I) Sexologi 1 Sexualfysiologi:
Nämn 1 risk vid kommande förlossning med polyhydramnios.
Navelsträngsprolaps, PROM (vattenavgång utan aktivt värkarbete), stort barn/LGA.
Är det någon lab-undersökning du vill komplettera utredningen av pat med?
Glukosbelastning (HbA1c).
[GDM] Gunilla är gravid i graviditetsvecka 30. SF-kurvan visade misstänkt stor för tiden och ett tillväxt-UL gjordes som visade +35%.
a. Vad är SF-kurva?
Regelbunden mätning mellan symfys och fundus.
b. Vilken är den vanligaste orsaken till överdriven fetal tillväxt hos en tidigare frisk kvinna?
[GDM] 2) Du sitter på MVC och det kommer en kvinna som flera gånger haft sockervärden på över 7 mmol/L. Du misstänker att hon kan ha fått graviditetsdiabetes.
a) Hur kan man ställa diagnosen? (Var specifik hur det går till) 1 p [x2]
Glukosbelastning: Kvinnan dricker 75g glukos och blodsocker tas fastande innan och efter 2h. b) Nämn 2 fetala komplikationer till graviditetsdiabetes. 2 p
Stort barn/LGA, plexusskada/skulderdystoci, missbildningar, IUFD/intrauterin fosterdöd, hypoglykemi, andningsstörning, hyperbilirubinemi, matningssvårigheter, infektion, prematuritet.
c) Nämn 2 maternella komplikationer som är överrepresenterade vid graviditetsdiabetes. 2 p
Alla rifter/bristningar, skulderdystoci, risk för typ II-diabetes/hjärtkärlsjd/obesitas senare i livet.
[Hypotyreos] 8. Ulla är 25 år. Under graviditetsvecka 22 tar man ett TSH som är rejält förhöjt. a. Vilket tillstånd indikerar detta prov att Ulla har? (1p)
Hypotyreos.
b. Nämn 2 symtom som Ulla kan ha som är vanliga vid detta tillstånd. (1p)
Obstipation, köldkänsla, trötthet, ödem, viktuppgång, blödningsrubbningar.
c. Vad kan drabba barnet om detta tillstånd går obehandlat? (1p)
Nedsatt kognitiv utveckling.
[Endokrin] Vilka 4 hormoner reglerar menscykeln och när i förhållande till ovulationen når resp hormon sina toppar?
E, P, FSH, LH. E, FSH och LH för ovulation och P efter.
[Amenorré] 23) Frisk 23-årig 0-gravida, söker dig pga utebliven mens. Menarké vid 13åå. Hennes menstruationer var oregelbundna de första 2 åren, sedan dess regelbundna fram till för 1 år sedan då de började glesa ut. Sedan 8 månader har hon inte blött alls.
a) Är det indicerat att påbörja en fullständig utredning av patienten? Motivera! (1p)
Ja, det är rimligt att utreda efter 6 månader.
b) Nämn 4 vanliga orsaker till sekundär amenorreé! (1,5p)
Uterusskada, endometrieskada (postinfektiös), POF/POI, hypofysadenom, hypotalamusadenom, CNS- tumör, externa faktorer (emotionell stress, ihärdigt idrottande, anorexi, övervikt, hyperprolaktinemi, tyroideadysfunktion).
c) Vilken är den viktigaste diagnosen att utesluta vid amenorré? (0,5p)
Graviditet.
[Amenorré] Pia söker för att mensen inte har kommit på 7 månader. a) Vilka frågor ställer du?
Viktnedgång, träning, stress, androgena symtom (hirsutism, akne), hormonellt preventivmedel, grav?
b) Vilka undersökningar och prover gör du och varför?
FSH, LH, TSH, PRL. För bedöma vilken nivå felet i HPA-axeln sitter eller om det beror på tyroideadysfunktion.
