Amenorré (ingen blödning): Grav, hypotyreos, hyperprolaktinemi, hypothalamisk amenorré

(ätstörningar), PCOS, POI.

 Primär amenorré: Har aldrig haft mens, 16 år gammal.

 Oligomenorré: Blödningsintervall >35d/>6v och <3mån. Oregelbunden.  Försenad menarké: Ingen menstruation vid fyllda 16 år.

 Försenad pubertet: Inga pubertetstecken vid 14 års ålder.

 (Pubertet: Längdutv – telarké – adrenarké)

 Sekundär amenorré: Mensuppehåll ≥3 mån hos en kvinna som tidigare har menstruerat. Utredning efter 6 mån.

Amenorréindelning enligt gonadotropinnivåer: Hypogonadism kan vara:

 Hypogonadotrop: Fys försening, anorexia nervosa, intensiv träning, hyperprolaktinemi.  Normogonadotrop: Fysiologisk försening, PCOS, intensiv träning, missbildningar.  Hypergonadotrop: Kromosomavvikelser, prematur ovarial svikt (POI).

Nivådiagnostik:

 Nivå I – Uterus/Vagina: Missbildningar i vagina, uterus, äggstockar. Hymen imerforatus.  Nivå II – Ovarier:

o PCOS

o POF/POI: 5-10% förbättras spontant, 50% har fluktuerande förbättring. 30% av primär amenorré. Oftast idiopatiskt. Iatrogen, Mb Turner, fragilt X, mutation i gonadotropinreceptorer. Ökat LH, FSH, sänkt östradiol. Beh: HRT, äggdonation.  Nivå III – Hypofys: Hyperprolaktinemi. Adenom, oligoamenorré/amenorré, infertilitet,

galaktorré. Ökat PRL, sänkt FSH, LH, östradiol. Beh: Dopaminagonist Pravidel.  Nivå IV – Hypotalamus: Vanligaste orsaken till primär/sekundär amenorré. Låg vikt,

överträning, anorexi hämmar hypotalamus. Sänkt GnRH, FSH, LH, östradiol. Infertilitet, osteoporos. Beh: Viktuppgång, kombinerade p-piller, vitD + kalk.

 Nivå V – CNS, externa stimuli

Anamnes: Viktnedgång? Kostomläggning? Tecken på ätstörning? Viktuppgång? Ökad

kroppsbehåring (hirsutism)? Akné? Avvikelse i vikt/längdtillväxt? Galaktorré? HV? Hereditet (tidig menopaus)? Emotionell stress? Kroniska sjd? Lm? Torra slh?

Status: Inspektion. Tillväxtdiagram, BMI. Östrogen-, androgenpåverkan. Bröstutv (Tannerstaging). Utred: Missbild/skada på gynekologiska organ? Gyn-us, UL, gravtest.

 Hormonanalyser: FSH, LH, PRL, TSH, fT4.

 Progesteron/gestagentest: Utvärdera östrogenstatus och utesluta missbildningar. Gestagenkur på 10 dgr  efterföljande blödning = tillräckligt höga östrogennivåer.

 Kromosomanalys: Bestäm karyotyp (hypergonadotropisk hypogonadism/POI/POF).  Benålder (primär amenorré): Vä handled röntgas.

 MR-sella turcica: Misstanke om hypofystumör/prolaktinom.  Laparoskopi: Missbildning?

Amenorré: TSH, PRL, progesterontest 

 1.  TSH högt  Hypotyroidism

 2.  Bortfallsblödning  Normalt PRL och TSH  Anovulation

Galaktorré: TSH, PRL, MR-sella turcica  Ej bortfallsblödning  Östrogen-, progesteroncykel 

 2.  Bortfallsblödning 

o 2.1.  FSH, LH högt  Ovarial insufficiens

o 2.2.  FSH, LH lågt/normalt  MR-sella turcica  Hypotalamisk amenorré

Insulin  Ökad androgenprod i ovarier/binjurar, minskad SHBG-prod i levern  Hyperandrogenism. Lågt T3/4  Högt TSH i hypofys + högt TRH i hypotalamus  Ökat PRL  Amenorré + laktorré. 1.1. Hypotalamisk amenorré: Hämmad pulsatil GnRH-frisättning  Hämmad FSH/LH-sekretion 

Ökad kortisolnivå (mobiliserar glukos från glykogendepåer)  Östrogen-, progesteronbrist (TSH oförändrat, fT4 sjunker)  Anovulation  Amenorré.

