En fallstudie vid Visby lasarett

KANDIDATPROGRAM I INDUSTRIELL TEKNIK

SAMINT-LKF 21 023

Examensarbete 15 hp

Maj 2021

Produktivitetsmått för röntgenavdelning

En fallstudie vid Visby lasarett

Enes Vizlin

Error! Reference source not found.

Handledare: Maja Fahlén

Ämnesgranskare: Carina Lindström

SAMINT-LKF 21 023

Productivity measures for X-ray department

A case study at Visby hospital

Enes Vizlin

This study is conducted as a final part of the University candidate program Industrial engineering and within the field of study quality technology. This study is suitable for business development as well for the analysis of the X-ray department's needs for productivity measures, at Visby Hospital. The study was carried out at a distance by data collection from the interviews,

questionnaire survey and document analysis. An abductive approach was used to generate a result and suggestions for improvement. To analyse and argue for results obtained, scientific research studies, quantitative data from the organization, statistical tools, tables and diagrams were used. The theories for this work are based on TQM, BPM and Lean Healthcare. DASIA's model was used as a method to work in a systematic way with data from diagnosing the problem to

implementation and follow-up proposals. The study took into account the ethical aspects and all the subjects involved were informed regarding ethical requirements. Results obtained in the form of productivity measures relate to process mapping, productivity, flow efficiency, care needs, capacity calculation, patient safety and healthcare waiting time. The analysis shows that selected indicators can be used to improve the business, but a condition for this is better business planning and more efficient resource utilization. The conclusion is that selected indicators can be used for improvement measures and that priority areas should be selected according to the 10M analysis. The study leaves some unanswered issues that are presented as proposal for future studies in the discussion chapter.

SAMINT-LKF 21 023

Produktivitetsmått för röntgenavdelning

En fallstudie vid Visby lasarett

Enes Vizlin

Den här studien görs som avslutande del av universitetsutbildning, kandidatprogram i Industriell teknik inom ämnesområdet kvalitetsteknik. Studien kan användas för vidare

verksamhetsutveckling och analys av röntgenavdelningens behov av produktivitetsmått, vid Visby lasarett. På grund av restriktioner relaterade till covid-19, samt det geografiska avståndet mellan Göteborg och Visby, utfördes studien på distans genom datainsamling från intervjuer och enkätundersökning. Vidare samlades information från vetenskaplig litteratur, lagar, förordningar och dokumentanalys. I studien användes ett abduktivt arbetssätt genom att induktivt analysera insamlad data och utifrån det formulera lämplig teoretisk bakgrund som sedan på ett deduktivt sätt kunde användas för att generera ett resultat och förbättringsförslag. För att analysera och argumentera för erhållna resultat användes vetenskapliga forskningsstudier, kvantitativ data från organisationen och statistiska verktyg. Använda teorier för studien baseras på offensiv

kvalitetsutveckling, processledning och Lean Healthcare. DASIAS modell användes som metod för att på ett systematiskt sätt arbeta med data från diagnostisering av problemet till

implementerings- och uppföljningsförslag. Genom studien beaktades de etiska aspekter och alla inblandade subjekt informerades med hänsyn till informations-, konfidentialitets-, anonymitets-, objektivitets-, nyttjandes- och samtyckeskraven. Erhållna resultat i form av produktivitetsmått relaterar till processkartläggning, produktivitet, flödeseffektivitet, vårdbehov, kapacitetberäkning, patientsäkerhet och kötider. Analysen visar att valda indikatorer kan användas för att förbättra verksamheten men förutsättning till detta är bättre verksamhetsplanering och effektivare

resursutnyttjande för att uppnå en hög flödeseffektivitet och produktivitet. Slutsatsen är att valda indikatorer kan nyttjas för förbättringsåtgärder samt att prioriteringsområden bör väljas enligt 10M analysen. Studien lämnar vissa obesvarade frågeställningar som presenteras som förslag till framtida studier.

Nyckelord: flödeseffektivitet, kapacitetberäkning, kvalitet, Lean Healthcare, patientsäkerhet,

Förord

Detta examensarbete har genomförts vid Visby lasarettets röntgenavdelning och i samarbete med Hälso- och sjukhusförvaltningen för region Gotland under våren 2021 under rådande omständigheter orsakade av Covid 19 pandemi. Examensarbetet omfattar 15 HP och är avslutande del av 180 HP kandidatprogram i Ledarskap-Kvalitet-Förbättring vid Uppsala universitet, Campus Gotland.

