Klimakteriet: Omfattar pro-, peri och postmenopaus 4-7 år.

Perimenopaus: Tiden före menopaus (3-5 år). Biologiskt aktivt östrogen (E2) hos fertila kvinnor.

95% av östradiolprod sker i ovarierna. Blödningsrubbningar vanliga. Förkortad follikelfas  Tätare menstruationer. Menometrorragier, förlängt intervall (anovulation). Rel östrogendominans över progesteron. Kan beh med cykliska gestagenkurer, hormonspiral, ev cyklokapron.

Postmenopaus: Tiden efter menopaus. Androstendion (A4) omvandlas till östron (E1) i den perifera

fettväven.

Menopaus: Inträffar i genomsnitt vid 51åå (45-57). Ägganlagen i ovarierna slut. S-Östradiolprod från

ovarierna minskar gradvis. Ovarierna kan ej svara på stimulering från hypotalamus och hypofys med follikeltillväxt. ≥1 år sedan den sista menstruationen.

 Tidig menopaus: <45 år.  Prematur menopaus: <40 år.

Åldrande ovarium: Från 35åå: Minskad progesteronsyntes i corpus luteum, dock ingen

östrogensyntes i folliklarna. Kortare cykler, premenstruell spotting. Fysiologiskt, kan beh med cykliskt progesteron, dag 16-25 i menscykeln.

Transition: Förändringar i blödningsmönstret, vasomotoriska symtom, psykologiska och mentala

störningar, sexuell dysfunktion, osteoporos (senare).

Nära menopaus: Anovulation, otillräcklig lutealfas  minskat progesteron, men ej östrogen 

endometriehyperplasi. Vid menopaus minskar östrogen dramatiskt. Produktion i fettlager. Testosteron sjunker långsammare.

Orsak: Hormonella förändringar vid ovarialsvikt  antalet folliklar i äggstockarna sjunker. Minskat

östradiol och progesteron. Ökat FSH och LH.

Långsiktiga effekter av östrogenbrist:

 Kardiovaskulära sjd

 Skivepitelet i vagina förlorar sitt kollagen + de yttre cellagren försvinner  skör slh  Urogenitala problem (sveda, atrofi)

 Osteoporos

Menopaussymtom: Inga besvär 16%. Graden av vasomotoriska besvär beror på hur snabbt

östrogennivåerna minskar.

 45 år: Menorragi, metrorragi, svettningar, blodvallningar, sömnsvårigheter.  51,2 år: Svettningar, blodvallningar, sömnsvårigheter, yrsel, HV, torrhet i vagina.

 55 år: Torrhet i vagina, yrsel, uretrit, klåda, svettningar, blodvallningar.

Vasomotoriska: Vanligast, 50-75% varav 85% >1år (25-50% besvär 5 år, 15% >15 år). Förhöjt FSH,

LH  transmittorsystemet  kroppstermostaten sätts ur spel  vasoaktiva peptider frisätts  kraftig dilation av perifera artärer  värmevallningar; svettning. Hjärtklapp  Sömnbrist; koncsvårigheter; nedstämdhet. Alt beh: SNRI, SSRI, gabapentin.

 Risk: Låg fysisk aktivitet, rökning, högt FSH, högt BMI, etnicitet, tidigare PMS, ooforektomi.

Osteoporos: Efter menopaus minskar 75% av benmassan pga östrogenbrist, ej åldersrelaterat.

Benmassan når sitt max i tonåren, skelettmognad i 25-35åå. Därefter sjunker den med 0,4%/år fram till menopaus då den sjunker med 2-5%/år för att efter 5-10 år gå ned till 1%/år. DEXA. HRT motverkar förlust av benmassa. Primärpreventiv effekt vad gäller risk för höftfx, kotfx och övriga

osteoporosbetingade fx. Ej 1:ahandsval för fx-prevention om ej <60 år med hög risk fx-risk där andra beh ej tolereras. Effekt även via balansfunktion?

Fx-riskfaktorer:

 Påverkbara: Låg vikt (anorexia – peak bone mass!), rökning, kortison >3mån, falltendens.  Icke-påverkbara: Ålder, kvinnligt kön, tidig menopaus (ooforektomi), genomgången

kortisonbeh, mor/far haft höftfx.