Kolesterol är prekursorsubstans för ovariets steroidhormoner: Progesteron/aldosteron, kortisol, testosteron/östradiol.

Konsekvenser: Infertilitet, osteoporos, muskuloskeletala skador, hämmad skelettutv.

Beh: Adekvat nutrition. Viktuppgång vid undervikt. Anpassad fysisk aktivitet. Hormonell substitution

med HRT eller p-piller. Kalcium- och D-vitamintillskott.

1.2. Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS): Exakt orsak okänd (genetik + livsstil). Prev: 5-10%.

 Polycystiska ovarier (PCO): ≥12 folliklar och/eller ovarialvolym >10ml.

Patogenes: Genetisk predisposition + direkt effekt på ovarier + övervikt  Höga insulinnivåer +

insulinresistens  Minskad SHBG-syntes i lever + Genetisk predisp  Ökad androgenicitet  Anovulation  Polycystiska ovarier. Fettväv kan aromatisera testosteron till östrogen  östrogenprod utanför FSH/LH-kontroll. Östrogen utövar neg feedback på FSH varpå follikelutv avstannar, medan östrogen/LH-effekten leder till att thecacellerna prod ökade mängder androgen (som i sin tur ej aromatiseras av granulosacellerna, FSH-brist) som omvandlas av fettväven och orsakar en neg spiral. Infertilitet eftersom folliklarna ej mognar ut.

Symtom:

 Hyperandrogenism: Hirsutism (70%), mensrubbning (80%), nedsatt fertilitet (80%), polycystiska ovarier (75%).

 Insulinresistens: Obesitas (50%), hypertoni, hyperlipidemi (70%), glukosintolerans (30%), typ 2-diabetes (10%).

Endokrin utredning:

 Enbart PCO utan symtom på anovulation/hyperandrogenism: Ingen utredning.  Klinisk hyperandrogenism och regelbunden mens: Testosteron, SHBG.

 Klinisk hyperandrogenism och/eller mensstörning: FSH, LH, testosteron, SHBG, TSH, fT4, prolaktin, 17-OH-progesteron.

Diagnos (Rotterdamkonsensus 2003):

 1. Oligo/anovulation

 2. Klinisk/biokemisk hyperandrogenism o Klinisk: Hirustism, androgen alopeci.

o Biokemisk: Ökat testosteron, sänkt SHBG, T-SHBG >0,050, LH/FSH-kvot >2.  3. Polycystiska ovarier på UL

Förhöjt S-LH, normalt/lågt S-FSH, LH/FSH >2  vanligare hos smala kvinnor med PCOS. Insulinresistens och hyperinsulinemi är vanliga hos kvinnor med PCOS, men ej universellt drag.

Beh:

 Insulinresistens och obesitas: Livsstilintervention (viktnedgång, rökstopp, ökad fys akt) + Antidiabetikum (Metformin).

 Menstruationsstörning: Cykliskt gestagen eller p-piller (Yasmin, Diane).

 Hirsutism: P-piller, epilering, antiandrogener. (Spironolakton, Cyproteronacetat, Finasterid (Proscar)).

 Graviditetsönskan: Ovulationsstimulering med Klomifen (Pergotime).

Metabola syndromet: Nedsatt glukostolerans, obesitas, BMI >30, dyslipidemi, hypertoni.

”Insulinresistensen” är centralt patofysiologiskt, både hos normalviktiga och obesa kvinnor m PCOS. Prevalensen av metabola syndromet ökar med stigande ålder/BMI hos kvinnor med PCOS.

 Kongenital adrenal hyperplasi (CAH): S-17-OH-progesteron, morgonprov taget under tidig follikelfas/under amenorréperioden; normalt >6-9 nmol/L.