Jag vill tacka alla vänliga människor jag har träffat under studiens gång och under genomförandet av detta examensarbete. Först och främst vill jag tacka min fru Lejla som bemötte mig med stort support, utan vilken jag hade inte klarat att genomföra detta arbete. Jag vill tacka min handledare och verksamhetsutvecklare vid Hälso- och sjukhusförvaltningen, Maja Fahlén, för varmt bemötande, stort support och hjälp att få tillgång till nödvändig information för examensarbetets genomförande. Stort tack går till enhetschefen på röntgenavdelningen för hennes stora expertis och professionalism inom röntgenavdelningens processer vilket möjliggjorde denna studie på distans. Stort tack går även till Christina Röös för hennes stora bidrag, för delning av egen kunskap och kompetens inom avdelningens processer. Stort tack går även till min underbara och vänliga ämnesgranskare Carina Lindström och hennes stöd med arbetet under terminen. Slutligen vill jag ta i akt att tacka examinator, övriga lärarkåren under programmets olika kurser, med betoning och stort tack till Annika Henningsson och hennes lärorika handledningar, kurser och feedback som har haft stor påverkan samt bidragit till min egen utveckling.

Enes Vizlin

Innehåll

1. INTRODUKTION ... 1

1.1. BAKGRUNDSBESKRIVNING ... 1

1.2. PROBLEMBESKRIVNING ... 3

1.3. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 5

1.4. TIDIGARE FORSKNINGSSTUDIER ... 5

2. TEORI ... 7

2.1. PROCESS OCH PROCESSKARTLÄGGNING ... 7

2.2. PROCESSLEDNING ... 9

2.3. PRODUKTIVITETSINDIKATORER ... 12

2.4. LEAN HEALTHCARE OCH ORGANISATIONSKULTUR ... 14

2.4.1. Betydelse av en stark organisationskultur ... 15

2.4.2. Lean inom vården ... 16

3. METOD ... 19 3.1. VETENSKAPLIG FÖRHÅLLNINGSSÄTT ... 19 3.2. DESIGN AV STUDIEN ... 20 3.3. DATAINSAMLINGSMETOD ... 22 3.3.1. Primärdata ... 22 3.3.2. Sekundärdata... 23 3.4. DATAANALYS ... 23

3.5. VALIDITET, RELIABILITET OCH GENERALISERBARHET ... 27

3.5.1. Validitet ... 27

3.5.2. Reliabilitet ... 27

3.5.3. Generaliserbarheten... 28

3.6. ETISKA STÄLLNINGSTAGANDEN ... 29

4. RESULTATREDOVISNING ... 30

4.1. HUR RELATERAR PROCESSER PÅ RÖNTGENAVDELNINGEN TILL VARANDRA ... 30

4.2. PRODUKTIVITETSMÅTT FÖR UPPFÖLJNING AV VERKSAMHETENS PRESTANDA ... 35

4.2.1. Förutsättningar för förändring och förbättring ... 35

4.2.2. Hur mycket gör verksamheten idag? ... 37

4.2.3. Hur mycket är det verkliga behovet med avseende på inflödet av remisser? ... 41

4.2.4. Har verksamheten kapaciteten i den tillgängliga personalstyrkan eller krävs det mer personal? .. 42

4.2.5. Kvalitetsmått... 43

5. ANALYS ... 46

5.1. PROCESSER OCH AKTIVITETER PÅ RÖNTGENAVDELNINGEN ... 46

5.2. LÄMPLIGA PRODUKTIVITETSMÅTT FÖR UPPFÖLJNING AV PRESTANDAN ... 48

5.2.1. Förändring och förbättringsmöjligheter ... 48

5.2.3. Hur stor är det verkliga vårdbehovet? ... 56

5.2.4. Verksamhetens kapacitet ... 59

5.2.5. Kvalitetsdimensioner – väntetider och patientsäkerhet ... 67

5.3. SAMMANFATTNING ... 68

6. SLUTSATSER ... 69

6.1SLUTSATSER ... 69

6.2IMPLEMENTERINGSFÖRSLAG ... 70

7. DISKUSSION ... 73

7.1. SJUKVÅRDEN OCH FÖRVÄNTNINGAR ... 73

7.2. METODDISKUSSION ... 76

7.3. AVSLUTANDE REFLEKTION OCH FÖRSLAG PÅ FRAMTIDA STUDIER ... 76

8. REFERENSER ... 77

8.1 LITTERATUR OCH FÖRELÄSNINGAR: ... 77

Tabellförteckning

Tabell 1: Typer av slöseri i Healthcare (Aherne och Whelton, 2010, s.7) med tillägg av slöseri

nr.8 (Petersson et al., 2015, s.150) ... 18

Tabell 2: Från att förstå till att leda hållbar utveckling med DASIAS (Källa: Isaksson, 2021-03-16) ... 24

