Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
(O)jämlik vård
En kvalitativ studie av hälso- och sjukvårdspersonals upplevelser av jämlik vård i region Gävleborg.
Författare: Lovisa Svedin Handledare:
Achraf Daryani
Examensarbete i Folkhälsovetenskap 30hp Examinator:
2021 Anna Höglund
Sammanfattning
Trots att medellivslängden i Sverige ökar så kvarstår skillnader och förutsättningar för en god hälsa mellan olika grupper i befolkningen. Sverige står för att främja en jämlik hälso- och sjukvård men studier visar att hälso- och sjukvården trots det inte är helt jämlik. Syftet med studien var att undersöka upplevelser av jämlik vård bland
yrkesverksamma i hälso- och sjukvården i region Gävleborg. Metoden som användes i studien var en kvalitativ studiedesign med induktiv ansats där semistrukturerade intervjuer använts. Urvalet bestod av nio yrkesverksamma, där fem hade daglig patientkontakt och fyra samordningsansvar. Analys av det insamlade materialet
genomfördes med en kvalitativ innehållsanalys. Resultatet visade att yrkesverksamma ser jämlik vård som ett stort begrepp som kräver mer diskussion och arbete. Det visar även en förhoppning om att normer och fördomar inte ska påverka i bemötande eller behandling, trots det tror flera respondenter att det spelar in. Respondenterna anger vårdmöten med tolk, kulturella skillnader, förebyggande arbete och
kommunikationssvårigheter som områden där mer arbete behöver läggas för att tillgodose en jämlik vård. Slutsatsen är att upplevelserna och tankarna kring jämlik vård varierar mycket, det krävs tydliga riktlinjer och arbetssätt för varje enskild enhet i deras arbete med jämlik vård. Vidare krävs även en klar bild av vad regionen och chefer anser att jämlik vård är, samt hur enheterna ska arbeta för att främja en jämlik hälso- och sjukvård.
Nyckelord: Jämlik vård, normer, hälso- och sjukvården, ojämlik vård
Abstract
Even though life expectancy in Sweden is increasing, differences and conditions for good health between different groups in the population remain. Sweden stands for promoting equal health care, but studies show that health care in Sweden is not
completely equal. The purpose of the study was to investigate experiences of equal care among health care professionals in the Gävleborg region. The method used in the study was a qualitative study design with an inductive approach where semi-structured
interviews were used. The sample consisted of nine professionals, where four had coordination responsibilities and five daily patient contact. Analysis of the collected material was performed with a qualitative content analysis. The results showed that professionals see equal care as a major concept that requires more discussion and work.
It also shows a hope that norms and prejudices would not affect the care staff's behavior or the choice of treatment, despite this, several respondents believe that it can affect both the care meeting and the choice of treatment. The respondents state care meetings with interpreters, cultural differences, preventive work, and communication difficulties as areas where more work needs to be done to achieve equal healthcare. The conclusion is that the experiences and thoughts about equal healthcare vary a lot, clear guidelines are required for each individual unit in their work with equal care. Furthermore, there must also be a clear picture of what the region and managers believe that equal care is, and how the units should work to promote equal health and medical care.
Keywords: equity, equal healthcare, norms
Förord
Studien baseras på intervjuer med yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården i region Gävleborg, som valdes då behovet av yrkesverksammas upplevelser av jämlik vård
uppmärksammats. Jag vill tacka de respondenter som ställt upp för intervju trots de rådande omständigheterna. Jag vill även tacka min handledare Achraf och min examinator Anna för givande diskussioner och synpunkter under arbetets gång.
Innehållsförteckning
1.1 En jämlik hälso-sjukvård ... 1
1.2 Ojämlikhet i hälsa ... 1
1.2.1 Normer ... 3
1.2.2 Intersektionalitet ... 3
1.3 Skillnader i hälso- och sjukvården ... 3
1.4 Arbetet med god och nära vård ... 4
1.5 Tidigare forskning på jämlikhet i hälso- och sjukvården ... 4
2 Problemformulering ... 5
3 Syfte ... 6
4 Metod ... 6
4.1 Design ... 6
4.2 Urval ... 6
4.2.1 Kontext ... 6
4.3 Datainsamling ... 7
4.4 Tillvägagångssätt ... 7
4.5 Bearbetning och analys ... 7
4.6 Etiska överväganden ... 8
5 Resultat ... 9
5.1 Utmaningar i arbetet för en jämlik hälso- och sjukvård ... 9
5.1.1 Vårdmöten med tolk ... 9
5.1.2 Kommunikationssvårigheter ... 10
5.1.3 Kulturella skillnader i vården ... 11
5.1.4 Sårbara grupper och tillgång till vård. ... 12
5.1.5 Normer och fördomar ... 12
5.2 Arbetssätt för en jämlik hälso- och sjukvård ... 14
5.2.1 Kunskapsunderlag och arbetsmaterial ... 14
5.2.2 Tillvägagångssätt ... 15
5.2.3 Utbildning och kunskap ... 16
5.2.4 Möjligheter till att påverka ... 16
5.3 Tillgänglighet av en jämlik hälso- och sjukvård ... 17
5.3.1 Regionala skillnader i tillgång till vård ... 17
5.4 Övriga reflektioner ... 17
6 Diskussion ... 19
6.1 Resultatdiskussion ... 19
6.1.1 Utmaningar i arbetet för en mer jämlik hälso- och sjukvård ... 19
6.1.2 Arbetssätt för en mer jämlik hälso- och sjukvård ... 23
6.1.3 Tillgänglighet av en jämlik hälso- och sjukvård ... 26
6.1.4 Övriga reflektioner ... 26
6.2 Metoddiskussion ... 27
6.2.1 Trovärdighet ... 27
6.2.2 Tillförlitlighet ... 27
6.2.3 Giltighet ... 28
6.2.4 Överförbarhet ... 28
6.2.5 Forskningsetiska överväganden ... 29
6.2.6 Kliniska implikationer ... 29
7 Slutsats ... 30
8 Referenser ... 31
Bilaga 1 Intervjuguide ... 38
Bilaga 2 Intervjuguide samordnare ... 40
Bilaga 3 Informationsblad ... 41
1
1 Bakgrund
Folkhälsomyndigheten (2020) redogör för att folkhälsan i Sverige är god och många delar av befolkningens hälsa utvecklas positivt. Mellan åren 2006 och 2018 ökade andelen i
befolkningen med en god självskattad hälsa och dödligheten har sjunkit för individer under 65 år, även medellivslängden har ökat med 1,7 år i genomsnitt. Trots detta så kvarstår skillnader i hälsa och förutsättningarna för en god hälsa mellan socioekonomiskt utsatta grupper och mellan olika kön.
1.1 En jämlik hälso-sjukvård
Sverige vill främja en mer rättvis och jämlik hälso- och sjukvård med lagstiftningar som stöd och ett behovsbaserat tillhandahållande av vård är centralt (Dahlgren, 2008). Trots detta finns det bevis för tydliga och ökande ojämlikheter i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet (Burström et al., 2017; Burström, 2009) men även inom olika dimensioner av ojämlikhet som socioekonomisk status (San Sebastian, Mosquera & Gustafsson, 2017) och kön (Osika Friberg et al., 2016). Socialstyrelsen (2019) definierar en jämlik hälso-och sjukvård enligt följande ”En jämlik hälso- och sjukvård innebär att bemötande, vård och behandling ska erbjudas på lika villkor till alla oavsett bland annat personliga egenskaper, bostadsort, ålder, kön, funktionsnedsättning, utbildning, socioekonomisk status, födelseland, sexuell läggning, könsidentitet, könsuttryck och etnisk eller religiös tillhörighet.” Forskare och myndigheter har belyst bristen på en jämlik hälso- och sjukvård (Clancy, Uchendu & Jones, 2014; Smedley, Stith & Nelson, 2003; O`Loughlin et al., 2011; Myndigheten för vårdanalys, 2014; Burström et., al). Kommissionen för jämlik vård (2015) redogör för att en ojämlik vård i ett land där ett löfte ges om att varje enskild individ ska erbjudas vård av god kvalitet som utgår från
vårdbehovet samt tar hänsyn till tillförlitlig erfarenhet och vetenskap är särskilt oroande.
Dessa ojämlikheter kan bero på geografiska skillnader inom hälso- och sjukvården, men även vårdgivarens egna normer, värderingar och omedvetna fördomar kan ha en inverkan (Smedley et al., 2003; Myndigheten för vårdanalys, 2014).