[Amenorré] 11) Marilyn, 32 år, I-gravida, 0-para söker på kvinnoklinikens mott för utebliven mens sedan ca ett halvår. Hon är tidigare frisk, har gjort en abort i ungdomen. Mensen har tidigare varit rel regelbunden med 28-32d intervall. Hormonprover (FSH, LH, prolaktin, TSH) har tagits via vårdcentralen och samtliga prover är normala.
a) Vad behöver du veta mer anamnestiskt och vilka undersökningar gör du? (3p)
Viktnedgång, träning, stress, androgena symtom (hirsutism, akne). Hormonellt preventivmedel? Gravtest, gyn-us, vaginalt UL, längd, vikt.
b) Undersökningarna visar inget avvikande och du får inte fram några bakomliggande faktorer i anamnesen. Vad blir din diagnos? (1p)
Sekundär amenorré/hypotalamisk amenorré.
c) På vilken nivå i HPG-axeln kan felet antas sitta? (1p)
Hypotalamusnivå.
d) Du skriver ut cykliska gestagener till Marilyn och hon undrar hur behandlingen fungerar i relation till graviditet. Vad svarar du? (1p)
Hon kan bli gravid om hon skulle få en spontan ovulation. Beh är ej ovulationsstimulerande, ej teratogent, fungerar ej som preventivmedel.
[Amenorré] Lotta 25 år, söker pga utebliven menstruation sedan 7 mån. Lotta är mkt orolig att det är något allvarligt. Hon vill så gärna ha regelbundna menstruationer. Hon använder inga preventivmedel. Gravtest är neg. Lotta är idrottare och tränar 6 ggr/v. Hon väger 53 kg och hon är 170 cm lång.
Vilken diagnos misstänker du?
Sekundär amenorré/hypotalamisk amenorré (hypogonadotrop hypogonadism).
Hur utreder du Lotta (vilka prover tar du)?
FSH, LH, TSH, PRL.
Vilken behandling vill du föreslå?
Balanserad diet, minska träningen, ev kombinerade p-piller.
[Amenorré] 17) Carina 42 år har inte haft mens sedan hon fick en Mirenaspiral insatt för 1 år sedan. Hon undrar om hon har kommit in i övergångsåldern.
a) Vad är en trolig orsak till hennes amenorré? (1 p)
Hormonspiralen.
b) Vilket prov skulle man kunna ta för att bekräfta eller avvisa hennes undran? (1 p)
FSH.
[Amenorré] 24) Nämn 3 negativa långtidseffekter av det polycystiska ovariesyndromet. (3 p)
Diabetes, kardiovaskulär sjd, endometriecancer.
[Amenorré] Peggy är 19 år och söker på ungdomsmott för att hon har ökad behåring i ansiktet och på bröstet. Hon har också en oregelbunden mens och är något överviktig, BMI 28. Du misstänker PCOS hos Peggy.
a. 2 av 3 krav ska vara uppfyllda för denna diagnos, vilka är dessa 3 krav?
Oligo/amenorré, klinisk/biokemisk hyperandrogenism, typisk UL-bild.
b. Hirsutism är en följd av hyperandrogenism, hur behandlas detta enklast och vilken är verkningsmekanismen av behandlingen?
Kombinerade p-piller. SHBG-prod ökar och binder T. Ovariernas T-produktion hämmas.
[Amenorré] 3. Mira, född 1995, ursprungligen från Afganistan, söker dig på ungdomsmott pga utebliven mens. Går i gymnasiet, bor hos släktingar, talar och förstår svenska. Hon är virgo (oskuld) och hade sin första mensblödning när hon var 16 år. Hon blödde då i 10 dagar.
Därefter har hon haft ytterligare en blödning för 1 år sedan och den varade i 3 dagar. Mira vill absolut inte bli gynundersökt och helst inte klä av sig. Hon ser allmänt frisk ut men verkar ha en måttlig övervikt.
a) Vad behöver du fråga efter ytterligare? (2p)
Andra symtom, t.ex. svettningar, hirsutism/akne, viktförändring. Kost, motion, stress.