Tabell 3: 10M analys av röntgenverksamhet, processer och kvalitet (Källor: modell Isaksson, 2021) ... 36

Tabell 4: Antalet in och ut remisser för period 2019–2020 samt kvoter mellan ut/in ... 38

Tabell 5: Veckoplanering med arbetstider för vecka 20, 2021 ... 50

Tabell 6: Sjukskrivningar under 9,5 veckors period ... 51

Tabell 7: Antal genomförda undersökningar under första kvartal 2021 ... 63

Tabell 8: Antal genomförda undersökningar per vecka, 2021 ... 63

Tabell 9: Antal läkarutlåtande V 1–16, 2021 ... 64

Tabell 10: Undersökningstiden med MR – skillnad mellan in och ut remissen ... 66

Figurförteckning

Figur 1: Med hjälp av olika resurser förädlar en process ett objekt till ett resultat (egen teckning) 7 Figur 2: Steg i processledning (Källa: Melan, 1993, Bergman och Klefsjö, 2014, s.464) ______ 10 Figur 3: Oenighet mellan lagens ansträngningar och organisationens strategi (Källa: Permenter,

D. 2020) _____________________________________________________________ 12 Figur 4: Att uppnå idealt tillstånd genom Lean (egen teckning) __________________________ 17 Figur 5: I flöden där produkterna är mänskliga blir hög flödeseffektivitet särskilt viktigt för hög

kundtillfredsställelse (kopia av Petersson et al., 2015,s.199) _____________________ 17 Figur 6: Hörnstensmodellen (Bergman & Klefsjö, 2014) _______________________________ 26 Figur 7: Värderingar, arbetssätt och verktyg (Källa: Bergman och Klefsjö, 2014. S.423) ______ 26 Figur 8: Organisationskarta (Källa: Hälso- och sjukhusförvaltning, Gotland) _______________ 31 Figur 9: PBSM för röntgenavdelning (egen skiss) ____________________________________ 33 Figur 10: Processkarta över röntgenavdelning _______________________________________ 34 Figur 11: Prioriteringsgrader erhållna genom 10M analys ______________________________ 37 Figur 12: Antal undersökningar per modalitetsområde från 2009 - 2020 ___________________ 38 Figur 13: Förhållande mellan in och ut remisser för respektive modalitetsområde, 2019–2020 _ 38 Figur 14: ÄR - BÖR tavla som förtydligar om produktion uppnår vårdbehovet (Källa: Petersson

et al., 2015, s.106) _____________________________________________________ 42 Figur 15: Från remiss till remissvar till remittenten ___________________________________ 47 Figur 16: Variation av inkommande remisser under dygnet för olika modalitetsområden för år

2019–2020 __________________________________________________________ 54 Figur 17: Förhållande mellan totala antalet inkomna remisser, genomförda undersökningar och

remissvar under vecka 1–16, 2021 ________________________________________ 55 Figur 18: Antal akuta och prioriterade fall 2019–2021 _________________________________ 57 Figur 19: Antal olika klassificeringar, remisstyper och prioriteringsgrader för år 2019 - 2021 __ 57 Figur 20: I-MR styrdiagram visar förändring i flödet samt vad är det aktuella behovet _______ 58 Figur 21: Styrdiagram för ultraljudundersökningar ___________________________________ 60 Figur 22: Styrdiagram för datormammografi ________________________________________ 61 Figur 23: Styrdiagram för slätröntgen ______________________________________________ 61 Figur 24: Styrdiagram för magnetisk resonanstomografi _______________________________ 62 Figur 25: Styrdiagram för interventioner ___________________________________________ 62 Figur 26: Individual - Moving Range styrdiagram för sammanlagda antalet genomförda

1. Introduktion

Under kapitel 1 presenteras bakgrunden till fallstudien, syfte och frågeställningar som skall besvaras genom detta examensarbete samt avgränsningar och tidigare forskningsstudier inom det valda problemområdet. Under problembeskrivning redovisas problemområdet kring produktivitetsindikatorer inom röntgenavdelningen.

