5-årig pojke kommer med ambulans till barnakuten pga misstänkt allergisk reaktion på jordnöt Har varit hos en kompis och fått en bit Snickers Direkt efteråt fått utslag,

andningsbesvär och klåda/stickningar i munnen.

1) Beskriv den kliniska bilden vid anafylaktiska reaktioner av olika grad.

 1:a gradens anafylaxi: Buksmärta, diarré, kräkning, heshet, ronki, takykardi, extrem trötthet, oro. Minst 4h obs-tid.

 2:a gradens anafylaxi: Hosta, stridor, sväljningssvårigheter, måttlig bronkobstruktion, dödsångest. 12-24h obs-tid.

 3:e gradens anafylaxi: Svår bronkobstruktion, hypoxi, cyanos, andningsstopp, sjunkande BT, bradykardi, arytmi, hjärtstopp, medvetslöshet. Minst 12-24h obs-tid.

2) Behandling i akuta skedet.

Adrenalin im (0,1 mg/10 kg, max 0,5 mg), iv infart, ev syrgas och inh beta-2- agonist, antihistamin (po/im/iv), kortison (po/iv), ev iv vätska (Ringer-Acetat 20 ml/kg).

3) Vilka tester ska tas i akuta skedet?

O2-sat, BT + HF, S-Tryptas (<4h/24h postmortem).

4) Uppföljning?

Beh-rek för ev nya reaktioner: Utrusta pat med ett akutkit: Adrenalinpenna (autoinjektor),

antihistamin (gärna smälttablett), kortisontabletter (Betapred – löses i vatten), ev kortverkande beta-2- agonist (om astma). Skriftliga instruktioner.

5) Vidare utredning visar att pojken är sensbiliserat mot Ara h2. På vilket sätt påverkar detta handläggningen?

IgE-analys av sannolika allergen, ev pricktest.

---25. SEM: Psykiatri--- Depression: Studier saknas för barn <7 år. Ovanligt men förekommer! Starkt samband med

missförhållanden. 1-2% förskole/skolålder, 2-5% av äldre barn, 6-10% bland tonåringar. 4x vanligare med depression bland tonårsflickor än tonårspojkar. Flickor utför oftare självmordsförsök.

Genomförda suicid är 4x vanligare bland tonårspojkar.

Kriterier enl DSM-IV:

A. Minst 5 av följande symtom (varav åtminstone 1 av de 2 första symtomen) har förekommit under

samma 2-veckorsperiod.

 Nedstämdhet under större delen av dagen, sågottsom dagligen. Obs: Hos barn/ungdomar kan irritabilitet förekomma.

 Klart minskat intresse/glädje för aktiviteter under större delen av dagen, sågottsom dagligen.  Betydande viktnedgång (utan avsiktligt banta) eller viktuppgång. Obs: Ta också med i

beräkningen om förväntad viktökning hos barn uteblivit.  Sömnstörning (för lite/mkt sömn nästan varje natt).  Psykomotorisk agitation/hämning sågottsom dagligen.  Svaghetskänsla/energibrist sågottsom dagligen.

 Känslor av värdelöshet eller överdrivna/obefogade skuldkänslor.

 Minskad tanke/koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet sågottsom dagligen.

 Återkommande dödstankar (inte enbart rädsla för att dö), återkommande självmordstankar utan ngn särskild plan, gjort självmordsförsök eller har planerat för självmord.

B. Ej blandepisod mani/depression.

C. Orsakar kliniskt signifikant lidande/försämrad funktion i arbete/socialt/viktiga avseenden. D. Ej pga fysiologiska effekter av någon substans.

E. Ej sorgreaktion.

Hur ter sig ett deppat barn? Mer fluktuerande symtom och starkare samband med psykosocial stress

vid barndepression jämfört med vuxendepression!

Depressiv symtomatologi hos:

 Spädbarn: Mat- och sömnproblematik, tillbakadragenhet, apati, anknytningssvårigheter, tillbakagång i utv, försämrad tillväxt. (DSM-IV svårtillämpad, kriterier DC 0-3 kan användas).  Småbarn: ”Ingenting är roligt längre”, gnällighet, ledsenhet, energibrist, krävande beteende,

bråkighet, hyperaktivitet, koncentrationssvårigheter, aggressivitet, humörsvängningar, tillbakagång i utv, mat/sömnproblem, HV, magont, självdestruktiva impulser,

självmordstankar kan förmedlas via lek.

