År 2008 infördes hemtjänstval i kommunen, vilket innebar att ”det är den enskilde som är beviljad hemtjänst, ledsagning eller avlösning som väljer vilken utförare han eller hon vill ska utföra den beviljade tjänsten. Den enskilde godkänner att tjänsten utförts och ger därmed underlag för att kommunen betalar ut en ersättning som ansvarig nämnd beslutat ska utgå för utförd tjänst” (internt dokument beställarnämnd 2007-10-04). I samband med införandet av valfrihetsmodellen kom också certifieringsbestämmelser och tillämpningsföreskrifter för såväl hemtjänst, ledsagnings- som avlösnings- verksamheterna. I den följande texten återges vissa delar av dessa be- stämmelser och tillämpningar.
Det som sker kan man säga är ett ”skifte” i hemtjänsten eftersom nu utsätts hemtjänsten för ökad konkurrens. En viktig utgångspunkt är att samma villkor skall gälla för både de kommunala och privata utförarna. Flera av enhetscheferna påtalar att detta skifte påverkade dem på olika sätt. Så till exempel framhåller en enhetschef att ”då det fanns en anslagspåse innebar det att personalen fick friskvård på arbetstid, träffade kunderna och gjorde aktiviteter fast de inte hade kundtid och det är klart att man sörjer detta”.
En annan av enhetscheferna framhåller att personalen blev chockade när de insåg att brukaren skulle kunna få välja vilken personal som skulle komma hem till brukaren. Det kunde ju innebära att någon av personalen inte blev vald. Hon säger dock att efterhand anpassade sig personalen till olika typer av brukare eftersom ”personalen ville vara omtyckta”. Den här anpassningen har skett menar hon genom att ”viss personal går hem hos vissa brukare medan andra inte”. Med andra ord passar viss personal bättre för de psykiskt sjuka, andra för missbrukare medan ytterligare andra passar för ”de vanliga kunderna”. Hon framhåller också att ”personalen är mycket måna om kunderna och ser dem som deras familjer eller mormor och morfar och att brukarinflytande är viktigt”.
Valfrihetsmodellen innebar också att den kommunala hemtjänsten delades in i olika enheter med en överordnad verksamhetschef. Denne har ett antal enhetschefer under sig, vilka har ett tydligt budgetansvar och formell stor handlingsfrihet för sina enheter och där fokus skall vara på kunder. Att ha budgetansvar innebär att enhetscheferna har krav på sig att sträva mot att ha en ”budget i balans”. Det betyder att de kundtimmar som budgeterats för enheten måste stå i proportion till personaltimmar för att intäkter och kostnader skall balanseras. Ytterligare en central förändring mot tidigare
96
regler är att ersättning för de tjänster som utförs inom hemtjänst, ledsagning och avlösning, skall ersättas utifrån utförd tid hos brukaren istället för som tidigare beviljad tid. Ersättning för utförda tjänster ges per timme, där ersättningen är olika beroende på om insatserna sker under dagtid eller på natten, i tätort eller på landsbygden. För nattjänster och landsbygd erhåller utförarna högre timersättningar.
En konsekvens av den nya regeln, att endast utförd tid ersätts, är att det nu blivit viktigt att personalen utnyttjar hela den tid som finns angivet i biståndsbeslutet. I detta beslut framgår exakt vilka service- eller omsorgs- tjänster som är beviljade samt hur lång tid dessa får ta. Men inom ramen för det här beslutet, framgår det av tillämpningsföreskrifterna, skall dock utförarna vara flexibla och ha en dialog med brukaren. Med andra ord skall de vara öppna för brukarnas individuella behov och önskemål inom ramen för biståndsbeslutet.
