Neba 40 år har aldrig haft glasögon eller kontakt med vare sig optiker eller ögonläkare Hon söker nu pga huvudvärk och att hon upplever att hon inte ser skarpt Hon har sett bra hela sitt

Diagnos: Presbyopi.

Symtom: Ser suddigt på nära håll. Smygande debut, börjar vid 45-50 års ålder.

Orsak: Linsens förmåga att ackommodera sjunker med stigande ålder  linsen kan ej bli lika tjock som förut  fokus hamnar bakom retina  suddig bild.

Diff: Katarakt, makuladegeneration.

Undersök: Visus är normalt men nedsatt på nära håll.

Beh: Rekommendera pat att börja med +1-glasögon för att sedan öka med stigande ålder. 8. Viola 65 år söker dig på VC halvakut. Hon är tidigare frisk, men sista veckorna har hon vaknat med en kraftig huvudvärk och lätt illamående som ibland varit så kraftigt att hon varit tvungen att kräkas. Hon säger att det är precis som om hon vore gravid men det är ju inte möjligt vid hennes ålder. Du frågar vidare och det framkommer att pat vid ett par tillfällen senaste 2 veckorna drabbats av ett synfenomen när bilden helt plötsligt blir suddig och färglös. Det har då kommit i samband med att hon lägger sig ner i sängen. Det går över och nu ser hon bra när hon är hos dig. Du rotar fram syntavla och provglas och finner att pat har full syn med lätt hyperopikorrektion. Du dilaterar pat och lyser med oftalmoskopet och ser medföljande bild.

Diagnos: Staspapill/papillödem.

Symtom: Huvudvärk, illamående, dimsyn vid lägesförändringar. Orsak: Ökat intrakraniellt tryck.

Diff: Drusenpapill. Optikusneurit eller AION (båda är oftast unilat).

Undersök: Visus, motorik samt pupill. Vid oftalmoskopi ses: Bilat upphöjning av papillen samt dilaterade vener.

Beh: Beh orsak till staspapillen, dvs det ökade intrakraniella trycket.

---15 Seminarium: Systemsjukdomar--- ---1. Förberedelsefall---

Seminarium 4: Förberedelsefall: 20, 23, 24, 28, 29, 37, 38, 40, 43, 44, 46, 48, 49 och 55. Fall 20. Kvinna med ansiktsförlamning - Facialispares

Typisk anamnes: En 70-årig kvinna söker dig för höger-sidig ansiktsförlamning sedan på morgonen samma dag. Hon anger lätt skavkänsla i sitt högra öga men tycker synen är opåverkad.

Typiskt utseende för en patient med en högersidig facialispares. Notera lagoftalmos dvs svårigheter att stänga ögonspringan, ektropion (hängande under ögonlock) och den utslätade naso-labialfåran på höger sida Större bild

Viktiga anamnestiska uppgifter:

 Oförmåga att sluta ögat - leder till att tårarna rinner nerför kinden

 Dreglar - pga oförmåga att sluta munnen - kan även bli problem med att tugga maten då den samlas utanför tandraden på den skadade sidan

 Kan ha nedsatt smaksensation och hyperacusis omskadan drabbat långt proximalt på facilisnerven - se bilden ovan över Facialisnervens utbredning

 Nedsatt eller ökat tårflöde - samma sak som ovan, kolla nervens utbredning. När det gäller det ökade tårflödet så avses det tårflöde som rinner nerför kinden

 Duration - fråga efter detta

 Recidiv - kan recidivera varför det är viktigt att veta om patienten haft detta förut  Smärtor i ansikte eller öra - förekommer i mer sällsynta fall

 Trauma - kan orsaka detta,

 Hörselnedsättning om skadan sitter proximalt och specielt om orsaken är en ponsvinkeltumör så kan den skada även stato- acusticisnerven

 Yrsel - samma som ovan vad gäller hörselnedsättning

 Fästing-bett - fråga efter detta som är en av de vanligaste orsakerna till en facialispares. Hos barn är det den vanligaste orsaken och måste alltid uteslutas

 ÖLI - även här hos barn ser man facialispares som ett resttillstånd efter en långdargen förkylning Viktiga statusfynd:

 Central facialispares - svaghet/paralys av ansiktets nedre del då den övre delen har en bilateral innervation  Perifer facialispares - svaghet/paralys av både nedre och övre ansiktets mimiska muskler

 utslätad nasolabialfåra (se bild ovan), hängande mungipa, ektropion, lagoftalmos, kan ha injicerat öga med corneal epiteldefekt. Vilka undersökningar kan jag göra på Vårdcentralen?