 Lite äldre barn: Ledsna, lättkränkta, sura, skuldkänslor, värdelöshetskänslor, magvärk och/eller HV (vanligare hos flickor), kan ge uttryck för hopplöshet, självmordstankar (men ovanligt med självmordsförsök).

 Tonåringar: Kan uppvisa samma symtom som deprimerade vuxna men ofta mer extroverta symtom; irritabilitet, stökighet, kritikkänslighet, vanligare med ökad aptit istället för minskad, suicidalt beteende ökar med ökande ålder. Obs: Missbruk av alkohol/droger och rökning är vanligare bland deprimerade tonåringar!

Multiaxial bedömning:

 Axel II: Personlighetsstörningar, mental retardation.  Axel III: Somatisk sjd/skada.

 Axel IV: Psykosociala problem, övriga problem kopplade till livsomständigheter.  Axel V: Global skattning av funktionsförmåga och symtom. C-GAS (children’s global

assessment scale) för barn och GAF-skalan för vuxna.

Psykiatriska diffar till depression/dystymi hos barn: Bipolaritet, ångestspektrumsjd, social fobi,

PTSD, ätstörning, trots/uppförandestörning, anpassningsstörning, neuropsykiatri, autismspektrumstörning, psykosproblematik.

Vidare diffdiagnostiska överväganden: Missbruk, psykosocial problematik (missförhållanden i

hemmet, mobbning), normal sorg, odiagnostiserad utv-störning, primär sömnstörning, somatisk genes.

Somatiska diffar: Sköldkörtelproblematik, anemi, B12-brist/folatbrist, inf (ssk mononukleos),

glutenintolerans, diabetes, hjärnskada/tumör. Alla tillstånd som ger symtom på trötthet, energilöshet!

Samsjuklighet: 40-70% av barn med depressionsdiagnos uppfyller samtidigt kriterierna för andra

psykiatriska diagnoser såsom dystymi, ångestsyndrom (var 3:e bland deprimerade tonårsflickor, var 5:e bland tonårspojkar), ätstörning (var 10:e deprimerad tonårsflicka), neuropsykiatriska störningar, PTSD, separationsångest, missbruk (vanlig slamkrypare!).

Somatisk utredning vid depression:

 Somatisk us: Kontroll av längd och vikt samt tillväxtkurva.

 Rutinprover: Tyroideaprover, blodstatus, B12, folat, Ca, TGA-Ak, elektrolyter, kreatinin, blodsocker, ev CRP/SR, ev leverprover, D-vitamin(?), drogskreening vid minsta misstanke.

Hjälpmedel vid diagnostisering: Team! Yrkesspecifika bedömningar. Skattningsskalor.

 BDI-II (Becks depressionsinventorium): 13-18 år, barnet svarar själv.

 CDI (Children’s depression inventory): 6-17 år, barnet eller föräldrar/lärare svarar.  SDQ-em (Strenghts and difficulties questionnaire, emotional scale): 3-16 år, barnet eller

föräldrar/lärare svarar.  ”Timeline”.

 Observation, ev filmning (ffa yngre barn).

 Strukturerad diagnostisk intervju: MINI-KID, K-SADS.  Multipel anamnestagning via föräldrar, dagis/skola, mm.

Beh: Psykopedagogiska insatser, psykologisk beh, farmakologisk beh. Lm:

 1:ahandsval: Fluoxetin är det enda som har stöd i FASS, se under Fontex!

 2:ahandsval: Sertralin, bra då bilden är mer ångestbetingad. Alternativt Citalopram.

