Kvinna med blodsprängt öga Hyposvagma, subkonjunktival blödning

Typisk anamnes: 42-årig kvinna söker dig på måndag morgon på din distriktsläkmott eftersom hon upptäckt att hennes vä öga var blodsprängt. Hon upptäckte det i samband att hon stod i badrummet och kammade sig och säger sig ej ha några besvär från ögat.

Bild på ett typiskt utseende för en subkonjunktival blödning s.k. hyposvagma. Större bild

På denna bild ses blödningen tydligare när patienten tittar åt sidan. Större bild

Denna hyposvagma är ganska tjock men har en begränsad utbredning. Större bild Viktiga anamnestiska uppgifter:

 Trauma föregått? - Viktigaste uppgiften, fortsatta handläggningen är helt avgörande av svaret. Om inte föregåtts av trauma blir tillståndet oftast ganska banalt medan om man har ett trauma kan blödningen dölja en perforation av ögonväggen.

 Mediciner? - Blodförtunnande medel såsom Waran, Acetylsalicylsyra. Om det uppkommit flera blödningar bör man ta ställning till om pats skall fortsätta använda detta medel.

 Blödningsbenägenhet? - Fråga efter generell blödningstendens såsom kraftiga näsblödningar eller blödningar efter tandextraktioner. Om finns kanske skicka patienten till en koagulationsutredning.

 Hypertoni? Har patienten en skenande hypertoni som ger som enda tecken en hyposvagma? Kolla blodtrycket på patienten om du känner dig osäker och speciellt om patienten är lite äldre eller har ett habitus som indikerar en hypertoni.

 Hosta/Valsalva? - Fråga efter dylika då man vet att kraftig Valsalva/hosta kan ge upphov till hyposvagma. Mer sannolikt blir det om man ser bilaterala hyposvagma.

 Misshandel? - Strypförsök?

 Synnedsättning? - En patient med en banal hyposvagma skall ej ha någon synnedsättning. Om patienten uppger plötslig synnedsättning i samband med hyposvagman bör man leta efter en annan sjukdom. Ett undantag kan var om hyposvagman är stor då den kan trycka på bulben och faktiskt åstadkomma en astigmatism med synnedsättning.

 Konjunktivitbesvär? - En blödning under konjunktgivan ger ju upphov till en viss volymsökning i ögat vilket gör att patienten kan känna av blödningen som en svullnad i konjunktiva och tolka detta som konjunktivit besvär. Det vanligaste är dock att

hyposvagman ej ger några som helst besvär utom kosmetiska och att den upptäcks "en passent". Mycket vanligt är att patienten vaknar med hyposvagman och upptäcker den när han/hon tittar sig i spegeln.

Viktiga statusfynd: Blod inom begränsad sektor av konjunktiva. Sök tecken till trauma/penetration. Vilka undersökningar kan jag göra på Vårdcentralen?

 Anamnes  Yttre inspektion

 Ev tryckmätning då plötsliga tryckhöjningar i ögat kan ge upphov till hyposvagma (dock ganska sällsynt).  BT-mätning - enkel åtgärd på primärvårdsmottagningen utesluter en orsak till hyposvagman nämligen hypertoni.

 Om trauma måste man göra en mer ingående undersökning för att utesluta ruptur av bulben eller perforation. I de flesta fall blir det fråga om att man remitterar patienten till ögonkliniken för detta.

 Om generell blödningsbenägenhet eller Waranmedicinering bör koagulationsutredning göras på VC eller på medicinkliniken. Vilka undersökningar görs på Ögonkliniken? I princip samma som ovanstående men om det finns ett trauma samtidigt görs en mer detaljerad undersökning.

Differentialdiagnoser:

 Traumatisk hyposvagma - kan dölja en perforerad sklera - se ovan

 blodsjukdomar med koagulationsrubbning / lågt PK hos waranbehandlade/ överdosering av salicylika  pertussis hos barn kan vara orsaken

 valsalva/hosta  hypertoni

Behandling: Ingen, expektans och info (bl a om att hematomet kan komma att sjunka ned och därför se ut som om blödningen har ökat). Blödningen brukar resorberas på 1 dryg vecka. Om konjunktivitbesvär såsom skavkänsla pga av blödningens storlek kan man ge råd om tårsubstitution för att lindra besvären.

