Beskrivningen av de sociala fälten - vård och verkstad - baseras på intervjuer och observationer. I intervjumaterialet är det främst information om bakgrund, arbets
uppgifter, relationer på arbetsplatsen, arbetslivets utveckling och arbetets yrkes
krav som använts. Observationerna är osystematiska och grundas på subjektiva noteringar i samband med arbetsplatsbesöken. Beskrivningarna görs som stiliserade frihandsteckningar av karaktäristika för respektive fält. Interfolierat i fram
ställningen görs mer "objektiva" reflektioner baserade på vår teoretiska förför
ståelse och modern arbetslivsforskning. Syftet med fältanalyserna är att ge underlag för tolkningar av de föreställningsanalyser som görs längre fram.
Vårdsektorn
Redan i ett tidigt skede av våra fältstudier bibringades vi uppfattningen att det är
"en särskild sorts människor" som arbetar inom vårdsektorn - människor med vissa dispositioner eller ett visst "habitus", för att tala med Bourdieu. Huruvida detta beror på att vissa människor aktivt söker sig till vårdyrken, eller om miljön och arbetsuppgifterna formar individerna på ett visst sätt, kan vi inte utifrån vårt empiriska material avgöra. Sannolikt är båda dessa processer samtidigt verksamma och interaktionistiskt förbundna med varandra.
^En kompletterande intervju genomfördes under höste n 1986.
5Varje intervju tog en till en och en halv timme, vilket motsvarar 20 -30 sidor maskinskriven text. Totalt omfattar det empiriska materialet i avnämarstudien sål edes cirka 1000 sidor maskinskriven text.
Miljö, befattningshavare och arbetsuppgifter
Låt oss först ge en kort beskrivning av de vårdmiljöer vi mött. För det första kan det konstateras att den bild som framträder inte är helt entydig. Stora inbördes skillnader finns mellan olika arbetsplatser och olika funktioner inom "vård
apparaten". Dock tycker vi oss kunna urskilja vissa gemensamma karaktäristika.
Lokalerna är som regel ljusa, trevliga och rena - om än kanske lite stela och stereotypa. Inredningen andas "offentlig miljö" med robusta och hållbara möbler, ofta i ljusa träslag. Väggarna pryds av konstverk, vanligen litografier eller andra grafiska blad inköpta och utplacerade av landstingets utbildnings- och kultur
nämnd. I väntrummen och i patienternas dagrum finns bokhyllor med böcker, tidningar, spel och leksaker för barnen. Ambitionen att skapa en trivsam hemmiljö för patienterna är uppenbar, men intrycket av institution blir ändå bestående. De vita skåpen, de rostfria järnsängarna, de blankpolerade golven, de långa korri
dorerna, slamret av matvagnar och den karaktäristiska lukten av sjukhus - allt detta sammantaget ger en bestämd känsla av att man befinner sig i en vårdmiljö.
I denna miljö vistas företrädesvis kvinnor, klädda i vitt och ständigt i rörelse.
Till en början är det svårt att se skillnad på olika personalkategorier och de olika arbetsuppgifter som dessa har. Så småningom upptäcker man dock att namn
skyltar, yrkesbroscher, pärmar, stetoskop och andra attribut skiljer de olika befattningshavarna åt. På de avdelningar där arbetet fortfarande är traditionellt organiserat råder också en strikt hierarki av positioner relaterad till arbetsuppgifter.
Vårdbiträdena är de som har ansvar för patienternas dagliga vård. Många vård
biträden beskriver sina arbeten som tunga och stressiga med stora fysiska och psykiska påfrestningar. Andra problem som lyfts fram är de oregelbundna arbets
tiderna med mycket tjänstgöring på kvällar och helger. Till dem som arbetar på basnivå kan också undersköterskor och skötare inom mentalvården räknas. Under
sköterskorna har ansvar för vissa provtagningar, omläggningar och enklare behandlingar, men ska i övrigt hjälpa till med de dagliga rutinerna ute på avdel
ningarna. Skötarna inom mentalvården har som regel mindre somatiska och mer terapeutiska arbetsuppgifter.