Viktigt vid SSRI-beh: Risk för ångestökning (beakta ssk pat med självskadebeteende) och förstärkt

suicidalitet i samband med insättning (första 2v). Viktigt med noggrann info och planering! Beakta att SSRI sänker kramptröskeln, ta krampanamnes. Försiktighet vid hereditet/misstanke om bipolaritet – risk för ”switch” till mani/hypomani. Info om att SSRI kan öka blödningsbenägenheten. Interaktion med Johannesört. Ngn form av pos effekt bör märkas <4v. Överväg dosjustrering vid utebliven effekt. Förstärkt ångest och förstärkta suicidtankar kan accepteras under de första 2v (om det bedöms som hanterbart) men ej längre än så. Om fortsatt utebliven effekt: Rätt diagnos? Missbruk? Byt till annat SSRI: Sertralin, Citalopram, Escitalopram. Kombbeh.

Lm-symtomlindring: Ssk frikostighet beh-mässigt rek de första två beh-veckorna vid initiering av

SSRI-medicinering!

 Ångestdämpande: Atarax (vb/stående tider), Theralen, Lergigan (mer ”sovprofil” än Atarax).  Sömmedicinering: Cirkadin eller melatoninkapslar (licenspreparat) ssk till neuropsykiatriska

pat. Lergigan, (Atarax, Theralen). Obs! I undantagsfall vid svåra tillstånd kan medicinering med bensodiazepiner bli aktuellt till inneliggande pat.

Barn som far illa: Skyldighet att anmäla vid minsta misstanke om att ett barn far illa! Akut anmälan

till socialjouren telefonledes vid akuta ärenden (även skriftligt) annars skriftlig ”orosanmälan”. Viktigt med info att anmälan görs, förklara den juridiska skyldigheten samt ärendegången!

Från socialstyrelsens hemsida: Den som arbetar i en myndighet som berör barn/unga eller i sitt yrke

kommer i kontakt med barn/unga ska genast anmäla till socialnämnden om denne misstänker att ett barn/ung person far illa eller riskerar fara illa. Samma skyldighet gäller också den som arbetar inom privat verksamhet som berör barn och unga samt personal i vård och omsorg. Den som har

anmälningsskyldighet kan inte vara anonym. Anmälan görs till socialtjänsten i den kommun där barnet bor. Den kan göras telefonledes eller skriftligt via brev/e-post/fax. SoS rek att den som är

anmälningsskyldig gör anmälan skriftligt, såvida inte situationen är akut. En anmälan per telefon bör senare bekräftas skriftligt. Det finns inga centralt framtagna blanketter för anmälan till socialtjänsten. Dock finns – inom ramen för handläggnings- och dokumentationssystemet Barns behov i centrum – ett formulär för socialtjänstens dokumentation av en inkommen anmälan. Den som överväger att göra en anmälan kan konsultera socialtjänsten innan en anmälan görs, utan att röja barnets identitet.

Verksamheter som har anmälningsskyldighet bör ha tydliga rutiner för hur en anmälan ska göras.

Suicidalitet: Efterfrågas alltid vid depressiva tillstånd! Självmordstrappan. Identifiera riskfaktorer

(tidigare självmordsförsök – bedöm allvarlighetsgrad avseende metod/dödsönskan, självskadebeteende, missbruk, psykosociala stressmoment, utagerande beteende, personlighetsfaktorer), identifiera

skyddsfaktorer, info till föräldrar och närstående, utarbeta en krisplan, dokumentation.

Barn med utvecklingsavvikelser:

Symtom: Överaktivitet. Underaktivitet/passivitet. Lyssnar ej. Tysta barn. Läs- och skrivsvårigheter.

Inlärningssvårigheter. Svårt med kamratrelationer. Svårt i stora grupper. Sociala svårigheter. Rädsla. Vill ej ta instruktion. Allt sker på egna villkor. Tics (vokala och motoriska). Språkstörningar. Grovmotoriska problem. Finmotoriska problem. Nedstämda barn.

Hur vanligt är det (p:f)? ADHD (5%; 3:1), dyslexi (1%; 2:1), mental retardation (1%; 1,6:1),

Tourettes syndrom (0,5%; 9:1), autismspektum (1%; 4:1).

Utred: Föräldrasamtal om barnets utv. Neuropsykiatrisk bed. Somatisk us inkl neurologisk bed (ssk

fin- och grovmotorik), journalgenomgång (granskning av förlossningsjournal, BVC- och skol-journal), neuropsykologisk bed, språklig bed, förskole/skolobservation.