Bakgrundsbeskrivning

Denna fallstudie har sin utgångspunkt i röntgenverksamheten på Visby lasarettet och Industriell teknik med inriktning kvalitetsteknik. Inom region Gotland finns det bara en röntgenavdelning enligt intervjudata. Den är lokaliserad på Visby Lasarett och tillhör organisatoriskt sjukvården inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. En förvaltning som utöver sjukvård även inkluderar primärvård och tandvård. Industriell teknik har fokus på kvalitetsteknik eller kvalitetsutveckling som har rötter främst i tillverkningsindustri. Idéer om kvalitet fanns redan under antiken där Platon (427 – 347 f.Kr) ansåg att specialisering leder till högre produktivitet. Just specialisering hade stort innebörd för kvalitet. Kvalitetstänkande tog fart med ökad industrialiseringsgrad i samband med Fords biltillverkningsindustri och Fredrick W. Taylors idé om specialisering (Klefsjö, 2015). Taylors scientific management spelade en viktig roll för Fordfabriken och kvalitetskontroller. Med tiden växte fram kvalitetsteknik till något som idag kallas för

kvalitetsutveckling. Idag är kvalitetsteknik viktig del av nästan varje bransch och verksamhet, inte minst i hälsosektorn. Kvalitetsteknik eller kvalitetsutveckling representerar verktyg, metoder och teorier anpassade för att varu- och tjänsteproducerande verksamheter ska kunna hålla en hög nivå på sina produkter. Inte minst när det gäller vården där kvalitetsarbete har använts inom hälsovården under ganska lång tid, men inte utan kritik.

Vården på nationell nivå, och för all del även internationell nivå, kännetecknas i dagsläge av långa vårdköer och bristande resurser, men krav på ökad effektivitet och besparingar har även ökat arbetsbelastningen i form av ett högt tempo och en stor arbetsmängd (Arbetsmiljöverket, 2018). Enligt medicinsk rapport för Europa sätter åldrande och växande befolkningsgrupper, ökad förekomst av kroniska sjukdomar, den globalt ökande bristen på fem miljoner

Grundstomme för hälso- och sjukvården är de lagar och förordningar som styr hälso- och

sjukvården i Sverige och med syfte att garantera en god och säker vård med fokus på patienternas ställning i vården. Hälso- och sjukhusförvaltningen följer lagar, förordningar, nationella riktlinjer och genom nationella vårdprogram säkerställer organisationen en god hälso- och sjukvård på lika villkor för alla patienter. Patientsäkerhetslagen (2010:659) syftar till att främja en hög

patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården och därmed jämförlig verksamhet. Risken att systemfel inom klinisk bildbehandling ökar med ökad spridning, komplexitet och förfining av utrustning och tillhörande processer (Thornton et al., 2011, citerade i Storm, 2017). Sådana systemfel syftar på allt från enkla undersökningsfel till olyckstillbud som i värsta fall kan leda till dödsfall. En av punkterna i lagen beskriver skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal som ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap. En patient ska visas omtanke, respekt och ges omsorgsfull hälso- och sjukvård (Patientsäkerhetslagen, 2010, kap. 6, 1 §). Införandet av lagen innebar att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). I Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) anges bestämmelser för all hälso- och sjukhusvård som bland annat anges att offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar

kostnadseffektivitet (kap. 4, 1§). Utöver det definieras inom bestämmelserna att kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (kap. 5, 4§).

På röntgenavdelningen används Nolans förbättringsmodell som har använts bland annat för utveckling av röntgenavdelningens katastrofplan. Hälso- och sjukhusförvaltning anser att en viktig förutsättning för utveckling av verksamheterna är medarbetarnas engagemang och aktiva deltagande i utvecklingsarbetet (verksamhetsplan, 2021, s.5). Förvaltningen arbetar aktivt med förbättringsarbeten i både smått och stort. I genomförd enkät med anställda vid

röntgenavdelningen fanns inga bevis att anställda involveras och deltar i större omfattning i förbättringsarbete.

För region Gotlands, anges i Hälso- och sjukhusförvaltningens verksamhetsplanen för 2021 att utveckling av verksamheten för att bemöta dagens och framtidens utmaningar är en viktig del av hälso- och sjukvårdens uppdrag. Bakgrunden är därmed att det saknas en tydlig bild över hur stor är efterfrågan på radiologiska undersökningar i förhållande till vad avdelningen klarar av att leverera. Röntgenavdelningen saknar lämpliga produktivitetsmått för att kunna följa upp och övervaka sina processer. Därför skulle avdelningen behöva en tydligare bild av processernas prestanda för att avgöra vilka insatser och resurser som krävs, samt för att genomföra

undersökningar inom den medicinskt bedömda tidsram som undersökningarna kräver.

respektive kritiska aktiviteter för avdelningen. Enligt Parmenter (Parmenter, 2007, s. 1 ff., citerad i Carlsson och Lindskog, 2012) behöver prestations indikatorer (PI) särskiljas från kritiska prestations indikatorer (KPI), dvs. de allra viktigaste för organisationen. Lämpliga indikatorer för verksamheten kan användas för att optimera, effektivisera, följa upp och analysera skillnader inom processer och därmed underlätta avdelningen att skapa en hållbar verksamhet som bidrar till uppfyllelse av Hälso- och sjukhusförvaltningens kvalitetsmål. Enligt dessa mål behöver

verksamhets- och kvalitetsuppföljning ske på olika nivåer och ur flera olika perspektiv för att uppnå en hög kvalitet.