1.2 Ojämlikhet i hälsa
Hälsa och sjukdomar påverkas av olika förhållanden och förutsättningar som individer lever i samt miljön de befinner sig i. Dessa förhållanden, förutsättningar och omgivningar skiljer sig åt beroende på vilken social grupp en individ tillhör (Regeringen, 2017/18:249). Individer med låg utbildningsnivå har i högre utsträckning en sämre hälsa och ökad risk för förtidig död i jämförelse med att andelen dödsfall i åldern 30 till 64 år även ökar vid en lägre
utbildningsnivå. Även individer med funktionsnedsättningar har en sämre hälsa än den övriga
2 befolkningen, där den somatiska vården beskrivs som ojämlik (Socialstyrelsen, 2019).
Hälsoskillnader mellan individer i speciellt utsatta situationer och övriga befolkningen är särskilt märkbara för hbtq-personer, individer med funktionsnedsättning och en del nationella minoriteter (Regeringen, 2017/18:249).
Socialstyrelsen (2019) redogör för att hbtq-personer över lag har en god hälsa men i jämförelse med övriga befolkningen är den sämre. Folkhälsomyndigheten (2019) beskriver även att hbtq-personer kan lida av minoritetsstress vilket är en stress individer som befinner sig i en minoritetsgrupp kan uppleva på grund av strukturella ojämlikheter. Minoritetsstress innebär även att individer utsätts för nedsättande tilltal, fördomar trakasserier, diskriminering, en rädsla för våld samt att behöva förhålla sig till normen om manligt och kvinnligt. Vidare redogörs för att det finns indikatorer för att hbtq-personer inte besöker vården lika ofta trots ett behov av vård, detta på grund av rädsla för ett dåligt bemötande. Det finns även situationer där hbtq-personer erbjuds fel vård eller otillräcklig vård på grund av att patienten inte känner sig bekväm med att vara öppen om sin sexuella läggning. Skillnader i hälsa mellan hbtq- personer och övriga befolkningen berör framför allt psykisk hälsa.
Andelen som rapporterar nedsatt psykisk hälsa är dubbelt så stor bland homo- och
bisexuella personer än heterosexuella. Individer som är i en minoritetsposition på grund av sin sexuella läggning, könsuttryck eller könsidentitet i större utsträckning än övriga befolkningen riskerat att utsättas för stressfaktorer som negativt bemötande och diskriminering. Dessa individer överväger även att begå suicid i dubbelt så hög utsträckning än heterosexuella (Regeringen 2017/18:249; Folkhälsomyndigheten, 2019).
Socialstyrelsen (2019) beskriver vidare att individer med utländsk härkomst utgör cirka 20 procent av den svenska befolkningen som antingen är födda utanför Sverige eller har minst en förälder som är född i ett annat land.
Studier har visat på att utrikesfödda i allt lägre grad söker vård i jämförelse med svenskfödda (Statistiska centralbyrån, 2006; Mangrio & Sjögren, 2017; Wångdahl et al., 2018). Några orsaker till det anses vara ett icke normkritiskt bemötande, sämre kunskap om vårdens utformning och hälso- och sjukvårdssystemet, brist på kunskap kring sin hälsa, brist på tillit till vården samt svårigheter att anpassa sig till ett nytt sjukvårdssystem (Wångdahl et al., 2018; Socialstyrelsen, 2019).
Socialstyrelsen (2019) redogör även för att skillnader i hälsa mellan kvinnor och män är tydlig. Kvinnor visar fler symptom på sjukdom men lever i genomsnitt längre än män.
Kvinnor upplever inte en lika god hälsa som män och rapporterar oftare in besvär som långvarig sjukdom, värk, sömnbesvär och nedsatt rörelseförmåga. Bland både män och
3 kvinnor har dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar samt cancer minskat distinkt bland
individer med eftergymnasial utbildning (2017/18:249).
1.2.1 Normer
Normer kan beskrivas som dolda regler som alla individer påverkas av i beteende och förhållningssätt till andra men även sig själva. Normer skapar olika strukturer och hierarkier där en del individuella faktorer som beteenden, sexuell läggning och kön värderas högre än andra faktorer. En norm riktas alltid mot vad som betraktas normalt och medför även då föreställningar om vad som anses som ``onormalt``. Normer behöver inte alltid vara något negativt utan fungerar i många fall som hjälpmedel för hur en bör bete sig och vad som är lämpligt eller olämpligt att säga men det finns även normer som begränsar och på så sätt kan skapa ojämlikhet i hälso- och sjukvården (Martinsson & Reimers, 2014).
1.2.2 Intersektionalitet
Höglund et al. (2018) uppmärksammar i sin studie att medvetenheten gällande diskriminering inte bara rör en form, utan även skärningspunkten mellan olika kategorier som kan skapa ojämlikhet. Detta kan exempelvis vara kategorierna kön och socioekonomisk status som skapar en skärningspunkt mellan kategorier som i sin tur kan skapa ojämlik vård. Denna skärningspunkt kan även benämnas som intersektionalitet.
Intersektionalitet kan användas för att se ett samband mellan alla olika former av diskriminering och förtryck. En individ tillhör alltid mer en endast en samhällsgrupp, en kvinna kan inte enbart vara kvinna utan är även sin ålder och sexuella läggning, etcetera (Roth, 2008). Lill & Rämgård (2016) beskriver att ett intersektionellt perspektiv inom hälso- och sjukvården innebär att vara hänsynsfull till hur olika sociala kategorier påverkar
möjligheten till att ge en god vård. Sociala kategorier är alltid sammankopplade med olika maktrelationer som i sin tur kan påverka individers sätt att agera och hantera möten med andra individer. Roth (2008) menar på att genom att kartlägga sambandet på ett övergripande plan kan man arbeta för att motverka ojämlik behandling och diskriminering.
1.3 Skillnader i hälso- och sjukvården
Myndigheten för vårdanalys (2014) belyser att vissa skillnader inom hälso- och sjukvården är motiverade på grund av vårdbehov, patientgrupp och medicinska förutsättningar. Vilket även framgår i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ``Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. ``
Trots detta finns det omotiverade skillnader som exempelvis att samma vårdgivare ger
4 patienter med samma vårdbehov och sjukdom olika behandlingar. Dessa skillnader kan enligt Smedley et al. (2003) bero på vårdgivarens egna normer, värderingar, stereotypa
uppfattningar och omedvetna fördomar om patienterna. Myndigheten för vårdanalys (2014) redogör för att vid skillnader i vård och hälsa mellan könen eller individer med för- respektive eftergymnasial utbildning är mötet mellan vårdpersonal och patient en viktig faktor.
Myndigheten för vårdanalys (2014) redogör vidare för olika faktorer som kan bidra till olika beslut gällande vård för patienter som tillhör olika grupper i samhället. Det kan dels handla om en ofullständig anpassning för patienters olika egenskaper och förutsättningar, att bedöma patienter utefter information av liknande patienter, eller ett beteende som är omedvetet således och baseras på vårdpersonalens egna värderingar och normer. Det kan även handla om
vårdpersonalens förutfattade meningar om exempelvis kön, ålder eller andra kategorier som individer kan delas in i.
1.4 Arbetet med god och nära vård
God och nära vård har tagits fram för hälso- och sjukvården genom statliga utredningar.
Omställningen till en god och nära vård har som syfte at komma närmare patienterna och brukarna, utvecklingen sker på lokal, regional och nationell nivå. Samtliga regioner omfattas av omställningen och utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård. Omställningen till en god och nära vård väntas bidra till ett mer hälsofrämjande och förebyggande arbetssätt samt att bidra till en jämlik hälsa. Vidare ska även vården utgå från individernas olika egenskaper och förutsättningar (Sveriges kommuner och regioner, 2021). Region Gävleborg (2021) beskriver en god och nära vård som en smartare användning av de gemensamma resurserna. Region Gävleborg driver sitt arbete genom projekt inom sju olika programområden ”digitalisering och medicinsk teknik, digitala vårdmöten, hälsocentral, prevention och goda levnadsvanor, digitala vårdrum, närvårdscentra och specialiserad sjukhusvård”. Inom arbetet samarbetar man även med länets kommuner och privata vårdgivare och samtliga verksamheter inom hälso- och sjukvården berörs av arbetet.