Mellannivån inom vårdsektorn utgörs i huvudsak av sjuksköterskor. Det som skiljer deras arbete från undersköterskornas och biträdenas är att de har huvud
ansvaret för patienternas medicinering och injektioner. Genom att de deltar i avdelningens ronder får de en central roll när det gäller förmedling av information mellan olika nivåer. De fungerar också som arbetsledare för den övriga personalen och har en hel del administrativa uppgifter med journaler och liknande. Dessutom är det sjuksköterskorna som har huvudansvaret för kontakterna med patienternas anhöriga. I mån av tid ska de också kunna hjälpa till med det dagliga arbetet ute på avdelningen. Till personal på mellannivå kan även räknas de "specialfunktioner" av olika slag som knyts till olika avdelningar, exempelvis kuratorer, psykologer, dietister, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och liknande. Deras arbetsuppgifter framgår ganska väl av respektive titel.
Överst i hierarkin inom vårdsektorn befinner sig läkarna. De är de medicinska experterna. Helt naturligt varierar läkarnas arbetsuppgifter beroende på vilken typ av avdelning de arbetar på. Ska man försöka hitta någon gemensam nämnare så är det möjligen att mycket av läkarnas tid ägnas åt diagnosticering av patienter och beslut om olika åtgärder. Ibland kan dessa åtgärder innebära att läkarna själva måste utföra vissa saker, exempelvis operativa ingrepp, men oftast är det andra som har
att verkställa läkarnas beslut. Det kan gälla olika undersökningar, provtagning, behandlingar, medicinering eller remisser till specialister av olika slag. Läkarna är således i mångt och mycket beslutsfattare och handledare för den övriga vård
personalen. Den direkta kontakten mellan läkare och patient inskränker sig ofta till de dagliga ronderna.
Vårdideologi och strukturella konflikter
Den bild av vårdsektorn som successivt växer fram är att den yttre miljön är god, medan de konkreta arbetsuppgifterna är såväl fysiskt som psykiskt påfrestande.
Detta gäller i synnerhet för befattningshavare på lägre nivåer. Den vårdideologi som framförs såväl explicit som implicit skulle kunna sammanfattas med devisen
"Patienten i centrum". Man talar ofta om att det är viktigt med en "helhetssyn"
och att man måste arbeta i ett arbetslag eller i ett team. Samtidigt bevakar de olika befattningshavarna sina specialiteter. Bakom talet om ett arbetslag framskymtar ofta en underliggande hierarki med noggrant avgränsade arbetsuppgifter och ansvarsområden. Trots att man talar om vikten av samarbete, så kan det ibland uppstå ett slags revirtänkande mellan olika personalkategorier. Detta gäller i synnerhet befattningshavarna på mellannivå. Kuratorerna vill exempelvis ägna mer tid till samtal med patienterna och mindre tid till allt det praktiska med att sitta i telefon och ordna långvårdsplatser etc. De menar att sådant kan sjuksköterskorna göra. Samtidigt menar sjuksköterskorna att de måste vårda "hela" människan och att samtal med patienterna är en viktig del av deras arbete. Psykologerna slutligen anser sig vara de verkliga experterna och de som egentligen ska ta hand om "sam
talsbiten".
De strukturellt betingade konflikterna mellan olika personalkategorier kan belysas med följande citat:
Vad vi diskuterar mycket nu är exempelvis om vi ska ha egna kuratorer på våra vårdcentraler, eller om vi i ökad omfattning ska integrera oss med kommunens sociala delar. Man ska akta sig för att kalla allt för sjukt och göra allt till sjukvård. Andra grupper som har kommit nya är sjukgymnaster och arbets
terapeuter. Sjukgymnasterna har vi länge längtat efter och dom har i huvudsak sjukvårdande uppgifter. En del av arbetsterapeuternas arbete har ju däremot sedan gammalt gjorts av distriktssköterskorna - jag tänker då på hjälpmedels
delen. Där vi möjligen behöver arbetsterapeuter är vid funktionsträning och för större och tyngre hjälpmedel. (Distriktsläkare, Vd 3:1).
Vad som egentligen ifrågasätts i detta citat är själva definitionen av begreppet sjukvård och alla de nya arbetsuppgifter som efterhand lagts på vårdapparaten. Det förefaller som om, i tider av vikande resurser, det i första hand är de "sociala experterna" som ifrågasätts. Det finns många bland dessa som omvittnar att arbetsuppgifterna ofta överlappar och går in i varandra. Detta leder till ett behov av att profilera den egna verksamheten och att marknadsföra sin egen specialitet, samtidigt som den allmänna vårdideologin talar om vikten av samarbete och en breddning av arbetsuppgifter:
Konkurrensen, den är definitivt mycket hårdare idag. Oberoende av vilket område jag jobbar inom så är det ungefär samma sak. Viljan att hjälpa till, visst finns den idag också. Det är inte det, men alla är mer rädda om sitt och den kaka dom har(...) Största skillnaden är ju att vi är nya och unga som yrkeskår. Det är väldigt jobbigt att alltid behöva framhäva sig själv, tala om vad man gör och att saluföra sig själv som yrkesgrupp. (...) Vi utreds gång på gång. Vår yrkeskategori sätts ständigt på listan över vilka yrken som inte behövs inom sjukvården. Det gör att vi blir väldigt aggressiva som yrkeskår.
