Hur olika forskare daterat det svenska folkhälsoprojektet varierar beroende på definitioner och utgångspunkter. Roger Qvarsell spårar en läkarledd hälsoupp-lysning, främst i bokform, åtminstone tillbaka till 1700-talet, men understryker samtidigt att viktiga förändringar skedde i och med bakteriologins och hygie-nismens genombrott i slutet av 1800-talet, och att en ny viktig förändring sked-de unsked-der mellankrigstisked-den, då folkhälsan blev en alltmer politiserad fråga.57 Sekelskiftets hygienrörelse har behandlats närmre av sociologen Eva Palmblad, som utgår från begrepp som social kontroll, medikalisering–hygienisering och professionalisering, och särskilt pekar på läkarnas framträdande roll i kampen mot degeneration och för ett samhälle upplyst av vetenskapen.58 Den tidiga socialdemokratiska epokens preventiva folkhälsoprogram har getts en bred historisk belysning av Karin Johannisson i essän ”Folkhälsa: Det svenska pro-jektet från 1900 till 2:a världskriget”, där hon hävdar att begreppet folkhälsa kom att institutionaliseras i och med det svenska folkhemmets välfärdbygge från 1930-talet och framåt.59 Hon spårar rötterna till det hon kallar folkhälso-projektet till sekelskiftets socialhygieniska rörelse, och pekar på att socialhygie-nen inriktade sig på att utrota smittsamma och livsstilsrelaterade sjukdomar genom uppfostran och hygieninsatser på individ- och samhällsnivå, och utrota ärftliga sjukdomar med hjälp av rashygien. Socialhygienen ville övervaka männi-skors beteende och syftade till att i längden åstadkomma beteendeförändringar. Hälsoregler blev moralregler och hygientänkandet överfördes på ständigt nya områden samtidigt som det trängde allt längre in i människors vardagsliv och privatliv. Johannisson menar att tonläget skärptes under 1920-talet, men att man under de följande decennierna, i och med socialmedicinens institutionalise-ring i Sverige, kan se en gradvis övergång från ”traditionell, maktorienterad socialhygien” till ett mjukare och mer helhetsinriktat perspektiv, representerat av unga radikala medicinare som Gunnar Inghe och Gustav Jonsson, som hellre talade om miljö, livschanser och socialt arv än om mindervärdighet och biolo-giskt arv.60
En något annorlunda utveckling tecknas av pedagogen Ulf Olsson, som ge-nom att studera ett antal statliga utredningar från mitten av 1930-talet och framåt tycker sig kunna hävda att folkhälsodiskursen från och med andra
57 Qvarsell, ”’Ett sunt folk i ett sunt samhälle’”, särskilt s. 76–87. 58 Eva Palmblad, Medicinen som samhällslära (Göteborg: Daidalos, 1990).
59 Johannisson, ”Folkhälsa”, s. 139. Se även en av essäerna i Johannisson, Kroppens tunna skal. 60 Johannisson, ”Folkhälsa”, s. 139–195, cit. s. 169.
världskrigets slut blev alltmer ensidigt fokuserad på de rent medicinska aspek-terna av förebyggande vård. Hans empiriska underlag är dock, menar jag, för litet för att motivera detta slags generella slutsatser, och det särskilt eftersom han bortser från texternas olika syften och de aktörer som står bakom dem.61
Ett mer kvalificerat försök att bedöma synen på folkhälsa i ett 1900-talsperspektiv har gjorts av historikern Signild Vallgårda, som jämfört svensk och dansk folkhälsopropaganda och hälsovårdslagstiftning från 1930 till åren kring millennieskiftet.62 Hon fokuserar på flera aspekter av hälsovården som också intresserar mig, bland annat på expertisens roll och avvägningar mellan statligt och individuellt ansvar.Genom att Vallgårda tydligare än Olsson sätter in olika yttranden i deras sammanhang visar hon också mer övertygande på förändringar över tid. Vallgårda noterar bland annat att den enskildes plikt att främja samhällets gemensamma intressen framhävdes påtagligt ofta i 1940-talets svenska hälsovårdspropaganda, och inte minst av just Axel Höjer, medan den i slutet av 1900-talet huvudsakligen inriktade sig på att skapa goda liv för med-borgarna.63 Genom spridningen i källmaterialet blir det ändå inte helt klart om förändringar över tid i första hand berodde på att nya generationer av hälso-vårdspolitiker och debattörer tog över scenen, eller om det handlade om mer genomgripande diskursförändringar. Vallgårda gör också ett stort hopp i tiden mellan 1950 och 1970. Genom att följa just Axel och Signe Höjer under en längre tid, och alltså undersöka hur ett par enskilda aktörer präglade och präg-lades av ändrade diskurser, kan jag spåra kontinuitet och förändring på ett annat sätt.
En undersökning av folkhälsan som projekt måste också, menar jag, ta hän-syn till diskussioner kring hälso- och sjukvårdssystemens utveckling. Hälso- och sjukvården var en central struktur – om än inte den enda – inom vilken olika
61 Olsson bygger sitt påstående på jämförelser mellan å ena sidan några rapporter som arbetats fram inom Befolkningskommissionen och 1941 års befolkningsutredning, å andra sidan Höjer-kommissionens utredning om den öppna läkarvården, som publicerades 1948 och hade i uppdrag att utreda just läkarvården, men bortser i stort sett från det faktum att utredningarna är skrivna i specifika sammanhang, i syfte att utreda olika frågor. Att Olsson bortser från enskilda aktörer och undviker att nämna några namn bidrar knappast till att göra hans resultat mer generaliserbara. Ulf Olsson, Folkhälsa som pedagogiskt projekt: Bilden av hälsoupplysning i statens offentliga utredningar (Uppsa-la: Uppsala universitet, 1997), s. 74–84. Olsson har även gett ut en senare, bearbetad version av avhandlingen, se Olsson, Ulf, Drömmen om den hälsosamma medborgaren: Folkuppfostran och
hälsoupplys-ning i folkhemmet (Stockholm: Carlsson, 1999).