Det är även viktigt att kunna göra jämförelser med andras och egna resultat, liksom att arbeta mot nationella riktlinjer (verksamhetsplan, 2021). Förhoppningen är att denna fallstudie ska kunna ta fram lämpliga och relevanta produktivitetsmått för röntgenavdelningen och därmed bidra till bättre processledningsförmåga. En utvecklad processledningssystem bör leda till förbättrad processkvalitet, effektivitet och anpassningsförmåga som med hjälp av lämpliga

produktivitetsmått ger avdelningen förmåga att bemöta ökande krav med faktabaserad underlag. Därmed är studier av denna karaktär viktiga för bredare samhällskretsar eftersom intressenternas behov kan tillfredsställas på flera förväntningsnivåer och den sociala hållbarheten förbättras genom tryggare, tillgängligare och effektivare hälso- och sjukvård.

Problembeskrivning

I intervjuerna med representanter från avdelningen och förvaltningskansliet, i bilaga 2, förklaras bakgrunden till identifiering av produktivitetsmått vara behovet att genomföra flera

undersökningar och avdelningens förmåga att leverera enligt krav och patientbehov. Utöver det vill organisationen med hjälp av produktivitetsmått kunna övervaka vilka förändringar har de effekter som organisationen implementerat och därmed få en tydligare bild av resursbehovet. Övervakning av röntgenavdelningens resursbehov har flera intressenter. På en politisk nivå handlar det ofta om de lite bredare penseldragen som är relevanta; hur långa är köerna, hur långa är väntetiderna, håller kvaliteten nivå med övriga landet? På verksamhetsnivå är samma

uppföljning relevant, men kan också behöva kompletteras med mer detaljerad information. Hur många remisser kom in senaste dygnet? Har avdelningen bemanning för att klara av det

remissinflöde? På medarbetarnas nivå handlare det om bättre arbetsmiljö och ökade prestationskrav, enligt intervjudata.

De olika nivåerna påverkar däremot varandra. Röntgenavdelningen påverkas av nationella

riktlinjer kring standardiserade vårdförlopp. I och med att cancerutredningarna ska göras inom en bestämd tidsram ställer det krav på att röntgenavdelningen dels måste leverera det, dels

längre innan de får sin undersökning. Med hjälp av standardiserade rutiner om behandling av patienter uppnås effektivare vårdförlopp som kan bidra till att alla som utreds för

cancermisstanke ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad och professionell vård utan onödig väntetid (Agdler, 2021, s.4). Standardiserade arbetssätt bidrar alltså till bättre organiserad verksamhet men kunskap om hur parallella processer hänger ihop kan erhållas med hjälp av lämpliga indikatorer som avslöjar processernas prestanda och potentiella flaskhalsar. Därmed kan noga utvalda indikatorer också bidra till effektivisering av processer och ännu högre vårdkvalitet för patienter.

Utifrån intervju med en anställd upplever personalen ibland hög belastning på grund av

underbemannad situation, vilket överensstämmer med tidigare forskningsrapporter (Palmgren, M. och Eklund, F., 2010, s.9). Palmgren och Eklund (2010, s.9) hävdar att utmaningarna är delvist organisatoriska, eftersom vården upplever stora variationer och behov av samordning som resulterar i att personalen upplever känsla att behovet alltid är större än resurserna. En av möjliga orsaker och avdelningens största flaskhals utpekas vara schemaläggning och planering av

bemanning som har sina brister. Vissa dagar under veckan finns det mycket färre personal vilket beror på att schemat inte är anpassad till produktionsbehov enligt intervjun med enhetschefen. För att täcka vakanser på avdelningen så finns det timanställda röntgensjuksköterskor och undersköterskor som rings in vid behov. Radiologer dvs. läkare är i de flesta fall timanställda med schablonersättning för ett visst antal jourer de utför. Även privata avtal med läkare inom vissa specifika arbetsområden finns. I strävan att minska köer infördes effektivitetsförbättringar genom extra öppettider eller så kallade kökortningar. Detta gör att personalen får jobba extra kvällar eller helger någon gång i månaden men detta leder också till högre belastning för anställda så att flera väljer att ta lediga veckoslut, vilket i sin tur leder till mindre effektivt flöde under dessa dagar.