Enhetscheferna framför att det krävs ett ”ständigt pusslande” och en ”kreativitet” för att kundtimmar och personaltimmar skall matcha varandra. En konsekvens av detta är att medarbetarna behöver ”utföra så mycket som möjligt av den beviljade tiden”. En enhetschef anser att detta innebär ett dilemma; ”Går inte personalen ut efter en kvart blir man alldeles stel och tänker på pengarna”. Samtalen visar att enhetscheferna därför har fått lov att ”styra upp planeringen” av personalens eget schemaönskemål eftersom glapp och luckor inte får bli för stora. Bland annat visade personalens egen planering att få av medarbetarna ville gå till de ”besvärligaste kunderna”. Till dem skickade man istället vikarier, vilket ledde till att kunderna blev än mer besvärliga. För att ha en flexibel personalplanering var det vanligt att enheterna använde sig av mycket vikarier vid den här tiden. Men inte bara de besvärliga kunderna utan även andra kunder saknade ofta tillit till vikarierna vilket resulterade i att kunderna inte ville att de skulle stanna hela den tid som angetts i biståndsbeslutet. Som en följd av detta minskade intäkterna för enheten eftersom kortare tid hos kunden innebär lägre ersättning till enheten. Det framkommer att enhetscheferna känner en frustration generellt kring de ersättningsnivåer som de erhåller för de insatser de utför. En av dem säger att ”ersättningen är för låg för såväl dag som nattarbete”. Men också att ersättningsnivåerna är alldeles för låga i kommunen jämfört med andra kommuner; ”ersättningen är den lägsta i hela Sverige och med de förut- sättningarna vi har så är det bra att vi inte går med större underskott”, säger en av enhetscheferna. Deras frustration över ersättningsnivåerna kan tydligt speglas i följande utsaga från en av enhetscheferna; ”det blev bättre för kunderna men lite mindre bra för personalen att säga till om”. Det framgår också att det är ersättningsnivåerna som tvingar in dem i ett effektivitets- tänkande och som hindrar dem från att arbeta förebyggande. Som en av dem säger ”de känner sig mer piskade och pressade att arbeta med brukar- inflytande”. Strategen på beställarenheten framhåller att alla utförare idag (både privata och de kommunala) är måna om att utföra all biståndsbedömd
tid eftersom de nu får betalt utifrån utförd tid men innan säger hon att ”det snarare var kort tid hemma hos brukaren”. Men nu innebär kort tid att inkomsterna minskar framhåller hon. Enligt strategen innebär det att utförarna gör allt för att utnyttja timmarna och hon menar att det är en helt annan inställning hos utförarna nu än jämfört med tidigare.
Genom det budgetansvar som enhetschefernas har för verksamheterna är det upp till dem själva att komma fram med lösningar så att utförda kundtimmar och personaltimmar ligger i balans. För att enhetscheferna skall klara av detta krävs stor flexibilitet. Antalet utförda timmar och antal brukare utgör viktiga mätetal, som följs upp och kontrolleras av nämnden. Enhets- cheferna blir uppmärksammade både om de klarar att hålla sina budgetar men framförallt när de inte klarar detta. Det framkommer dock att de sällan lyckas hålla sin budget och erhålla premier, som de kan använda för personal- aktiviteter. En enhetschef säger att hon ”direkt får ett telefonsamtal om jag överskrider 10 procent av kundens tid”. Men det går inte alltid att ha en budget i balans eftersom det alltid uppstår akuta situationer, som till exempel att en brukare kan ha fallit i hemmet eller kommit hem från sjukhuset och skall ha rehabilitering i hemmet. Då behövs mer tid omgående. Men för att få utökning av tid behövs ett nytt biståndsbeslut, som biståndshandläggaren därför ibland får ”ordna i efterhand”. Men det är inte alltid som biståndshandläggaren beviljar utökad tid även om det behövs. Vid ett tillfälle fick en av enhets- cheferna lov att koppla in en distriktssköterska för att få en utökning av tiden. En annan enhetschef framhåller att hon och hennes personal kontinuerligt arbetar för att kunden skall ha ”rätt beslut och att de skall ha tiden eftersom det är avgörande för om hennes personal skall springa benen av sig, det skall ju finnas justa möjligheter att ha en vettig arbetsmiljö”. Hon understryker också att det skall finnas tid för omvårdnad och för sociala aktiviteter eftersom ”det tror jag är kärnan för att man som medarbetare skall göra ett bra jobb”. Det menar hon också att hon ”fått kvitto på att så är det”. Det är därför som hon blir irriterad på den interna administrationen som ofta ger henne extra jobb eftersom ”det är kunden som skall vara i fokus”. Det betyder enligt henne att ”vi frågar oss hela tiden, när det kommer saker från olika håll, hur det här kommer kunden eller medarbeten till nytta”.