Du tar hormonprover (FSH, prolaktin, TSH) samt gör ett gestagentest. Åb planeras om 1 mån. b) Vad misstänker du om gestagentestet är negativt och FSH är 77 mIU/ml? (1p)
Prematur ovariell svikt/POF/POI.
c) Om proverna du tagit är normala och gestagentestet positivt, är det några fler hormonprover du skulle vilja ta (vilka i sådana fall)? (1p)
Testosteron och SHBG för bedöma ev PCOS.
[Menopaus] Siv är 46 år och börjar få lite oregelbunden mens. Hon frågar dig om det är dags för klimakteriebeh och önskar få information av dig. Siv har en kopparspiral.
a. Ska spiralen tas ut nu?
Nej!
b. Hur definierar man att menopaus har inträtt?
Efter 1 år utan blödningar.
Vasomotoriska symtom.
d. Siv säger att vissa väninnor bara får östrogen medan andra får östrogen plus något annat, kan du förklara vad detta andra är och varför inte alla får det?
Gestagen ska ges till alla som har sin livmoder kvar för att förhindra slemhinneproliferation.
[Menopaus] a) Vilken ind finns för att ge hormonbeh till en kvinna som slutat menstruera?
Vasomotoriska symtom (+ sömnstörning), POF/POI, osteoporosförebyggande om <60 och andra beh sviktat/ej tolererats.
b) Vilken typ av läkemedel ger man?
HRT (östrogen + gestagen).
c) Nämn 1 kontraindikation.
Östrogen/hormonberoende cancer, okänd genitalblödning, obeh endometriehyperplasi, tidigare DVT/LE/angina/hjärtinfarkt/stroke, allvarlig leversjd. Lokal kontraind: Aromatashämmarbeh, genomgången bröstcancer. [Menopaus] Vid vilket kliniskt tillstånd är de få kvarvarande äggblåsorna (folliklarna) i
ovarierna resistenta mot stimulering av FSH?
Vid menopaus.
[Antikonception] Stina, tidigare frisk, 16 år kommer till dig på VC för att få p-piller. Hennes menarké var vid 12-åå, har f.n. regelbundna menstruationer 5/28. Hon har ej tidigare varit med om någon gyn-us. Hon har en pojkvän sedan några månader.
Vilken uppgift bör du komplettera anamnesen med?
Hereditet för tromboemboliska sjukdomar.
Vilken undersökning skall du göra innan du skriver ut p-piller?
BT.
Vilken är den primära verkningsmekanismen hos kombinerade p-piller?
Hämma äggutv/frisättning, cervixsekretförtjockning (barriär spermier-ägg), förändra befruktat äggs implantations/växförmåga.
[Antikonception] Hur skiljer sig verkningsmekanismen åt mellan kombinerade p-piller och en hormonspiral?
Kombinerade p-piller: Gestagen: LH-hämning ovulationshämning. Cervixsekretförtjockning
Förhindrad spermiepenetration. Östrogen: Progesteronreceptorkoncentrationsökning Bättre blödningskontroll. FSH-hämning Hämmad dominant follikelutveckling.
Hormonspiral: Lokal levonorgestrelutsöndring i endometriet som blir tunt. Hårt, ogenomträngligt
cervixsekret, hämmad spermiemotilitet, minskad blödning. I regel ej ovulationshämmande.
[Antikonception] 12) Du har preventivmedelsmottagning och väntrummet är fullt. Under förutsättning att det inte finns kontraindikationer, vilken antikonception (2 alt för varje) rekommenderar du till:
a) En 18-årig, frisk flicka med regelbunden mens och uttalad dysmenorré. (1p)
Kombinerade p-piller (med gestagen profil), hormonspiral, p-stav, (+ kondom som tillägg).
b) En 35-årig, frisk kvinna med menorragier. (1p)
Kombinerade p-piller (med gestagen profil), hormonspiral, p-spruta.
c) En 25-årig kvinna med PCOS (oligomenorré och hirsutism). (1p)
Kombinerade p-piller med östrogen profil, kopparspiral, mellandoserat gestagen/p-stav.
d) En 20-årig kvinna med fokal migrän. (1p)
Mellandoserat gestagen/implantat, hormonspiral, (+ kondom som tillägg).
