Kvinna med ”hängande” ögonlock – Dermatochalasis

Typisk anamnes: En 50-årig kvinna söker dig på ögonmottagningen p g a att hon besväras av hängande ögonlock. Hon tycker hon ser trött ut och besväras tidvis av att ögonlockshuden skaver mot cilierna. Den senaste tiden upplever hon också att ögonlocken skymmer synen en

ögonlock: överskottshud på övre ögonlocken som förlorat sin elasticitet, kan ligga mot cilierna och skava.

nkliniken? Inspektion, Perimetri: dokumenterad synfältsinskränkning krävs för att operation ska vara

fältsinkränkning, men utförs även av kosmetiska skäl på privata kliniker ppföljning/prognos: God, men kan återkomma efter operation

aning framförallt på höger sida där det hänger mera.

Viktiga anamnestiska uppgifter: Symtom: Skav, synpåverkan Kosmetik? Viktiga statusfynd: ”Hägande”

Perimetri: synfältsinskränkning

Vilka undersökningar kan jag göra på Vårdcentralen? Inspektion Vilka undersökningar görs på Ögo

indicerad på landstingets bekostnad

Differentialdiagnoser Ptos: ögonspringan mindre

Beh: Operation indicerad inom landstinget endast vid påvisad syn U

Papillbedömning – mål: Papillödem, blödningar, artäremboli, glaukom, diabetesretinopati. Papillödem: Orsaker:Intrakraniell tryckstegring, inflammation, infarkt (ischemi), infiltrat (tumör).

/upphöjd >0,5 artär?  Patologiskt? Akut utredning? Ta ställning till:

 Avgränsning: Skarp/oskarp, plan  Färg: Rosa/blek/vit/blödningar  Exkavation (cup/disc ratio): <0,5 eller  Blodkärl: Ven 1/3 tjockare än

---18. Undersökningsmetoder--- edier.

t å ärpa höger öga 1,0 okorrigerat,

n på detta öga eller om an bara är intresserad av visus byter man till att kolla detta på det andra ögat.

1. Visusundersökning: Bestämma synskärpa (högsta förmågan till upplösning av små detaljer i bilden). Ej sammanväxla med refraktion som är ett mått på den optiska brytande kraften i ögats m 1.1. Visusundersökning på långt håll: Pat ska sitta på bestämt avstånd (4m) framför väl belyst synprövningstavla (bokstäverna = optotyper). Prova ett öga i taget (högra först), det vänstra täcks över genom att man sätter på en provglasbåge med en svart skiva (alt starkt plusglas, +10D). Sedan ber du pat läsa optotyperna på tavlan med början på en rad så långt ned som möjligt där pat fortfarande klart kan identifiera optotyperna. Siffran vid sidan om raden motsvarar synskärpevärdet för det ögat. Obs at pat i princip skall läsa hela raden felfritt för att man ska få säga att visus är det som står vid sidan om raden (raderna är konstruerade så att om man kan läsa en rad helt så kan man klara ett par bokstäver p raden nedanför). Man anger sedan visusvärdet som SH 1.0 ok (synsk

dvs utan glas) eller SH 0.8 eg (synskärpa 0,8 med egna glasögon).

Härifrån kan man göra två saker: Antingen fortsätter man med refraktioneringe m

Om man kommit fram till att pat ser 1.0 (normal synskärpa) kan detta betyda:

 Pat är hyperop och ackommoderar för att se skarpt. Den skarpa bilden faller bakom näthinnan

du

nvänder "punkter" där 5 p motsv J1-2. Vid denna undersökning provar du om pat an fås att läsa bättre om du adderar plusglas till pats ev refraktion. Vid 45åå behövs +1.0 i läsaddition,

vsett

ptiska "styrka"). Viktigt att ögat

d (4m).

t (vänstra)

inte går hos den emmetropa pat och bilden blir därför oskarp. Är pat are

ionsvärde är det svagaste negativa glas pat r rova

eringen tiva hållet (minuscylindrar). Regeln säger att för varje dioptri astigmatism man lägger å kan en halv (0.5) dioptri plusglas läggas till. Om du inte når ett acceptabelt visusvärde med dessa

att sundersökningar. Om pat däremot ser bra fortfarande när du lägger å +1.0D kan pat antagligen fortfarande slappa sin ackommodation ytterligare och du bör därför

n

u men genom att pat ackommoderar (ökar ögats brytkraft genom kontraktion i m ciliaris) kan pat få bilden att hamna på näthinnan dvs se skarpt.