Uppföljning/prognos: God prognos ingen uppföljning, ev remiss till koagulationsutredning, medicinkliniken/VC. Fall 2. Pelle, 3 år med röda kladdiga ögon -- Bakteriell konjunktivit

Typisk anamnes: Lille Pelle, 3 år kommer med sin mamma till dig på din Distriksläkarmottagning pga att han har haft igenklibbade ögon på morgonen sedan tre dagar. Mamman berättar att hon fått blöta upp ögonfransarna vid något tillfälle för att han skall kunna titta. Man kan också se en hel del gul-vitt sekret i cilierna. Ögonen har en konjunktival injektion bilateralt.

Bild på ett barn med bakteriell konjunktivit. Notera hur kladdigt det är i cilerna och att ögonen är relativt bleka i detta stadium. Större bild

Bild på ett typiskt utseende för en bakteriell konjunktivit. Lätt svullnad och en måttlig rodnad som är mest intensiv perifert. Större bild

På denna bild ses att ögat är ganska blekt närmare cornea alltså föreligger en s.k. konjunktivial injektion. Större bild Viktiga anamnestiska uppgifter:

 Syn? - Vid bakteriell konjunktivit skall synen vara normal eller man skall kunna blinka sig till en normal syn - Om det föreligger en synnedsättning som man kan blinka bort brukar detta bero på pus i tårfilmen som stör synen.

 Förkylning? - Vanligt vid bakteriella konjunktiviter.

 Epidemiologi? - Det är vanligt att patienten har anhöriga, dagiskamrater, etc. som har liknande besvär - fråga efter detta. Inkubationstiden för bakteriella konjunktiviter är vanligen 2-3 dagar.

 Främmande kropp? - Tänk på detta som en differentialdiagnos - fråga om det kan finnas misstanke om sandkorn mot ögat etc - speciellt viktigt är detta när besvären är ensidiga.

 Typ av sekret? - Vid bakteriella konjunktiviter är sekretet vanligen gul-vitt, segt och detta skiljer från t.ex virala konjunktiviter då man har mer vattnigt sekret eller allergiska konjunktiviter då man har ett mer tråddragande sekret.

 Skavkänsla? - Kan finnas men är vanligen ganska lindrig - om skavkänslan är påtaglig skall man misstänka keratit eller främmande kropp.

 Unilaterala eller bilaterala besvär? -- Det är sannolikare att det är en bakteriell konjunktivit om besvären är bilaterala men det kan vara en asymmetri i fråga om besvär. Vid strikt ensidiga besvär skall man misstänka främmande kropp eller keratit.

 Ljuskänslighet? - En patient med bakteriell konjunktivit är vanligen ej ljuskänslig vilket en patient med främmande kropp eller keratit är. Detta är en viktig differentialdiagnostisk faktor.

Viktiga statusfynd:

 Normalt visus - skall dock vanligen ej behöva provas särskilt noggrannt utan det räcker oftast att konstatera med hjälp av patientens anamnestiska uppgifter. Om det föreligger en synnedsättning skall man dock utreda vidare.

 Svullna ögonlock - vanligt med en viss svullnad i ögonlocken

 Oftast bilaterala besvär - men asymmetri förekommer speciellt i början av sjukdomen.  Purulent sekret - gul-vitt som kletar och gör att ögonlocken klistrar ihop.

 Konjunktival injektion vilket innebär att rodnaden är mest intensiv i periferin av konjunktiva och mer blek närmare cornea.  Chemos - dvs en glasartad svullnad av konjunktiva kan förekomma.

 Ibland preaurikulära adeniter som är förstorade och ömmande.  Inga färgbarheter på cornea skall ses vid fluoresceinfärgning.  Ingen ljusväg skall ses när du undersöker med biomikroskopet.