[Antikonception] 4. Anna 39-årig IV-para, söker för sterilisering. Vill absolut inte ha fler barn. Hon är 161 cm lång och väger 92 kg, har en måttlig astma för vilken hon medicineras med Pulmicort. Yngsta barnet är 6 år. Anna har gjort 3 aborter de senaste 3 åren. Använder kondom som preventivmedel sedan hon tog ut spiralen pga riklig mens.
a) Vad säger lagen angående sterilisering av svenska medborgare? (1p)
b) Hur handlägger du Annas fall och vilka steriliseringsmetoder kan du föreslå henne? (3p)
Rådgivande kuratorssamtal. Laparo/hysteroskopiskt. Föreslå hysteroskopisk sterilisering pga ökad narkosrisk i samband med laparoskopi.
[Abort] 26-årig kvinna 3-grav, 2-para, söker akut pga buksmärtor och tilltagande vaginala blödningar dagen efter en kirurgisk/medicinsk abort i 1:a trimestern. Ingen feber eller frossa. Normalt BT. Vid palp är buken mjuk, men ömmar i nedre delen ovan symfysen, normala tarmljud, inget peritonitstatus. Vid vaginal us är cervix öppen 1 cm och det kommer koagler och vävnadsbitar ur cervix. Livmodern motsvarar graviditetsvecka 12, mjuk och något ömmande. Det finns inga förändringar på vid adnexa. Vilken är den mest troliga diagnosen? [x2]
1. Missed abortion
2. Perforation av uterus
3. Ofullständig/inkomplett abort
4. Appendicit
3. Ofullständig/inkomplett abort.
[Abort] a) Vad innebär begreppet habituell abort eller habituellt missfall?
3 eller fler spontana (<v20 eller fostervikt <500g) missfall i rad.
b) Vilken utredning bör man göra för habituell abort? Nämn minst 4 prover/åtgärder.
Anamnes (immunsjd/trombos/hereditet), gynstatus, SIS, hysteroskopi, kromosomanalys, immunprover, trombofiliprover.
[Abort] En frisk 26-årig 5-gravida 0-para söker pga upprepade missfall. Hon har gjort 2 legala aborter vid 17 resp 20 åå. Hon har därefter haft spontana aborter i v7, v9 och i v12.
Vad kallas tillståndet?
Habituell abort.
Nämn minst 2 orsaker till detta tillstånd.
Intrakavitärt myom, uterusmissbildning, tyroideasjd, kromosomrubbning, auto-Ak mot kardiolipin.
[Abort] Eva, 16 år, söker på abortmottagningen tillsammans med pojkvännen Adam. Hon hade senaste mens för 6v sedan. På ungdomsmott har man tagit gravtest och klamydiatest, båda var pos. Eva och Adam, som just fyllt 18 år, har praktiserat avbrutet samlag de senaste månaderna. I början använde de kondom. Eva önskar nu genomgå abort.
Vilka ytterligare uppgifter måste du ha?
Kroniska sjd? Lm? Allergi? Tid grav? Tid gyn-sjd?
Vilka prover/us ordinerar du?
Gyn-us inkl UL: Inf? Gravlängd? Normal grav?
Gör du något mera innan du kan sätta upp henne för en abort?
Beh klamydiainf. Diskutera preventivmedel.
Vilka metoder för abort finns att välja på i tidig graviditet (dvs före 13v)?
Medicinsk och kirurgisk (vacuumexceres/skrapning).
Eva vill inte att föräldrarna ska informeras. Kan hon ändå få göra abort utan deras vetskap? Är du skyldig att informera dem eller någon annan (vad säger lagstiftningen)?
