Den tredje händelsen som kan karaktäriseras som kritisk berör den årliga brukarenkät som genomförs av nämnden. Enkäten är en mycket viktig del i uppföljningen av hur nöjda/missnöjda brukarna är med de insatser utförarna genomför hos dem. Kunderna klagar konstant på kontinuiteten enligt strategen på beställarkansliet varför nämnden tycker det är viktigt att utvärdera den. Men enkäten används också för kontroll och utvärdering av enhetschefernas eget arbete. Att enhetscheferna kontrolleras från högsta ledningens sida menar
en av dem är helt i sin ordning ”eftersom det ju är skattemedel som används och då är det viktigt att det inte slösas eller de används på felaktigt sätt”. I enkäten får brukarna svara på en mängd frågor som har med kontinuitet att göra och därmed kvaliteten på de vård- och omsorgsinsatser som utförs. Kontinuitet handlar om både person-, omsorgs-, och tidskontinuitet (Social- styrelsen, 1994:13). Personkontinuitet syftar på de relationer personalen har med brukarna och där de skall känna sig trygga och trivas med den personal som kommer hem till dem. En viktig kvalitetsfråga är därför att skapa tillit i de möten som sker mellan brukare och personal. När det gäller omsorgs- kontinuitet handlar det om personalens gemensamma värderingar och normer, vilka är styrande i deras dagliga arbete. Det kan handla om känslor, engage- mang eller olika iakttagelser och handlingar som utförs enligt de förväntade normerna eller de moraliska koderna (Macintosh & Scapens, 1990). Tids- kontinuiteten avser att brukarna skall få tjänsterna utförda enligt behov och önskemål och på tid som är överenskommet.
Vid mina samtal med enhetscheferna framkommer det att de är kritiska till enkäten49. Bland annat framhåller en av dem att hon anser att frågorna är alldeles för generella men också svårförståeliga. Till exempel frågar hon sig vad en kund kan svara på följande fråga: ”Känner du till att du har en genomförandeplan? 50 Det vore väl mer intressant att fråga kunden om denne har haft en bra dag eller fråga om han/hon är nöjd med sin dag och om de själva kan styra den eller om det är hemtjänsten som styr den”. Hennes frågor menar hon har relevans för det salutogena förhållningssätt som skall prägla insatserna enligt nämndens anvisningar. Men inget av detta finns med i enkäten enligt henne. Att mäta kvalitet och kundnöjdhet, hävdar hon, det gör man genom att ”prata med kunderna och fråga om deras upplevelser”. Hon talar också om att om en kund klagar på kontinuiteten så ringer hon upp denne direkt och försöker hitta en lösning som gör kunden nöjd. Hon och hennes personal talar ofta om hur de skall ”överträffa kundernas förväntningar”.
Men en annan av enhetscheferna poängterar att man inte kan sträcka sig hur långt som helst för att tillgodose kundernas önskemål, särskilt om de fram- håller att det är valfrihet som gäller. Då talar hon om för kunderna att det är upp till dem själva att välja snarare än att hon ”gör precis som de vill”. Samma enhetschef menar också att hon kan uppleva att brukaren kan ha ”för hög kvalitet”. Med det menar hon att en viss kund skall ha hjälp vid en exakt tidpunkt på morgonen eller kvällen. Det går inte alltid att ordna, vilket gör att hon måste ha samtal med biståndshandläggaren. Enligt henne föreligger ”det ofta missförstånd om vad kunderna faktiskt kan få”. Men inom ett annat geografiskt område finns inte samma förväntning hos brukarna att komma på
49. På beställarkansliet är de medvetna om enkätens bristfällighet varför en ny skall introduceras under år 2014.
50. I en gästblogg på SKL får enhetscheferna medhåll av bloggaren (en geriatriker) att genomförandeplanen utgår från utförarens perspektiv snarare än de behov som den sjuke har (Sveriges Landsting & Kommuner, 2013d).
106
en exakt tid. Där är brukarna nöjda om de vet att personalen kommer på förmiddagen eller eftermiddagen säger en annan enhetschef.
Enhetscheferna påtalar också att i enkäten finns inga mätningar av de aktiviteter, som de har i sina olika enheter och som kunderna uppskattar. Det kan handla om aktiviteter, som till exempel luciafirande, resor eller mid- sommarfester. I enkäten finns inte heller de träffar med, som de har med kunder i så kallade mötesforum, och där de arbetar med förebyggande åt- gärder. De tycker därför att enkäten borde mäta sådan som de redan gör i sina verksamheter för brukarna. Men de saknar även frågor kring ytterligare aspekter som de tycker att enkäten borde mäta. Så till exempel mäts inte att ”de tar emot kunder med kort varsel, som har stora behov eller att de snabbt kan göra omställningar samtidigt som de aldrig säger nej till någon kund”. Inte heller mäts det samhällsansvar som de tar enligt controllern. Enligt honom genererar detta inte mer pengar utan ”vi får samma peng för det”.