 Gör en neurologisk allmän undersökning. Bedöm huruvida paresen är komplett/partiell, och central/perifer? Kontrollera andra kranialnerver, undersök smaken på tungans främre delar

 Gör en allmän ögonundersökning och undersök speciellt ögonmotilitet

 Uppskatta m. Orbicularis-kraften bilateralt och jämför sidorna, grad av ektropion, titta noggrannt efter cornealerosioner som tecken på lagoftalmos (punktata-keratit, sår, abrasion)

 Fluorseceinfärgning - för att se cornealerosioner

Vilka undersökningar görs på Ögonkliniken? Som ovan - tänk på Borrelia och ta titrar mot denna, ev. Lumbalpunktion (remiss till infektion). Remiss till öronkliniken-

Differentialdiagnoser: andra patienter med "torra ögat"

Behandling: Urglasförband (finns på apoteket) behövs oftast i akutskedet för att hålla fuktigheten i cornea ofta i kombination med tårsubstitution. Om lindrig punktatakeratit - artificiella tårar, salva till natten. Om mer uttalad corneal skada kan man tänka på att göra tarsoraphe (dvs en sutur i laterala ögonspringan som håller ihop det undre och övre locket) som gör ögonspringan mindre och ger mindre risk för expositionskeratit. Botox dvs. Botulinum-toxin behandling kan göras - detta leder till att ögonlocket hänger ned och skyddar cornea mot uttorkning. Effekten sitter i ca 2 månader och efter det borde nerven ha vuxit ut igen.

Uppföljning/prognos: Fallet är ett specialistfall vid uppföljningen - det viktiga är att ställa diagnosen och sätta in rätt behandling för patienten i akutskedet så att inte cornea skadas mer än vad som redan skett. På ögonkliniken följs sedan patienten med corneala skador tills dessa är helt läkta. Om ingen restitution skett inom 3 månader måste MR/CT göras med frågeställningen ponsvinkeltumör.

Vanligen läkning inom 6 månader i de flesta fall är läkningen avslutad efter 4-8 veckor Fall 28. Kvinna med horisontella dubbelbilder – Abducenspares

Typisk anamnes: På din husläkarmottagning söker en 55-årig kvinna. Du känner patienten sedan tidigare då hon gått hos dig på regelbundna kontroller p g a sin diabetes. Hon har sedan hon vaknade på morgonen sett dubbelt. Hon ser mer dubbelt då hon tittar åt höger, dvs avståndet mellan bilderna ökar ju längre åt höger hon tittar. Men när hon tittar åt vänster försvinner dubbelbilderna helt och hållet. Hon har också värk runt höger öga.

Viktiga anamnestiska uppgifter: Diplopi

- monokulär eller binokulär diplopi: monokulär diplopi förekommer vid brytningsfel, t ex vid astigmatism eller p g a katarakt. Vid binokulär diplopi är ögonmuskelmotoriken störd och genom att täcka för ett öga försvinner dubbelbilden, vilket den inte gör vid monokulär diplopi. - hur ligger dubbelbilderna i förhållande till varandra: vid abducenspares ligger bilderna horisontellt

- i vilket läge ökar dubbelbilderna: vid abducenspares är m. recuts lateralis paretisk, vilket leder till att avståndet mellan dubbelbilderna ökar då man försöker titta åt paresens håll håll.

 Smärta kring ögat kan förekomma vid mikroangiopati i det initiala stadiet  Neurologiska symtom: huvudvärk, illamående pga förhögt intrakraniellt tryck  Trauma: risk för inklämning av nerven

 Symtom på temporalisarterit?  Fästingbett: borrelia?

 Predisponerande sjukdomar: diabetes, hypertoni, hjärtkärlsjukdom, ateroskleros

Viktiga statusfynd: Esotropi/esofori (inåtskelning): ökar vid blick åt paresens håll. Abduktionsinkränkning: inskränkt eller långsam ögonmotorik vid blick åt paresens håll, d v s åt höger. Tvånghuvudhållning: För att undvika dubbelbilder vrider patienten huvudet åt det paretiska hållet. Normalt visus. Ingen pupillpåverkan.

Vilka undersökningar kan jag göra på Vårdcentralen?  Visus

 Inspektion av ögats yttre: ptos? Mydriasis?  Oftalmoskopi

 Cover test: esotropi/esofori

 Ögonmotorik: inskränkt/långsam abduktion  Neurologisk undersökning

 Blodtrycksmätning

 Provtagning: blodstatus, blodsocker, SR, borrelia-serologi Vilka undersökningar görs på Ögonkliniken?

 Visus

 Inspektion av ögats yttre och inre  Cover test

 Ögonmotorik

 Forced duction test: skiljer neurogena pareser från mekaniska. Man lokalbedövar konjunktiva och tar tag i konjunktiva med pincett och för ögat i den paretiska muskelns dragriktning för att se om det finns en mekanisk inskränkning av rörligheten.  Provtagning: vid behov Borrelia-serologi, SR (för att utesluta temporalisarterit), blodsocker

 Blodtrycksmätning

 MRI: om ung person/ neurologiska symtom/ frånvaro av predisponerande sjukdomar.

