Nedsättning av patellar och akillesreflex i vänster ben

Ett eller flera av ovanstående påståenden kan vara korrekta! Ringa in ditt rätta svar a-e nedan: a) 1, 2 och 3 är korrekta; b) 1 och 3 är korrekta; c) 2 och 4 är korrekta; d) Bara 4 är korrekt; e) Alla är korrekta

Det som ses är som vid Brown-Sequards syndrom:

 Ipsilateral spastisk pares nedanför skadenivån pga kompression av traktus kortikospinalis lat (som korsar i medulla oblongata) = 1 är korrekt.

 Kontralateral nedsättning av känseln for smärta och temp nedom skadenivån pga kompression av traktus spinotalamikus lateralis (som korsar segmentellt, dvs de uppåtstigande banorna förmedlar intryck från andra kroppshalvan) = 2 är korrekt.

 Ipsilateralt nedsättning av vibrationssinne pga att baksträngarna korsar i foramen magnumhöjd = 3 är korrekt.

 Eftersom paresen är spastisk borde reflexerna vara stegrade = 4 är inkorrekt. Alltså är svaret: ”a) 1, 2 och 3 är korrekta”.

[Ryggmärg] Varifrån utgår reflexerna för… a) biceps? C5-6, n muskulokutaneus. b) brakioradialis? C6, n radialis. c) triceps? C7, n radialis d) patella/vaden? L3-4, n femoralis, m quadriceps. e) akilles? S1-S2, n tibialis, m gastroknemius/soleus.

[Ryggmärg] 14. Angående dissocierad känselnedsättning: a) Vad är dissocierad känselnedsättning?

Känselnedsättning i ett visst hudområde för endast en eller ett par modaliteter där övriga modaliteter är intakta, dvs en selektiv känselnedsättning.

b) Vilken är den anatomiska bakgrunden till en sådan?

Ryggmärgsskada, ffa lesion kring spinalkanalen, kan selektivt drabba de korsande fibrer som

förmedlar smärta och temp från bakhornet till kontralaterala traktus spinotalamikus  nedsättning för dessa modaliteter inom det aktuella hudområdet medan övriga modaliteter klarar sig. (Sidosträngarna korsar segmentellt, dvs på varje segment i ryggmärgen och löper därefter uppåt medan de andra modaliteterna inte korsar över förrän på halsryggsnivå).

c) Ange 2 sjukdomstillstånd där dissocierad känselnedsättning förekommer.

Syringomyeli, intramedullär tumörväxt i ryggmärgen, Brown-Sequards syndrom, trauma med icke- komplett lesion, Wallenbergs syndrom.

[Ryggmärg] 9. Angående ryggmärgens baksträngar:

a) Vilka funktioner fortleds genom ryggmärgens baksträngar? Tryck, vibration, proprioception (det mesta), diskriminativ ytlig beröring. b) Hur kan du testa dessa funktioner?

 Tryck: Be pat blunda och anlägg tryck och be pat tala om ifall det känns.  Vibration: Stämgaffel (ex stortåbas, medial malleol, knä, tumbas, armbåge).  Proprioception: Rombergs alt testa genom att fatta stortån i DIP-leden och föra tån

omväxlande med små rörelser uppåt eller nedåt – pat blundar och berättar om undersökaren rör uppåt eller nedåt.

 Diskriminativ ytlig beröring: 2PD.

[Mononeuro] 41. En 22-årig arbetslös betongarbetare söker dig på jourcentralen en

söndagseftermiddag pga svårigheter att röra hö hand. Pat uppger att han kvällen innan haft en ”helkväll med grabbarna” och druckit ”onödigt mycket” Efter uppvaknandet har pat noterat

nedsatt rörlighet i hö hand. Vid undersökning finner du nedsatt dorsalextensionskraft i handled hö sida och nedsatt förmåga att sträcka metakarpofalangealleder. Reflexer i armar sidlika och normala. Fingerspretning och oppositiongrepp i handen är normala.

Sannolik diagnos:

Saturday Night Palsy (radialispares). Utredning:

EMG för att diagnostisera utbredning och distribution. Annars räcker ofta anamnes. Åtgärd:

Handledsskena i 2-4 månader till dess att aktiv extension uppkommit. Kontrakturprofylax.

[Mononeuro] 20. En 26-årig kvinna söker dig på distriktsläkarmottagningen. Är gravid i 7:e månaden. Okomplicerad graviditet. Klagar över intermittent domning och parestesier i tumme och långfinger. Är speciellt besvärad nattetid då hon måste gå upp och skaka händerna var 4:e h. Diagnos?

Karpaltunnelsyndrom. Utredning?

Klinisk undersökning med Tinells test (bör ge parestesier i medianusinnerverade fingrar). ENeG visar förlängda motoriska och sensoriska ledningshastigheter i medianus.