1.5 Tidigare forskning på jämlikhet i hälso- och sjukvården
Tidigare forskning visar att bristen på utbildning och kunskap är en central del i hälso- och sjukvården gällande könstillhörigheter. Individer med problem att kommunicera på språket som vårdgivaren talar kan bli ojämlikt behandlade då de inte kan kräva sina rättigheter eller tillgodose sig informationen på rätt sätt (Akhavan, 2012). Tidigare studier redogör för att yrkesverksamma yttrat att de inte fått någon utbildning inom transgenderhälsa och de olika
5 könstillhörigheter som finns (Akhavan, 2012; Riders et al., 2019; Manzer, O´Sullivan &
Doucet, 2018). Vårdpersonalen uttryckte även en tvekan om att göra misstag vid
interaktioner med patienter på grund av bristande kunskap och utbildning (Riders et al., 2019;
Manzer, O´Sullivan & Doucet, 2018).
Höglund et al. (2018) beskriver i sin studie av hälso- och sjukvården i Sverige att det finns en vilja att lära och utveckla den egna kompetensen inom jämlik vård, det anses även vara en viktig faktor för en väl fungerande hälso- och sjukvård. Höglund et al. (2018) visade även att yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården är medvetna om de ojämlikheter som kan finnas och de anser att ägna mer uppmärksamhet åt sårbara grupper inom hälso- och sjukvården är viktigt. Carabez et al. (2015) redogör i sin studie för att endast fem procent av
sjuksköterskorna som ingick i studien rapporterade en användning av könsinkluderande vård, resterande visste inte om inkluderande former. De belyser vidare att transpersoner inte varit prioriterade i forskning och utbildning samt att denna grupp upplever en mindre
tillfredsställande hälso- och sjukvård.
I patientlagen (SFS 2014:821) redogörs för att information från hälso- och
sjukvårdspersonal enligt lag ska anpassas utifrån varje patients individuella förutsättningar och egenskaper där patientens integritet, självbestämmande och delaktighet ska gynnas.
Patientlagen (2014:821) sattes i bruk år 2015 och verkar för att stärka patientens ställning och förståelse i hälso- och sjukvården. Lagen klargör att all vård i den mån det är möjligt ska utföras och utformas tillsammans med patienten. Trots detta kan man inte fastställa att vårdbehovet tas i hänsyn vid varje vårdsituation (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Theobald et al., (2017) redogör för att forskare inom hälso- och sjukvården har ett ansvar över att främja integrering av könsanalyser i studier för att utforma mer strategiska, effektiva och rättvisa hälso- och sjukvårdsinsatser, policys och program.
2 Problemformulering
Individuella faktorer ska inte påverka eller vara avgörande vid val av behandling och vård inom hälso- och sjukvården. Det finns dock fortfarande omotiverade skillnader i bemötande, vård och val av behandlingar bland patienter inom hälso- och sjukvården. Dessa skillnader kan bero på individuella faktorer bland patienter som ibland behöver tas hänsyn till, men även individuella faktorer bland vårdpersonalen där normer, fördomar och erfarenhet spelar in. Ett synliggörande och en förståelse av yrkesverksamma inom hälso- och sjukvårdens syn av området är ett viktigt första steg för att arbeta för en mer jämlik hälso- och sjukvård samt främjandet och bibehållandet av en god folkhälsa.
6
3 Syfte
Syftet med studien var att undersöka upplevelser av jämlik vård bland yrkesverksamma med patientkontakt och yrkesverksamma med samordningsansvar i hälso- och sjukvården i region Gävleborg.
4 Metod
4.1 Design
En kvalitativ studiedesign med en induktiv ansats valdes för att besvara syftet. Den induktiva ansatsen användes för att få en djupare förståelse och analys av området (Merriam, 2009).
Granheim & Lundman (2004) beskriver den induktiva ansatsen som en förutsättningslös analys av insamlade data som baseras på individers upplevelser. Målet med den kvalitativa metoden var att få en större insikt i det valda området med hjälp av de upplevelser och erfarenheter som informationen från intervjuerna genererat (Bryman, 2011).
4.2 Urval
Urvalet av respondenter för studien består av ett strategiskt urval, detta för att hitta
respondenter med den erfarenhet och yrkesverksamhet som behövdes för att kunna besvara studiens syfte (Patton, 2015). Urvalet av respondenter bestod av yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården, där drygt hälften av respondenterna hade daglig patientkontakt och knappt hälften roller som verksamhetsutvecklare, kvalitetssamordnare, vårdutvecklare samt vårdenhetschef. Urvalet var utformat för att nå respondenter med möjlighet besvara frågor relaterade till syftet utifrån egna erfarenheter och upplevelser. Totalt genomfördes nio intervjuer, fem genomfördes med yrkesverksamma med patientkontakt, och fyra intervjuer med samordningsansvariga yrkesverksamma. Pilotintervjuer genomfördes för att testa frågeformuläret och valdes sedan att inkluderas i studien.
Inklusionskriterier: yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården med patientkontakt samt yrkesverksamma med samordningsansvar inom hälso- och sjukvården.
4.2.1 Kontext
Studien genomfördes under covid-19 pandemins tredje våg, vilket försvårade rekryteringen av respondenter. På grund av omständigheterna genomfördes alla intervjuerna på distans efter att ha frågat respondenterna vad de föredrog. Fyra intervjuer genomfördes via zoom.us, fyra via Skype och en intervju via telefon. Samtalen spelades in med hjälp av inspelningsprogram i telefon och dator.
7
4.3 Datainsamling
Insamling av data genomfördes med hjälp av intervjuer med en tillhörande semi-strukturerad intervjuguide (bilaga 1 & bilaga 2) med syfte att besvara studiens syfte samt inhämta
information om respondenternas bakgrund (yrkestitel, år inom professionen och hur länge de varit verksamma i region Gävleborg). Intervjuguiden innehöll öppna frågor, för att
respondenterna själva skulle få utveckla och formulera sina svar, detta för att inte leda respondenterna åt ett specifikt håll utan i stället få en chans att reflektera själva. Två
semistrukturerade intervjuguider användes för att kunna variera följden av frågorna och ge en möjlighet till följdfrågor i de fall där intervjuaren ville fördjupa sig i något respondenten nämnt eller ett förtydligande av vad respondenten menar (Olsson & Sörensen, 2011).
4.4 Tillvägagångssätt
Respondenterna med patientkontakt rekryterades genom kontakt med verksamhetschefer inom regionen, där de som hade möjlighet tog kontakt med studieansvarig. Respondenterna med samordningsansvar rekryterades med hjälp av kontaktperson på Region Gävleborg som i sin tur skickade ut information och förfrågan om deltagande. Respondenterna informerades om studiens syfte (Bilaga 3) och för de som accepterade att delta togs samtycke muntligt under inspelning. Intervjuerna genomfördes med hjälp av digitala lösningar med video och ljud funktioner, där intervjuerna spelades in via dator. Totalt kontaktades åtta
verksamhetschefer, detta genererade fem respondenter med patientkontakt för att delta i studien. Med hjälp av kontaktperson från regionen genererades totalt fyra personer med samordningsansvar. Intervjuernas längd varierade från 15–35 minuter. Efter intervjuerna transkriberades materialet för att sedan påbörja analysprocessen.
4.5 Bearbetning och analys
Vid analys och bearbetning av insamlade data användes en kvalitativ innehållsanalys. Fokus låg på att bearbeta stora mängder text samt analysera och tolka intervjuer genom att
identifiera skillnader och likheter i insamlade data (Granheim & Lundman, 2004).
Intervjuerna genomfördes digitalt och spelades in med hjälp av inspelning via
datorprogrammet zoom men även via mobiltelefon för att säkerställa och inte förlora någon inspelning. Därefter transkriberades intervjuerna för att starta analysprocessen utifrån
Granheim och Lundman (2004). Processen startade med att läsa igenom materialet ett flertal gånger för att skapa en övergripande bild, därefter markerades meningar som kunde relateras till studiens syfte. Dessa meningar bildade sedan meningsbärande enheter som är direkt tagna från vad som uppkommit i intervjun. Dessa meningsbärande enheter kondenserades sedan,
8 vilket innebär att korta ner men fortfarande ha kvar det centrala innehållet som nämnts så inget viktigt försvinner. Därefter kodades de kondenserade meningsenheterna, vilket är en förkortning av de meningsbärande enheternas innehåll. Sedan skapades kategorier som innefattar koder med liknande innehåll, underkategorier och därefter teman som syftar till att ge en mer övergripande bild av resultatet (Granheim & Lundman, 2004). Polit & Beck (2006) menar att teman är det underliggande innehållet i de kategorier som uppkommit.