Ett betydande problemområde finns kring MR (Magnet Resonanstomografi) maskin som får flest synpunkter från andra kliniker och medarbetare. Detta förklaras med att avdelningen inte

producerar tillräckligt mycket vilket bekräftas utifrån insamlad intervju och enkätdata. Enligt enhetschefen på röntgenavdelningen är inflödet av remisser större än dagens kapacitet, vilket resulterar i mycket långa väntetider. Anställda å andra sidan påpekar att MR används för få timmar under veckan och med längre användningstider hade kapaciteten kunna öka, något som också relateras till resursbrister. Långa väntetider kan bidra till fler missnöjda patienter vilket motverkar kvalitetsmål 10 om att kunna erbjuda en hälso- och sjukvård med god tillgänglighet, enligt verksamhetsplanen (Hälso och sjukvårdsförvaltning, 2021, s.12).Remisser kan delas upp i akuta och planerade undersökningar vilket skapar svårigheter att planera verksamheten på ett resurseffektivt sätt eftersom tiden för akuta fall planeras till en viss procent av det dagliga

Hela vårdförloppet kan bli bättre genom minskad variation och bättre balansering av processer. Variation och samordningsproblem kommer alltid att förekomma, men går ofta att hantera bättre än man tror (Palmgren, M. och Eklund, F., 2010, s.9). Nyckeln är att planera verksamheten efter exakta patientbehov och med lämpliga nyckeltal uppnå bättre planering, medarbetarnas situation och resursutnyttjande. Detta tillfredsställer intressenternas intresse att kunna följa upp resultat och prestanda. Just planering av verksamheten enligt patientbehovet ökar studiens

generaliserbarhet och användningsgrad. Samma indikatorer skulle kunna tillämpas inom andra sjukvårdsprocesser med eventuella justeringar av vissa parametrar och förhoppningsvist bidra till kortare köer inom sjukvården, jämnare arbetsbelastning och anställdas situation.

Syfte och frågeställningar

Utifrån ovanstående problembeskrivningen blir syftet med denna studie att identifiera lämpliga produktivitetsmått för röntgenavdelningen och därmed skapa möjlighet för interna och externa intressenter att följa upp verksamhetens prestanda på regelbunden basis. För att uppnå syfte kommer denna fallstudie besvara nedanstående frågeställningar:

1. Vilka processer och aktiviteter finns på röntgenavdelningen samt hur processer relaterar till varandra?

2. Vilka arbetssätt och produktivitetsmått lämpar sig för ledning respektive uppföljning av verksamheten och dess prestanda?

Tidigare forskningsstudier

Tidigare forskning kring röntgen och produktivitetsmått baseras på en del forskningsarbete kring mätverktyg inom sjukvården och till en annan del kring regionens rapporter av nyckeltal,

diagram. Vidare påpekas mätverktygen Lean, WMS (workflow management system) och RFMEA (radiology failure mode and effect analysis) som ger tillgång till kvalitativ och betydelsefull information.

I rapporter som sammanställdes av operatör Helseplan, fram till 2006, för landets olika regioner och län, diskuteras nyckeltal med fokus just på röntgenverksamhet (Gjesteby, 2007). I respektive rapport för åren fram till 2006 jämförs olika verksamheters nyckeltal. Nyckeltal som tas upp i dessa rapporter rör bland annat kostnader i kronor/invånare, vårdkonsumtion per 1000 invånare och antal röntgen per 1000 invånare per personaltyp (Gjesteby, 2007). Några rapporter som redovisar nyckeltal för åren efter 2006/2007 finns dock inte. Nyckeltal framtagna av Helseplan som operatör hade syfte att används inom olika nivåer av landstingens organisation som ett hjälpmedel i styr- och ledningsprocessen med fokus på uppföljning och prioriteringar av resurser. Verksamhetsansvariga på olika nivåer skulle genom nyckeltal kunna följa upp utvecklingen av egen verksamhet och vidta nödvändiga förändringar. I rapporten påpekas att utvecklingsarbetet har i betydande grad bidragit till gemensamma krav för definitioner, metoder,

registreringsrutiner, mm. För fortsatt forskning och granskning rekommenderas genomgång av ovan angivet arbete från Storm (2017) och rapporter från Helseplan (Gjesteby, 2007).

Torkki och Tallbacka (2016) diskuterar Measuring healthcare productivity - from unit to system

level i International Journal of Health Care Quality Assurance. Syfte med deras arbete är produktivitet inom hälso- och sjukvård som är en växande fråga i de flesta västländer där

sjukvårdsutgifterna snabbt ökar. Därför anser de att exakta produktivitetsvärden är väsentliga för att undvika suboptimering inom ett sjukvårdssystem. De föreslår att produktivitetsmätning ska göras på olika nivåer, samtidigt som produktivitetsmätning kopplas till incitament, och

2. Teori

I detta avsnitt presenteras lämpligt teoretiskt bakgrund som behövs för att stödja analys av det empiriskt erhållna resultatet. Genom presenterade teorier fördjupas förståelse och ges möjlighet att tolka, värdera och tolka studiens resultat och analys så att läsarens förståelse- och

tolkningsförmåga underlättas.