Att enheternas verklighet sällan stämmer med budgeten gör att enhetscheferna konstant måste vara flexibla i sin personalplanering eftersom de också snabbt kan ”tappa kunder” med många timmar. En enhetschef berättar att hon vid ett tillfälle tappade en kund som hade 150 timmar/månad.48 Det är med andra ord problematiskt för enhetscheferna att ha en bemanning som är relaterad till kundtimmar, vilket kräver att de hela tiden ”måste vara på tårna” för att klara sin budget. En av enhetscheferna påtalar att ”vi är piskade att klara ekonomin” och säger med tydlig frustration ”att först kommer ekonomin, sedan brukarna och sist personalen”. Att få ekvationen ”en budget
98
i balans” att gå ihop med att personalen skall ”måna om sina brukare” är med andra ord en ständig konflikt för dem. Detta eftersom ”ekonomin är över- ordnad allt annat” enligt en av enhetscheferna.
En av enhetscheferna berättar att hon är ansvarig för två olika områdes- kontor. För att ha balans i kund- och personaltimmar måste hon emellanåt flytta personal mellan de olika områdena. Det uppskattas dock inte alltid av hennes personal. Hon måste därför arbeta mycket med ”retoriken” när hon talar med personalen och tala om ”varför vi gör så här” samtidigt som hon också framhåller att ”människorna är kloka som förstår trots att de har pinkat in revir där de känner sig trygga”.
Flera av enhetscheferna uttrycker att det är en frihet för personalen att arbeta hos kunderna men samtidigt också en nackdel eftersom personalen inte kan ses så ofta och utbyta tankar och erfarenheter. Idag menar en av dem att det saknas pengar för att samla hela gruppen och hon kan endast ”göra punktinsatser för delar av gruppen” hon ansvarar för.Hon försöker ständigt hitta lösningar på sina problem men framhåller ”att om det skruvas åt för hårt, ges stramare tyglar och man slimmar ännu mer för att skapa effektivitet, mer styrning mot vissa saker, som jag upplever strider mot min egen värdegrund och egna mål, ja då måste jag överväga om jag skall sluta”.
Ytterligare ett dilemma för enhetscheferna är att det är svårt att rekrytera kompetent personal till enheterna. Att vara kompetent betyder enligt en av enhetscheferna ”att man tycker om människor och har lätt för sociala kontakter annars blir det svårt”. Enligt henne är det ”inte ett antal högskolepoäng som behövs för att jobba i hemtjänsten”. Flera av enhets- cheferna framför också att arbetet inom hemtjänsten ”är ett slitit jobb som är dåligt betalt och att många kvinnor inte valt att göra detta utan det har bara blivit så”. Men arbetet har idag utvecklats och blivit ”jättesvårt” enligt en annan av enhetscheferna. Orsaken är att man i kommunen skall överta hemvården från landstinget och det innebär enligt henne att det kommer att bli ett ”A- och ett B-lag, där A-laget sköter omsorgen medan B-laget får städa och tvätta”. Hon påpekar därför alltid för sin personal att de skall tala om för andra att de har ”ett skitviktigt jobb där de utför en massa saker och att de är kunniga”. Det är viktigt enligt henne ”att hennes personal hela tiden känner stolthet i sitt arbete”. Samtidigt tycker de att politiker skulle kunna göra mer för att marknadsföra behovet av kompetent personal till hemtjänsten. Men det är inte beställarnas uppgift menar strategen utan det är utförarna själva som får se till att ha kompetent och lämplig personal.
Som vi sett reagerar enhetscheferna med både kritik och irritation över de ramar som valfrihetsmodellen och BUM med sitt ekonomiskt administrativa ideal ställer på dem och deras personal. Hur kan vi förstå deras reaktioner utifrån det samspel som förekommer i relation till de strukturella ramarna?