Pat stående

a. ”Tuppfjätsgång”: Ingen dorsalflektion i fot  Perifer skada (peroneuspares, polyneuropati).

b. Framåtlutad, stel gång m små skrapande steg, nedsatta armmedrörelser  Parkinson. c. Cirkumduktionsgång med cirkelrörelser i ena benet  Central spastisk skada. 2. Tå- och hälgång: Distal motorik.

3. Rombergs prov: Öppna och slutna ögon. a. Falltendens åt skadad sida  Bålataxi.

4. Finger-näsförsök: Koordination, perifer ataxi (lat cerebellum), blunda (baksträngsskada  sensorisk ataxi)

5. Nigsittning och uppresning: Proximal motorik. 6. Fascikulationer: Syns bäst på lår, händer och skuldror. C. Pat sittande

1. (Lukttester (nI))

2. Ögonbottnar (nII): Påverkas vid ökat ICP.

3. Pupillstorlek och ljusreaktion (nII,III): Direkt/indirekt; ljusreflex aff-optikus, eff- okulomotorius.

4. Synfält (nII): 4 kvadranter, testa med båda händerna – vilken hand rör sig? ena? båda? a. Liten rubbning eller neglekt? Syn klarar sig vid parietal skada.

5. Ögonrörelser (nIII,IV,VI): Fråga aktivt efter dubbelseende. Följ föremål med blicken. a. Inklämning  okulomotoriuspares med ptos, abduktion, anisokori.

6. Nystagmus (nVIII): Horisontell/vertikal.

7. Ansiktskänsel (temp + smärta specifikt vid Wallenbergs) och kornealreflex (nV)

8. Ansiktsmotorik (nVII): Rynka pannan möjligt vid central pares pga innervering från bilat hemisfär. Blåsa upp kinderna mot motstånd, le och visa tänderna.

9. Hörsel, huvudimpulstest (om yrsel) (nVIII)

10. Svalgreflex (med bomullspinne, förekommer ridåfenomen?) och svalgasymmetri (nIX,X): Säg ”ahhh”, heshet? (recurrenspares), stridor?, devierande uvula mot frisk sida.

11. Lyfta axlar (trapezius) och vrida huvudet mot motstånd (sternokleidomastoideus) (nXI) 12. Tungmotorik, tungkraft, fascikulationer (ALS), tungatrofi (utsträckt tunga devierar mot

paretisk sida) (nXII)

13. Armar-uppåt-sträck/Grasset: Blunda. a. Total  Cerebellär skada.

14. Diadokokinesi: Skruva glödlampa, handvändning. a. Cerebellum och kortikospinala bansystem. 15. Fingerspel: Alla fingrar mot tummen. Finmotorik. 16. Muskelkraft i armar: Fingerspretning, axelabduktion.

a. Distal och proximal muskelkraft. D. Pat liggande

1. Sensibilitet för beröring, smärta och vibration i distala armar + ben med sidojämföring: a. Smärta med vasst engångsmaterial.

b. Beröring med fingertoppar.

i. C6-tumme, C7-långfinger, C8-lillfinger, Th4-mamill, Th10-navel, L1-ljumske, L5-lateralsida underben, mitt på fotrygg, S1-lateralsida fotrand

c. Vibration med stämgaffel på benutskott

d. Omväxlande vasst-trubbigt: Testar baksträngsfunktion. Börja med att få pat att förstå vilken modalitet som ska kännas, sätt stämgaffeln på bröstbenet t.ex.

2. (Omvänd Barré): Pat blundar, ligger på rygg med böjda höft-knäleder och upprätthåller positionen. Sänkningstendens tyder på mild svaghet.

3. Muskeltonus i hand, armbågs- och knäled:

a. Minskat tonus/hypoton/slapp pares  Perifer skada. b. Spastisk pares (med stegrade reflexer)  Central skada.

c. Spasticitet är hastighetsberoende, olika hastigheter, ständigt motstånd, föreligger i böjare i övre extremiteter, sträckare i nedre extremiteter  Övre motorneuronskada.

d. Rigiditet lika i flexorer/extensorer, ej stegrade sträckreflexer, ej hastighetsberoende  Basala ganglielesion, Parkinson

4. Häl-knä-försök: Analogt med finger-näs. Testar dysmetri/dystaxi.

5. Babinskis tecken: Dra långsamt med trubbigt engångsföremål längs lat fotranden på undersidan, observera stortåns första rörelse  Central skada.

6. Reflexer i armar och ben: Föreligger sidoskillnad? Akilles kan saknas hos äldre. Stegrade tyder på central skada, hämmade på perifer skada. Är de utlösbara även på tibia? biceps?

a. Biceps (C5-6, n muskulokutaneus), brakioradialis (C6, n radialis), triceps (C7, n radialis)

b. Patella (L3-4, n femoralis, m quadriceps), akilles (S1-S2, n tibialis, m gastroknemius/soleus)

7. Klonus med snabb böjning (dorsalextension) av fot: 3 klonusslag är godtagbart, om fler är det spasticitet.

Journal: Börja uppifrån och ner: Högre cerebrala funktioner, kranialnerver, muskulatur och grovkraft, motorik och koordination, reflexer, sensibilitet, Babinski.