Process och processkartläggning

I nästan varje bransch och verksamhet utförs upprepade och åtskilda aktiviteter med syfte att förädla någon typ av resurs eller råvara till färdigt produkt eller tjänst (Bergman och Klefsjö, 2014, s.456). I sådana aktiviteter används nästan alltid samma typer av tekniska hjälpredor och utrustning, arbetsrutiner, inköps- och faktureringsrutiner. Med andra ord en sådan upprepande kedja av aktiviteter kallas för process. Ordet process kommer från latinets processus vilket betyder framåtskridande av något förlopp, som i kvalitetssammanhang har följande innebörd: ”En process är ett nätverk (kedja) av aktiviteter, som upprepas i tiden, och vars syfte är att skapa

värde åt någon extern eller intern kund” (Bergman och Klefsjö, 2014, s.457)

För att driva aktiviteter framåt och skapa något värde handlar det oftast om lagarbete där flera olika funktioner och kompetens behöver samverka för att uppnå gemensamma processmål. De typiska karakteristiska särdrag för en process är att det har en kund, det finns en leverantör, det består av flertal aktiviteter, den producerar ett värdeskapande resultat, det finns en ingång och utgång samt att den upprepas över tiden (Bergman och Klefsjö, 2014, s.457), Denna uppsättning av aktiviteter illustreras i figur 1.

Figur 1: Med hjälp av olika resurser förädlar en process ett objekt till ett resultat (egen teckning)

Remiss

INPUT

PROCESS

Resurser

OUTPUT

Aktivitet 2 Aktivitet 3 Aktivitet 4

Samtidigt för att uppnå gemensamma processmål behöver flera åtskilda processer arbete med olika typer av uppgifter. Dessa processer kan delas upp i tre typer (Egnell, 1994 citerad i Bergman och Klefsjö, 2014, s.45):

● Huvudprocesser - vars uppgift är att skapa ett värde åt externa kunder, till exempel primärvården

● Stödprocesser - som tillhandahåller resurser till huvudprocesserna, till exempel IT processer och administration

● Ledningsprocesser - som tar beslut om verksamhetens mål, resursfördelning och stödjer förbättringsarbete internt.

Alla processer kan vidare delas upp i delprocesser beroende på antal personer som utför

aktiviteter inom processen. Om processen utförs av enskilda individer så talas det om individuella

processer, processer kopplade till en viss avdelning kallas för funktionella processer, samt de

processer som sker igenom organisationen över flera olika funktioner (Bergman och Klefsjö, 2014, sid 460). I samband med process begreppet dyker det upp en rad andra begrepp såsom processfokusering, processledning och processorientering. Enligt Bergman och Klefsjö (2014, s.462) innebär processfokusering att fokus ligger på processförbättring och arbetsflöden istället för enstaka produktvariationer som är resultat från dessa flöden. Processorientering innebär å andra sidan att organisationen i sin processfokusering struktureras efter dess processer och i vilken grad införs processtänkande. En del av processtänkande och fokusering är att utvärdera och analysera processerna med flera olika metoder såsom processkartläggning, CMM (Capability Maturity Model), Ishikawa diagram, 10M analys, VA (Värde adderande aktiviteter) analys (Isaksson, 2021a, s.114).

Att kartlägga alla processer är tids- och resurskrävande vilket oftast inte skapar något högre värde för organisationen, leder till förseningar med kartläggningen och i slutändan resulterar med att organisationen aldrig börjar med analys och förbättringar (Isaksson, 2021a, s.55). Att kartlägga huvudprocesser är en nödvändighet eftersom dessa riktar sig mot både interna och externa kunder, dvs. medarbetarna, patienter, beslutsfattarna och samhället. När en kartläggning väl kommit igång ser det ofta ut som att processerna inte verkar helt logiska. Enligt Isaksson (2021a, s.42) är ett klassiskt exempel att när patienter ankommer till en läkarmottagning och klagar på parkeringsplatsbrist eller att väntrummet bör ha mer plats, vilket i första hand inte leder till att bygga ut parkeringen eller väntrummet utan att först analysera vad köbildningen beror på. Därför bör processkartläggning ses som ett led i att skapa delaktighet och förståelse för verksamheten i ett större perspektiv. Enligt Isaksson (2021a, s.42) är det bästa angreppssättet ofta att göra en grov övergripande karta och sedan fokusera på de underliggande processer som verkar ha

av allmän diskussion för att nå en gemensam syn på hur processerna ser ut och vilka modeller och verktyg som skall användas.