Vi tycker att det är helt nödvändigt att vi finns och att det är självklart att vi ska finnas. Men det är många som inte tycker det. (Arbetsterapeut, Vd 3:4).
Kampen för att bevara sina positioner och legitimera sin egen existens som yrkes
kategori kan ta sig olika uttryck. Ett sätt är att man genom att värna om en lång och särskiljande teoretisk utbildning, gärna kopplad till ett eget forskningsområde, försöker höja yrkets status och muta in ett unikt problemfält. Ett annat sätt är att man söker sig nya och unika arbetsuppgifter. Exempelvis är det flera av de sociala experterna (psykologer, kuratorer) som nu ser som en av sina viktigaste arbetsupgifter att också "vårda" personalen.
Utvecklingstrender inom vårdsektorn
Strukturella konflikter mellan olika positioner i ett socialt falt uppstår som regel under mindre expansiva perioder, då kampen om tillgängliga positioner hårdnar (jfr t ex Bourdieu, 1986). För att förstå hur "vårdfältet" formats och utvecklats är det nödvändigt att göra en liten historisk exposé. Under 1960-talet hade vi i Västeuropa en kraftig ekonomisk uppgång inom produktionsindustrin, vilket i sin tur ledde till en gynnsam utveckling av det statsfinansiella läget. I enlighet med den socialdemokratiska välfärdspolitiken investerades stora summor i den offentliga sektorn, bl a inom utbildning, sjukvård och socialvård. Den goda ekonomin gjorde att man kunde inrätta nya tjänster, och på fältet började man efterfråga specialister av olika slag. Detta bidrog till den specialisering som skedde inom vården, framför allt på mellannivå. Många nya grupper, exempelvis kvinnor ur den framväxande nya medelklassen, sökte sig under sextio- och sjuttiotalen till denna expanderande sektor, och yrken som psykologer, kuratorer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister, logopeder, hörselvårdskonsulenter, röntgenassistenter, laboratorieassi
stenter etc växte fram.
Expansionen inom vårdsektorn, och kraven på tillgång till experter, ledde till att man började förespråka större enheter där vården kunde bedrivas mer rationellt. Det visade sig emellertid ganska snart att de stora enheterna inte var någon garanti för en rationell vård, åtminstone inte i betydelsen att den därigenom skulle bli billigare. För att hålla verksamheten igång, och för att ersätta vakanser och sjuk
frånvaro, krävdes en stor och differentierad personalpool, vilket visade sig vara ganska kostsamt och inte särskilt effektivt. Dessutom menade många kritiker att de stora enheterna, den tekniska utvecklingen och den långt drivna specialiseringen innebar en avhumanisering av vården. Den kraftiga expansionen av vårdsektorn kom därför mot slutet av sjuttiotalet att starkt ifrågasättas. Den vikande ekonomin gjorde att man från politiskt håll inte längre såg det som möjligt med en fortsatt
utbyggnad i samma takt som tidigare. Härigenom uppstod en konflikt mellan den politiskt/administrativa nivån och de som var verksamma på fältet.
