Försöker nå telefonen som ligger på bordet men har svårigheter att styra hö hand. Lyckas resa på sig men tappar balansen och ramlar på golvet. Hittas av sin make efter 10 min när han kommer hem. Hon sluddrar när hon talar med honom. Ambulansen tillkallas och Gudrun förs till sjukhuset.
AT/neurologiskt status: Spontan nystagmus, dysartri, dysfagi, grovkraft i extremiteter ua, kan inte gå pga balanssvårigheter, hemiataxi hö med felpekning finger-näs och häl-knä, nedsatt ytlig sensibilitet hö ansiktshalva och vä kroppshalva, svalgpares.
Klinisk diagnos: Wallenbergs syndrom (infarkt i medulla oblongatas laterala del). Diffdiagnoser: Annan cerebellopati, stroke med annan lokalisation.
Utredning: DT-hjärna utan kontrast, om neg och 6-12h efter insjuknandet så görs LP med cellräkning och spektrofotometri. DT-angio. Neurokirkontakt.
Beh: Om ej blödning: Trombolysprotokoll, Persantin + Trombyl (eller enbart Klopidogrel), statiner. ---Föreläsningsfallen--- X2: Kjell 43 år, får på kvällen vid 18-tiden lite smygande debut av HV. Han tar 2 Magnecyl, när det inte släpper tar han ytterligare 2 Magnecyl. Även haft lite illamående. Kjell går vid 19-tiden ut till bilen och började mecka med den, men noterar att han går in i saker och tappar verktyg. Lite senare gick han in och åt och märkte då att han slabbade mer då han åt och kände sig trött. Kommer in kl 01:00 på natten.
AT/neurologiskt status: BT 190/120. Lätt nedsatt kraft i vä arm och ben jämfört med hö. Vid armar-uppåt-sträck tydlig nedsänkning och svajning av vä arm. Även lätt osäkerhet och förbipekning med vä finger vid finger-näs. Lätt reflexövervikt vä sida jämfört med hö. Klinisk diagnos: Herpesencefalit, stroke, tumör.
Utredning: DT, MR.
Beh: Om hjärnblödning ring neurokir.
X3: Sanna 47 år söker på akuten då hon sedan 14 dagar besvärats av sensibilitetsnedsättning samt domning på bålen och även stickningar i bägge händernas insida. Hon känner att bh:n sitter konstigt hela tiden. Negerar svaghet i arm eller ben. Ingen synpåverkan. Enligt inremitterande husläkare har hon haft B12 som varit i det nedre intervallet.
AT/neurologiskt status: Sensorisk nedsättning på bålen motsvarande Th4 till Th10, ffa ventralt. Klinisk diagnos: Multipel skleros, myelit, något som trycker på ryggmärgen.
Diffdiagnoser: B12-polyneuropati (börjar i fötterna), cauda equina.
Utredning: Vitalparametrar, B12, DT, LP (celler, glukos, laktat, elfores), MR-hjärna/ryggmärg. Beh: Ingen, kom tillbaka om värre (feber, smärta, cauda equinasymtom).
X6: Daniel 29 år, tid väs frisk man som genomgått en del ortopediska op och haft osteitbesvär. Idag tränat som vanligt – styrkelyft på gymmet då det i samband med en ansträngade övning small till i nacken varefter han fick svår HV. Avbröt träningen och solade istället i solarium. Efter att ha solat blev han illamående och kräktes en del. Haft fortsatt ont i huvudet. Inte haft något dubbelseende, inga andra associerade symtom.
AT/neurologiskt status: Huvudvärk och illamående.
Klinisk diagnos: Vertebralisdissektion, subaraknoidalblödning, migrän, muskelruptur. Diffdiagnoser: Meningit.
Beh: Smärtstillande (Alvedon).
X5: Jeanette 23 år, inkommer på morgonen då hon i samband med att ha ätit frukost tillsammans med sin pojkvän fått ett krampanfall. Enligt pojkvännen ska hon ha fått sträckkramper i både armar och ben som varade upp till 0,5-1 min. Jeanette har ej varit
kontaktbar. Pojkvännen har dock mha sin far lagt henne i sidoläge varefter hon efter ungefär 30 sek till 1 min kvicknat till.
AT/neurologiskt status: Helt ua. Klinisk diagnos: Vasovagal synkopé. Utredning: DT, MR, EEG.