Tabell 1. Exempel på innehållsanalys Meningsbärande enhet Kondenserad
meningsenhet
Koder Kategori Tema
Men i en tolksituation generellt tycker jag att den absolut största utmaningen är att veta vad som faktiskt översätts och vad som lämnas utanför
I tolksituationer generellt är den största utmaningen att veta vad som faktiskt översätts och vad som lämnas utanför
Utmaningar i tolksituation
Vårdmötet Utmaningar i arbetet för en mer jämlik hälso- och sjukvård
4.6 Etiska överväganden
Studien förankras i regionens utredning och arbete med jämlik vård. Innan genomförandet av studien blev respondenterna informerade om studiens syfte och upplägg samt vad dess medverkan innebar. Respondenterna informerades om att det var frivilligt att delta och att de när som helst under studien och intervjun kunde avbryta. Denna information gavs ut till respondenterna vid tillfället för intervju, samtycke lämnades muntligt och spelades in (Olsson
& Sörensen, 2011). I studien tillämpades fyra olika krav, där det första är begriplighetskravet.
Detta innebär att respondenten själva ska kunna ta ställning till sitt deltagande och förstå syftet. Samtyckeskravet används för att respondenterna själva ska kunna bestämma över sin medverkan. Konfidentialitetkravet tillämpades så att alla uppgifter som respondenterna lämnar kommer att hanteras konfidentiellt och respondenternas personuppgifter kommer att handhas på ett sådant sätt att ingen obehörig kan få tillgång till dessa. Även nyttjandekravet tillämpades vilket innebär att de uppgifter som uppkommer om enskilda personer endast användas för forskningsändamålet (Olsson & Sörensen, 2011). Ingen etikprövning utfördes i denna studie då datainsamlingen inte innefattade några känsliga personuppgifter, studien innefattade inte heller några fysiska ingrepp eller något biologiskt material
(Etikprövningsmyndigheten, u.å).
9
5 Resultat
I detta avsnitt presenteras resultatet av innehållsanalysen av intervjuerna som genomfördes med nio yrkesverksamma i hälso- och sjukvården i Gävleborg. Genom analys och bearbetning av det insamlade materialet framkom ett övergripande tema relaterat till studiens syfte, fyra kategorier och tio underkategorier som resultatet presenteras utifrån.
Tabell 2. Schematisk bild av studiens resultat.
Tema Kategorier Underkategorier
Tankar kring (O)jämlik hälso- och sjukvård
Utmaningar i arbetet för en jämlik hälso- och sjukvård.
Vårdmöten med tolk
Kommunikationssvårigheter Kulturella skillnader i vården Sårbara grupper och demografiska skillnader
Normer och fördomar
Arbetssätt och möjligheter för en jämlik hälso- och sjukvård
Kunskapsunderlag och arbetsmaterial Tillvägagångssätt
Utbildning och kunskap Möjligheter att påverka
Tillgänglighet av en jämlik hälso- och sjukvård
Regionala skillnader i tillgång till vård
Övriga reflektioner
5.1 Utmaningar i arbetet för en jämlik hälso- och sjukvård 5.1.1 Vårdmöten med tolk
Av intervjuerna framkom svårigheter i vårdmöten där tolk används. Svårigheter som uppgavs var att inte veta vilken information som når patienten, hur den översätts och att behöva vara extra försiktig i språket för att inte skapa missförstånd. Vidare beskrevs även att vid
språkbarriärer krävs ofta fler undersökningar och möten, både för att tillgodose patienten information och för att bygga upp ett förtroende.
10
”Sen kanske man mer frikostigt skulle ha tillgång till tolk, i större utsträckning för att få bekräftat att patienterna förstår” IP 1
Det framkom även att tolkar för vissa språk är svårt att få tag på. Flera respondenter angav att när möjligheten till fysisk tolk inte finns vore videosamtal ett bättre alternativ än telefontolk.
Flera respondenter beskrev att vid vissa tillfällen fanns en osäkerhet kring om tolken lyssnar ordentligt då de hört att de håller på med något annat i bakgrunden. Vidare beskrevs även att vid vårdmöten med tolk uppstår inte samma interaktion mellan vårdpersonal och patient.
Respondenterna tog även upp att tolkens egna värderingar inte bör påverka i vårdmötet.
Respondenterna menar på en vilja att ge den bästa vården men att det inte alltid är möjligt att styra över. Det framkom även att innan sitt besök kunna få bestämma vilket kön man önskar på tolken kan vara värdefullt då det uppstått situationer där patienten inte pratar lika mycket som vanligt.
”Man vet ju inte heller om tolken tolkar det som jag säger man har ju varit med om skillnader där man sett att patienten blivit ledsen då är det ju inte någonting jag har sagt utan då är det någonting som tolken har sagt så att förstår du. Så då blir det ju inte den bästa möjliga vård kan jag tänka men det blir ju inte mitt, det där är ju lite svårt jag kan ju inte styra det där det blir ju inte det ändå” IP 4
När kommunikationssvårigheter uppmärksammats med tolk över telefon så bokas ett andra möta in med tolk på plats. En respondent angav även att vid de tillfällen tolkbehovet missats så bokas en ny kostnadsfri tid in för att kunna förmedla information. En respondent redogör för att i den grundläggande vården är man väldigt bra på att erbjuda en likartad vård och att ingen medvetet särbehandlas, men när det handlar om deltagande i forskningsstudier så görs det i mindre grad till någon som har tolk där stor del av samtalet endast går till att ge en grundläggande information.
5.1.2 Kommunikationssvårigheter
Ur intervjuerna framkom att beroende på energinivån hos medarbetare, bemanning och belastning över dagen kan det påverka om man orkar ta en extra stund till att förklara och ge ett extra professionellt bemötande. Vissa patienter behöver mer stöttning och stöd och möjligheten att ge det kan bero på hur arbetsdagen ser ut. Respondenterna angav även att svårigheter uppstår med patienter som har någon utvecklingsstörning och att ett ytterligare språkstöd samt andra verktyg kan behövas.
11
” Jag försöker ju göra det bästa jag kan men med den här språkbarriären blir det ju liksom inte lika” IP 4
Respondenterna redogjorde för att kommunikationssvårigheter även uppstår med personer som exempelvis lider av demens eller personer som är allvarligt sjuka. En respondent
redogjorde för att i många fall finns inte tolkar tillgängliga på det språket som patienten talar och ibland inte heller informationsblad på det efterfrågade språket. Då ges informationsblad på svenska ut med förhoppningen om att någon i patientens bekantskapskrets kan översätta och tolka.
”Om man har svårt att läsa svårt att förstå information både muntlig och skriftlig och det kan man ju få medfött eller från olika funktionshinder eller efter stroke är jättevanligt och det leder ju också till ojämlikhet” IP 7
När det inte finns tolk tillgängligt för vissa språk används ibland anhörigtolkar, vilket
respondenterna upplevde som en svårighet. Vidare redogjordes för att individer som är väldigt drivna och läser på om nya behandlingar och metoder som inte är rutinmässiga men
efterfrågas av patienten så kan den prövas för att patienten själv påtalar det. Individer som har svårare att föra sin egen talan får den rutinmässiga vården.
5.1.3 Kulturella skillnader i vården
Respondenterna upplevde att det i många fall finns kulturella skillnader i hälso- och sjukvården. Det upplevdes vara skillnader i vad man pratar om eller söker hjälp för. Även kulturella skillnader i synen på vilken vård som ska ges och hur mycket information som ska ges. Vidare beskrevs att kulturella skillnader i hur vården utövas kan försvåra mötet där diskussioner om olikheter i behandling i patientens hemland och Sverige kräver mer tid och förklaring.
” Av egen erfarenhet kan jag tycka att människor från andra kulturer är mer vårdkrävande dom kanske har med sig den kulturen att man får mera tillgång till läkare och läkemedel där man bor och så är det inte riktigt i Sverige” IP 8
12 5.1.4 Sårbara grupper och tillgång till vård.
En respondent med samordningsansvar angav att utsatta grupper är individer med psykisk ohälsa, missbrukspersoner och socioekonomisk status. Vissa grupper i samhället anges även tendera att resa mer sällan för att söka vård. I de fall när jourmottagning endast finns i den större staden i en region medför det svårigheter för patienter och anhöriga.
Flera respondenter angav även att storleken på regionen är ett hinder, att det inte finns tillräckligt med resurser, personal eller ekonomi för att tillgodose en jämlik vård.
