beroende- ställning utan tvärtom kapabel att förändra sin situation om bara de institutionella förut- sättningarna finns. Dessa förutsättningar ska upprättas genom brukarorienteringen. Här har flera forskare dock uppmärksammat två grundläggande problem (Dahlgren och Vedung
2001). Det första har att göra med representativa beslutsfattandets komplexitet och svårigheten att bedöma en interventions slutliga effekter. Konkreta åtgärder som kommer ur förvaltningen motsvarar inte nödvändigtvis de löften som den politiska majoriteten gick till val på, enkelt uttryckt. Det andra problemet har att göra med att förvaltningspersonalen i många fall getts betydande handlingsutrymme. Genom ramlagar, riktlinjer och målstyrning är handlingsfriheten stor för de som arbetar nära verksamheterna, delvis på bekostnad av den följsamhet åt beslut fattade på högre ort som den representativa demokratin förutsätter. Hur mycket maktutjämning som är önskvärt för brukaren kan dock variera mellan olika situationer och beroende på vilken välfärdstjänst det handlar om. Med socialtjänsten som exempel är det inte säkert att brukaren vill ge förtroendet på samma sätt som för kirurgen vid en operation. I detta läge kan ökat brukarinflytande justera maktbalansen (Dahlgren & Vedung 2001).
Serviceargumentet
Eftersom den offentliga förvaltningen existerar för att tillgodose brukares behov och önske- mål måste förvaltningspersonalen se till att detta sker. Kanske är det så att man som brukare inte ser att man betalat för tjänsten i och med den indirekta skattebetalningen vilket gör det svårare att kräva vad man har rätt till. Dock är inte brukarnas krav per definition rättigheter, utan beroende på vilken service det handlar om kan det innebära att till exempel en social rättighet förverkligas i det aktuella fallet. Det finns dock alltid problem med hur en lagstiftning tolkas och här tydliggörs konflikten mellan brukarna och de folkvalda politikerna.
Brukare ska enligt argumentet ges en påverkanskanal helt vid sidan av den politiska styrkedjan och hur denna kanal ska konstrueras för att inte inkräkta på representativa demokratin är en politisk fråga. Det är en nackdel för argumentet att det inte finns några givna svar (2001, s. 62).
Expressivistiska och medborgarfostrande argument
Dessa båda argument grundar sig i att brukare genom deltagande på olika sätt ska förvärva goda egenskaper som medborgare i en demokrati. Argumenten skiljer sig åt i att det första, det expressivistiska argumentet, som framförallt handlar om att medborgare i själva deltagandet ska uppleva goda effekter i form av ökad självrealisering och glädje. I det medborgarfostrande argumentet handlar det framför allt om vad begreppet i sig säger – att fostras till goda medborgare. I båda argumenten handlar det om ett instrumentellt värde för brukaren och i nästa steg för samhället, och inte nödvändigtvis eller enbart, den verksamhet som brukaren i det aktuella fallet får delta i eller får inflytande över. Genom deltagande kan medborgare förvärva tillit som spiller över till andra offentliga verksamheter.
3.3 Medborgare, brukare och kund
Vem är då brukare? Tidigare användes olika termer för de som mottog offentliga tjänster beroende på vilken tjänst det handlade om. I skolan var man elev, på sjukhuset patient, på socialkontoret klient och någon paraplyterm för mottagare av offentliga tjänster, i likhet med
termen brukare, användes inte. Idag tillämpar offentliga organisationer mer eller mindre konsekvent termen brukare för att beskriva personer som på olika sätt mottar offentliga tjänster. Det går att ifrågasätta brukare som begrepp exempelvis med hänvisning till att termen associerar till att medborgare brukar en offentlig tjänst eller vara, istället för att lägga betoning på behov eller rättighet till en viss tjänst i egenskap av medborgare. I litteraturen nämns ofta servicedemokrati som benämning på den demokratiform som möter brukare och begreppet kan också ses som kritik mot att demokratin reducerats till utförandet av välfärdstjänsterna, den offentliga servicen (Johansson et al 2001). Servicedemokratin och brukarrollen ger associationer till behov och kontakter med det offentliga som inte nödvändigtvis sammanfaller med väljarrollen som medborgare vid allmänna val (Nilsson 2008, s. 108). Undersökningar har visat att människor skiljer på å ena sidan uppfattningar om offentlig sektors omfattning och skattetryck, vilket baseras på partipolitisk övertygelse, och å andra sidan uppfattningar om välfärdstjänsternas innehåll och service, vilket baseras på personliga erfarenheter i första hand (Nilsson 2008, s. 108; Montin 2004).