62 Liksom Olsson använder sig Vallgårda av ett genomgående governmentalityperspektiv, och framhåller med hänvisning till Michel Foucault och Nikolas Rose att governmentality syftar på styrningsrationaliteter och därmed former av maktutövning som både begränsar och frigör. Vallgårda, Folkesundhed som politik, s. 13–18; jfr Olsson, Folkhälsa som pedagogiskt projekt, s. 39–43. Även historikern Jenny Björkman har hämtat inspiration från den sene Foucault i sin avhandling om svensk tvångsvårdslagstiftning 1850–1970, även om hon undviker begreppen governmentality och biopolitik för att istället tala om civilisering–disciplinering, medikalisering och hygienisering. Björkman, Vård för samhällets bästa, s. 199–240. Johannisson och Palmblad hänvisar också till Foucault, dock främst de delar av hans produktion som fokuserar på disciplin och social kontroll. 63 Vallgårda, Folkesundhed som politik, s. 28–55, 263–264.
hälsovårdsteknologier kunde inrymmas, och Axel Höjer var starkt engagerad i frågan om vårdsystemets organisation.
Utvecklingen av den svenska hälso- och sjukvårdens organisation har skild-rats på olika sätt. Sociologen Rolf Å. Gustafsson har hävdat att den moderna offentliga vården i allt väsentligt organiserades redan i slutet av 1800-talet, me-dan 1900-talet mest inneburit en stor kvantitativ expansion av slutenvården. Detta ”traditionernas ok”, den 1800-talsmässiga organisationsmodellen, har skapat problem sedan nya sjukdomspanoraman och ny kunskap kommit in i bilden.64 Historiska studier visar dock att denna bild bör nyanseras. Gustafsson har kritiserats av Roger Qvarsell, som menar att den kraftiga expansionen måste ses som ett resultat av vårdens förändrade roll i samhället. Fler blir gamla och behöver vård och omsorg, kvinnors ändrade roll på arbetsmarknaden har gjort att fler gamla och sjuka måste vårdas på institutioner och den medicinska ut-vecklingen har skapat nya möjligheter till behandling, vilket dels ökar efterfrå-gan, dels gör att fler överlever men då i behov av livslång vård. Politiska idéer om att skapa ett samhälle som är dels rationellt och produktivt, dels demokra-tiskt och jämlikt, har också spelat in, tillägger Qvarsell.65
Men man kan också fråga sig hur stor enighet som egentligen rått kring slu-tenvårdens dominans. I antologin The Shaping of the Swedish Health System, publi-cerad redan 1980, ges en mer flerfasetterad bild av det svenska hälso- och sjuk-vårdssystemets utveckling. Här understryks att händelseförloppet knappast varit utan konflikter och att mycket olika uppfattningar ofta stått emot varandra. Axel Höjer återkommer i flera artiklar som en viktig aktör, i övergången från ett frivilligt till ett obligatoriskt sjukförsäkringssystem och i den debatt som bröt ut i slutet av 1940-talet sedan Höjerkommissionen släppt sin rapport om den öpp-na vårdens framtida organisation och läkarkårens anställningsförhållanden.66 Såväl här som i andra samtida och senare texter framhålls Höjerrapporten som på flera sätt banbrytande och med stor betydelse för hur den svenska hälso- och sjukvården kom att reformeras från 1960-talet och framåt.67 Rapporten har också diskuterats i samband med frågor om läkarkårens professionalisering och dess konfrontationer med staten eller andra yrkes- och intressegrupper.68
64 Rolf Å Gustafsson, Traditionernas ok: Den svenska hälso- och sjukvårdens organisering i
historie-sociologiskt perspektiv (Solna: Esselte studium, 1987). 65 Qvarsell, Vårdens idéhistoria, s. 167–172.
66 The Shaping of the Swedish Health System, red. Elvander och Heidenheimer, se särskilt texter av Arnold J. Heidenheimer, Uncas Serner och Hirobumi Ito.
67 Uncas Serner, ”Swedish Health Legislation: Milestones in Reorganisation since 1945”, i The
Shaping of the Swedish Health System, s. 101–102; se även Janlert, ”Sjukvård efter kriget”; Gustavs-son, Hallqvist, Janlert, Klareskog och Stålhammar, ”Sjukvården efter 1945: Ett försummat kun-skapsmedel”; Hamel, ”Sveriges läkarförbund och utvecklingen av sjukvårdssystemet”, s. 127–130. 68 Arnold J. Heidenheimer, ”Conflict and Compromises Between Professional and Bureaucratic Health Interests 1947–72”, i The Shaping of the Swedish Health System, s. 119–143; Garpenby, The
nativt har den tagits upp i en större diskussion kring de politiska institutioner-nas betydelse för den svenska hälso- och sjukvårdens utveckling.69
Denna studie kommer att närma sig Axel Höjers visioner om hälso- och sjukvårdens expansion som en del av hans (och Signes) folkhälsoideologi, men också i det som definierats som ett mer övergripande folkhälsoprojekt. Jag kommer också att undersöka närmre vad kärnan i konflikten mellan Axel Höjer och den organiserade läkarkåren bestod i.