hänvisning till undantagen, d v s på försäkringsmässiga grunder.
Skadlig inverkan
För att en skada skall godkännas som orsakad av arbetet krävs enligt 1993 års regler att det i arbetet funnits en faktor som med hög grad av sannolikhet kan ge upphov till den anmälda skadan. Med hög grad av sannolikhet avses enligt förarbetena (prop. 1992/93:30) att det skall finnas en väsentlig och samlad kunskap inom medicinsk vetenskap kring en faktors skadlighet. Det räcker således inte med en enskild läkares uppfattning utan det skall vara en allmänt accepterad uppfattning. I detta sammanhang spelar även individens känslighet en viss roll. Eftersom man är försäkrad i befintligt skick görs vid tillämpningen en bedömning av anmälarens känslighet och denna påverkar om skadlig inverkan anses föreligga. Denna bedömning är dock inte alltid till gagn för anmälaren då det tycks finnas vissa gränser för hur känslig man får vara. Hur långt principen om att man är försäkrad i befintligt skick kan tillämpas diskuterades i samband med de förändringar som ledde fram till åtstramningen av arbetsskadebegreppet 1993 (ibid.). Begreppet i befintligt skick begränsades då till att en känslighet som väsentligt avviker från den normala inte skulle accepteras.
Avgörandet om skadlig inverkan i arbetet kan ses som en uteslutande medicinsk bedömning. Fastställandet av skadlig inverkan finns med i de läkarutlåtanden om arbetsskada som kassan begär in från den behandlande läkaren. Dock saknas som tidigare nämnts sådana utlåtanden i de flesta ärenden, och även om läkaren använder blanketten för arbetsskada finns det tre ärenden där läkarna underlåter att ta ställning i frågan eller där det av texten inte går att uttyda läkarens ställningstagande (jfr Petersson, 1995). Avgörandet om skadlig inverkan lämnas i de flesta ärenden därför helt till försäkringsläkaren. Dessutom följer tjänstemännen näst intill undantagslöst försäkringsläkarnas bedömning. Det är till och med så att man oftast rakt av skriver av försäkringsläkarens utlåtande i beslutsförslaget. Även de eventuella språkliga misstag som finns med i försäkringsläkarens text lyfts ordagrant in i beslutsformuleringen. I materialet finns också sex ärenden där den behandlande läkaren i sitt utlåtande har tagit ställning för både skadlig inverkan och samband, men där försäkringsläkaren är av en annan
uppfattning. Försäkringskassan följer i dessa ärenden försäkringsläkaren och avslår ärendena med hänvisning till att skadlig inverkan inte funnits i arbetet.
När handläggaren sänder ärendet vidare till försäkringsläkaren formulerar hon vissa specifika frågor som denne skall ta ställning till. Det synes som om varje lokalkontor har sina egna standardformuleringar vilka modifieras för att passa ärendet. Två typiska formuleringar av dessa frågor följer nedan.
Kan man med hög grad av sannolikhet anse att, de av df [den försäkrade] upplevda förhållandena, har utlöst de besvär som df har? Vilka vetenskapliga belägg finns som säger att de faktorer som df varit utsatt för har den egenskapen att de kan ge upphov aktuell sjukdom? Är detta en relativt allmänt accepterad uppfattning inom medicinsk eller annan vetenskap?
Är det arbete som beskrivs i arbetsplatsutredningen av sådan karaktär, omfattning och intensitet och varaktighet att det med hög grad av sannolikhet orsakat eller utlöst de besvär som den försäkrade har? Vilka vetenskapliga belägg [osv enligt ovan]
I materialet finns bedömningar från fem olika försäkringsläkare. Men som framgår tidigare är det en läkare med specialistkompetens inom psykiatri som avgivit hela 33 av 39 utlåtanden. De övriga försäkringsläkarna, som inte är psykiatriker, har endast avgivit yttranden i ett par ärenden var. Sättet att skriva bedömningar skiljer sig också mellan läkarna. De fyra försäkringsläkarna som inte är specialister i psykiatri besvarar handläggarnas frågor i ett enda stycke som oftast inte överskrider sex till åtta rader. De skiljer heller inte, eller i varje fall inte så tydligt att det blir uppenbart för en utomstående läsare, på bedömningen av skadlig inverkan och bedömningen av samband. I ett ärende skrivs till exempel:
Det framgår att den försäkrade har psykosomatisk problematik och dels som krisreaktion och dels som psykisk och somatisk insufficiens. Hans besvärsbild är en rektion på en extrem psykosocial situation. Denna är dock ej relaterad till faktorer i arbete eller arbetsmiljö. Således finns inget samband mellan arbetsmiljöfaktorer och de besvär som medför hel arbetsoförmåga.