Det finns fler benämningar på medborgare när de är föremål för välfärdsstatens insatser, ett ytterligare exempel är kund. Kundbegreppet har trätt in i utvecklingen tillsammans med marknadiseringen av offentlig sektor och genom valfrihetsidéns genomslag har medborgare i många kommuner gått från att vara brukare till att vara kunder (Montin 2002, s. 112). Den grundläggande tanken bakom NPM är att marknad och konkurrens leder till effektivitet och att människor i sitt handlande är rationella i betydelsen att de ser till sitt egenintresse, förändras också synen på relationen mellan det offentliga och medborgaren (Ibid.). Med synen på medborgare som kunder och konsumenter blir också kommunen en instrumentell institution med uppdrag att agera mellanhand för statens åtaganden gentemot medborgarna.
Dahlberg och Vedung (1999, s. 178) menar att det inte är märkligt att representativa demokratin utmanas då medborgare i servicedemokratin utgår från egenintressen. Idén om medborgare som instrumentellt rationella motarbetar de parlamentariska institutioner som vill uppmuntra ett kontinuerligt deltagande. Om staten och kommunerna betraktas som utförare av välfärdstjänster och det mer handlar om enstaka tillfällen som individen behöver tjänsterna, så minskar också behovet att diskutera och påverka det gemensamma. De refererar till Bauman med orden: ”Att inte tänka på tanden efter att tandvärken har försvunnit kan inte skapa ett intresse för det allmänna bästa”. Hållningen illustrerar den motsättning som finns mellan kollektivistisk eller individualistisk syn på demokrati, som utvecklas efter nästa avsnitt.
3.4 Deltagande, delaktighet och inflytande
När brukardeltagande diskuteras är det viktigt att uppmärksamma att deltagande inte alltid handlar om ett reellt inflytande. Enligt statens demokratiutredning är det skillnad på att medverka som brukarrepresentant inom en skola och att faktiskt utöva inflytande över verksamhetens mål och innehåll (SOU 2000, s. 36). En demokrati ska ge varje medborgare tillgång till att påverka den politiska utvecklingen och ju mindre en medborgare känner att
hon har denna möjlighet, desto mindre är sannolikheten för att hon ska vilja delta i ett politiskt sammanhang och vice versa - ju mer en medborgare känner att hon har reellt inflytande på processen och beslutsfattande, desto sannolikare blir deltagande i ytterligare politiska sammanhang (SOU 2001:34).
Demokratiutredningens benämner deras definition av önskvärt medborgarskap för det dynamiska medborgarskapet, vilket utgör en form av kollektivistiskt brukarinflytande. Målet är att uppnå ett meningsfullt deltagande och förutsättningar är att medborgarna behandlas politiskt jämlikt, att verksamheten präglas av öppenhet och insyn samt att formerna för deltagande upplevs som meningsfulla. Politisk jämlikhet handlar om att alla människor är lika mycket värda och därför ska ha samma rättighet till inflytande i samhälleliga beslut. Att verksamheten ska präglas av öppenhet och insyn innebär bland annat att utveckla information och göra den tillgänglig för medborgare samt rättigheten att få vara med och påverka innehållet i besluten. Ett meningsfullt deltagande handlar enligt demokratiutredningen om att medborgare ges reell makt och inflytande över både process och beslut för att deltagandet ska vara stärkande för demokratiska värden.