Beh: Tegretol.
X7a: Birger 53 år. Du står på akuten när akutssk meddelar att ett ”strokelarm” är på väg in. Information från SOS-alarm 08:40: Man, född -45 som insjuknat kl 07:50 med svaghet hö och afasi. Mannen kommer in 08:45 på bår med ambulanspersonal som berättar att han enligt uppgift är tidigare frisk. Cirkulatoriskt stabil under stransport. Kapillärt glukos 6,2. Nu svag hö sida och kan ej prata.
AT/neurologiskt status: Puls 76, BT 195/115. Sat 93% på luft. Cor/pulm ua. Central facialispares hö, dysfasi, svaghet i hö arm och ben och hemianopsi (NIHSS 18). Klinisk diagnos: Stroke.
Diffdiagnoser: Tumör.
Utredning: Akut DT + DT-angio + kliniskt utesluta subaraknoidalblödning trombolysprotokoll. Beh: Waran, ta PK.
X7b: Birger 53 år. Efter att Birger fått akutbeh och stabiliserats åp avd har han fått tillbaka viss funktion i tal och styrka på hö sida (NIHSS 14). Han och frun beskriver att han inte orkat jobba som vanligt på bondgården veckan innan insjuknandet.
AT/neurologiskt status: BT 150/90. Sat 93% på luft. Blåsljud över hö karotid. Kolesterol 4,0, LDL 3,5.
Klinisk diagnos: TIA, stroke. Utredning: UL-karotider.
Beh: Statiner, klopidogrel, ACE-hämmare, telemetri på avd, ekokardiografi.
X9: Maria 37 år, är utredd -02 pga perifer facialispares, för övrigt frisk. Inga andra episoder med neurologiska symtom. Hon söker nu med 4 dagars anamnes på domningskänsla i
tungspetsen på hö sida. Detta har successivt spridit sig bakåt på hö sida av tungan, hö kind samt hö sida av ansiktet. Haft tre fästingbett under sommaren.
AT/neurologiskt status: Nedsatt sensibilitet för stick och beröring motsvarande trigeminus 2 och 3 hö sida. Nedsatt sensibilitet hö sida av tungans främre del. Livliga reflexer bilat.
Klinisk diagnos: Borrelia, multipel skleros, hjärnstamstumör. Utredning: Ej LP om hjärntumör pga inklämningsrisk. DT, MR.
X10: Peter 23 år, sedan tidigare frisk. Han söker på akuten då han för 3 dagar sedan plötsligt fått hängande ögonlock hö sida. Under natten innan hade han vaknat av kraftig HV occipitalt som ej gått över på Alvedon och varat ca 12h. Smärtfri på akuten.
AT/neurologiskt status: Ptos hö öga. För övrigt ua, isokori, normal pupillreaktion för direkt och indirekt ljus samt normal ögonmotorik.
Klinisk diagnos: Migrän, vertebralisdissektion, subaraknoidalblödning. Utredning: DT, DT-angio, LP, MR.
X11: Kerstin 51 år, är tidigare sjukpensionerad pga psykiska besvär, hepatit samt migrän. Tidigare i ungdomen varit iv missbrukare. Nu inga droger, alkohol eller rökning sedan många år. Hon har en aktiv hepatit C och man har diskuterat immuniserande beh men detta har inte startats än. Hon kommer till mottagningen på remiss från husläkare. Kerstin har haft HV- besvär sedan 1983. Hon har besvär 4-5 d/v. Beskriver en ofta halvsidig, sidoväxlande HV med
illamående, kräkningar, ljus- och ljudkänslighet. Besvären sitter i ca 4 dagar. Har blivit allt värre sedan hon kom in i klimakteriet. Tvungen att lägga sig. Tar T Imigran 50 mg, 4/dygn (har fått mer biverkningar av 100 mg-tabletter). Tar också Stesolid supp. Beskriver en pulserande HV. Ingen ”aura”. Dessemellan en HV mer utgående från nacke och skuldror och mer global. AT/neurologiskt status: Helt ua inkl ögonbottnar.
Klinisk diagnos: Migrän, spänningshuvudvärk, lm-huvudvärk.
Utredning: BT, SR, palpera spända nackmuskler, DT, psykbedömning. Beh: Sjukgymnastik, profylax i form av saroten, betablockerare.