ADHD: Diagnoskriterier:

 Uppmärksamhetsstörning: Minst 6 symtom i 6 mån, maladaptiv och oförenlig med utvnivån. o 1. Ofta ouppmärksam på detaljer/gör slarvfel i skolarbete/yrkeslivet/andra aktiviteter. o 2. Ofta svårt bibehålla uppmärksamhet inför uppgifter/lekar.

o 3. Verkar inte lyssna på direkt tilltal.

o 4. Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor/arbetsuppgifter (beror ej på trots eller att personen ej förstår instruktion). o 5. Ofta svårt organisera sina uppgifter/aktiviteter.

o 6. Undviker ofta/ogillar/ovillig utföra uppgifter som kräver mental träning (skolarbete/läxor).

o 7. Tappar ofta bort saker nödvändiga för olika aktiviteter (leksaker, läxmaterial, pennor, böcker, verktyg).

o 8. Ofta lättdistraherad av yttre stimuli. o 9. Ofta glömsk i det dagliga livet.

 Hyperaktivitet/impulsivitet: Minst 6 symtom i 6 mån, maladaptiv, oförenlig med utvnivån. o 1. Ofta svårt vara still med händer/fötter eller kan inte sitta still.

o 2. Lämnar ofta sin plats i klassrummet/i andra situationer där pat förväntas sitta på sin plats en längre stund.

o 3. Springer ofta omkring klänger/klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar/vuxna kan det vara begränsat till subjektiv känsla av rastlöshet).

o 4. Ofta svårt att leka och utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla. o 5. Verkar ofta vara på språng/gå på högvarv.

o 6. Pratar ofta överdrivet mycket.

o 7. Kastar ofta ut svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt. o 8. Ofta svårt att vänta på sin tur.

o 9. Avbryter/inkräktar ofta på andra (kastar sig in i andras samtal/lekar).  Kombinerad form: Både symtom för uppmärksamhetsstörning och

hyperaktivitet/impulsivitet är uppfyllda.

Vissa symtom <7åå. Klinisk signifikant funktionsnedsättning socialt/arbete/studier. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande utv-störning.

Problem: Uppmärksamhetsstörning, överaktivitet, impulsivitet, funktionsnedsättning vad gäller

exekutiv funktion inkl arbetsminne och beteendeinhibition samt tillståndsreglering.

Problemutv: Symtom (överaktivitet, impulsivitet, uppmärksamhetsstörning) + komorbiditet (sociala

beteendestörningar, ångest/depression, inlärningssvårigheter)  Konsekvsenser:

 Individen: Upprepade misslyckanden, bristande självförtorende, olyckor, rökning, droger, asocialitet.

 Skola/arbete: Inlärningssvårigheter, bristande skolframgång, misslyckande i arbetsliv.  Hem: Familjestress, svårigheter i uppfostran.

 Socialt: Kamratproblem, samspelsproblem, socialt gränsöverskridande.

Beh: Psykoedukativ, pedagogisk, farmakologisk, psykosocial.

Centralstimulantia: Metylfenidat är milt centralstimulerande. Terapeutisk verkningsmekanism vid

ADHD ej fullt känd. Metylfenidat tros blockera återupptaget av noradrenalin och dopamin till presynaptiska neuron och öka frisättningen av dessa monoaminer till den synaptiska spalten. Ökar vakenheten!

Autism: Svår störning gällande:

 1. Social interaktion.

 2. Kommunikation inkl störningar i språk-, gest-, symbolförståelse, samt svårigheter och avvikelser när det gäller förmågan att uttrycka sig verbalt icke-verbalt.

 3. Beteende med begränsning i beteenderepertoaren, utstuderat ritualbeteende, märkliga rutiner eller extremt avvikande beteende.

Problem med: Socialt samspel, kommunikation, begränsade intressen, funktionsnedsättning vad

gäller ”theory of mind”, central koherens och exekutiv funktion samt perceptionsstörningar.

Andra vanliga symtom vid autism: Abnorma svar på sensoriska stimuli. Överaktivitet.

Underaktivitet. Sömnstörning. Störning av ätbeteendet. Själdestruktivt beteende.