Det finns emellertid de som pekar på faran i att för tydligt ta in reell makt i form av handlingskraft som del av demokratibegreppet då det kan innebära att handlingskraften förekommer på demokratins bekostnad (Jacobsson 1997; Lundqvist 2001; Theodorsson 2003). Theodorsson (2003) menar att det är viktigt att se kravet på handlingskraft med mindre fokus på effektivt beslutsfattande och mer som en empirisk förutsättning för demokratiska procedurer på sikt. Att bedöma demokratiska värden utifrån handlingskraft i delaktigheten är därmed inte helt oproblematiskt. Resonemangen är framför allt sprungna ur deliberativ demokratiteori där det framhålls att handlingskraften aldrig får premieras på bekostnad av det demokratiska samtal som ska föregå ett beslutsfattande; det deliberativa samtalet ska stå i centrum för bedömning av det demokratiska. värdet i en process (jfr Theodorsson 2003).
Detta känns igen i uppdelningen i en kollektivistisk och en individualistisk demokratilinje.
Mången demokratilitteratur utgår från någon deliberativ deltagardemokrati som det önskvärda. Fokus är samtalsformens utförande och deltagares förmåga att aktivt delta. Men hur ska de marknadsinriktade demokratiförsöken tolkas, som ökad valfrihet, i termer av vad som är önskvärt demokratiskt eller inte? Montin (1998) diskuterar skillnaden mellan en kollektivistisk och individualistisk demokratilinje som svar på frågan.
3.5 Kollektivistisk eller individualistisk demokrati
En kollektivistisk demokratilinje i lokala sammanhang kännetecknas av kommunen som en plattform för beslut som är genomsyrad av en levande politisk debatt där varje medborgare kan och vill delta för att ge sin syn på de gemensamma angelägenheterna. Exempel på kollektivistiska demokratiexperiment som nämns är brukarinflytande, folkomröstningar i kommunen och brukarstyrelser. En individualistisk demokratilinje kan ses som en förlängning av servicedemokratin där utgångspunkten tas i konkurrensdemokratiska modeller, likt
Schumpeters (Montin 1998, s. 17). Medborgare ska inte behöva ta omvägen via politiken för att åstadkomma förändringar utan kan enkelt välja från färdiga beslut mellan olika välfärdsproducenter som så gott det går är skilda från den kommunala politiken. Exempel på individualistiska demokratilinjen är valfrihetsreformer som inom perspektivet innebär ett utövande av direktdemokrati.
Montin menar att verkligheten troligen ligger någonstans mellan idealen för en kollektivistisk och en individualistisk demokratisyn utifrån praktiska exempel på lokala demokratiexperiment som uppvisar drag av båda inriktningarna. Han poängterar dock vikten av att kritiskt granska utvecklingen efter att i en studie noterat att kommunledningar i allmänhet verkar framställa så gott som alla organisationsförändringar som insatser för att öka medborgares inflytande, även om insatsen har som främsta mål att förbättra kvalitet och effektivitet eller skapa ökad tillgänglighet för de kommunala tjänsterna (Montin 2004).
Montin framhåller att värden som delaktighetskänsla, ansvarstagande, ansvars- utkrävande och intresseartikulering har fått stå tillbaka för värden som tillgänglighet, kvalitet och valfrihet. Det kan illustreras av en medborgarundersökning inom skola och barnomsorg från 1997 med resultatet att kommuninvånare ansåg det lättare att byta daghem eller skola, än att försöka förändra situationen i form av politisk påverkan. Det förefaller utifrån exemplet mer effektivt att hota om eller faktiskt byta utförare för att förändra, än att medverka i någon form av kollektivt brukarinflytande (Montin 1998, s. 40).