1.2. Visusundersökning på nära håll: Pat får hålla "Jägertavla" på lämpligt läsavstånd (35-40 cm). Vanligen har pat sina egna läsglasögon på sig och det är här inte lika viktigt att täcka för ett öga om redan har konstaterat visus på långt håll. Om läsglasögonen börjar bli för svaga ökar avståndet tills armarna ej räcker till längre! Pat får ange vilken textdel pat kan läsa och du hör på läsningens kvalitet hur bra det går. Storleken på den minsta text pat kan läsa noteras. Vanligen skriver man "Närvisus binokulärt J1-2" alt a

k

vid 55åå +2.0, vid 65åå +3.0 i lästillägg. Lästillägget ska adderas till den erhållna refraktionen oa om myop/hyperop.

2. Refraktionering enl Donders: Mäta upp ögats refraktion (o

befinner sig i ackommodationsvila, åstadkommes genom att pat får fixera en syntavla på avstån I vissa fall (barn) ger man ögondroppar (Cyklogyl/K-droppe) innan undersökningen som slappar av ackommodationsmuskeln (ackommodationspares/cykloplegi).

Utförs: Pat placeras framför lämplig bokstavstavla som vid visusundersökning. Pat förses med provglasbåge som justeras så att den passar och ögonen sitter mitt i öppningarna. Ena öga

täcks för. Be pat läsa den nedersta raden pat kan klara. Om pat då kan se ned till 1.0-raden kan två tillstånd föreligga: emmetrop (refraktion +/- 0D) eller hyperop. Om emmetrop kommer ett ytterligare plusglastillägg att försämra synskärpan eftersom detta isf gör att pat måste slappa av sin

ackommodation ytterligare vilket

däremot hyperop kommer plusglastillägg att göra att pat måste slappa av ackommodationen ytterlig för att få en skarp bild. Regeln säger att den hyperope pats refraktionsvärde är det starkaste positiva glas där pat fortfarande ser bäst.

Om pat ej kan se 1.0-raden och anger att +glas ger omedelbar försämring är pat antagligen myop. Prova då -glas. Regeln säger här att den myope pats refrakt

fortfarande ser bäst med. När du har testat detta gör "Plus-ett"-testet. Synskärpan ska minska till 50% från ursprungsvärdet. Om den inte gör det har du antagligen adderat för mycket -glas i bågen och få minska på minusglasen innan du ånyo gör plus-ett-testet.

Om inte normal synskärpa uppnås (1.0) undersöker man om astigmatism föreligger genom att p med cylinderglas. Man provar genom att öka styrkan i små steg och vrida glaset tills pat tycker att bilden blir skarpare. Om man med cylinderglas når ett bättre visusvärde än med sfäriska glas eller om pat tycker att det känns subjektivt bättre med dessa har pat antagligen en astigmatism som bör korrigeras. När du konstaterat vilket glas som är bäst görs "plus-ett"-testet. Ofta kan man då pressa refraktionen åt det positiva hållet (mer plusglas) då cylinderglasen man använt vid refraktion drar åt det nega

p

åtgärder har man anledning att misstänka att pats synnedsättning beror på något annat än ett refraktionsfel.