Behandling? (motivera kort)

Nattskena. Kir vid ej övergående problem. (Ej indicerat vid graviditetsorsakat karpaltunnelsyndrom). [Mononeuro] 60. Ange beträffande karpaltunnelsyndrom:

a) Afficerad nerv: Medianus.

b) Typisk symtombild:

Domning i handen, dig 1-3 volart, speciellt på natten om man sovit med böjd handled. Om uttalad kompression ses även atrofier av thenarmuskulatur.

c) Lämplig diagnostiskt hjälpmedel: EMG.

d) Behandling:

Ortos, dekomprimerande beh, kirurgi.

[Mononeuro] 7. 48-årig datatekniker söker akut pga förlamning vä ben. Migrän sedan barndomen i övrigt frisk. Familjeanamnes om aterosklerotiska sjd och diabetes. Kvällen före akutbesöket mekat med sin bil. Efteråt kände han sig svagare i vä fot. Hade också ont i

korsryggen men inga smärtor ned i benet. I status finner du att han inte kan dorsalextendera vä fot eller lyfta upp laterala fotranden. Uppger lätt nedsatt sensibilitet för beröring lateralt på underbenet. Reflexer sidlika. Lasègue negativ.

a) Sannolik diagnos?

Peroneuspares (pat har sannolikt tuppgång pga droppfot = slänger fram foten som en tupp). b) Fortsatt handläggning och prognos?

Exspektans + ev stödbandage för droppfot. Tryckpareser kan gå över på några dagar, men om en axondegeneration inträffat erhålls spontan regress inom 3-6 mån.

[Mononeuro] 58. En 39-årig överviktig manlig läkare söker dig på VC pga värk och obehag på lårets utsida. Området som pat pekar ut är ungefär 15x15 cm stort, lokaliserat proximalt lateralt på hö lår. Vid statusgenomgång noterar du förändrad känsel inom nämnt område. a) Sannolik diagnos?

Meralgia parestetika. b) Skadelokalisation?

N cutaneus femoris lateralis från L2-L3 har kommit i kläm. c) Utredning?

Noggrann anamnes, fullständigt neurostatus, EMG, DT/MR. d) Åtgärd?

[Mononeuro] 5. En 45-årig man söker för intermittent känselnedsättning och smärtsamma parestesier från utsidan av hö lår. Vid undersökning finner du förändrad sensibilitet i ett område ungefär 15x20 cm på lateralsidan av hö lår. Reflexer och övrigt rutinnervstatus är normalt. Ange sannolik diagnos och skadad struktur i nervsystemet. 2p

Meralgia parestetika. N cutaneus femoris lateralis från L2-L3 har kommit i kläm.

[Polyneuro] 76. Du ärkonsult på kirurgavdelningen. En 42-årig man som lagts in pga akut pankreatit några timmar tidigare har nu haft tilltagande balanssvårigheter och fallit vid några tillfällen. Han har blivit tilltagande förvirrad och man önskar därför att du gör en bedömning. I status finner du att pat är orienterad till person, men ej till tid och rum. Han är mycket orolig. Ögonen står något konvergenta och abduktionen är inskränkt åt båda sidor. Vid sidoblick ses en horisontal rotatorisk nystagmus. Pat har en uttalad balansrubbning och kan inte stå utan stöd. Babinskis tecken saknas bilat. Sensibiliteten kan ej bedömas, då pat inte medverkar.

a) Vad bedömer du att patienten drabbats av? Wernickes encefalopati.

b) Vilken blir din första akuta åtgärd? Tiamininjektion (B1).

[Polyneuro] 52. En 62-årig kvinna ”dumpas” på akuten av en väninna som lämnar en lapp där det står att pat har blivit allt mer förvirrad. Inga andra anamnestiska uppgifter är kända. Vid undersökning finner du att pat är förvirrad, agiterad, vet ej var hon befinner sig, kan ej ange månad eller årtal, kan däremot säga vad hon heter. Har uttalade svårigheter att komma ihåg saker vid femsaksprov. Bristande omdöme och insikt samt tendens till konfabulering. Du har framför dig en smal kvinna med torr hud. Nedsatt hudturgor. BT 130/70 i liggande, sjunker till 90/50 i stående. Ögonrörelseinskränkning i form av oförmåga att abducera vä öga och även delvis hö öga. Nystagmus noteras vid blickriktning uppåt. Pupiller uppmäts till 6mm bilat och reagerar ua för ljus bilat. Levern palperas hård, oöm ca 3 cm nedom arkus. Reflexerna är livliga förutom att Akillesreflexer saknas bilat. Sensibilitet för smärta och temp nedsatta i händerna och fötterna. Gången är ataktisk. I labstatus noteras S-Na på 119mmol/l.

a) Mest sannolik diagnos?

Wernickes encefalopati (konfusion, ataxi och ögonmuskelpareser) och Korsakovs syndrom (nedsatt närminne och konfabuleringstendens).

Vad är den vanligaste orsaken till detta? Tiaminbrist pga alkoholöverkonsumption.

b) Vad blir din första omedelbara terapeutiska ordination? Ange substans och administrationssätt.