Respondenterna redogjorde vidare för att landsbygden blir speciellt utsatt när resurserna inte räcker till och möjligheten till att ha alla utbud på alla sjukhus och orter inte finns.
”Så att oavsett vart man bor så ska vi ha tillgång till samma vård. Sen tänker jag också utifrån vilken ålder vi är, oavsett om vi är barn eller vuxen eller äldre, oavsett hudfärg nationalitet, om vi kan språket eller inte så är det ju viktigt att vi har tillgång till samma vård och möjlighet och bemötande också, att vi ändå blir bemötta med respekt” IP 3 En respondent med samordningsansvar angav att många barn och föräldrar upplever en ojämlik vård när de jämför med andra delar av Sverige. respondenten belyste att detta påverkar vårdpersonalen i att behöva möta och hjälpa dom i deras tankar och känslor.
Kulturella och socioekonomiska skillnader anges vara det största problemområdet när det gäller jämlik vård. Ur intervjuerna uppkom att det är nästintill omöjligt att ge en jämlik vård och synen på olika saker kan skilja sig mycket beroende på kultur. Vidare belystes även svårigheten för vissa patienter med exempelvis digitala vårdtjänster, där en del individer har svårigheter med att förstå information muntligt och skriftligt. Införandet av digitala
vårdtjänster anses vara bra men kan innebära potentiella hinder kring att ge jämlik vård när det blir mycket fokus på skriftlig förmåga och läsförmåga. Digitaliseringen ansågs av några respondenter kunna vara ett hinder, den är nödvändig och kan vara en främjande faktor för vissa grupper men även ett hinder för de som inte förmåga för att tillgodose sig den digitala vården.
5.1.5 Normer och fördomar
Ur intervjuerna framkom att förutfattade meningar kan påverka vilket språk eller vilka formuleringar vårdpersonalen väljer att använda. Samtliga respondenter uttryckte dock en förhoppning om att fördomar och normer inte ska vara avgörande varken i vårdmötet eller i valet av vård, men trodde att det i vissa fall kan spela in. En respondent trodde att normer och
13 fördomar kan påverka både i bemötande och val av behandling. Vidare togs även upp att en förutbestämd inställning från vårdpersonalens håll kan påverka vården som patienten får.
Även att normer och fördomar finns i privatlivet och därför är svårt att frångå i arbetet.
Vårdpersonalens egna erfarenheter ansågs kunna ha betydelse vid bemötandet. Vidare togs upp att vårdpersonalen som möter patienterna också klickar olika bra med olika människor och att olika bemötande inte sker på ett så medvetet plan utan kan vara skillnader i hur man kan kommunicera och vilken förståelse patienten har för vårdens innehåll. Det uppkom även tankar kring att ingen medvetet särbehandlar någon men att vårdpersonalens tolkning av information och människan de möter präglar dess bedömning.
” Jag tror att vi gärna vill tro alltså vi legitimerad personal inom hälso- och sjukvården att vi ser patienten förutsättningslöst och att utan liksom några inbyggda värderingar men det är klart att det inte är så även om vi tror att vi kommer som oskrivna blad och bemöter varje patient lika så är det ju säkert inte så” IP 7
Vidare beskrevs att beroende på hur en patient ser ut kan det påverka tanken om vilken begåvningsnivå en patient har och kan ibland avgöra hur vårdpersonalen väljer att förklara och bli övertydlig även om det inte behövs. En respondent angav att hennes egna erfarenheter om vissa personlighetsdrag eller karaktäreristiska drag kan påverka i mötet med patienter, vilket enbart beror på hennes egna erfarenheter. För att inte låta det påverka behandlingen eller bemötandet tillfrågades en kollega om att ta det samtalet.
” Men det beror ju på hur jag också min egen erfarenhet av det förstås spelar ju också in då men det är väl klart att det spelar in tror jag fast då brukar jag faktiskt försöka att någon annan kollega får ta det samtalet eftersom då är jag redan färgad på ett sätt kan jag tycka med” IP 4
En respondent angav att i mindre orter där vårdpersonalen känner många invånare så kan information som vårdpersonalen annars inte skulle veta finnas tillgänglig från kollegor.
Respondenten upplevde att i vissa fall kan det vara hjälpsamt om det uppkommer innan mötet att patienten till exempel har ett missbruk men det kan även bidra till en ytterligare
eftertänksamhet och att vad hen fått höra kan påverka mötet med patienten.
”Ja men vi har ju mycket med nysvenskar och så att göra och där finns det ju både normer bland personal och så som kanske inte är så bra som jag kan tänka mig kan spela roll.” IP 2
14 En respondent angav att könstillhörigheter och vilken sexuell läggning en patient har kan ha betydelse på ett sådant sätt att vårdpersonalen antar eller tror att en anhörig är en väninna eller vän men i själva verket är en partner. Vidare redogjorde respondenten för att om man inte ställer den öppna frågan om relationen stänger man ute en del information och det kan påverka hur patienten öppnar sig i andra frågor.
5.2 Arbetssätt för en jämlik hälso- och sjukvård 5.2.1 Kunskapsunderlag och arbetsmaterial
Av vad som framkom i intervjuerna behöver kunskapsunderlag och arbetsmaterial förbättras och utvecklas i att ta upp jämlik vård. Gällande kulturella skillnader så handlade det enligt flera respondenter om vilken värdegrund varje enhet har och vilken kunskap som finns kring olika kulturer.
”Sen tänker jag också utifrån det kulturella jag sa det tänker jag också handlar om vilken värdegrund som genomsyrar och vad man har för kunskap om andra kulturer så det kan man ju också påverka jättemycket” IP 5
Respondenterna upplevde även att diskussioner kring jämlik vård behöver tas med i olika rutiner. En respondent med samordningsansvar ansåg att jämlik vård inte är något som alltid lyfts utan enbart i vissa riktade kampanjer. Jämlik vård upplevdes som ett paraplybegrepp som behöver brytas ner för att lyfta frågan om vilka utmaningar som kan finnas kring jämlik vård när det gäller olika behandlingar eller områden i vården. Respondenterna ansåg även att jämlik vård kan innebära olika saker beroende på vem man frågar. Att ha jämlik vård som en stående punkt på agendan samt när rutiner skrivs och planeras upplevdes också som viktig.
”Jag tror att det är väldigt farligt i alla fall att tänka att vi är jämlika och att allt är bra även om det är skillnad mot trettio år sen eller så är det viktigt att inte stanna upp utan fortsätta och utveckla och bli ännu bättre” IP 5
En respondent med samordningsansvar tog upp svårigheten med att många upplever att de arbetar jämlikt och utan exkludering och att trots det få personer att engagera sig och höja kunskapsnivån kring jämlik vård. Det är en utmaning att höja frågans värde när människor vill och tror att det redan är jämlikt. Respondenten redogjorde vidare för att när man läser om det så är det många som upplever att de inte får en jämlik vård och trots att medarbetarna svarar att det är jämlikt och att de arbetar jämlikt så visar undersökningar annorlunda.
15 5.2.2 Tillvägagångssätt
Flera respondenter nämnde enhetens telefonrådgivning som en viktig del i verksamheten, att utveckla telefonrådgivningen upplevdes kunna bidra till en mer jämlik vård. Vidare beskrevs behovet av att ha med jämlik vård på agendan även ledningsmässigt. Att börja övergripande nationellt, regionalt och sedan låta det genomsyra verksamheten till medarbetarna och skapa involvering samt engagemang upplevdes viktigt. Flera respondenter angav att det behövs en jämlik vård på flera plan, som exempel nämns personalen i telefonrådgivningen och hur de ska veta om de gett en jämlik vård. En respondent med samordningsansvar menade på att omvärldsspaning och vårdutveckling kan vara något man behöver satsa mer på för att uppnå en jämlik vård.
”Vår telefonrådgivning då som är vårt hjärta, när vet dom att dom har gett en jämlik vård alltså hur kan dom leva upp till det begreppet” IP 3
Förebyggande arbete nämndes som en viktig del i arbetet för en jämlik vård. Digitala vårdmöten angavs som en del i att möta upp befolkningen med nya arbetssätt och på så vis även närma sig patienterna. Att arbeta igenom begreppet jämlik vård, få nya infallsvinklar och kombinera det med värdegrundsarbetet för att få en gemensam syn anses värdefullt. Även att lyssna till vad chefer och beslutsfattare säger och tankar kring arbetet upplevde
respondenterna som värdefullt. Vidare beskrevs även att regionala anpassningar kan behövas då verksamheterna är i olika delar beroende på dess geografiska läge. För att uppnå en jämlik vård togs upplysning samt att i större utsträckning ge egenvårdsråd gällande olika sjukdomar upp som viktiga områden.