 Androgenproducerande tumör: Testosteron >5 nmol/L.

 Cushings syndrom: Förhöjt S- och U-kortisol. (ACTH-prod hypofysadenom; kortisolprod binjurebarktumör).

1.3. Prematur ovariell insufficiens/svikt (POI/POF): Hypergonadotrop amenorré <40år. Idiopatisk

90%. Prev: 1%. Familjärt 30%. Associerad autoimmun sjd (Hashimototyroidit). Specifika mutationer av FSH, LH-receptorn. Iatrogen: Cancerbeh >800rad = 100% POI.

Diagnos:

 S-FSH-nivåer förhöjda >40E/L.  Anti-Müllerskt hormon (AMH) lågt.

 Könskromosomanalys vid primär amenorré.

Symtom: Primär amenorré, försenad pubertetsutv. Mensrubbningar, sekundär amenorré.

Vasomotoriska symtom. Humörsvängningar. Sömnstörningar. Urogenitala symtom, dyspareuni.

Beh:

 Hormonsubstitution: Inducera pubertet. Beh vasomotoriska symtom. Återställa torra och sköra slemhinnor. Motverka förlust av benmassa. Motverka ökad risk för hjärtkärlsjd.  Graviditetsönskan: Hormonstimulering. Frysning av ovarievävnad, befruktade ägg.

Äggdonation.

1.4. Hyperprolaktinemi: Grav/amning. PRL-prod tumör (prolaktinom). Defekt dopaminhämning från

hypothalamus. Beh: Antipsykotika (Haloperidol, Klorpromazin, Risperidon, Ziprasidon) OBS: Clozapine, Olanzapine, Quetiapine.

 1.4.1. Prolaktinom: Oligo/amenorré, galaktorré, minskad libido, huvudvärk, synfältsbortfall.  Diagnos: S-Prolaktin: 58-567 mIE/L, MR-sella turcica, kontroll av syn om makroadenom.  Beh: Bromokriptin (dopaminagonist, Pravidel), Cabergoline (Dostinex), kir.

1.5. Tyroideadysfunktion: Autoimmun tyroidit oftast orsak till primär hypotyreos  TSH och TRH

förhöjda nivåer i hypothalamus. TRH kan stimulera frisättning av prolaktin  Amenorré + galaktorré.  1.5.1. Hypertyreos: Sänkt TSH och förhöjt fT4/T3. Graves sjd 70%. Lm-utlöst (interferon, Li,

Amiodaron). Symtom: Hjärtklappning, viktminskning, ökad aptit, tremor, muskelsvaghet, oligo/amenorré. Beh: Tyreostatika (Propyltiouracil).

 1.5.2. Hypotyreos: Förhöjt TSH och lågt fT4. Ofta ärftligt. Symtom: Trötthet, frusenhet, oligo/menorré, galaktorré, obstipation. Beh: Levaxin.

1.6. Turners syndrom: Hypergonadotrofisk amenorré. Vanligaste könskromosomavvikelsen. 45X

(monosomi), mosaik, 45X/46XY. 1:2500 nyfödda flickebarn.  Monosomi: 50% saknar helt en X-kromosom. 45X0.

 Mosaicism: Närvaro av 2/fler cellinjer med olika genotyper hos en individ. o 45X/46XX: Två normala X-kromosomer.

o 45x/46X, i(Xq): En normal och en abnormal X-kromosom. o 45X/46XY: En X- och en Y-kromosom.

o Förekomst av Y-kromosom  gonaden tas bort.

Utebliven pubertet, sexuell infantilism m gonaddysgenesi. Treakgonads (ovarier  vävnad utan funktion).

Fysiska stigmata: Kortvuxenhet, kort bred nacke. Högt gomvalv, mikrognati, epikantus. Lågsittande,

utstående öron. Sköldlik bröstkorg, brett sittande mamillär. Koarktatio aortae. Bikuspida aortaklaffar + hypertoni – dissekerande aortaaneurysm. Sensorineural hörselnedsättning. Ökad pigmenterade nevi.