X12: Janina 33 år. Igår morse när Janina vaknade och vände sig fick hon plötsligt rotatorisk yrsel. Yrseln sitter i 5-10 sek vid rörelser. Värst vid huvudvridning åt hö. Dock även en svag yrsel samt lätt illamående emellan dessa intensifierade yrselattacker. Har ätit och druckit, ej kräkts. Har även vid tidigare tillfälle upplevt denna typ av yrsel, satt dock endast i ca ett halvt dygn. Nu haft besvären sedan igår morse varpå hon idag sökt på lättakuten.
AT/neurologiskt status: Ingen säker nystagmus. Vid vridmanöver får Janina yrsel. Klinisk diagnos: Perifer BPPV.
Utredning: Impulstest av nystagmus.
---25. Momentuppgift--- Fall 1: Kvinna, 65 år. Nyligen pensionerad, tidigare affärsbiträde. Rökte mellan 20-30 åå. Har på senare år haft kontakt med företagsläkare för något högt BT, men har aldrig tagit någon medicin mot detta. Under den senaste månaden (efter pensioneringen) har hon besvärats av tilltagande huvudvärk, utan sidoskillnad. Huvudvärken beskrivs som tryckande och ihållande, möjligen något mer lokaliserad övre främre delen av huvudet. Pat har känt sig trött och hade kontakt med VC för 2 veckor sedan. Då fick hon en penicillinkur pga misstänkt luftvägsinf. Någon förbättring har inte skett. Aptiten beskrivs som ”inget smakar” och hon har gått ned 2 kg i vikt. Har ej kräkts. BT 160/100. Orienterande nervstatus normalt. Pat söker ånyo för sina besvär.
a) Hur bör anamnes och undersökning kompletteras? BT och normalt orienterande nervstatus förklarar ej hennes HV.
Anamnes: Konstant? Attack? Hur ofta? Lägesberoende? Icke-cerebral inf? Trauma
(subduralhematom)? Lm (analgetika lm-HV; antikoagulantia ökad intrakraniell blödningsrisk)? Liknande HV förut? Utlösande, förvärrande (valsalva, hosta, fysisk ansträngning varningsklockor för farlig HV) eller förbättrande faktorer? Synpåverkan? Tidigare malignitet? Yrsel? Andra
associerade neurologiska symtom? B-symtom? Socialt (nyligen pensionerad, stor omställning)? Stress? Dygnsvariation (mer HV under dagen, värst på natten spännings-HV; klassisk morgon-HV pga tumör ej specifikt)? Illamående/kräks (migrän enda godartade HV:n med illamående, vid
intrakraniell process, aldrig vid spännings-HV)? Rygg/nacksmärta (spännings-HV)? Käkvärk/tandgnissel (måste ej vara cerebral genes)?
Status: Ögonbottnar (staspapill – tecken till ökat ICP), palpera tinning, nacke och överkäke. b) Ange tänkbara diagnosförslag.
Kroniskt subduralhematom: Rätt ålder, alla nämner ej trauma anamnestiskt pga minneslucka. Hjärntumör: Inga fler symtom? Kramp? Asymmetri?
Temporalisarterit: Ålder, diffusa B-symtom, duration, tuggklaudikatio. Meningit.
Depression.
Kronisk spännings-HV: Fel ålder, lockkänsla, yrsel, trycker vid hjässan, ackommodationssvårigheter, ej tidigare HV.
Migrän: Fel ålder, fel tidsförlopp.
Trigeminusneuralgi: Sekundkorta attacker.
Borrelia: Meningitretning, mononeuropati, radikulerande smärta.
Sinustrombos: Fel tidsförlopp, neurologiska symtom.
Abscess: Otroligt sällsynt.
ÖLI: Progredierat i över 1 månad är osannolikt. c) Hur ska pat utredas?
SR (lågt utesluter TA), akut DT-skalle utan kontrast (utesluter subduralhematom) och med kontrast (utesluter hjärntumör), LP (utesluter meningit), psykiatrisk evaluering (utesluter depression).
d) Hur ska pat omhändertas? Akut om misstänkt subduralhematom. e) Beh?
TA: Prednisolon. Subduralhematom: ”Coiling”. Hjärntumör: Kortikosteroider, ev op, ev strålning. Meningit: Ab. Depression: Antidepressiva.
Fall 2: Kvinna, 74 år. Pat har tidigare arbetat som bankkassörska. Rökt i ungdomen.