”Ja men jag tror vi skulle behöva vrida och vända på begreppet för det är jättestort alltså vad menar vi med det menar vi att alla ska få lika eller menar vi att vi ska liksom på något sätt sätta in rätt insats för rätt person.” IP 3
En respondent redogjorde för att individanpassningar behövs och att det kan vara skillnader mellan olika patienters egenskaper, demografi och önskemål gällande vård. En respondent angav att patientlotsar eller stödpersoner kan vara hjälpsamma med att navigera i
sjukvårdssystemet kan vara fördelaktigt, även att patientföreningar kan stötta och sprida information om nya behandlingar eller andras erfarenheter. Samarbete mellan olika vårdenheter upplevde respondenterna som fördelaktigt. En respondent med
samordningsansvar menade på att man behöver arbeta med jämlik vård både i stort och smått,
16 i individuella möten, utvecklingsfrågor kring att utbilda och prata mer om frågan samt hålla den levande i hela arbetsgrupper. En respondent med samordningsansvar upplevde arbete i tvärprofessionella arbetsgrupper på enheter som viktigt för att skapa en helhet kring patienterna.
5.2.3 Utbildning och kunskap
Det framkom i samtliga intervjuer att mer utbildning och kunskap i jämlik vård är användbart.
Samtliga respondenter förutom tre angav brist på kunskap gällande olika könstillhörigheter, varav två respondenter tidigare gått en hbtq certifieringskurs och en respondent angav att vid brist på kunskap eftersökte hen det på egen hand.
”Jag har gått en hbtq certifieringskurs så jag kanske har lite mer, det var en ögonöppnare på många sätt men jag tror att vi har ett väldigt heteronormativt tänk fortfarande i vården” IP 5
Utbildning för tolkar inom vissa områden av hälso- och sjukvården anges som en faktor som kan vara viktigt i arbetet med en jämlik vård. Vidare uppkom även att kunskap och strategier gällande normer kan vara användbart inom hälso- och sjukvården.
5.2.4 Möjligheter till att påverka
Respondenterna med samordningsansvar upplevde sig ha haft stor möjlighet till att påverka genom ledningsgrupper. Medarbetare har mindre möjlighet att påverka saker som bemanning och kompetens. Det angavs även att på grund av att hälso- och sjukvården är en politikerstyrd verksamhet är det svårare att påverka, men digitala vårdmöten anges som en stor möjlighet att kunna påverka mer i vården. Respondenterna med samordningsansvar upplevde att när de vill påverka något finns även möjligheten till det.
”Jag har haft ganska stor möjlighet att påverka både när jag jobbade kliniskt och nu ehm så jag tänker att insatser som skulle röra problemområden inom jämlik vård känns det som att man har mandat att lyfta” IP 7
17
5.3 Tillgänglighet av en jämlik hälso- och sjukvård 5.3.1 Regionala skillnader i tillgång till vård
En respondent med samordningsansvar angav att det ska finnas en jämlik vård utifrån det behov man söker och att det ska finnas en jämlik tillgänglighet oavsett var någonstans man bor. Flera respondenter ansåg att Sverige inte har en jämlik vård på grund av olika utbud i hälso- och sjukvården.
”Jag tror inte befolkningen förstår hur illa det är faktiskt och att det kan bero väldigt mycket på var man bor vilken typ av vård man får” IP 9
Gällande olika utbud i regionerna rådde olika tankar, en respondent med samordningsansvar ansåg att vissa större sjukhus har specialist områden kan vara bra för att kompetensen behålls.
Till skillnad från detta ansåg en annan respondent med samordningsansvar att man ska börja högt upp i politiken, för ett förstatligande av sjukvård för att man på ett annat sätt kan sprida resurser och kompetens och ta vara på andra regioners kompetens.
”Så jag tycker det här just det här med jämlik vård det tycker jag mer handlar om första linjens vård att det är viktigt för sen kan jag tycka att specialistvården där kan det vara okej att man får resa några mil” IP 8
5.4 Övriga reflektioner
Respondenterna upplevde jämlik vård som en fras som ska vara med, att det ska vara jämlikt och tillgängligt för alla men att det inte går djupare än så. Respondenterna upplevde att en möjlighet till att bryta ner begreppet och få ett engagemang hos alla medarbetare är viktigt.
”Det låter så fint att vi ska ha en jämlik vård men det ser ju så dåligt ut om man egentligen tittar ner på detaljer i olika verksamheter jag tror inte befolkningen förstår hur illa det är faktiskt och att det kan bero väldigt mycket på var man bor vilken typ av vård man får”
IP 9
En respondent angav att det är farligt att tänka att vi är jämlika och att allt är bra även om det finns en skillnad mot tidigare. Respondenten belyste även vikten av att inte stanna upp utan fortsätta att utveckla för att bli ännu bättre. Mycket av ojämlikheterna i vården börjar långt tidigare och respondenterna anser inte att vården är helt ojämlik när individer väl söker vård men man vet att det finns mycket sämre hälsotillstånd hos olika grupper i samhället och förutsättningarna har stor betydelse.
18
”Jag tror många bara tänker på att i jämlikhet då handlar det bara om kön, men jag tänker socioekonomi tillexempel som är jättestort ja men riskfaktor för ohälsa och så där, nånting som jag tror region Gävleborg ligger ju inte jättebra till när det gäller sådana aspekter av hälsa som är kopplade till socioekonomi det är nånting jätteviktigt som man kanske inte tänker på vid jämlikhet som är jätteviktigt” IP7
Respondenterna ansåg att mycket arbete bör läggas på prevention för att förhindra ohälsa. En respondent angav att hen inte tror att någon aktivt behandlar någon dåligt medvetet, utan att den ojämlika vården mer handlar om hur omständigheterna ser ut innan man blir sjuk.
”Jag tror att mycket av ojämlikheterna i vården börjar långt tidigare jag tror inte att vården är så ojämlik när de väl kommer hit men man vet att det finns mycket sämre hälsotillstånd hos lågutbildade hos kanske invandrarpopulationen också det här med
förekomst av fetma, rökning, motion som påverkar hälsa, jag tror absolut att vi kan bli bättre i själva sjukvården men jag tror att den stora delen är det ligger på prevention att förhindra ohälsa” IP5.
En respondent med samordningsansvar upplevde jämlikheten som en viktig aspekt i arbetet med kvaliteten av den vård som ges och tänkte mycket på att patienter ska få ungefär samma vård till innehåll, lika många besök och behandling. Samma respondent hade även funderat mycket kring jämlik vård och kvalitet kopplat till patientsäkerhet och kvalitet. En respondent med samordningsansvar ansåg att det är självklart att vårdpersonal ger en jämlik vård på grund av de yrkesetiska riktlinjer som finns och regionens värdegrund. En annan respondent ansåg att det låter fint att vi ska ha en jämlik vård men det ser dåligt ut om man tittar ner på detaljer i olika verksamheter. Respondenten trodde inte att befolkningen förstår hur illa det är och att det kan bero väldigt mycket på var man bor vilken vård man får.
19
6 Diskussion
Studien syftade till att undersöka upplevelser av jämlik vård bland yrkesverksamma i hälso- och sjukvården i region Gävleborg. Här diskuteras de resultat som framkommit av studien utifrån kategorier och tillhörande underkategorier som uppkommit i relation till tidigare forskning.
6.1 Resultatdiskussion
Resultatet i studien baserades på intervjuer med yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården, med patientkontakt och samordningsansvar. Resultatet visar skillnader i synen på jämlik vård och respondenternas olika tankar samt reflektioner av området. Vidare togs även
respondenternas åsikter kring tillvägagångssätt upp och dess syn på hur arbetet bör genomföras för att kunna tillgodose en jämlik vård.
6.1.1 Utmaningar i arbetet för en mer jämlik hälso- och sjukvård
Vårdmöten med tolk
I resultatet framkom att vårdmöten med tolk kan innebära svårigheter för vårdpersonalen när det gäller att tillgodose en jämlik vård. Att tillgodose patienten rätt information och att tolken översätter informationen rätt uppkom som svåra områden för vårdpersonalen. Vårdmöten med tolk kräver även mer tid. Robertshaw, Dhesi & Jones (2017) har även visat på att användning av tolk kräver mer tid, ekonomiska resurser och tillgång till utbildade tolkar. Socialstyrelsen (2019) redogör för att vissa patienter behöver mer tid vid vårdmötet för att tillgodose
information och behandling, vilket således även bör gälla vid vårdmöten med tolk. Resultatet visade även på att tolkar inom vissa språk är nästintill omöjligt att få tag på. Detta kan enligt Robertshaw, Dhesi & Jones (2017) leda till att möten blir avbokade eller framskjutna, alternativt att en anhörigtolk får användas. Hadziabdic et al., (2009) redogör för att
användning av anhörigtolkar kan försvåra vårdmötet då de inte är utbildade tolkar, men det anses samtidigt vara bättre än ingen tolk alls.