För en utomstående observatör förefaller det som om många av de förändringar som idag genomförs inom vårdsektorn egentligen har sin grund i politiska krav på besparingar, rationaliseringar och effektivitet. Detta är dock något som ofta är
"misskänt" av de som berörs av förändringarna. Den grundläggande konflikten mellan den politiskt/administrativa nivån och verksamheten på fältet framträder inte i det dagliga arbetet. Besparingsambitionerna tar sig i stället uttryck i en inbördes kamp om positionerna inom fältet - något som framför allt är synligt på mellannivå. Dessutom neutraliseras dessa konflikter genom att man försöker skapa en för hela fältet gemensam vårdideologi som fungerar som ett slags samman
hållande kitt. Detta kan belysas med de olika projekt för vårdutveckling som under senare år genomförts vid snart sagt samtliga landsting runt om i landet.6 Projekten syftar explicit till att skapa en så bra vård som möjligt. Man talar exempelvis om att den naturvetenskapliga synen på människan måste ersättas av en humanistisk, och att patienten ska sättas i centrum. Idéerna är hämtade från USA och det som brukar kallas "primary nursering". I korthet innebär det att man ska vårda "hela människan" och att antalet personal som patienten kommer i kontakt med ska vara så litet som möjligt. För att åstadkomma detta krävs att de olika befattnings
havarna tar på sig fler och bredare arbetsuppgifter, och därmed krävs också en lägsta kompetensnivå för personalen. Samma person ska i princip kunna städa, mata, göra omläggningar, ta prover och medicinera. Fullt så långt är man dock inte beredd att gå i Sverige, men ambitionen är att alla som arbetar direkt med patientvård på sikt ska ha en lägsta kompetens motsvarande undersköterska (2-årig vårdlinje).
Det som är intressant med denna idé är att tjänsteutövarna på detta sätt görs mer eller mindre utbytbara genom att många kan och vill ta arbetsuppgifter som de tidigare inte primärt har haft. Detta är nämligen förutsättningen för reformens andra steg - att avskaffa systemet med personalpooler. Med en ökad grundbemanning på avdelningarna skall man på varje avdelning själva lösa problemen med sjukfrån
varo och vakanser. Tankegångarna ligger helt i linje med utvecklingen inom det privata näringslivet, där man genom en decentralisering av ansvar och beslut försöker skapa självständiga enheter med ett eget resultatansvar för att på så sätt åstadkomma en ökad produktivitet. Att inom vårdsektorn driva denna utveckling med hänsyftning till produktivitetsvinster vore dock förmodligen inte särskilt gångbart. Därför måste man fota en sådan reform i en vårdideologi som tar sin utgångspunkt i "patientens bästa". Med denna något diffusa övergripande målsätt
ning kan de reella drivkrafterna och motsättningarna döljas.
På liknande sätt kan man tolka utvecklingen inom mentalvården, där ambitionen är att successivt slussa ut en stor del av patienterna till ett eget eller kollektivt boende. Även om man mycket väl kan motivera en utbyggnad av den öppna vården med vårdpolitiska argument, så är det ett ofrånkomligt faktum att denna utveckling även kan innebära stora besparingar för landstingen. Återigen
6I Västerbottens län genomfördes reformen under namnet AVA-projektet, vilket står för arbetsmiljö, vårdutveckling och arbetstider. Projektets verksamhet finns dokumenterad i ett antal rapporter utgivna av Västerbottens läns landsting (1980, 1982 a, 1982 b, 1983).
ställs ekonomiska/politiska intressen mot personalintressen (tjänster), medan debatten förs med vårdideologiska argument.
För att beskriva den allmänna "diskursen" inom vårdfältet kan man säga att det som är doxa - det som aldrig ifrågasätts - är att det är patienten och patientens intressen som skall komma i första hand, och att målsättningen är att skapa en så bra vård som möjligt. Det är först när man ska tolka vad en "bra" vård egentligen innebär som problemen uppstår. Varför har sextio- och sjuttiotalens skriande behov av experter av olika slag nu ersatts med allt detta tal om behovet av en helhetssyn inom vården? Kan vi i detta skönja en utveckling mot färre specialister och fler generalister - och vad ligger i så fall bakom denna utveckling? Ar talet om en helhetssyn bara ett sätt att dölja och neutralisera den kamp om positionerna som uppstår när resurserna viker? Och hur ser de olika befattningshavarna på denna utveckling? Är de faktiska förhållandena "misskända" av aktörerna, eller finns det en medvetenhet om de större sammanhangen och de historiska perspektiven? En del av svaren på dessa frågor kan vi få om vi närmare analyserar hur olika befattningshavare ser på arbetslivet av idag jämfört med hur det var förr, och vilka drivkrafter de tror ligger bakom den utveckling som skett.
Uppfattningar om arbetslivets utveckling
För att kartlägga hur man inom vårdsektorn ser på arbetslivets utveckling ombads intervjupersonerna att göra en jämförelse mellan arbetslivet av idag och hur det var förr (för ca 20-30 år sedan). Följdfrågor behandlade orsaker till/ drivkrafter bakom den utveckling som skett, konsekvenser för individ och samhälle, samt hur man generellt värderade denna utveckling i termer av bra eller dålig.