Nordengren skriver om språkbruket i och med kundvalsmodeller och valfrihet. Han menar att kundbegreppet är förknippat med en aktiv konsument som väljer och väljer bort och mindre förknippat med patientens beroende, lidande och sårbarhet. Han noterar en diskursiv förskjutning men påpekar att det inte måste ha betydelse i praktiken (Nordengren 2010).
Det är oklart om den mer individualistiska formen för deltagande leder till en utbildning i demokrati där deltagande på lokal nivå skapar viljan att delta i politiska sammanhang inom ramarna för den representativa demokratin och partipolitiken. Det finns emellertid inte något som säger att det är ett sämre eller mindre demokratiskt sätt att delta på. En brukarstyrelse på ett föräldrakooperativ kan ge nog så god utbildning i demokrati, men det är fortfarande inom ramarna för det representativa systemet som beslut om fördelning av skattepengar och med betydelse för samhällsutveckling sker. Av den anledningen är det demokratiskt önskvärt att deltagande på lokal nivå leder till ett intresse för deltagande i den större, men nödvändigtvis inte bättre, politiken.
Det är utifrån resonemanget inte givet vilken form av deltagande som bör eftersträvas i ett samhälle, eller för den delen i uppsatsens undersökning. Däremot gör resonemanget klart att det finns olika uppfattningar om vad demokrati kan innebära för olika personer, med härledning till vilken syn man har på människors delaktighet i ett demokratiskt samhälle. Den teoretiska diskussionen är för undersökningen utgångspunkt för att identifiera och förstå vilka föreställningar om medborgares relation till demokrati som kommer till uttryck i brukarinriktningen av öppna jämförelser.
4 Vad är problemet som öppna
jämförelsers brukarinriktning ska lösa?
För att svara på den första av frågeställningarna kommer TSE-modellens första moment, situationsteori, utgöra raster för informationsinsamlingen. Det handlar om vilket situation som brukaridén i öppna jämförelser verkar inom och vilket problem som programmet riktas mot.
Först görs en beskrivning av den bakgrund och det sammanhang som beslutet om programmet kommit till inom i form av beslutets situationsteori. Efter det rekonstrueras aktörernas situationsteorier. Båda delarna följs av analys där situationsteorierna relateras till de argument för brukarorientering som diskuterats i teorin.
4.1 Beslutets situationsteori
Under 2009 beslutade regeringen om en nationell strategi för kvalitetsutveckling genom öppna jämförelser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Strategin syftar till att bidra till ett nationellt system för öppna jämförelser som stärker vårdtagarnas och medborgarnas ställning samt stödjer socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens kvalitets- och effektivitetsutveckling. Det är inom ramarna för detta regeringsbeslut som öppna jämförelsers brukarinriktning är formulerad.
Det finns problem med att konkret beskriva öppna jämförelser, av flera skäl. För det första är termen öppna jämförelser inte endast en utgiven rapport eller ett informations- material utan innefattar flera rapporter inom flera offentliga områden och för olika målgrupper inom varje område. Inom äldreomsorg finns till exempel enbart på socialstyrelsens hemsida Äldreguiden, brukarundersökningar och den rapport som ges ut i tillsammans med SKL årligen, under rubriken öppna jämförelser. För det andra är målen med öppna jämförelser flera och någon inbördes rangordning finns inte. Anledningen till att programmet i vissa avseenden ger en rörig bild är troligen att det är en strategi som vuxit fram stegvis under lång tid. Att den dessutom riktar sig till olika målgrupper kan också komplicera.