Resultatet visade även på olika åsikter gällande telefontolkar, där några av respondenterna upplevde att kommunikationen försvårades när de inte kan se tolken. Detta har även visats av Lundin, Hadziabdic & Hjelm (2018) som beskriver att användning av telefontolkar kan ses som ett hinder vid undersökningar då man inte kunnat följa kroppsspråk samt att den utrustning som använts var bristfällig. Fördelen med telefontolkar kan vara att de finns tillgängliga under större utsträckning än fysiska tolkar (Robertshaw, Dhesi & Jones, 2017). I vissa fall kan patienter föredra telefontolkar, vilket Hadziabdic et al., (2009) fann i sin studie där patienter föredrog telefontolkar vid känsliga möten eller fysiska undersökningar då de
20 kunde vara mer anonyma. Respondenterna själva gav förslaget om att använda videosamtal med tolk för att kunna skapa en bättre interaktion och kommunikation.
En respondent nämnde ett tillfälle där en patient blivit ledsen över vad tolken sagt vilket inte var något respondenten själv påtalat. Robertshaw, Dhesi & Jones (2017) visade även i sin studie att det fanns en oro om att tolkar inte alltid översätter korrekt och vinklade
informationen från sin egen tolkning. Att använda utbildade tolkar som är införstådda med att inte förmedla sina egna åsikter och förbli neutrala är därför stor vikt (Hadziabdic et al., (2009). I resultatet framkom även en tanke om att patienter innan ett vårdbesök kan få möjlighet att välja vilket kön hen önskar på tolken i stället för att endast få en tilldelad. Detta då det märkts vid vårdbesök att patienter inte pratar lika mycket när de har en tolk av motsatt kön. Detta belyser även Hadziabdic et al., (2009) i sin studie där patienter uttryckt en önskan om att ha en tolk av samma kön.
Möjligheten till att välja kön på sin tolk kan vara värdefullt i vissa fall inom hälso- och sjukvården. Men det kan även vara problematiskt ur ett jämställdhetsperspektiv. En viss flexibilitet kan behövas men att göra det till en standard att välja kön på sin tolk kan även skapa svårigheter.
Kommunikationssvårigheter
Kommunikationssvårigheter togs i resultatet upp som ett område med utvecklingspotential för att kunna tillgodose en jämlik vård. I patientlagen (SFS 2014:821) beskrivs att information från vårdpersonal ska anpassas till patientens mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund, ålder och individuella förutsättningar. Möjligheten och orken till att anpassa informationen och ta en extra stund till att förklara för patienten kan enligt resultatet påverkas av vårdpersonalens energinivå, belastning under dagen samt hur bemanningen ser ut. Vidare framkom även ett behov av mer språkstöd och verktyg vid vårdmöten där en patient har någon typ av
utvecklingsstörning. Robertshaw, Dhesi & Jones (2017) belyser även de i sin studie att för att förbättra kommunikationen med patienter som har begränsade språkkunskaper eller andra svårigheter med att uttrycka sig kan visuella hjälpmedel användas. Även Socialstyrelsen (2019) belyser vikten av att vårdpersonalen har tillgång till bildkort med enklare symboler för att kunna visa och kommunicera på alternativa sätt med patienterna. Robertshaw, Dhesi &
Jones (2017) beskriver vidare att ytterligare utmaningar inom kommunikation inkluderar bristen på skriftlig hälsoinformation för patienter som talar vissa språk. Detta påtalades även i resultatet där informationsblad gavs ut på svenska om det inte fanns på patientens språk med
21 förhoppningen om att någon i patientens bekantskapskrets skulle kunna översätta. Detta kan bli problematiskt i de fall där patienten inte har någon i sin närhet som behärskar det svenska språket, alternativt att det glöms bort och patienten då går miste om viktig information.
Lebano et al., (2020) beskriver att bristen på information gällande tillgängliga vårdalternativ och generell information om olika vårdalternativ är några faktorer som bidrar till migranters hälsosårbarhet. Socialtjänsten (2018) beskriver att genom digitala vårdtjänster kan olika tolktjänster underlättas. När en fysisk tolk inte finns att tillgå kan en mer centralt placerad tolk för det efterfrågade språket användas. Socialstyrelsen beskriver vidare att det även kan
möjliggöra att patienter kan få träffa en läkare som pratar ett specifikt språk. I resultatet uppkom även att de patienter som inte kan föra sin egen talan eller har svårt att kommunicera får den mer rutinmässiga vården än de patienter som läser på om nya metoder och diskuterar dessa möjligheter med vårdgivaren. Detta precis som Akhavan (2012) tar i sin studie där individer som upplever problem med att kommunicera på samma språk som vårdgivaren talar kan bli ojämlikt behandlade då de har svårare att kräva sina rättigheter eller tillgodose sig information.
Kulturella skillnader i vården
Kulturella skillnader beskrevs av respondenterna som ett område inom hälso- och sjukvården där mer arbete behövs. Enligt respondenterna fanns det tydliga kulturella skillnader i syn på behandling, utskrivning av läkemedel och i vilken utsträckning patienterna får träffa en läkare. Robertshaw, Dhesi & Jones (2017) menar att kulturella skillnader kan vara utmanande då det finns olika förståelser för sjukdom, hälsa samt hälso- och sjukvårdssystemet. Skillnader i kulturer medför svårigheter för vårdpersonalen att förstå patienternas symtom, vilket kräver ytterligare ansträngning. Ur resultatet uppkom även upplevelser av att vårdmöten med kulturella skillnader kan försvåra, då mycket tid används till att diskutera olikheter i behandling. Socialstyrelsen (2019) beskriver att inom förlossningsvården finns det
doulor/kulturtolkar som är med och översätter information men även förklarar skillnaden i kulturer mellan vården i patientens hemland och Sverige. Något liknande kan även vara användbart i övriga delar av hälso- och sjukvården för såväl patienter som vårdgivare för att skapa ett fungerande möte. Hadziabdic (2011) redogör för att missförstånd på grund av olika kulturella beteenden eller hinder för kommunikation försvårar utbytet av information mellan patienter och vårdpersonal vilket även kan öka risken för feldiagnostisering eller felaktig behandling.
22 Sårbara grupper och tillgång till vård
Tankar kring sårbara grupper och hur tillgången av vård är fördelad i landet togs upp av respondenterna. Det framkom tankar kring att om individer bor på en ort där en
läkarspecialitet inte finns så får de en sämre vård än de som bor där läkarkompetensen finns och därav anses vården inte heller som jämlik. Vidare togs även upp att vissa grupper i samhället tenderar att resa mer sällan för att söka vård, vilket kan öka risken för att inte söka vård alls när den inte finns nära till hands. Region Gävleborg har som många andra regioner startat upp digitala vårdmöten. Detta kan underlätta för individer som annars inte söker vård och på så sätt möta upp befolkningen genom alternativa arbetssätt. Socialstyrelsen (2018) redogör för att vid digitala vårdmöten förenklas när patienterna tidigare sökt vård då vårdpersonalen kan utgå från tidigare hälsohistorik och patientens journal, vid tillfällen där det är första gången patienten söker vård medför det andra förutsättningar för att kunna tillgodose en säker och effektiv vård. I resultatet beskrivs att individer som har svårigheter med att förstå information muntligt och skriftligt kan missgynnas av digitala vårdtjänster, vilket anses leda till ojämlikheter i vården. För att förebygga att vissa individer missgynnas menar av digitala vårdtjänster belyser Socialstyrelsen (2018) vikten av att utveckla tekniska lösningar som är kompatibla med de lösningar som individer med funktionsnedsättningar använder för att utbyta information digitalt.