Vid ett ytligt betraktande av svaren kan man konstatera att "arbetslivet" för de flesta inom vårdsektorn är liktydigt med just vårdsektorn.7 De flesta är mycket kontextbundna i sina svar och tar ofta sin utgångspunkt i den egna erfarenheten.
Många säger sig alltför dåligt känna till utvecklingen inom andra sektorer av arbetslivet. För dem med kort arbetslivserfarenhet gäller också helt naturligt att det historiska perspektivet på arbetslivets utveckling baseras på vad de läst och vad de hört andra berätta.
Ett framträdande gemensamt drag i så gott som samtliga svar är att arbetslivet i väsentlig grad kommit att demokratiseras. Särskilt tydligt menar man att detta är inom just vårdsektorn. Många anser att öppenheten har ökat, att kommunikationen mellan olika personalkategorier har blivit bättre, och att det gamla systemet med kontroll, disciplin och en tydlig hierarki är på väg att försvinna. Huruvida detta är en förändring bara på ytan, eller om den också går på djupet, råder det dock delade meningar om. Närmare hälften av intervjupersonerna anser att arbetsuppgifter och ansvarsområden fortfarande är ganska specifika och att positionssystemet finns kvar bakom den demokratiska fasaden.
En annan utvecklingstendens som är central i många utsagor hänger samman med strävanden efter rationaliseringar och besparingar inom vårdsektorn. Som
7När vi fortsättningsvis uttalar oss i generella ordalag om vårdsektorn e ller den verk
stadsmekaniska sektorn så refererar vi endast till vårt intervjumaterial. Möjligheterna att dra generella slutsatser av våra resultat diskuteras i kapitel 6 och i slutdiskussionen i kapitel 12.
exempel nämns en utveckling mot större enheter, kortare värdtider och en tekno-logisering och avhumanisering av vården. Synen på den tekniska utvecklingen är dock kluven. Somliga menar att tekniken har tagit bort många tunga och tids
krävande moment vid den direkta patientvården, och att den nya tekniken också innebär säkrare och effektivare metoder vid diagnostisering och behandling av patienter. Andra menar att den tekniska utvecklingen kan utgöra ett hot mot vad som uppfattas som de "mänskliga" inslagen i vården. Ingen befarar dock att den tekniska utvecklingen inom vårdsektorn ska leda till arbetslöshet: "Det kommer alltid att finnas behov av människor i vårdarbetet", som någon uttryckte det hela.
Ett tredje tema var utveckligen mot en högre grad av specialisering. "Förr var man sjuksköterska och då klarade man det mesta på en avdelning, men nu finns det tio specialiseringar enbart inom kirurgin" (Sjuksköterska, Vd 3:2). Många menar också att alltfler arbetsuppgifter lagts på vården - arbetsuppgifter som tidigare inte funnits eller som legat utanför den egentliga "vårdapparaten". Som exempel nämns olika åtgärder för att återanpassa människor till arbete och samhälle och utåtriktad verksamhet som exempelvis friskvård, familjerådgivning, preventivmedelsråd
givning och föräldrautbildning. Denna breddning av arbetsuppgifter har medfört att behovet av specialister har ökat. De flesta i vårt intervjumaterial delar upp
fattningen att denna utveckling kan leda till en fragmentisering av vården. När det gäller frågan om hur man ska komma till rätta med detta problem går dock åsikterna isär. Några, främst de som själva innehar specialistbefattningar, menar att man måste bevara och fördjupa specialistfunktionerna, samtidigt som man måste utveckla ett nära samarbete mellan olika personalkategorier. Andra förespråkar snarare en utveckling mot fler generalister och en breddning av olika befattnings
havares kompetens.
Slutligen anser några av de intervjuade att utvecklingen inom arbetslivet också har lett till att arbetsförhållandena har förbättrats, även om man menar att mycket återstår att göra inom detta område. Det man pekar på är trivsammare arbetsmiljö, mindre tungsamt arbete och bättre arbetstider. Även här går dock åsikterna isär.
Andra menar tvärt om att arbetsbelastningen har ökat, att arbetet har blivit mer påfrestande såväl fysiskt som mentalt, samtidigt som reallönerna har sjunkit.
Andra menar tvärt om att arbetsbelastningen har ökat, att arbetet har blivit mer påfrestande såväl fysiskt som mentalt, samtidigt som reallönerna har sjunkit.