Aspergers syndrom: Ett autismliknande tillstånd hos normal-välbegåvade personer som

kännetecknas av stora svårigheter i socialt umgänge, ett formellt tal, ett stelt kroppsspråk och egenartade intressen.

 Barn med autism förstår inte att andra människor har ett inre liv, känner och tänker. Barn med Aspergers syndrom förstår detta men inte hur.

 Barn med autism lever i sin egen värld. Barn med Aspergers syndrom är i den här världen men på sina egna villkor.

 En distinktion mellan autism och Aspergers syndrom är språkutv.

Detta kan ta sig följande uttryck: Förstår inte hur andra människor känner/tänker (theory of mind).

Tänkandet/språket är påtagligt konkret och oflexibelt. Svårt kombinera upplevelser och förstå

sammanhang, se likheter/nyanser. Motstånd mot förändringar och uttalat motstånd mot kravsituationer. Fastnar i en tankegång och fortsätter prata. Intressen ofta smalspåriga och udda. Fixeringar.

Långsamma och till synes lite klumpiga, gångmönstret kan vara stelt och styltigt.

Olika typer:

 Udda personlighet: Enstöring, styr andra efter egna idéer, egna begränsade ofta bisarra intressen, tvångsmässighet, förstår inte hur andra tänker och känner.

 Aspergers syndrom med ADHD: Rastlöshet, klumpighet, koncentrationsproblem, perceptionsstörningar/överkänslighet, ofta sömnstörninghandling. Vid medicinering av ADHD:n kan pat tyckas få ”mer Asperger”.

Åtgärder: Info, råd och stöd till föräldrarna. Kartläggning av funktioner. Struktur och förutsägbarhet i

hela tillvaron. Man måste lära barnet allt som ett barn normalt räknar ut, känner på sig eller lär sig av egen erfarenhet.

Att tänka på vid funktionshinder: Summan av krav får ej bli för stor. Bristande automatik tröttar.

Använd hjälpmedel för att spara kraft. Kompensera för svårigheter. Utveckla möjligheter.

Viktiga förutsättning för psykiskt välbefinnande: Att man lever i ett begripligt och meningsfullt

sammanhang med lagom avpassade krav med möjlighet att påverka situationen.

---26. SEM: Neurologi--- Fall 1: 3½-årig pojke kommer till BVC för utv-bedömning. Pincettgrepp vid 12 mån ålder, gick vid 2åå. Talet sent, precis börjat med 2-3-ordsmeningar, lite svår att förstå. I us-rummet är han väldigt aktiv, undersöker allt i rummet, verkar inte alltid reagera på tilltal. Han har lite stor avstånd mellan ögonen (hypertelorism).

Vad vill du komplettera anamnes med?

Generellt sen i utv, bör ha pincettgrepp vid 10 min, börja gå vid 12-18 mån, 2-3-ordsmeningar vid 2åå. Har barnet alltid varit sent eller är det nytillkommet? Grav/förlossning? Postnatalperioden (inf,

tillväxt)? Dålig hörsel? Öronbarn (otiter/SOM)? Hereditet? Sjd? Lm? Alkohol/droger under grav?

Vad vill du titta på mer i status?

Hur leker han? Hur går han? Cor, pulm, pulsar, neurologstatus, ansiktsdrag (syndromutseende; ögon, öron, litet huvud, nästa, skelett). FAS: Kort FL, låg FV.

Utredning?

ASAT, ALAT, krea som skreening. Blodstatus, tyroidea, insulin, GF, celiaki. Klinisk genetik, spec om hereditet. Ögon-us, logopedbed, psykologbed, arbetsterapeutbed? MR-hjärna om fokalneurologi, ep eller mkt avvikande huvudform (stort/litet).

Diffdiagnoser?

Fetalt alkoholsyndrom (FAS), celiaki, hypotyreos, Downs?

Uppföljning med avseende på: Hypotyreos, celiaki, inf-känslighet, ALL(?).

Fall 2: Du går rond på BB. Barnmorskan säger att du genast ska gå och titta på barnet i us-

In document Sammanfattning av hela T10 av Morgan Lundgren (Page 179-184)