Ung kvinna med ensidigt rodnat och skavande öga Chlamydiakonjunktivit

Typisk anamnes: En 22-årig kvinna söker dig som husläkare för ensidig konjunktivitretning i vänster öga sedan fem dagar. Hon har sedan debuten behandlat sig med Fucithalmic som hon direkt fick av sin företagsläkare redan första dagen med besvär. Hon tycker dock inte att det har hjälpt utan besvären har tilltagit och nu också drabbat höger öga om än ej lika kraftigt. Hon uppvisar en konjunktival injektion och ett mucöst sekret.

Bild på ett typiskt utseende för en Chlamydiakonjunktivit. Ofta har patienten en asymmetrisk svullnad och rodnad i ögonen med det ena mer drabbat än det andra. Större bild

Vid evertering av de nedre ögonlocken som på denna bild ses tydligt den körsbärsröda injektionen som är så typisk för Chlamydiakonjunktiviten. Större bild

Här syns de konjunktivala förändringarna i nedre fornix tydligare. Den kullerstenslika svullnaden är folliklar med lymfoida celler. Man ser också den körsbärsröda injektionen på denna bild. Större bild

Viktiga anamnestiska uppgifter:

 Duration - Hur länge har patienten haft besvären - ofta har patienten genomgått en overksam / övergående verksam behandling tidigare vilket gör att patienten kan ha haft besär ganska länge när denna diagnos börjar misstänkas.

 STD-symptom - (sexually transmitted disease) kan förekomma såsom klåda, uretrit, etc. I de fall man har enb Chlamydia- infektion i konjunktiva har man det i 100% i underlivet !

 Arthrit - kan förekomma men är ej särskilt vanligt hos dessa patienter förrän i senare stadier.  Uni/bilat symptom - vanligt med unilat eller övervägande unilat besvär.

 Skav/klåda - vanligt symptom.

 Epidemiologi - finns någon i närheten av patienten som har liknande besvär? Man räknar med en inkubationstid på ca 1 vecka.  Ljuskänslighet - om corneala engagemang i from av SPK (superficiell punktat keratit) vilket förekommer.

 K-linser - fråga om patienten är kontaktlinsbärare.

 Syn - hur är synen? Oftast normal hos en patient med Chlamydia-konjunktivit. Viktiga statusfynd:

 Syn - oftast normal.

 Follikulär konjunktivitbild - alltså folliklar i konjunktivan (evertera!)  Preaurikulära lymfkörtlar - kan oftast palperas ömmande.

 Ofta ensidighet - eller mer uttalat i det ena ögat.  Ögonlockssvullnad - vanligt

 Mucopurulent sekret - alltså ej så gul-aktigt som man ser hos de bakteriella konjunktiviterna.

 Konjunktival / blandinjektion - Ibland grå-vita infiltrat (färgas med fluorescein och är vanligast i den övre och mittersta delen av cornea) i konjunktiva/cornea. Uppvisar vanligen ej membranbildning (gul-vita förändringar i nedre fornix som ser ut som sammanhängande mucus/pus) i konjunktiva vilket skiljer den från adenoinfektionen. Kan också ha en mikropannus (inväxt av konjunktiva över cornea) på 1-2 mm upptill och detta skiljer också från adeno.

Vilka undersökningar kan jag göra på Vårdcentralen?  Visus

 Palpera preaurikulära körtlar

 Yttre inspektion och inspektion med oftalmoskop/spaltlampa, titta i nedre fornix efter folliklar (kan ha blödningar i dessa) och trådigt sekret

 Fluoresceinfärgning och evertering.

 Om klar misstanke remiss till ögon för handläggning. Om vag misstanke, odling + Fucithalmic samt vid diagnos uppföljning på ögonklinik samt Chalmydiaprovtagning genitalt innan insatt peroral behandling.

 OBS! Anmälningspliktig sjukdom och patienten omfattas av smittskyddslagen, dvs pat får fri undersökning och behandling inkl. läkemedel. Patienten skall också smittspåras dvs man skall ta reda på var smittan kommer från.

Vilka undersökningar görs på Ögonkliniken? Som ovan. Immunofluorescens kan få svar på en timme, viktigt att man skrapar hårt på lokalbedövad konjumktiva så att man får med celler då Chlamydiaparasiten är intracellulär och man måste få med celler i skrapet som skall till lab. Chlamydiaodling tar tre dagar. Ta adenovirusisolering eftersom det är en differentialdiagnos. Vid diagnos skickas kvinnor till gyn- klin och män till till hud/ven- pol för fortsatt handläggning.

Differentialdiagnoser: Adenoviruskonjunktivit se fall 3. Bakteriell konjunktivit se fall 2. Främmande kropp se fall 7. Behandling: Tetracyklin per oralt (vanligen 500mg x 2 i 10 dagar) alt Erytromycin per oralt 500 mg x 2 i 10 dagar

Behandlingen sköts oftast av hud/ven-klin då de får undersöka pat gyn/uro besvär. (har en dylik infektion i 100% av fallen med

Chlamydiakonjunktivit). Obs Tetracykliner ges ej till gravida eller barn. Obs! Kloromycetin avdödar inte bakterien utan hämmar den bara. Pat är berättigad till fria läkemedel. Om omgivningen till patienten inte behandlas får 50% av patienterna recidiv.