Enhetscheferna är medvetna om att det finns klagomål på att för många personer kommer hem till brukarna. De förklarar att orsaken till klagomålen är att den kontaktperson, som skall finnas enligt genomförandeplanen, kan vara sjuk eller ledig och då måste en annan person gå till brukaren. Men det är också relaterat till att en brukare kan behöva många korta besök under dygnet, vilket bidrar till att det kommer många personer till dem. Tidigare använde de sig av mycket vikarier, som utförde insatserna hos brukarna. Men eftersom brukarna saknade tillit till dem medförde det att vikarierna inte fick stanna hela den beviljade tiden. Att skapa tillit förutsätter tidskontinuitet, men eftersom det saknades innebar det att den utförda tiden reducerades och bidrog till att enheten fick lägre intäkter. För att förbättra kontinuiteten har enhets- cheferna därför börjat arbeta med att ”skapa team kring kunden”. Teamet tilldelas ett antal kundtimmar, som grupp. Enligt enhetscheferna skall kunderna då förstå att det kommer flera till dem och inte en specifik kontaktperson. Det blir då viktigt menar en enhetschef ”hur de talar om detta till kunderna”. Med andra ord blir kommunikationen med brukarna kring teamarbetet viktig för att få effekt på klagomålen. Men skapandet av team är också ett sätt att anpassa kund- och personaltimmarna så att de bättre kan balansera varandra. Att ha en budget i balans är fortfarande viktigt för enhets- cheferna.
Brukarenkäten är ett av flera utvärderings- och kontrollinstrument som beställaren har för att mäta om effektmål uppnås. Ett annat kontrollinstrument är de skriftliga beskrivningar, som alla utförare måste skicka in till nämnden. De skall där ge en beskrivning av hur de har uppfyllt de mål som nämnden har angett i såväl certifierings- som tilläggsbestämmelserna. Enhetscheferna själva utvärderas med hjälp av ett balanserat styrkort, där såväl nöjdhet hos brukarna men också hur nöjda personalen är med cheferna, ingår som mätetal. Återigen måste vi fråga oss hur samspelet ser ut mellan regler och resurser för att förstå de reaktioner enhetscheferna och controllern ger uttryck för.
Samspelet mellan struktur och aktör samt uttryck för spänningar
mellan dem
Den här årliga brukarenkäten utgör ett av den politiska ledningens kontroll- instrument för att mäta kvaliteten i form av kontinuiteten i utförarnas insatser hos brukarna. Det är den politiska ledningen som med hjälp av olika frågor i enkäten bestämmer vad som är viktigt att mäta. Om inte utfallet sammanfaller med förväntad effektuppfyllelse kan beställarnämnden avisera nya åtgärder för att målen skall nås. Effektmål för hemtjänsten och äldreboende har satts till ”att den upplevda känslan av trygghet och bra bemötande som äldre och personer med funktionshinder får i sitt boende skall vara minst 95 procent 2011”.
Informationen i enkäten sammanställs genom ”siffror” (procenttal), som antas representera den verklighet eller praktik, som hemtjänsten och dess personal befinner sig i. Frågeställningarna i enkäten kan man säga utgår från det ekonomiskt administrativa idealet eller den hieratiska strukturens informationsbehov, snarare än från de värdeskapande processer, som sker i omsorgsarbetet med brukarna. Det ekonomiskt administrativa idealet möjliggör därför att den politiska ledningen kan styra på distans eftersom informationen från enkäten, ses som en objektiv representation av utförarnas verklighet. Men som vi ser protesterar enhetscheferna mot denna verklighet. Enligt dem framgår det inte av enkätfrågorna hur de arbetar i sina verk- samheter och med vad för sina brukare. Enkäten ger inte en rättvisande bild av hur det fungerar i deras praktik. En av enhetscheferna påtalar också att ”de inte gör vad som helst” för att tillgodose kundernas valfrihet. Det finns med andra ord en gräns för vad personalen skall gå med på när en kund har klagomål på dem menar hon. Även om de normativa reglerna uppfattas som moraliska koder (Macintosh & Scapens, 1990) för vad som är rätt eller riktigt att göra i olika situationer behöver det inte innebära att det alltid föreligger konsensus kring att ett agerande ses som lämpligt (Giddens, 1979). Det vi ser här är det som Giddens (1986) kallar för regulativa regler. Innebörden av det är att ”hålla en bestämd sorts handling inom vissa etablerade gränser” (Parkatti, 2007; Macintosh 1994; Giddens, 1979, 1986), vilket möjliggör att man både kan bryta mot eller missförstå regler utan att detta handlande kan ses som oacceptabelt. Orsaken till detta är att det rutinmässiga handlandet styrs av sociala regler snarare än att de är rationellt grundade (Burns & Scapens, 2000; Barley & Tolbert, 1997). Med andra ord handlar det här om individernas tolkningar av vad som kan anses rätt eller riktigt, legitimt eller ej utifrån den specifika situationen som gäller för varje enhet och dess personal. Det är med andra ord kontexten eller den situation som aktörerna befinner sig i som avgör vad som måste göras (Ahrens & Chapman 2002; Schatzki, 2005).