Normer och fördomar i hälso- och sjukvården
Tankarna kring normer och fördomars påverkan i hälso- och sjukvården skiljde sig åt mellan respondenterna. Förhoppningar om att det inte ska påverka men att det säkert gör det, tankar att det inte påverkar alls och till skillnad från det att det påverkar i både val av behandling och bemötande. Stone & Moskowitz (2011) redogör för att flera studier visar på att fördomar och stereotyper påverkar hur vårdpersonal diagnostiserar och behandlar patienter ur
minoritetsgrupper. De redogör vidare för vikten av att utveckla nya metoder för att minska användning av negativa attityder och övertygelser från vårdpersonal när vårdtjänster
tillhandahålls till individer i traditionellt stigmatiserade grupper. Utbildning av vårdpersonal spelar en viktig roll för att minska handlingar som kan påverka individer i minoritetsgrupper negativt och kan leda till att de i lägre utsträckning söker den vård de behöver. En respondent tog upp vikten av att inte anta att en anhörig är en vän eller ett syskon när den i själva verket
23 kan vara en partner. I resultatet redogjordes även tankar kring att vården fortfarande har ett väldigt heteronormativt tänk. Vikten av medvetenhet gällande normativa antaganden är viktigt för att motverka att de patienter som bryter mot normen påverkas negativt inom hälso- och sjukvården. Det har därför stor betydelse att patienten får möjlighet att berätta själva så att inte olika normativa antaganden styr vårdmötet (Dahlborg Lyckhage & Lau, 2015).
6.1.2 Arbetssätt för en mer jämlik hälso- och sjukvård
Kunskapsunderlag och arbetsmaterial
Ur resultatet redogörs för vikten av att arbeta med jämlik vård på alla plan, vid framtagande av rutiner och att ta med jämlik vård i varje aspekt. Det finns ett behov av att ta upp jämlikhet i diskussioner kring vilka utmaningar och hinder som kan finnas, dess påverkan, hur de kan undvikas samt förslag på lösningar. De kunskapsunderlag och arbetsmaterial som finns idag behöver utvecklas, värdegrunden inom regionen bör vara central och det krävs mer kunskap gällande olika kulturer för att tillgodose en mer jämlik vård. Det fanns en önskan om att starta en diskussion gällande begreppet, och lyfta utmaningar samt tankar kring det. Svårigheter med att höja frågans värde när många yrkesverksamma anser att de redan arbetar jämlikt trots att undersökningar visar annorlunda. Detta precis som Socialstyrelsen (2019) beskriver att för att uppnå en jämlik vård behöver samtliga aktörer inom hälso- och sjukvården arbeta
tillsammans för att belysa och motverka ojämlikheten. De redogör vidare för att regionerna behöver belysa detta i sina avtal med vårdgivare, i policydokument och att föra ett
kontinuerligt arbete och dialog tillsammans med vårdgivarna.
Tillvägagångssätt
I resultatet togs telefonrådgivningen upp som en viktig del bland enheterna inom hälso- och sjukvården och att utveckla den enheten kan även bidra till en mer jämlik vård. Sveriges kommuner och regioner (2021) styrker detta och redogör för att telefonrådgivningar ska ge mer egenvårdsråd och satsa mer på att ge egenvårdsråd till de patienter som inte behöver träffa en vårdgivare. Detta uppkom även i resultatet där respondenterna önskade mer
strategier för att ge egenvårdsråd, samt strategier för att komma åt de som verkligen behöver vård men inte söker sig till hälso- och sjukvården. Förebyggande arbete togs upp som centralt i arbetet med att nå fler personer samt förhindra ohälsa. För att uppnå en god och nära, samt jämlik vård är preventivt arbete en central del. Vårdförbundet (2021) anser även de att
24 primärvården bör få en större roll i arbetet med förebyggande insatser och hälsa i hälso- och sjukvården. Sveriges kommuner och regioner (2021) redogör vidare för att samarbete mellan olika enheter, mer kommunikation och förebyggande arbete krävs för att uppnå en jämlik vård. Detta uppkom även i resultatet där respondenterna påtalar vikten av att samarbeta mellan olika vårdenheter och professioner för att skapa ett tydligare flöde kring patienterna. I resultatet redogörs även för tankar om att primärvården bör arbeta mer hälsofrämjande, detta tar även Socialtjänsten (2019) upp där primärvården anses ha ett viktigt uppdrag för att förebygga ohälsa och i samband med införandet av en god och nära vård kommer primärvården att få ett större inflytande över jämlikheten i vården. Vidare ansågs även patientlotsar eller stödpersoner med syfte att stötta, sprida information samt vägleda i hälso- och sjukvården som viktigt. Detta beskriver även Socialstyrelsen (2019) där de tar upp hälsonavigatörer som kan användas för att skapa en länk mellan patienter och vården för att tillgodose patienter rätt information. Denna yrkesroll kan användas för att minska
ojämlikheter, öka möjligheten för att individer söker vård samt för att förbättra folkhälsan.
Utbildning och kunskap
I resultatet togs svårigheter kring att många yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården upplever att de arbetar jämlikt samt utan exkludering upp, och att trots det få yrkesverksamma att engagera sig och höja kunskapsnivån. Det ses som en utmaning att höja frågans värde när en del vill och tror att det redan är jämlikt. Vidare framkom även att många upplever en ojämlik vård trots att yrkesverksamma anser att de arbetar jämlikt så visar undersökningar att det finns skillnader. Detta belyser även Höglund et al., (2018) där yrkesverksamma uttryckt en vilja att utveckla den egna kompetensen inom jämlik vård, då det anses vara en viktig faktor för en väl fungerande hälso- och sjukvård. Ur resultatet beskrevs även en önskan om att tolkar ska ha mer kunskap kring hälso- och sjukvården samt olika hälsotillstånd. Detta
påpekar även Robertshaw, Dhesi & Jones (2017) i sin studie där de beskriver att tolkar anses som en stor tillgång i kommunikationen när de är välutbildade och har kunskap gällande medicinsk terminologi. Även vikten av att synliggöra och uppmärksamma normer och fördomar som kan finnas inom vården ansågs som viktigt av respondenterna. Detta tar även Stone & Moskowitz (2011) upp där de redogör för att utbildning eller workshops för vårdpersonal kan bidra till en ökad kunskap, informationsutbyte, yttrande av personliga erfarenheter samt strategier för att hantera och kontrollera fördomar eller normer som kan uppkomma i vårdmötet. De redogör vidare för att det stora fokuset i dessa workshops bör vara att utbilda vårdpersonalen i olika kända strategier för att hämma olika attityder och
25 stereotyper. I resultatet uppkom även brist på kunskap inom olika könstillhörigheter, Carabez et al., (2015) beskriver i sin studie att få sjuksköterskor använder en könsinkluderande vård och flera var omedvetna om hur inkluderingen skulle ske. Ur resultatet framkom att två av nio respondenter gått en certifieringskurs inom hbtq, respondenterna som gått kursen ansåg att den var en ögonöppnare och användbar. Även Socialstyrelsen (2019) redogör för vikten av att öka kompetensen bland hälso- och sjukvårdspersonal gällande hbtq-personers hälsa,
livsvillkor, samt normer kring sexualitet och kön i arbetet för en mer jämlik vård. Personalen behöver tillgodoses med verktyg och kunskap för att främja ett inkluderande bemötande.
Möjligheter till att påverka
De yrkesverksamma med samordningsansvar upplevde sig ha en stor möjlighet till att påverka genom ledningsgrupper, de ansåg att medarbetare har mindre möjlighet att påverka betydande saker som bemanning och kompetens. I SOU (2020:19) redogörs att en stor risk som finns är att strategier och styrdokument för omställningar endast förankras på ledningsnivå i
tjänstemannaledning och politiken och inte i hela verksamheten. Alla nivåer bör involveras vid förändringar samt få den information som krävs. Alla nivåer ska även få möjlighet att vara delaktiga vid förändringar på enheten. Att inte känna möjligheten till att påverka så betydande saker som bemanning och kompetens bland medarbetare kan även bidra till problematik.
Detta är av stor vikt för ett fungerande arbete, vilket även Aiken et al., (2012) belyser i sin studie där sjuksköterskor i flera länder uppgav brister i ledningen. Personalens rapporter om bekymmer och oro i verksamheten fick ingen respons och möjligheten för sjuksköterskor att delta i beslut gällande verksamheternas målsättningar saknades. Studien belyste även att i Sverige svarade cirka en tredjedel av deltagarna i studien att personalen hade möjlighet att ifrågasätta beslut eller handlingar tagna av individer på ledningsnivå. Ur resultatet av denna studie framkommer även att eftersom hälso- och sjukvården är en politiskt styrd verksamhet försvåras även möjligheten till att påverka.