Beh: Rökstopp, adekvat kost (kalcium, vitD), utevistelse i solen, daglig promenad (muskel- och

balansträning), fallförebyggande åtgärder, försiktighet med lm (sedativa, hypnotika).

 Bifosfonat: Alendronat minskar antal osteoklaster  resorption av benmassa minskar, GI- problem/dyspepsi.

 Selektiva östrogenreceptormodulerare (SERM): Raloxifen minskar resorption av benmassa  klimakteriebesvär kan förvärras, DVT-risk.

Kardiovaskulära sjd: 25% av all kvinnlig död. 1/3 av kvinnor >65 får hjärtkärlsjd. Ateroskleros.

Före menopaus har kvinnor lägre risk för hjärtkärlsjd än män pga högre HDL-E. Efter menopaus vid 70åå är risken lika som för män pga ökat kolesterol och minskat HDL-E.

 Risk: Hereditet, ålder, hypertoni, dyslipidemi, obesitas, DM, rökning, dålig diet, låg fys aktiv.  HRT <60åå: Minskar risken för hjärtkärlsjd.

 HRT >60åå: Ökar risken för hjärtkärlsjd.  Po HRT: x2 risk för venös trombos.

Hudförändringar: Hyperpigmentering, rynkor, klåda. Orsak: Hereditet, solning.

 Hormonellt orsakat: Minskad hudtjocklek pga minskat kollagen, minskad elasticitet.

Urogenitala: 10-50%, livskvaliteten påverkas. Minskat östrogen  minskat kollagen, minskat ytepitel

 blekare, utslätad rugae  vaginalt pH >4,5. Vulvovaginal atrofi 57%, sexuell dysfunktion 55%. Minskad risk för UVI, bibehållen sexuell funktion, inkontinensbesvär kan förbättras.

Diff: Hypertyreos, feokromocytom, feber, ångest, relationsproblem, prim/sek hyperparatyroidism,

kortisolbeh, endometriecancer, cxcancer, endometriepolyper, myom, depression.

6.1. Hormonersättningsterapi (HRT): Östrogener:

 Potenta: Etinylestradiol (EE2) i kombinerade p-piller.

 Mediumpotenta: Estradiolvalerat (E2) används i klimakteriet.  Svaga: Används lokalt hos äldre för slemhinnebesvär.

Biv:

 Östrogen: Bröstspänning, HV, illamående, olaga blödning, benkramper. Enbart östrogenbeh leder till slemhinnestimulering och cancer, varför gestagen ges för att motverka detta.  Gestagen: Bröstspänning, HV, svullnadskänsla, humörförändringar, nedstämdhet, akne.

Ind systemisk HRT: Risk-nyttaförhållandet för hormonbeh är klart fördelaktig om den initieras i nära

anslutning till menopaus och begränsas till 5 år (efter 5 år ökar risken för bröstcancer signifikant).  Vasomotorsymtom (starkt underlag)

 Sömnstörning (måttligt underlag)

 Prematur ovariell insufficiens/POI/POF (starkt underlag)

Kontraind: Östrogenberoende/hormonberoende cancer. Genital blödning utan känd etiologi. Obeh

endometriehyperplasi. DVT/LE/angina/hjärtinfarkt/stroke. Allvarlig leversjd.  Lokal kontraind: Aromatashämmarbeh, genomgången bröstcancer.

OBS! Långvarig immobilisering och kir ingrepp. Hypertoni (ingen kontraind om välbeh), diabetes

(skärpt uppmärksamhet vid kärlkompl), hyperlipidemi (ej kontraind), migrän (kan försämras, välj transdermal beh), obesitas (ej kontraind, men ökad trombosrisk, välj transdermal beh), myom (risk för tillväxt), endometrios (kan reaktiveras), SLE (individuellt), porfyri (individuellt), hypotyreos (högre Levaxindos).