3. "Plus-ett"-testet: Sätt i ytterligare +1.0D i provbågen och pats synskärpa ska då sjunka till 50%, dvs såg pat 1.0 med det starkast möjliga +glas skall visus minska till 0.5. Detta test görs alltså för kontrollera att pat verkligen har slappat av sin ackommodation ordentligt och det skall genomföras som slutmoment vid alla refraktion

p

pressa refraktionen lite till åt "+hållet". Prova med att addera +0.5D (eller +0.25D) till pats refraktio och gör sedan +1.0D-testet ånyo.

4. Användning av stenopeiskt hål (stph): Vid refraktionsbestämningar skilja synnedsättning pga refraktionsfel/grumlingar i de optiska medierna (kornea/linsen) från retinala sjd/synbaneskador. Utförs: I glaslådan ligger en skiva med ett litet centralt hål. Denna sätter du i provglasbågen när d kommit fram till den bästa refraktionen som ändå inte når upp till önskat visus. Pat får titta genom det

lilla hålet (ett öga i taget!) och kan då konstatera om visus blir bättre när man tittar genom det. Om så är fallet (visus bättras med stph) kan man konstatera att antingen har man inte refraktionerat pat tillräckligt eller också har pat en grumling i de optiska medierna i ögat (katarakt/korneagrumling). Om

isus ej bättras måste man misstänka att pat har en organisk sjd som ger synnedsättning. Stenopeiska t

emål i fjärran. Mät sedan avståndet mellan otsvarande (vänster till vänster) pupillkanter (använd ej centrum då det kan vara svårt att avgöra ig i sidled för att se bägge pupillkanterna rakt framifrån.

ar en är

ögats yta där man te kan se skillnader mellan perifert/centralt. Stasinjektion: Dilaterade djupa vener som strålar rediärt

n ögat

men mha

et gör ställs så att den kommer 45 grader från vä sida (du t andra ögat) och att mikroskopet står inställt rakt

för att sedan minska v

hålet fungerar som en bländare i kameran genom att blända av randstrålar in i ögat ökas skärpedjupe och bilden blir skarpare.

5. Mäta pupillavstånd: Vid tillpassning av glasögon är det viktigt att man får glasen i bågarna rätt centrerade. Annars kan prismatiska effekter uppkomma som kan vara obehagliga för pat och ge yrsel speciellt med högre refraktionsvärden. Pat ska fixera ett för

m

detta). Försök att undvika parallaxfenomen genom att sitta rakt framför pat när du mäter och förflytta d

6. Vertometern: För att mäta pats egna glasögon så att du skall kunna veta pats tidigare refraktion. 7. Bedöma olika typer av injektion: Bedöma kärlteckningen på ögats yta. Man skiljer vanligen på 3 (eller 4) olika typer av kärlteckning/injektion. Konjunktival injektion kännetecknas av att ögat h ökad kärlteckning mest uttalad i periferin på ögat och nedre fornix, medan ögat blir blekare närmare limbus (korneakanten). Karakteristisk för banal konjunktivit speciellt om injektionen syns bilat och föenad med sekretion från ögat. Kan skötas av allmänläkare medan de andra injektionstyperna

föranleder remiss till ögonläk. Perikorneal/ciliär injektion där ögat har kraftigast kärlteckning närmast limbus men blir blekare längre perifert. Karakteristisk för korneala skador typ inf, sår, främmande kropp, men även för inre retningar i ögat (irit). Förekommer unilateralt. Vid flera sjd (irit) ses en blandad injektion som kännetecknas av en mer homogen rodnad/kärlinjektion på

in

under konjunktiva. Ses vid akut trångvinkelglaukom med högt tryck i ögat. Vid sådana fall ka palperas "stenhårt". "Rökig" kornea är också ett tecken på ett högt tryck i ögat.

8. Biomikroskopsundersökning: Främst för att undersöka främre ögonsegmentet

försättslinser kan man även studera bakre strukturer inkl ögonbotten. Ljuskällan kan formas som en spalt och med denna spalt kan man titta på ögat som om man skar igenom det (optiskt snitt) vilk att man lättare kan bedöma topografiska relationer mellan ögats olika strukturer.