Differentialdiagnoser: Myasteni: mer besvär kvällstid, ibland även ptos. Annan kranialnervspares. Endokrin oftalmopati: ofta exoftalmus. Orbital orsak som hindrar abduktionen.

Behandling: Expektans vid isolerad pares med predisponerande sjukdomar. Kontroll om c 1 mån. Om viss eller hel restitution fortsatt expektans. Vid tillkomst av neurologiska symtom gör utredning med MRI. Man kan täcka för det ena ögat för att undvika dubbelbilder. Om inte fullständig restitution sker, kan man i vissa fall skelningsoperera, men detta görs tidigast efter 6 mån.

Uppföljning/prognos: Vid mikroangiopati p g a diabetes är prognosen mycket god, nästan 100%:s restitution, vid trauma endast 50 %. Fall 29. Man med ptos, diplopi och mydriasis -- Oculomotoriuspares

Typisk anamnes: En 50-årig man söker dig på din mottagning p g a att han vaknade på morgonen med huvudvärk. I samband med det märkte han att ögonlocket på vänster öga fallit ner och att han inte kan öppna ögat.

När du lyfter på det vänstra ögonlocket noterar du att ögat skelar och att pupillen är stor och inte verkar reagera för ljus. Samtidigt noterar patienten att han ser dubbelt.

Viktiga anamnestiska uppgifter: Diplopi:

– monokulär eller binokulär diplopi: monokulär diplopi förekommer vid brytningsfel, t ex vid astigmatism eller p g a katarakt. Vid binokulär diplopi är ögonmuskelmotoriken störd och genom att täcka för ett öga försvinner dubbelbilden, vilket den inte gör vid monokulär diplopi. – hur ligger dubbelbilderna i förhållande till varandra: vid okulomotorius pares är dubbelbilderna både horisontella och vertikala – i vilket läge ökar dubbelbilderna

 Ptos

 Smärta: kring ögat i det initiala stadiet hos en del, kan förekomma både vid mikroangiopati och aneurysm  Neurologiska symtom: huvudvärk, tänk på aneurysm!!, tumör

 Predisponerande sjukdomar: diabetes, hjärtkärlsjukdom, hypertoni, ateroskleros  Trauma

 Borreliamisstanke? Temporalisarterit? Myasteni?  Synnedsättning på nära håll pga ackommodationspares Viktiga statusfynd:

 Exotropi + hypotropi: vid total pares

 Pupillpåverkan: mydrias: aneurysm måste uteslutas, normal pupill: annan etiologi mer sannolik, t ex diabetes  Ptos

 Inskränkt ögonmotorik förutom abduktion eftersom paresen drabbar m rectus sup, m rectus inf, m rectus med och m obliqus inf om den är total.

 Om paresen är komplett med pupillengagemang kan man få en synförsämring pga av att den stora pupillen ger uppghov till diffraktion i linsen.

Vilka undersökningar kan jag göra på Vårdcentralen? Visus. Inspektion av ögats yttre: ptos? Mydriasis? Oftalmoskopi. Cover test: exotropi + hypotropi. Ögonmotorik. Provtagning: blodstatus, blodsocker, borreliaserologi, SR (för att utesluta temporalisarterit). Neurologisk undersökning.

Vilka undersökningar görs på Ögonkliniken? Visus. Inspektion av ögats yttre och inre: Pupillfunktion! Cover Test. Ögonmotorik. Lees screen: ett sätt att dokumentera paresen, av värde vid uppföljning. Forced duction test: skiljer neurogena pareser från mekaniska. Man lokalbedövar konjunktiva och tar tag i konjunktiva med pincett och för ögat i den paretiska muskelns dragriktning för att se om det finns en mekanisk inskränkning av rörligheten. Provtagning: blodstatus, blodsocker, borreliaserologi, SR (för att utesluta temporalisarterit) MRI:

- Vid total pares som involverar pupillen, aneurysm måste uteslutas.

- Vid partiell pares utan pupillpåverkan om ung person eller om patienten inte har predisponerande sjukdomar.

Differentialdiagnoser: Myastenia gravis: har aldrig pupillpåverkan! Endokrin oftalmopati: ofta exoftalmus Horner sdr: ptos och mios, men ingen ögonmuskelpares

Behandling: Vid komplett pares med mydriasis ska patienten handläggas akut med MRI. Om misstanke om aneurysm, akut till neurokirurg. Expektans vid inkomplett pares utan pupillengagemang och predisponerande sjukdomar. Kontroll om c 1 mån. Om viss eller hel restitution fortsatt expektans. Vid tillkomst av neurologiska symtom gör utredning med MRI. Man kan täcka för det ena ögat för att undvika dubbelbilder om patienten ej har en total ptos. Om inte fullständig restitution sker, kan man i vissa fall skelningsoperera, men detta görs tidigast efter 6 mån.

Uppföljning/prognos: Vid mikroangiopati p g a diabetes är prognosen mycket god, nästan 100%:s restitution. Pares som orsakats av aneurysm har sämre prognos.