Initiering: Info för/nackdelar, interkurrenta sjd kan öka risken, lindriga biverkningar första veckorna. Kontroller före HRT-insättning: BT, gyn-us inkl UL, bröstkörtelpalp, mammografi.

Administrationsupplägg: ERT (enbart östrogen), cyklisk HRT, sekventiell HRT, kontinuerlig

kombinerad HRT, långcyklisk HRT.  Kvinnor med livmoder: E + P.  Kvinnor utan livmoder: Endast E.  Gestagenkänslighet: Mirena + E.  Malabsorption: Ej beh po.  Låg libido: Tibolone.

Uppföljning: Åb var 6-12:e mån, försök till direkt utsättning (inget stöd för nedtrappning).

 Risk: Bröstcancer vid användning >5år, DVT/LE, stroke, hjärtinfarkt.

 Positiva effekter: Ökad bendensitet, minskad frakturrisk, minskad kolorektalcancerrisk.

6.2.1. HRT-Perimenopausalt: Sekventiell beh ger bäst blödningskontroll om fortfarande mens.

Behöver inte invänta amenorré för påbörja beh, initialt rek sekventiell beh i premenopausal fas. 1-2 år efter menopaus rek kontinuerlig komb beh (medroxyprogesteron + östradiol (Indivina), noretisteron + östradiol (Activelle, Cliovelle)).

 Östradiol 2mg 1x1 + gestagen 10mg x10d varje månad

o Novofem (1mg östradiol) + Noretisteron (NETA) (1mg) o Trivina (2mg östradiol) + Medroxiprogesteron (MPA) (20mg)  Utan kvarvarande uterus: Östradiol 1-2 mg/d

6.2.2. HRT-Postmenopausalt: Östrogen ger symtomlindring, medan progesteron främst har

uterusprotektiv effekt.

Konklusioner gällande HRT upp till 5 år för kvinnor 50-59 år:

 Nytta:

o Symtomlindring av vasomotorsymtom och urogenitala symtom. o Förebyggande av osteoporos, fx och diabetes.

o Minskad risk för hjärtkärlsjd och total mortalitet.  Risker: Ökad risk för venös trombos, gallblåsesjd, bröstcancer.

Beh: Kontinuerlig, tidigast 1 år efter menopaus, tillägg av gestagen i 14d. Activelle 1mg E2+0,5 mg

Noretisteron (NETA). Tibolon (Livial). Lägsta möjliga dos under kortast möjliga tid, ej >5 år. Omvärdera beh var 6-12:e mån.

 Enbart östrogen: Femanest; Estradotdepotplåster; Divigel 0,5mg E2. Vaginalinlägg – Oestring (7,5μg/24h, E2)

 Gestagener: Provera (medroxyprogesteron), Mirena (levonorgestrel).  Östrogener för lokal beh: Vagifem, Ovesterin.

o Ind: Torrhet i slidan, dyspareuni, överaktiv blåsa m vaginal atrofi, recidiverande UVI.

Alternativ lm-beh: Fytoöstrogener (soja, rödklöver), Femal (pollenextrakt), Remifemin (silverax),

SNRI, Gabapentin (anti-ep), (gamma-aminobutyriksyra (neurotransmittor)).

---E) Infertilitet---

10-15% av alla par ofrivilligt barnlösa. Genomsnittlig ålder vid födsel av första barnet är i Sve 29 år.

Förutsättning: Spermier av god kvalitet, normalt spermiegenomsläppligt cervixsekret, äggledare som

tillåter spermiepassage till ampullae, normalt hormonspel och ovulationer för äggleverans, fri väg för ägget från ovarium till ampullae, förmåga transportera befruktat ägg till livmodern.

Utredning efter 1 år av försök: Ovulation? Tubarpassage? Spermieantal och -rörlighet?

Utredningsresultat: 1/3 kvinnlig faktor (anovulation, tubarskada, ovarialsvikt), 1/3 manlig faktor

(avvikande spermieprov), 1/3 oförklarad infertilitet eller något hos båda.