Utförs: Börja sin undersökning med att ljusspalten behöver inte vrida den när du skall titta på de

framifrån. Det är lämpligt att börja med en bred spalt för att undersöka ögats yttre bredden när man vill undersöka främre segmentet.

Typer av illumination med biomikroskopet:

 Diffus belysning för att få en överblick över ögats främre segment: Bild

 Fokal belysning med bred spalt ser man oregelbundenheter i ytor på ögat som här där man kan se pseudoexfoliationer på den främre linsytan. Bild

 Fokal belysning med smal spalt ger ett optiskt snitt genom ögat som man kan använda för att avgöra var främmande kroppar är belägna. Bild

 Smal spalt med liten vertikal utbredning – punktformig ljuskälla – används för att leta ljus väg i ögats främre kammare. Bild

 Indirekt illuminering används för att se förändringar med låg kontrast som ligger i epitelet som denna dystrofi. Man lyser med smal spalt på en del av kornea men tittar bredvid. Bild

 Retroilluminering för att se linsgrumlingar. Man ställer in mikroskopet så att det ger en axial stråle med ljus som reflekteras från retina parallellt med den ingående strålen. Bild

9. Applanationstonometri: Bestämma inre ögontrycket. Ta en tryckmätningskon och placera den i hållaren på den svängbara armen på hö sida om mikroskopet. Rotera konen så att 0 eller 180 grade kommer mot märket på hållaren. Rotera fram tryckarmen så att den avsmalnade delen av konen ri rakt mot ögats yta. Se här till att konen ligger i höjd med kornea. Man ger därefter en droppe Fluress

r ktas

(lokalbedövningsmedel + fluorescein). När konen når korneaytan som nu är bedövad kommer två grönaktiga halvcirklar att visa sig i mikroskopet. Du sk aeftersträva att få dessa att precis tangera varandra. När detta läge har nåtts läser man av pats ögontryck på skalan vid tryckra

fe

tten. Vanligaste let man gör är att man ligger i fel höjd i förhållande till kornea och halvcirklarna blir då olika stora

änd usstrålen axialt mot ögat (parallellt med synaxeln). Viktigt att man efinner sig med ljuskällan nära sitt eget inspekterande öga så att man kan se det ljus som reflekteras

nea

rs av i kammarvattnet lösta proteiner som kommer ut id infl retning. Kornig ljusväg ser ut som när solen lyser in genom ett hål i en gardin och solstrålen

dre det övre ögonlocket där ofta dessa främmande kroppar tar sig in när man har fått n

ägger för du gonlocket nedåt samtidigt som du drar i ögonlockskanten utåt-uppåt och "vränger" runt ögonlocket.

n.

a se tt kunna se

ära högeröga. Vid direkt

ftalmoskopering får man en rättvänd bild i hög förstoring vilket kan vara bra att använda när man ska

an a en a ögonbottenreflexen r man in hjälplinsen i strålgången nära pats öga och betraktar den bild som uppkommer. Till en och ibland ses bara en ring. Ett annat fel är att det gått relativt lång tid efter droppningen och då har fluoresceinfärgen runnit bort med tårflödet och man ser inga framträdande ringar.

10. Undersökning i genomfallande ljus: Undersöka ev grumlingar i ögats optiska medier. Anv helst en stark ljuskälla. Rikta lj

b

från ögonbotten. I de fall när man har en grumling i medierna ses det som en defekt i den röda ljusreflexen som uppkommer.

11. Bedöma förekomst av ljusväg med biomikroskopet: Avgöra grad av inre retning i ögat. Rikta spalten från temporalsidan med en smal spalt (2-3 mm). Ljusspalten riktas mot ett område på kor ungefär mitt emellan centrum och periferin. Höj ljusstyrkan så mkt det går. Inspektera hur ljusstrålen går igenom den främre ögonkammaren. Med den mörka pupillen som bakgrund kan man ofta uppskatta grad av retning/infl. Homogen ljusväg ses som en mjölkaktig flockig fällning i främre kammaren som framträder framför pupillen. Utgö

v

passerar igenom. Då kan man ofta se dammpartiklar i luften som svävar i ljusstrålen. Består av infl celler som svämmar ut i den främre kammaren.