Uppföljning/prognos: En gång per vecka först tiden senare glesare, tätare om corneala infiltrat. Fall 5. Man med irriterat öga efter kontaktlinsanvändning -- Bakteriell keratit

Typisk anamnes: En 24-årig med. stud söker dig pga ett rodnat irriterat höger öga sedan tre dagar. Han har skavkänsla och en stickande smärta från ögat. Besvären började efter en lång dags användning av sina kontaktlinser (H/V -3.75) som avslutades med att han glömde att ta ut dem på kvällen innan han somnade. Nu vill han helst hålla ögonlocket stängt. När han öppnar ögat kan du dock iakttaga en relativt intensiv kärlfyllnad i de konjunktivala kärlen närmast limbus temporalt. Han har haft lite pus och tårflöde. Han uppger också att han ser sämre på det ögat sedan debuten av ovanstående besvär. Han har inga besvär från det vänstra ögat.

Bild på en avancerad keratit av okänt ursprung. Lägg märke till det stora infiltratet som även involverar den centrala delen av cornea. Detta gör att patienten med stor säkerhet kommer att få ett centralt ärr i cornea som ger synnedsättning och man kan komma att behöva

transplantera en ny cornea på denna patient. Större bild

Detta är en kontaktlinskeratit dvs en keratit som orsakats av en felaktig eller slarvig kontaktlinsanvändning. Det lilla perifera infiltratet ger smärta, fotofobi, tårflöde samt visst pusflöde. Större bild

Denna patient har en keratit av bakteriellt ursprung i sitt öga. Detta öga har tidigare genomgått en cornealtransplantation vilket kan ses på den kontinuerliga suturen som löper runt periferin på transplantatet. Större bild

Viktiga anamnestiska uppgifter:

 Kontaktlinsskötsel (pseudomonas, acantamöba mm) - man bör efterhöra detta då det föreligger en ökad risk för keratit vid kontaktlinsanvändning. I Sverige är vi dock världsbäst på att ha lite kontaktlinsproblem pga de kontrollsystem för linser som finns i bl.a. optikernas regi.

 Skadat ögat vid kontaktlins-hantering - kan förekomma  Visus - oftast nedsatt vilket patienten ofta noterat själv

 Värk - kan vara intenbsiv och svarar dåligt på vanliga perorala analgetika  Skavkänsla som går över i värk enl. ovan

 Främmande kropps-känsla - många patienter berättar att det känns som de har skräp i ögat  Epifora - tårflöde vanligt vid keratit

 Fotofobi - ljuskänslighet är också vanligt vid keratit

 Tänk på riskfaktorer såsom: traumatisk corneal skada, kontaktlins-bärare, keratokonjunktivitis sicca, corneal anestesi, bullös keratopati, topikal steroidbehandling, keratoplastik, immunosuppression, DM, alk, hudsjukdomar, atopi etc.

 För diffdiagnos till ett ensidigt rött öga fråga om tidigare HS-keratiter eller iriter. Viktiga statusfynd:

 Om centralt beläget infiltrat har patienten antagligen ett försämrat visus

 Ensidigt - skall alltid misstänka något allvarligare när röda ögon uppträder ensiding

 Cililär/blandinjektion - typiskt för en inre retning i ögat. Kärlfyllnaden är alltså mest uttalad närmast cornea  Smärta av typen skavkänsla till värk

 Epifora - tårflöde

 Pus av typen gulaktigt kladdigt

 Infiltrat i cornea (storlek, lokalisation - försök att dokumentera detta). Färgbart? Corneasensibilitet? Främmande kropp? Irit?, ev. hypopion?

Vilka undersökningar kan jag göra på Vårdcentralen?  Visuspröva

 Inspektion med oftalmoskop/spaltlampa

 Injektionen är vanligen av typen pericorneal/ciliär där alltså kärlfyllnaden är mest intensiv runt limbus  Fluoresceinfärgning för att kunna identifiera eventuellt infiltrat i cornea

 Leta infiltrat - ser ut som en liten eller större vit fläck i den annars klara cornea  Notera infiltratets storlek - om det finns möjlighet - mät storleken och rita gärna en bild  Försök få uppfattning om eventuell ljusväg

 Evertering - det kan finnas en främmande kropp (sandkorn el dyl.) under ögonlocket som orsakat keratiten  testa cornealsensibilitet

 Injektion och infiltrat ger diagnosen.  Mät tryck (om möjlighet finns på VC)  OBS!! Ej behandling innan odling.

Vilka undersökningar görs på Ögonkliniken? Som ovan med noggrann spaltlampe undersökning inkl tryckmätning och bedömning av eventuell inre retning. Odlingar; fornix, cornea, cornealbiopsi (utstryk för gramfärgning och svampfärgning, baktodling, svampodling och virusisolering.

Differentialdiagnoser: Svampkeratit -- kan uppkomma efter långvarig steroidbehandling. HS-keratit.

Behandling: Remiss till ögon akut (avtala med ögonmott per tel). Ciloxan-droppar eller Oftaquix-droppar i första hand på små sår som sitter perifert. På ögonkliniken: Zinazef, Ciloxan varje timme första dygnet. Ev. Garamycina (görs på apoteket på beställning (kort hållbarhet) ev inneliggande. Intensivbeh initialt. Ev Cyclogyl (mot värk och vid iritretning), ev trycksänkande droppar, ev. steroider (i senare skede). Vänta på svaret av odling efter initial behandling och anpassa terapin efter detta svar.

Uppföljning/prognos: Täta kontroller - vilket innebär dagligen på ögonkliniken. Eventuellt inneliggande under behandling - Risk perforation och descemetocele samt sekundärglaukom. Om litet infiltrat perifert infiltrat diskutera handläggning med ögonklinik om behandling kan ske via VC.