 Cilier med intorkat sekret är vanligt och ibland kan infektionen i cilierna vara det primära (blefarit) och konjunktiviten sekundär. Kolla därför alltid ögonlockskanterna.

Vilka undersökningar kan jag göra på Vårdcentralen?

 Visus - vanligen en enkel (anamnestisk) undersökning enl ovan.

 Palpera preaurikulära lymfkörtlar - dessa är vanligen svullna och ömmande.  Yttre inspektion - Undersök cilier, tårpunkter, sekretutseende, injektion.

 Inspektion med fluoresceinfärgning - Använd oftalmoskop/spaltlampa med blått ljus för att se om det finns epiteldefekter eller främmande kroppar i cornea/konjunktiva.

 Evertering - av både det övre och det undre ögonlocket dels för att undersöka rodnaden (injektionen) och dels för att se om det finns någon främmande kropp.

 Leta ljusväg - Detta görs med biomikroskopet främst på de patienter där man misstänker att det är något annat än en banal bakteriell konjunktivit.

 Ej odling - en konjunktivalodling görs ej primärt på konjunktivitmisstanke då konjunktivit ju är en självbegränsande sjukdom. Om recidiv eller terapiresistens bör man dock överväga en konjunktivalodling (se nedan).

Vilka undersökningar görs på Ögonkliniken? Som ovan på Vårdcentralen. Odling om terapisvikt - de vanligaste agens är staphylococcer (epidermidis, aureus), Hemophilus influenzae, streptococcer, pneumococcer samt Moraxella.

Differentialdiagnoser:

 Viral konjunktivit - mer tunnflytande sekret samt vanligen mer besvär från ögat och vanligen synnedsättning.

 Chlamydiakonjunktivit - lite sekret men mycket kraftig rodnad i konjunktiva, ibland med anamnes på urinvägsbesvär eller gynbesvär.

 Gonococckonjunktivit - extremt mycket sekret som ofta skummar - om misstanken finns tag kontakt med ögonkliniken snarast.  Om unilateral konjunktivit - fundera på andra diagnoser som främmande kropp, tårvägsstenos, irit, keratit.

 Ensidig recidiverande konjunktivit hos barn - tänk på tårvägsobstruktion som en viktig differentialdiagnos.

 Irit - detta är ju alltid en differentialdiagnos vid ett rött öga. Vid irit är dock besvären oftast ensidiga, ögat värker och utsöndrar vanligen inget sekret. Rodnaden i ögat är mest intensiv kring limbus (pericorneal injektion).

 Episklerit - kännetecknas av en lokaliserad rodnad i konjunktiva och patienten har värk och ömhet över detta område.  Keratit - viktig differentialdiagnos vid ett rött öga. Har vanligen intensiv värk (skavkänsla) och är ensidigt.

 Trångvinkelglaukom - också en viktig differentialdiagnos vid ett rött öga. Ett öga med ett trångvinkelglaukom är dock stenhårt, besvären är ensidiga, inget pus ses och patienten har en (ofta grav) synnedsättning.

Behandling:

 Ingen behandling initialt - tvätta med ljummet vatten och bomull. Information och hygienråd - detta gäller speciellt vuxna eftersom konjunktiviten är en självbegränsande sjukdom och därför vanligen ej skall ha någon behandling.

 Fucithalmic - är förstahandspreparat vid bakteriella konjunktiviter. Brukar vara bra att ge till barn som är i övrigt pigga och friska. Om man försökt med ovanstående råd under ett par dagar brukar det vara bra att ge Fucithalmic (ögonsalva 1%, 5g tub alt. 12 engångspipetter, 1 droppe x 2 i höger och vänster öga mot bindhinnekatarr). - brukar ges tills två dagar efter symptomfrihet för att undvika recidiv.