Riktat:

 Perifer nervskada, polyneuropati: Symtomutbredning i relation till nervens utbredning, relation till dermatom, muskler, även proprioception.

 Neuromuskulära sjd, ALS: Atrofier, fascikulationer, uttröttbar.

 Parkinson/rörelserubbningar: Specifika tester, kugghjulsfenomen, diadokokinesi. Slutsats: Beskriv det du ser, jämför hö med vä, proximalt med distalt.

---22. Kognitiva och beteendestörningar vid neurologiska sjd--- Kognition: Medvetna tankeprocesser. Minne, uppmärksamhet, språk, perceptionsanalys.

Varför viktigt? Nätverkstänk, se symtom som nätverksstörningar, viktiga symtom förbises, psykologisering av hjärnskada.

Beteendeneurologi – huvudkoncept: Funktion = neuronala nätverk. Dysfunktion = skada och konstitution.

Beteendets stadier:

 I: Medvetande – vakenhet  II: Basala drifter, emotioner

 III: Intellektuella funktioner (kognition): Sensoriska associationsareor (primära tar in impulser, sekundära bedömer)  Integration mellan minne, språk och perception.

 IV: Personlighet, socialt beteende (kognition)

II: Limbiska funktioner:  Affekt: Amygdala

 Aggressivitet, ätreglering: Amygdala, hypotalamus  Sexuell upplevelse, drive: Anteriora cingulum

 Inkodning av minne: Hippocampus, parahippocampus

Emotion: Amygdala  Basala ganglier + Hypotalamus  Ach-retikulära systemet III: Parietallobssyndrom:

 Sensorisk integration (associationsareor): Astereognosi; vä – dysgrafi, dyslexi, dyskalkuli, GD; hö – visuospatiella svårigheter, påklädningsdyspraxi

 Uppmärksamhet (posteriora cingulum): Neglekt eller hemianopsi, autotopoagnosi. Occipitallobssyndrom: Konfusion, bilddistorsion, dyslexi utan dysgrafi, kortikal blindhet. Temporallobssyndrom: Språkstörning, auditiv störning, minnesstörning.

Minne: Inkodning, framtagning, episodiskt, semantiskt, arbetsminne. IV: Frontalloben:

 Limbiska systemet: Impulser, minne.  Bakre neokortex: Intellektuella funktioner.

Frontallobssyndrom:

 Orbitofrontalkortex: Hämningslöshet, mani, agressivitetsutbrott.

 Lateralprefrontalkortex: Nedsatt sekvenshandling, arbetsminne, exekutiv kontroll.

 Anteriora cingulum: Nedsatt drive, initiativ till rörelse, koncentration, förståelse av belöning.  Mediala frontalloben: Nedsatt top-down-modulering, planering, konsekvensanalys.

Kognitiv dysfunktion: Majoriteten av lesioner, rörelsesjd, vissa ep-former, traumatisk hjärnskada, ALS, encefalopatier, MS. Ep, parkinsonism.

Praktiska råd: Plötsligt/smygande, stereotypt och återkommande, hereditet, minne, uppmärksamhet, språk, perception, tankeprocessen/varför svårt ta anamnes hos neurologpat, lm.

MTL-ep: Synaptisk reorganisation i limbiska projektioner till ep-fokus.

JME: Synaptisk reorganisation av serotoninsystemet i limbiska projektioner till ep-fokus.

Parkinson: DLPFR: DA pos effekt; OFRC: DA neg effekt; parietalkortex: ingen DA-effekt, ACh-pos. Hypotalamus: Somnolens, ätstörning, dygnsrytmstörning.

Mediainfarkt: Ideomotordyspraxi, depression, konfusion, neglekt, nedsatt uppmärksamhet och arbetsminne.

ALS: 20% frontotemporaldemens. Affektlabilitet (tvångsgråt, -skratt).

Specialisthandläggning: Riktad neuropsykologundersökning, neuroradiologi, beteendeträning av friska strukturer inom nätverket, instruktion till anhöriga, nya lm-strategier?

Normala könsskillnader: Morfologi, neurokemi, vissa visuospatiella och språkfunktioner, hjärnans sätt att bearbeta information. Liknande prestation, olika strategier. Skillnad tyder ej på bättre/sämre, utan kan tyda på olika beh-strategier.

 Kvinnor: Depression, oro, PTSD, kronisk smärta, Alzheimers.

 Män: Tourettes, ADHD, schizofreni, parkinsonism, Huntingtons, autism. Hjärnavbildning: MR, VBM (voxelbaserad morfometri), DTI, fMR.

Fall 1: 35y old woman, with known hypertension, otherwise healthy entered the hospital with a