Den försäkringsläkare som uttalar sig i flertalet ärenden har ett helt annat sätt att skriva sina utlåtanden. Ofta besvarar han handläggarens frågor i tur och ordning, vilket innebär att han först diskuterar skadlig inverkan och gör därefter, i de fall där detta är aktuellt, en sambandsbedömning. Läkaren avslutar också sina utlåtanden med en sammanfattning. Eftersom det är denne läkare som bedömer de flesta ärendena är det också dessa utlåtanden som är intressantast att studera. Han är dessutom den läkare som uttalar sig i fem av
de sex ärenden som godkänns. I elva ärenden bedömer denne försäkringsläkare att det föreligger skadlig inverkan enligt lagen. Tio av dem gäller diagnosen utbrändhet. I sitt resonemang kring skadlig inverkan i dessa ärenden för försäkringsläkaren en diskussion kring vad som dels är typiska symptom för utbrändhet eller utmattningsdepression, dels vad som enligt honom är ”klassiska” orsaker. Ofta använder försäkringsläkaren samma formulering i flera ärenden och en typisk skrivning är som följer:
… skadliga faktorer i den psykosociala arbetsmiljön är helt klassiska för det som beskrivits som ”burn-out syndrome” i den vetenskapliga litteraturen. Det rör sig således om arbetsuppgifter där förmågan till starkt känslomässigt engagemang och empati är viktigaste arbetsredskapen. Även den beskrivna besvärsbilden är helt typisk.
Försäkringsläkaren lutar sig i skrivningen mot den kunskapsöversikt kring
bedömning av psykiska och psykosomatiska skador som utkom 1996 (Arbete
och hälsa, 1996:14). I denna hänvisas i sin tur till Christine Maslachs teoribildning (Maslach & Jackson, 1981). De ”klassiska” orsakerna till utbrändhet står att finna i ett arbete som kräver ett stort känslomässigt engagemang och där den empatiska förmågan utgör ett viktigt arbetsredskap. Enligt denna teori är det i första hand personer som arbetar i sociala serviceyrken och inom så kallade människobehandlande organisationer som drabbas av utbrändhet eller utmattning. De arbeten som i materialet bedömts överensstämma med beskrivningen är i första hand arbeten inom skola (2
ärenden) samt inom vård och omsorg (8 ärenden). Det är arbeten som lärare i ungdoms- och förskola, vård av döende eller andra vårdkrävande patienter inom sjuk- och äldrevård.
Huruvida anmälarens arbete ställer krav på empati och känslomässigt engagemang synes dock vara en bedömning som försäkringsläkaren själv tar på sig att göra. Det är bara en av anmälarna som explicit åberopar arbetes krav på empatisk förmåga som orsak till skadan. I de andra ärendena anges exempelvis organisationsförändring, bristande stöd från ledning och stress som skadeorsaker på anmälan. Flera av anmälarna talar dock om känslomässiga påfrestningar, uppgivenhet och känslor av att inte räcka till då de redogör för sina arbetsförhållanden. Men trots detta är det ändå utan tvekan så att försäkringsläkarens egen uppfattning, om vilka krav som olika yrken och arbetsuppgifter innebär, spelar en avgörande roll för denna bedömning. En av de övriga försäkringsläkarna som inte är specialist i psykiatri avstår också från att göra en bedömning i ett ärende som gäller utbrändhet, och detta med hänvisning till att hon inte har tillräckliga kunskaper om anmälarens arbete för att kunna göra en bedömning.