12. Evertering av det övre ögonlocket (enkel evertering): För att plocka bort främmande föremål, gruskorn, flisor un

"skräp" i ögat. Man skiljer på enkel evertering där man kan inspektera den del av den subtarsala konjunktivan som motsvarar tarsus, och dubbelevertering vid vilken man kan undersöka konjunktiva ännu högre upp.

Utförs: Tala om för pat vad du ska göra och att det inte är obehagligt om pat inte spänner sig. Be pat titta nedåt men inte knipa eller blunda. Ta med stadigt grepp i cilierna, dra ögat lätt utåt-nedåt så att ögonlocket "lossnar" från ögats yta. Var noga med detta grepp då en av de vanligaste felkällorna till att undersökningen misslyckas är att man tappar greppet ocm ögonlocket speciellt om pat kniper. Med den andra handen för du sedan en öronpinne parallellt med ögonlockskanten över näsroten och l an denna mot ögonlocket helt lätt ungefär i höjd med övre kanten på tarsus. Med bomullspinnen ö

Obs att det bara går att vända ögonlocket över den övre tarsuskanten eftersom tarsus är en hård bindvävsskiva i ögonlocket. Samtidigt som ögonlocket everteras kan du ta bort bomullspinne 13. Direkt oftalmoskopi: Undersöka ögonbotten i hög förstoring. Använd ett oftalmoskop där man för att kunna se skarpt ska ställa in dioptrivärdet efter pats och undersökarens sammanlagda

refraktionsfel. Man håller sedan oftalmposkopet nära sitt eget öga och lyser mot pat. Man bör kunn en röd reflex från pats ögonbotten nu och när men ser denna flyttar man sig närmare pat fortfarande under inspektion av ögonbotten. När man utför den direkta oftalmoskopin måste man för a

ögonbotten ordentligt befinna sig ganska nära pat och det är lämpligt att kontrollera detta avstånd genom att hålla den fria handen på pats huvud under oftalmoskoperimgen. Genom att man sitter n är det ofta lämpligt att man inspekterar pats högra öga med sitt eget

o

undersöka papillen. För en bredare översikt över ögonbotten bör man istället genomföra indirekt oftalmoskopi. Felkällor: Sitter för långt från pat, odilaterad pupill.

14. Indirekt oftalmoskopi: Undersöka ögonbotten i lägre förstoring för att få bra överblick. Behöver ej ta hänsyn till pats/undersökarens refraktion utan man ställer dioptriratten på +2.00 förutsatt att m sitter med oftalmoskopet på 50 cm avstånd från pat. Till denna undersökning måste du också h hjälplins. Stor diameter med en metallring runt, styrka 14D. När man ser den röd

början ser man troligen bara en liten röd reflex i linsen och det är i denna röda reflex som den uppochnedvända ögonbottenbilden ses. Nu kan man flytta linsen mot sig sakta.

15. Utvärdering av ögonbotten med direkt oftalmoskopi: Ett bra knep är att försöka följa kärlen "baklänges" mot papillen. Genom att blodkärlen förgrenar sig i ögonbotten ut från papillen kan man

ler na bättre i retina. Titta

 Titta på makulaområdet (fovea), undersök ev oregelbundenheter i retina (makuladegeneration). Be pat för en kort stund titta rakt in i ljuskällan så riktas fovea rakt mot dig. Fovea är ett

kärlfritt område, oftast lite mörkare än omgivande retina med en liten glittrande reflex i mitten. försöka hitta en kärlfögrening och följa kärlen i riktning mot förgreningen.