100 mg tiamin (Neurobion) im.

c) Vad (substans) skall man UNDVIKA att ordinera med tanke på genesen?

Iv glukos ger toxiska metaboliter i citronsyracykeln vid administration till pat med tiaminbrist. [Polyneuro] 17. Som jourhavande på kirurgavdelning på mindre sjukhus väcks du vid 04:00- tiden av nattsköterskan då hon är orolig över en av pat. Pat är en 57-årig man som på senare år blivit sjukpensionerad pga långvarigt alkoholmissbruk. Pat är inlagd på kirurgavd sedan föregående dag på pankreatitmisstanke. Nattsköterskan uppger att pat har gått vingligt sedan inkomsten till avdelningen och vid något tillfälle slagit huvudet i handfatet då han trillade. När du undersöker pat finner du att han är orienterad till person, men ej till tid och rum. Han har uttalad balansrubbning och går mycket bredspårigt och osäkert. Pat har nystagmus vid blick uppåt och åt sidorna. Några reflexer kan du ej utlösa, Babinski saknas bilat och pat medverkar ej i sensibilitetsprövning. Ange 2 realistiska och sannolika differentialdiagnostiska överväganden samt motivera för/emot diagnosförslagen. 6p

Wernickes encefalopati: Kronisk alkoholkonsumtion  tiaminbrist. Skador, PNS, CNS. Konfusion, ataxi, ögonmuskelpareser, blickpareser, defekt korttidsminne, konfabuleringstendens. Mest troligt. B12-brist: Skador PNS, CNS, myelopati med skada på baksträngarna  parestesier, nedsatt proprioception och vibrationssinne  störd balans, osäker gång + spastisk funktionsstörning.

Polyneuropati med sensoriska och motoriska symtom. Psykiska symtom (neurasteni, trötthet, minnesstörningar, konfusion).

[Polyneuro] 101. En pensionerad fd skådespelerska kommer till akutmottagningen pga gång- och balanssvårigheter. Medföljande make och dotter uppger till dig bla att pat sedan många år tillbaka överkonsumerat alkohol och under den senaste månaden druckit minst en flaska rödvin och några folköl dagligen. Hon har nu klagat över yrsel samt stickningar och svaghet i fötterna, har svårt med balansen, kan ej gå. Situationen i hemmet har blivit ohållbar.

Status: Nykter, mager, ovårdad. Obekymrad, pratsam. Desorienterad till samtliga kvaliteter. Du upplyser henne flera gånger om dagens datum men hon kan ej lära sig detta. Kommer ihåg 0/5 saker efter 3 minunters avledning. Bilat abducenssvaghet vid ögonrörelser. Romberg pos. Går bredspårigt med levande stöd. Areflexi i benen. Nedsatt yt- och djupkänsel under knänivå bilat. a) Vad talar statusfynd i benen för?

Talar för cerebellär dysfunktion, pat har Wernickes encefalopati (konfusion, ataxi, ögonsymtom). b) Vad kallas pats minnesrubbning?

Anterograd amnesi.

c) Sannolik genes till besvären?

B1-vitaminbrist (tiaminbrist) pga alkoholöverkonsumtion. d) Ange lämplig behandling.

Tiamin 400-750 mg/d iv i minst 3d eller tills klinisk förbättring, därefter 200 mg/d iv i 5d. Tillägg av inf Natriumklorid med Addex-Magnesium.

[Polyneuro] 34. En 57-årig man med mångårig utlandsstationering som försäljare söker VC pga värk i fötterna. Det framkommer att pat under de senaste 5 åren haft kontakt med

företagshälsovården pga kostbeh diabetes. Pat uppger att han är frisk för övrigt. Pat bejakar tidigare relativt stor alkoholkonsumtion ”i samband med representation”. De aktuella besvären med värk och pirrningar i fötterna har progredierat under de senaste 2 månaderna och han drar sig nu för att gå längre promenader. I status noterar du bortfallna vadreflexer, svaga patellarreflexer och svaga armreflexer. Sensibiliteten för stick förefaller nedsatt upp till ungefär halva underbenet bilat. Babinski saknas. Ögonmotoriken är normal. Gången är något

bredspårig och ostadig och pat har svårt att gå på tå. Ange sannolik diagnos.

Polyneuropati. Alkohol och diabetes talar för.

Ange lämplig laboratorieundersökning för att bekräfta din diagnos. ENeG bör visa försämrad ledningsförmåga.

Ange 5 viktiga bakomliggande orsaker till pats symtom samt utredning för att påvisa detta. Diabetes (b-glukos, HbA1C), alkohol (leverstatus, elektrolyter, homocystein, metylmalonat, CDT), tiaminbrist (s-tiamin), B12-brist (s-B12), hypotyreos (TSH, T4), cerebellopati (tecken i neurostatus, tremor, Rombergs, ev MR).

Ange 2 lämpliga sätt att behandla patientens smärtor i benen.