En intressant reflektion i samband med diagnosen utbrändhet är vidare att försäkringsläkaren här bedömer att skadlig inverkan i form av krav på empatisk förmåga funnits även i ärenden där det har skett en omorganisation på anmälarens arbetsplats. Detta gäller till och med ärenden där anmälaren på arbetsskadeanmälan själv har uppgivit organisationsförändringar som orsak till skadan. Kraven på empatisk förmåga ses således som knutna till själva arbetsuppgifterna och påverkas inte eventuella av strukturella förändringar på arbetsplatsen.
Försäkringsläkaren uppvisar emellertid en viss skepsis mot diagnosen utbrändhet. Utbrändhet skrivs oftast inom citationstecken och läkaren väljer hellre begreppet utmattningsdepression. Läkaren ger också uttryck för sina tankar om utbrändhet i utlåtandena. Han skriver bland annat: Burn-out syndrom är ”en kontroversiell diagnos som används på ett sätt idag, som gör att den möjligen snarare skall betraktas som en normalreaktion.” I ett annat ärende konstaterar försäkringsläkaren att begreppet har ”kommit att användas som en etikett för allehanda former av kronisk stress vilket inte finns samma vetenskapliga stöd för och vilket gjort begreppet urvattnat”. I vissa ärenden ifrågasätter försäkringsläkaren om utbrändhet är en adekvat beteckning på anmälarens tillstånd. Han resonerar kring att besvärsbilden inte synes typisk för detta syndrom. Vilka som är de typiska symptomen redovisas dock inte.
I materialet finns ett ärende där skadan diagnostiserats som utbrändhet och där skadlig inverkan bedöms föreligga trots att empatisk förmåga inte anses ingå som ett viktigt redskap i arbetet. Här är det stress och pressande arbetsförhållanden som bedöms vara den skadliga faktorn. Tilläggas kan att anmälaren här arbetar inom ett yrke kring vilket det finns en hel del forskning om arbetsmiljön och dess riskfaktorer. Det är heller inte samma försäkringsläkare som avger utlåtandet i detta ärende.
I fall som gäller stress och hög arbetsbelastning som skadlig inverkan resonerar försäkringsläkaren utifrån den omfattning, intensitet och varaktighet som den pressade arbetssituationen haft. Försäkringsläkarens resonemang kring stress som skadlig inverkan är inte lika entydiga som ifråga om arbetets krav på empati. Å ena sidan finns ärenden där läkaren menar att det finns vetenskapliga belägg för att kronisk stress kan ge upphov till skador som utbrändhet. I andra ärenden talas om att arbetsbelastningen och stressen måste vara extraordinär för arbetet, den får alltså inte vara en del i arbetets vardag. Men den stressiga arbetssituationen får heller inte vara alltför kortvarig, utan den måste ha haft en viss varaktighet. Endast en obehaglig, stressande eller krisartad situation anses inte utgöra skadlig inverkan. Försäkringsläkaren skriver i ett ärende, att om en enskild och tillfällig stressituation skall kunna godkännas som skadlig inverkan måste denna kunna likställas vid ”svår tortyr”. Som framgår ovan får arbetsbelastningen heller inte
var en följd av organisationsförändringar eller personalnedskärningar eftersom den då utesluts från försäkringsskyddet genom undantagen.
I de ärenden där stress och hög arbetsbelastning inte anses utgöra skadlig inverkan anförs att den stress som funnits i arbetet inte varit anmärkningsvärd i fråga om intensitet, mätt i övertidsarbete och arbetsbelastning, eller att den inte avvikit från den grad av stress som vanligtvis förekommer i arbetssituationen. För bedömningen av stress som skadlig inverkan spelar också anmälarens känslighet en viss roll. Även om anmälaren har en ökad stresskänslighet får denna känslighet inte vara så hög att ”varje situation i livet kan utlösa stressrelaterade besvär”. Individuell känslighet spelar också en avgörande roll för hur man bedömer sambandet mellan den skadliga inverkan som finns i arbetet och anmälarens hälsotillstånd vid beslutstillfället.