 Inspektera papillen. Skarp avgränsning, orange-gul färg, bedöm om buktning (staspapill) el insjunken/urgröpt (glaukom).

 Bedöm peripapillärt område. Vid rödfritt ljus (grönt) ses ofta nervfibrer

efter ev peripapillära atrofier som tecken på degeneration (gulvita områden runt papillen).  Följ sedan kärlbågarna runt i fundus och titta på kärlens slingrighet, kaliberväxlingar,

korsningsfenomen, leta efter exudat iretin eller andra abnormala fynd.

16. Yttre inspektion: Notera ansiktsform och hudens utseende med avseende på rosacea, fingrarna med avseende på RA. Asymmetrier, gamla ärr, ansiktets motilitet (facialispares?), blinkfrekvens (4/min). Titta på ögonlocken, symmetrin, position. Titta om pat lyfter ögonlocken mha

ansiktsmuskulaturen (facialispares). Med ögonen normalt öppna täcker vanligen det ö

omkring 1,5 mm av den övre delen av kornea. Om kornea inte alls täcks av det övre ögonlocket betecknas det som ögonlocksretraktion. Ett användbart sätt att undersöka detta är att be pat titta nedåt (följa ett rörligt föremål nedåt) och notera om ögonlocket sänker sig (följer med). En

ögonlocksretraktion ger sig då ofta till känna som en lid lag dvs ögonlocket stannar kvar trots att blicken sänks och man ser en del av sklera ovan korneakanten. Be sedan patn blinka och note här asymmetrier samt när du ber pat knipa ihop ögonen. En defekt slutningsförmåga av ögonlocken brukar betecknas lagoftalmos. En normal ögonspringa mäter 10,5 mm och tendenser till hängand ögonlock, ptos noteras. Titta också efter övriga felställningar av locket såsom ektropion, där

ögonlockskanten har vikt sig utåt eller entropion, då ögonlockskanten har vikt sig inåt så att cilierna ligger an mot konjunktiva/kornea. Titta sedan på den mediala delen av ögonlocket och hitta där

vre ögonlocket

ra även e

unktum lakrimalis som är mynningen för canalicula lakrimalis, det kärl som dränerar ögat från tårar

ögonkomfort är man eroende av en stabil tårfilm. Pat söker för irritation, gruskänsla och ev sveda från ögat. Tårvätskan

gör p

och som mynnar i tårsäcken, saccus lakrimalis, i den mediala ögonvrån. Punktum skall ligga an mot konjunktiva för att tårarna ska kunna dräneras. Vid entropion/ektropion blir denna förmåga nedsatt. 17. BUT-test (break up time) för mätning av tårfilmens stabilitet: För en bra

b

färgas med fluorescein. Kornea undersöks med biomikroskop och blått ljus. Man noterar tiden mellan den sista blinkningen och den första sprickan i tårfilmen, 20-30 sek är normalt.

18. Covertest: Upptäcka manifest skelning. Utförs på långt och nära håll. Pat bär sin bästa refraktion vid undersökningen. Pat fixerar lämpligt föremål på avstånd. Med ett lämpligt föremål håller man för det ena ögat. I samma ögonblick som du täcker för ögat noteras om det icke-förtäckta ögat rör sig,

en inställningsrörelse. Om ingen rörelse ses har pat ingen manifest skelning (ortofori). Om du därem ser en inställningsrörelse (heterotropi), notera då åt vilket håll denna är riktad. Är den riktad inåt (m näsan) har alltså ögat stått i en skelställning utåt innan du täckte för och pat var tvungen att ta u fixationen med det icke-förtäckta ögat. Då har du diagnosticsrat en exotropi (exo- för utåtskelning, tropi för att skelningen är manifest). Om inställningsrörelsen i stället är riktad utåt (från näsan) har ögat alltså stått riktat inåt innan du täckte för och måste röra sig utåt (temporalt) för att ta upp

In document Sammanfattning av hela T9 av Morgan Lundgren (Page 187-200)