 Kvinnlig faktor: Tubarskada (pga tex klamydia) (20-35%), ovulationsstörning (20-28%), hormonbrist, PCOS, POI, inf, X, endometrios (1-3%), myom, uterusmissbildning, vaginism, idiopatiskt (10-20%). Infertilitet ökar med åldern, då antal fungerande ägg minskas, mer kromosomavvikelser. Befruktsamheten börjar gå ned vid 30åå, men tydligt efter 38. Mycket tydligt efter 40-42. Grav efter 46 är exceptionellt.

 Manlig faktor: Spermiefel (25-45%). Nedsatt spermieprod, onormala spermier, störning i ejakulation/erektion, orkit, ej nedstigna testiklar, varikocele, hypogonadotrof hypogonadism, toxiska substanser, kemoterapi, anabola steroider, alkohol, svår systemsjd (njur/leversvikt).

Utredning kvinna: Anamnes, vikt, hormonprover (AMH, ev TSH, T4, T3, PRL, FSH, LH,

progesteron, CD-21), us, vag-UL med antralfollikelräkning.  Tubarpassage:

o HSSG (hysterosalpingografi): UL-ledd kontrast-us på mott med vaken pat. o Laparaskopi med genomspolning av äggledare: Sövd pat på op, går att åtgärda ev

adherenser/cystor samtidigt. Bekräfta UL-fynd.

Utredning man: Spermieprov, anamnes, us yttre genitalia, ev karyotyp om spermieantal <5 milj.

Volym 1,5 ml eller mer

Spermiekoncentration >15 miljoner spermier/ml

Totalt antal spermier >40 miljoner/ejakulat

Motilitet >32% progressivt rörliga

Morfologi >4% normala spermier

Beh:

 Anovulation: Ovulationssimulering (T Pergotime (Klomifen, 50mg CD-5-9), lågdos-FSH- stimulering (dagl subkut inj)), IVF + högdos-FSH-stimulering.

o Klomifencitrat: Antiöstrogen som får hypofysen öka prod av FSH/LH, varmed ovarierna stimuleras till follikelutv och östrogenprod. Tas 5d i sträck from 5:e d sedan mensstart. Viktigt övervaka folliklar med UL, så dessa ej blir hyperstimulerade (ovanligt). Om så sker ska ny kur ej företas förrän ovarier återgått till normal storlek. o Gonadotropinbeh: FSH injiceras under 7-14d, from mensstart, tills UL-bild visar att

ovulation kan induceras  ges då HCG-inj, som kroppen uppfattar som LH-peak. Ovulation sker <2d. I ett sista steg görs även insemination för ytterligare öka chanserna. Risk för överstimulering och flerbörd – övervaka med UL.  Tubarskada: IVF.

o IVF-beh: GnRH-agonist börjar ges from 7d före beräknad mens, fram till hCG-inj. Förhindrar normal ovulation, blockerar LH-frisättning. Dagliga FSH-inj påbörjas efter mens fram till mogna folliklar. hCG-inj för påbörja ovulationsprocess. Skörd 36h efter hCG-stimulering, timmarna innan äggblåsorna spontant spricker. IVF-befruktning. Embryotransfer av befruktat ägg efter 2-3d.

 Ovarialsvikt/POF: Äggdonation.

 Manlig faktor: IVF med spermiemikroinj (ICSI), spermiedonation.

 Oförklarad infertilitet: Inseminationer (15-20% får barn), IVF (30-35% får barn per beh, 50% på 3 beh), äggdonation.

Surrogatmoderskap: Kvinnor som saknar fungerande livmoder, men som har normalt fungerande

äggstockar (Mayer-Kuster-Rokitanskys syndrom, medfödd avsaknad av livmoder) kan få biologiska barn. Äggen aspireras via vaginan på det sedvanliga sättet och befruktas med hennes mans spermier, embryot överförs till livmodern hos en frisk frivillig kvinna, som bär barnet och ger det efter

förlossningen till föräldrarna. Mannen får barnet pga sin faderskap, modern måste adoptera.

Livmodertx: En kvinna, ofta släkting, donerar sin livmoder, som sedan transplanteras till

livmoderlösa kvinnan. Två långa op. Immunosuppression av mottagaren så länge som antalet önskade barn är uppfyllt, sedan hysterektomi.