Äldreomsorgens organisation
Äldreomsorg är den del av kommunernas socialtjänst som tillhandahåller bostad, vård eller annan service till äldre personer för att de ska klara sin vardag. Ansvaret är kommunernas och är reglerat i socialtjänstlagen som säger att kommunen ska arbeta för att de äldre kan … ”leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra” (SOU 2008:51 s 42). 1992 genomfördes Ädelreformen som förde
över ansvaret för hälso- och sjukvården inklusive rehabilitering i särskilt boende från landstingen till kommunerna. Drygt hälften av kommunerna ansvarade 2008 för hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende och antalet kommuner som tagit över ansvaret för hälso- och sjukvård i hemmet, det som kallas för hemsjukvård, har växt konstant under flera år (SOU 2008:51 s 42). Vad gäller de olika formerna för boende har gränserna i realiteten blivit allt mer flytande i takt med ambitionen att den äldre inte ska behöva flytta mellan olika boenden i takt med ett växande vårdbehov (Nationalencyklopedin 2011-05-09). Inom kommunen finns förutom boenden av olika slag också hemtjänst som erbjuder städning, matlagning, och personlig service, hemsjukvård med vård och omsorg från vårdbiträden och sjuksköterskor, dagcentraler som ger möjligheter till aktiviteter och kontakter med omgivningen. Om den äldre inte kan använda kollektiva färdmedel erbjuds också färdtjänst som bland annat innebär taxiresor till en billig taxa (SOU 2008:51, s 42-43).
Den största delen av vård och omsorg av äldre står emellertid anhöriga för. Beräkningar i en statlig offentlig utredning visar att anhöriga står för 62 procent av det totala omsorgsarbetet för äldre och personer med funktionsnedsättning (SOU 2005:66). En rapport av Socialstyrelsen visar att 80 procent av de äldre får hjälp av sina anhöriga medan en tredjedel, 35 procent, får hjälp av hemtjänsten för vardagliga tjänster som matinköp, matlagning, tvätt, städning, stiga upp, duscha, klä på sig och liknande (Socialstyrelsen 2005).
Lagen om valfrihet - LOV
Även om kommunen ansvarar för äldreomsorgen kan den sedan ett par år tillbaka via upphandling köpa driften av privata utförare, enligt bestämmelser i 2 kap. 5 § socialtjänstlagen samt i lagen (SFS 2007:1091, LOU) om offentlig upphandling, LOU. Den som vinner upphandlingen får uppdraget att driva äldreomsorgen på entreprenad. Sedan 2008 finns Lagen om Valfrihet (SFS 2008:962, LOV) som alternativ till LOU. LOV gör att företagen inte tävlar om anbud genom upphandling utan istället får alla aktörer som uppfyller ett antal kriterier kring kvalitet och kostnad, erbjuda sina tjänster till kommunens invånare som får välja utförare. Argumenten för att införa LOV är flera, liksom motargumenten.
Troligtvis var LOU en förutsättning för att LOV skulle införas med argumentet att det är bättre med kvalitetskonkurrens istället för priskonkurrens som vid upphandlingsprocesser.
Enligt propositionen för LOV motiveras införandet med att det ska underlätta för kundval som bland annat leder till konkurrensutsättning av offentlig verksamhet för ökad kvalitet, främja nytänkande och kreativitet, främja kvinnligt företagande, öka attraktiviteten för att arbeta med till exempel äldreomsorg, att brukaren sätts i fokus och får mer makt, valfrihet och inflytande (Prop. 2008/09:29). SKL skriver att kundvalsmodeller inom äldreomsorgen kan leda till ökat brukarinflytande om den enskilde får inflytande över vem som ska producera tjänsten och innehållet i tjänsten (SKL 2010a). Detta kan ske i huvudsak på två sätt: antingen genom att föra fram sina önskemål och klagomål för att nå en förändring eller att överge verksamheten och välja ett annat alternativ.
De argument som anges handlar både om effektivitet och om att stärka den enskildes makt. Edebalk med flera (2005) menar att vägen mot valfrihet inom äldreomsorgen mer haft karaktären av ett politiskt projekt med ideologiska drivkrafter politiker snarare än brukare