Den avbildning beställarenheten har av enheternas arbetsprocesser och vad de gör är således missvisande enligt dem. Enhetscheferna försöker därför peka på vilka tillgångar de själva har i sina verksamheter och som de menar borde
108
komma fram i utvärderingen. Att inneha tillgångar i form av resurser av olika slag innebär att man kan utöva makt i en interaktion (Giddens, 1979). De med mindre makt kan med hjälp av resurser därmed utöva kontroll över de med mer makt. En konsekvens av detta är att i en specifik situation finns alltid möjligheten för en aktör att agera annorlunda genom att göra val. Men då en aktör befinner sig i ett socialt sammanhang är hon beroende av andra aktörers handlingar för att uppnås önskat utfall (ibid., 1976). Genom sin kunskap om de lokala förhållandena och information om verksamheten försöker enhets- cheferna och controllern argumentera för sin verklighet eftersom de känner att deras omsorgsideal är hotat. Men även om de påtalar vilka resurser de har är de beroende av andra aktörer, nämligen nämnden, där enhetscheferna försöker att få nämnden att förstå deras verklighet och behov av mer tid och handlingsutrymme. De är med andra ord beroende av den makt som finns i den hierarkiska strukturen, den auktoritativa makten, och där sanktioner kan utdömas om inte budgeten är i balans.
Sammanfattningsvis visar ovanstående beskrivning att enhetscheferna inte är passiva i relation till de strukturella villkor de har att handla efter. De gör kontinuerligt strategiska val inom ramen för de begränsningar som de ekonomiskt administrativa reglerna föreskriver. De försöker använda den autonomi som de har och påtala att den bild nämnden har av deras verksam- heter inte alls är i överensstämmelse med deras egna uppfattningar. Enhets- cheferna och controllern lyfter fram sina enskilda intentioner och skäl kring varför de gör som de gör, vilket betyder att de dominerande reglerna inte innebär samma sak för alla enhetschefer. Även om man ser sig som ingående i en grupp som förväntas agera på ett visst sätt behöver det inte betyda att det råder konsensus kring att detta agerande är lämpligt (Giddens, 1986). Orsaken till detta är att det är den specifika situationen som aktören tolkar och befinner sig i som avgör vad som kan anses som rätt och riktigt att göra snarare än att handlandet är rationellt grundat (Barley & Tolbert, 1997).
De anger genom pratet och genom exempel på olika aktiviteter såväl skäl för sitt agerande som på vilka normativa förutsättningar detta agerande vilar. De utnyttjar igen såväl sitt diskursiva som praktiska medvetande (Giddens, 1979, 1986) eftersom de argumenterar utifrån den kunnighet som deras erfarenheter i vardagslivet gett dem. De kan därför lyfta fram skälen till varför de gör som de gör och motivera sitt beteende men även peka på vad som är eftersträvansvärt i deras verksamheter.
Att vara ansvarig innebär att ha rättigheter men också skyldigheter i de interaktioner som gäller mellan struktur och aktör. Men eftersom enhets- cheferna är beroende av överordnade för att erhålla resurser anpassar de sig till den politiska makten. Att ha en formell överordnad position skall ses som en resurs som bidrar till att överordnade kan påverka sina underordnade utifrån denna position. I hemtjänsten betyder det att såväl enhetschefer som controllern vägleds och reproducerar de överordnades krav. Den politiska
ledningen kan man därför säga såväl vägleder som begränsar enhetschefernas handlingsmöjligheter i deras situerade kontext.
I nästa kapitel har jag en avslutande diskussion samt redovisar de slutsatser jag har kommit fram till i min studie.
110