In vitro-fertilisering (IVF)/Provrörsbefruktning: Framgångsrik beh för barnlöshet oavsett om

orsaken ligger hos kvinnan, mannen eller är oförklarad. Hormonstimulering av äggstockarna och induktion av äggens utmognad. Äggplockning mha vaginal UL-kontrollerad nålaspiration. Befruktning på odlingsskål och odling av embryona. Embryoöverföring. Hormonellt stöd för gulkroppsfunktionen.

 Dag 1: Läkarbesök. Info, tid beh, sjd, lm, gyn-us, UL.  Dag 2: Första mensdagen.

 Dag 3: Injektionsstart. Hormonstimulering för säkrare få ägg i utbyte och gärna fler än ett. o Långt protokoll: 4-5v. Förbeh med nässprej som sätter äggstockarna i vilofas 

tillfälligt klimakterium.

o Kort protokoll: 2v. Äggstockarna stimuleras utan föregående nedreglering. Hormonbeh börjar i samband med mens och några dagar in i beh ges det lm som reglerar kroppens signal för ägglossning.

 Dag 8+11: UL.

 Dag 14: Ägguttag: De vätskefyllda blåsorna kan innehålla ett ägg eller enbart vätska. Äggen placeras i värmeskåp liknande kroppsegen miljö. Mannen lämnar spermaprov där antal och rörlighet analyseras.

o Vid normal spermiekvalitet görs standard-IVF, dvs spermier och ägg läggs tsm i en skål så att spermierna på egen hand kan befrukta äggen.

o Om spermiekvaliteten är nedsatt används mikroinj. Män utan spermier i provet kan få hjälp genom att spermier plockas ut från (bi)testikeln och därefter mikroinjiceras. o Dagen efter ägguttaget kontrolleras hur många av äggen som blivit befruktade.

Embryona odlas i 2-5d.

 Dag 16: Embryoåterförande: Ett, ev två, embryon väljs ut för återförande till livmodern. Sker på odlingsdag 2, 3 eller 5 beroende på vilken tidpunkt som bedöms ge bäst chans till grav. Under perioden efter återförandet omvandlas de tömda äggblåsorna till gulkroppar som prod progesteron. Som stöd ges extra progesteron vilket påverkar endometriet till att bli mer mottagligt för embryot. Om det finns övertaliga embryon kan de frysförvaras i 5 år. Krävs gemensamt godkännande för användande.

 Dag 30: Gravtest. 3v efter pos test görs UL för se om det finns hinnsäck med foster.

Avbruten beh: För få äggblåsor, för många äggblåsor.

Risk: Överstimulering (OHSS) med svullen buk, smärta, tungandad. X med blödning och smärta.

Äggstocksinfl. Missfall ej vanligare.

Gravmöjlighet: 20-25% per menscykel under ideala förhållanden vid naturlig befruktning. Kvinnans

ålder, infertilitetsorsak, antal tidigare beh, livsstilsfaktorer (alkohol, kaffe, rökning, träning, över/undervikt) påverkar.

---F) Genitala infektioner---

1. Vaginas miljö: Skivepitel. Dominans av laktobaciller  bryter ned glykogen  lågt pH <4,5. >30

olika bakterier, 1 miljon mikroorganismer/ml flytning. Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma, Urealyticum, E. Coli, Enterokocker, Streptokocker, Stafylokocker, Klebsiella, difteroida stavar, anaerober (många!), svamp.

Meningslöst med allmänodling av vagina! Naturalfloran kan förändras av ab.

Vag-us: Bed flytningens färg, konsistens, lukt, pH.

Bed slh: Mikroskopisk us för förekomst av VBK, clueceller, hyfer, stavar (Laktobaciller) = wetsmear. Clueceller: Epitelceller täckta av kocker. Avsaknad av laktobaciller. Fynd vid bakteriell vaginos (BV). Vaginalt pH:

 4-5: Normalt, svampinfektion.  5-6: Klamydia, gc.

 >7: Bakteriell vaginos, trikomonas.

In document Sammanfattning av hela T10 av Morgan Lundgren (Page 41-45)