Enl abortlagen har Eva rätt till abort. Eva har dock inte nått en sådan ålder och mognad att hon har integritetsskydd gentemot vårdnadshavaren vilket innebär att vårdpersonal bör överväga om det är lämpligt att meddela föräldrarna. Det kan dock finnas en skyldighet att hemlighålla uppgifter om henne enl 14 kap 4§ sekretesslagen, om det kan antas att hon lider betydande men om uppgifterna delges vårdnadshavaren. Anmälan till socialnämnden ska också övervägas.
[Abort] Under nästa grav upptäcker man vid UL-us i v19 ett foster med misstänkt spina bifida. Kvinnan och hennes make känner sig säkra på att de vill göra ett avbrytande av graviditeten. Beskriv kortfattat hur detta går till.
2-stegsförfarande: Förbeh Mifegyne, upprepad Cytotecbeh tills fostret stötts ut. Avsluta med exceres. Vilken/a legala aspekter måste man ta hänsyn till?
[Abort] 5. Emilie 17 år, inkommer till akutmottagningen 1,5 dygn efter en kirurgisk abort i v12. Hon har buksmärtor, och måttlig vaginal blödning. Temp 38. Vid gyn-us palperas uterus drygt normalstor och ömmande.
a) Vilka diagnoser överväger du i 1:ahand? Nämn minst 2. (2 p)
Endometrit, uterusperforation, abortrester.
b) Hur handlägger du patienten? (2p)
Inläggning, UL, CRP, LPK, Hb, ev ab eller re-exceres, eller Cytotec (om rester finns), ev laparoskopi.
[Endometrios] 1. Sanna, 24 år, söker på kvinnoklinikens mottagning pga smärtor i underlivet sedan drygt ett halvår. Hon har en relation med en några år äldre man sedan 3 månader och är nu förtvivlad för att hon inte kan ha samlag. Hon läser på universitetet, är I-gravida/0-para, gjorde en medicinsk abort för 2 år sedan, använder kombinerade p-piller. Haft några svampinfektioner men i övrigt varit gynekologiskt frisk. Inga flytningar nu, ingen klåda. a) Vad behöver du veta mer om smärtorna? (2p)
Smärta endast vid samlag? Dysmenorré? Djupt/ytligt? Smärtkaraktär? Brännande/molande? Smärtan värst vid penetration? Kan hon använda tampong?
b) Vad bör ingå allmänt i en sexologisk anamnes? (2p)
Lust? Sexuella fantasier? Fungerar det fysiskt? Orgasmförmåga? Dyspareuni? Lubrikation? Fungerar relationen? Hur har det fungerat tidigare?
c) Vilka 2 tillstånd är viktigast att tänka på vid dyspareuni och hur ställs dessa diagnoser? (2p)
Endometrios: Anamnes på dysmenorré, djup dyspareuni. Palpömhet över sakrouterinligament,
uterus baksida, adnex. Diagnos vid laparoskopi.
Vestibulit: Minst 6 mån anamnes på ytlig, brännande smärta endast vid beröring/försök till
penetration. Rodnad och palpömhet i bakre vestibulum.
[Endometrios] Linda 35 år har behandlats för endometrios som har orsakat svår sekundär dysmenorré. Hon är bättre nu och har dessutom blivit gravid.
Kan du förklara vad endometrios är för sjukdom?
Migration av endometrieslemhinnan och implantation i närliggande organ.
Ge en kortfattad förklaring till vad som händer med endometrios under grav och hur symtomen vanligtvis påverkas?
Deciduaomvandling och atrofi av ektopiskt endometrium (pga stark gestagenpåverkan), vanligen symtomlindring.
[Endometrios] 19) Charlotte 31 år, 0-gravida söker tsm med sin sambo pga barnlöshet. Hon slutade med p-piller för 2 år sedan för att bli gravid. Hon har sedan dess fått mer utdragna blödningar med småblödningar både före och efter den ”riktiga mensen”. Vid samlag har hon under den senaste tiden haft djup dyspareuni. Vid us känner du att uterus är normalstor, sidorna fria. På baksidan av uterus, i istmushöjd, på platsen för sakrouterinaligamenten, palperar du ett ärtstor ömmande resistens.
d) Vilken diagnos misstänker du på basen av anamnes och fynd? (1 p)
Endometrios.
e) Hur går du tillväga för att få en diagnos? (1 p)
Laparoskopi.
f) Nämn 2 farmakologiska behandlingsalternativ. (1 p)
GnRH-analoger, kombinerade p-piller, gestagener.