 Kloramfenikol - ges i senare stadier eller vid terapiresistens - ex. Chloromycetin ögondroppar 5mg/ml, 5 ml, 2 droppar var 3:e timme eller oftare i nedre konjunktivalsäcken i höger och vänster öga mot bindhinnekatarr. alt. Chloromycetin ögonsalva 1%, 4g, en liten mängd salva appliceras var 3:e timme i den nedre konjunktivalsäcken i höger och vänster öga mot bindhinnekatarr. Bästa effekt får man av droppar på dagen och salva på natten. Behandlingen brukar ges till 2 dagar efter symptomfrijhet för att undvika recidiv. Alternativa droger är: Kloramfenikol ögondroppar 5mg/ml (Novartis), Kloramfenikol ögondroppar 5mg/ml (TIKA).  I tredje hand kan följande övervägas: Tobramycin - ögondroppar 3mg/ml, 5 ml, 1 droppe i det berörda ögat (ögonen) var 4:e

timme (bredspektrumantibiotika). Kombinationspreparat - Isopto-Biotic(polymyxin + Neomycin) Alcon ögondroppar 5 ml, 2 droppar 3 gånger dagligen.

Uppföljning/prognos: Inget återbesök planeras. Återbesök om ej bättre efter ett par dagar. OBS!! Byt ej antibiotikum utan undersökning om första behandlingen ej är effektiv. I dylika fall bör patienten istället undersökas ånyo eftersom den initiala diagnosen kan vara felaktig. Fall 3. Ung kvinna med rodnade irriterade ögon -- Viral keratokonjunktivit / Epidemisk keratokonjunktivit (EKC)

Typisk anamnes: En 24-årig medicine studerande söker dig på Vårdcentralen pga rodnade irriterade ögon sedan ca en vecka. Han berättar att han för sex dagar sedan fick vad han tolkade som en konjunktivit men denna drabbade endast höger öga till en början. Han fick de följande dagarna mer och mer skavkänsla i ögat varför han tog fram den gamla Chloromycetintuben han hade hemma och la lite salva i ögat. Tillståndet bättrades dock ej utan han tyckte snarast att det blev värre och efter fyra dagar fick han skavkänsla och rodnad även i vänster öga. När han söker dig har han fortfarande mest besvär från sitt högra öga. Han är måttligt rödögd och har ett relativt tunnflytande sekret från främst höger öga.

Bild på ett typiskt utseende för en EKC med det ena ögat mer irriterat än det andra. Större bild

På denna bild ses den intensiva blandinjektionen man ofta ser vid en EKC. Större bild

Här ses de första tecknen på att cornea är angripen i form av små epitelskador som ger skavkänsla, värk och fotofobi. Dessa utvecklas sedan till de subepiteliala infiltrat som ses på nästa bild till höger. Större bild

På denna bild ses de subepiteliala infiltrat som uppkommer efter en tid vid EKC och som kan ge synnedsättning. Större bild Viktiga anamnestiska uppgifter:

 Subfebrilitet? - vanligt med feber och viss allmänpåverkan vid denna sjukdom.

 Unilaterala eller bilaterala besvär? - Det vanliga är att besvären börjar i ett öga för att sedan efter ett par dagar börja också i det andra. Vanligen är dock ett öga mer drabbat än det andra.

 Epidemiologi? - Sjukdomen är mycket smittsam och därför finns det ofta någon i patientens omgivning som har liknande besvär. Inkubationstiden är vanligen 1-2 veckor.

 Skav/klåda? - vanligt med en intensiv skavkänsla/klåda som gör att man vill gnugga sig i ögonen hela tiden.  Typ av sekretion? - sekretionen från ett öga med EKC är vanligen serös.

 Ljuskänslighet? - På grund av de små mikrosår (SPK - superficiell punktat keratit)som uppkommer i cornea blir patienten oftast ljuskänslig (fotofobi).

 Syn? - Det är vanligt med synnedsättning vid EKC - mikrosåren (SPK, se ovan) ger upphov till ett cornealödem som ger synnedsättning.

 Kontaktlinser? - Är en riskfaktor och skall absolut ej användas om man har EKC.