[Endometrios] Mari, 19 år har alltid haft smärtsam mens. Nu har det blivit värre och hon använder Ipren. Det gör ändå så pass ont att hon måste vara hemma från skolan. Hon har en pojkvän men de har svårt att ha sex för det gör så ont vid samlag. Kondom används som preventivmedel. Vid us ser allt fint ut vid inspektion, ingen ömhet i vulva eller vagina, däremot ömmar det kraftigt vid bimanuell palpation ffa på uterus baksida.
a) Vilken diagnos misstänker du?
b) Behandlingsförslag?
GnRH-analoger, kombinerade p-piller, gestagener, kir.
[Endometrios] En 32-årig kvinna remitteras till infertilitetskliniken från en privat gynekolog. Hon kommer tillsammans med sin man. Från remissen framgår att kvinnan är 0-G, lider av kronisk smärta i nedre delen av buken och dysmenorré. Den sista gyn-us inkl UL-us var normal. Det framgår också från remissen att S-progesteron togs cykeldag 21 och visade normala nivåer. Tyroideaprover var normala. Infektionsproverna ua. Papsmear var benignt. Hennes man har nyligen lämnat spermaprov som var helt normalt.
Vad misstänker du för bakomliggande orsaken till hennes infertilitet?
Endometrios.
Hur bekräftar du misstanken?
Diagnostisk laparoskopi.
[Akut buk] Till kvinnoklinikens akutmottagning kommer en 38-årig kvinna som dagen före genomgått laparoskopisk sterilisering. Hon är tidigare opererad för gallsten, extrauterin graviditet och är appendektomerad. Postop har hon inte mått särskilt bra och söker nu pga fortsatta buksmärtor och kräkningar, dock är hon afebril. I status finner du att buken är uppblåst och spänd, men mjuk. Det hörs sparsamt med tarmljud.
Vilka prover och undersökningar ordinerar du?
CRP, Hb, BÖS.
Vilken diagnos är viktig att utesluta?
Operationstarmskada.
[Akut buk] 21) Maria 48 år söker akut på kvinnokliniken pga smärtor i nedre delen av buken och feber. Maria är II-gravida, I-para. Har fortfarande regelbundna men rikliga
menstruationer. Har kopparspiral sedan 5 år tillbaka. Tidigare gynekologiskt frisk. Inga klimakteriella besvär. AT: Smärtpåverkad. Buk: Ömmar ordentligt i nedre delen av buken, mest på vä sida. Vid gyn-us ses gulaktig fluor i vagina, uterus drygt normalstor, ömmande. Bakom uterus palperas en mandarinstor ömmande resistens. CRP 130. Temp 38,5.
j) Vilka 2 diagnoser misstänker du? (1 p)
Tuboovarialabscess, divertikulit.
b) Vilken ytterligare us föreslår du för att fastställa ovanstående diagnoser? (1 p)
UL, (DT-buk, MR).
[Akut buk] En 45-årig kvinna remitteras från kirurgkliniken till KK för gyn-bed pga
buksmärtor. Insjuknade för 1 dygn sedan med hög feber 38,8 och ont i nedre delen av buken, mest på vä sida, som så småningom spridit sig över hela buken. Inga blödningar. Använder Cu- spiral. Vid bukpalpation finner man kraftig palpömhet över buken, men ingen tydligt
peritonitstatus. CRP 120. Gyn-us visar att spiralen är på plats. Uterus normalstor, på vä sida om uterus palperas en ömmande kuddig resistens. Vag UL visar normalstor uterus, spiralen är i kaviteten och ovarierna går ej att identifiera.