 Difasiskt förlopp? - Sjukdomen har ofta ett dylikt då man tillfrisknar lite efter ett par dagar för att sedan få ökade besvär som håller i sig i ytterligare minst en vecka - tio dagar. Det är oftast under denna andra fas av sjukdomen som patienten har mest besvär som gör att de söker på VC.

Viktiga statusfynd:

 Syn - oftast normal i initialskedet men blir nedsatt när cornealsåren debuterar.  Preaurikulära adeniter - vanligt med förstorade och ömmande adeniter - palpera dessa!  Svullna och röda ögonlock - dels av infektionen dels av klådan och gnuggandet.  Vattnigt sekret - Mer vattnigt /seröst än vid en bakteriell konjunktivit.  Ljuskänslighet - speciellt om korneala färgbarheter - SPK; se ovan.

 Follikulär konjunktivit - man ser som ett kullerstensmönster i konjunktiva om man everterar främst det övre ögonlocket.  Pseudomembran - relativt sällsynt fynd - ses mest hos de som har en mycket kraftig inflammation. Dessa utgörs av gul-vita

förändringar i nedre fornix som liknar riktiga membraner dvs sammanhängande sjok av mucus / pu som sitter hårt fast i konjunktiva.

 Konjunktival/blandinjektion - ögat är mest rodnat perifert eller både perifert och runt corneakanten. Om det finns en SPK är injektionen troligen mest av blandkaraktär.

 Uni/bilat retning - det är vanligt med asymmetri i symptom och fynd dvs det ena ögat är oftast mest angripet.

 Subepiteliala infiltrat - 50% av patienterna får detta, består av en immunologisk reaktion som kan bli persisterande stromainfiltrat eller en superficiell punktat keratit (SPK) efter ca 10 dagar.

Vilka undersökningar kan jag göra på Vårdcentralen?  Visus

 Yttre inspektion av ögonlock  Palpera preaurikulära körtlar

 Inspektera - med oftalmoskop/spaltlampa

 Fluoresceinfärgning - leta färgbarheter (SPK) på cornea - använd blått ljus i oftalmoskopet / spaltlampan  Evertering - av det övre ögonlocket.

 Leta ljusväg

Vilka undersökningar görs på Ögonkliniken? Som ovan. Om misstanke om Chlamydia - Chlamydiaodling och ev. virusisolering (oftast adenovirus typ).

Differentialdiagnoser: Faryngokonjunktival feber (adeno-virus med annan serologi), samma symptom men kombinerat med faryngit och feber. Chlamydia konjunktivit - alltid en differentialdiagnos och denna kan vara svår att skilja kliniskt från EKC (se fall 4). Bakteriell eller (se fall 2). Allergisk konjunktivit - ofta mycket klåda men sällan färgbarheter (SPK; se också fall 13 för mer om allergisk konjunktivit). Behandling: Ingen verksam behandling finns, ev. adstringerande droppar typ Zincfrin, ev. steroider(t.ex. Ultracortenol) som lindrar förloppet men effekten är ytterst tveksam. Obs! Steroider insättes i så fall först efter undersökning på ögonklinik. Informera patienten om att detta är en långdragen sjukdom där symptombilden blir värre de första 7 dagarna och att de inte kan räkna med att vara helt återställda förrän efter 2-3 veckor. Sjukskriv personal som har mycket med barn att göra t.ex. på dagis.

Uppföljning/prognos: OBS! Mycket smittsamt, vanligen upp till 10-12 dagar efter insjuknandet, skall ha sin egen handduk, inga handskakningar, undvika gnugga i ögonen, tveksamt om barn med EKC skall gå till skolan så länge ögonen är röda och tårar sig. Små barn skall ej gå på dagis så länge ögonen är rodnade och kliar/skaver. Ofta en epidemisk karaktär på sjukdomen och just därför har den kommit att kallas EKC - Epidemisk keratokonjunktivit. På ögonkliniken följer man dessa patienter tills dess att corneal-såren har läkt ut.