Processledning

Sedan första industriella revolutionen har produktivitet ökat tack vare tekniska innovationer, maskiner, elektrisk energi, massproduktion, IT-system och i slutändan med så kallad fjärde industriella revolutionen, Industry 4.0, baserad på smarta verksamhetssystem av sensorteknik, inbyggda system, nätverk och stor data (Hermann et al. 2015, citerad i Aalst et al., 2016, s.2). Business process management, fortsättningsvis kallat BPM, syftar till att förbättra verksamhetens processer genom att till exempel skapa modell över en verksamhetsprocess. Enligt Hammer (2015, s.21) är BPM ett omfattande ledningssystem för hantering och transformation av verksamhet, baserat på vad som förmodligen är den första uppsättningen nya idéer om

organisatoriska prestationer sedan den industriella revolutionen. BPM:s två primära intellektuella föregångare var Shewharts arbete, och Deming (Shewhart 1986; Deming 1953) om statistisk processkontroll, vilken ledde till den moderna kvalitetsrörelsen och dess samtida avatar, Six Sigma (Hammer, 2015, s.21). Aalst hävdar att med hjälp av BPM modellen får ledningen ett nytt perspektiv att analysera verksamheten och komma på idéer om hur man kan minska kostnaderna samtidigt som man förbättrar verksamheten, processerna, kvalitet med mera (Aalst et al., 2016, s.2). BPM till skillnad från andra processrelaterade begrepp handlar om aktivt arbete med processerna och deras förbättring, vilket rent praktiskt innebär att processerna identifieras och kartläggs, som sedan tilldelas en processägare samt förbättringsgrupp som bevakar, underhåller och förbättrar sina processer (Bergman och Klefsjö, 2014, s.462). Som ett arbetssätt kan

processledning, enligt Bergman och Klefsjö (2014, s.463), sammanfattas med fyra steg, dvs. organisera för förbättring, förstå processens gränssnitt, observera processen genom lämpliga indikatorer och förbättra processen kontinuerligt med hjälp av observerade avvikelsen. Enligt Bergman och Klefsjö (2014, s.464) innebär dessa steg:

1. Att organisera för förbättring innebär att organisationen bör inse vikten att fokusera på processer för att kunna nå en framgång. Ledningen måste inse vilka processer är de viktiga och i vilka det finns förbättringsmöjligheter. Efter insikten skall en processägare utses som tilldelas strategiskt ansvar för att förbättra och utveckla processen, vilket med fördel kan effektiviseras med en förbättringsteam. Därvid skall processägare ha i åtanke att allting inte behöver förbättras in i minsta detalj, utan att enligt Paretoprincipen 80% av kundvärde skapas inom 20% av processernas aktiviteter.

göras genom processkartläggning i form av en flödesschema, med alla aktiviteter identifierade.

3. Det är även viktigt att ha någon form av data och fakta över processernas prestanda i nuläge, som en bas för förbättringsarbete. Därefter ska process resultat mätas för att mäta processernas förmåga att uppnå önskade resultat.

4. Centralt med processledning är att förbättra processernas kvalitet, effektivitet och

anpassningsförmåga. Både produktivitet och kvalitetsförbättringar beror på processernas enkelhet och förmåga att flyta på utan störningar och avvikelse. Ett annat namn för detta är flödeseffektivitet som utgår från Lean principer om att eliminera slöserier, flaskhalsar och minska variation, varefter ett jämnare flöde uppnås.

Dessa steg illustreras i figur 2:

Figur 2: Steg i processledning (Källa: Melan, 1993, använd i Bergman och Klefsjö, 2014, s.464)

Processledning som metod kan således användas för att minska ledtiderna och öka kundfokus både inom och utanför organisationen. Utveckling av processledningen som metod har tillskrivits ökande krav från kunder angående kvalitet (Egnell, 1995 citerad i Palmberg, 2010, s.94).

Palmberg (2010, s.109) identifierar syften med implementering av processledning som: ● Få bort avgränsningar mellan funktionella grupper och binda ihop organisationen ● Kontrollera och förbättra organisationens processer

● Förbättra kvalitet av produkter eller tjänster Tilldela ägarskap Bestäm gränser Förstå processen Återkoppla

och analysera Mäta

● Att identifiera möjligheter för outsourcing och användning av teknologi för att stödja verksamheten

● Att förbättra kvalitet på den kollektiva utbildning inom organisationen och mellan organisationens omgivning

● Att anpassa processer till strategiska mål och kundbehov ● Att förbättra organisationens effektivitet och prestanda

I vetenskaplig litteratur finns likartade beskrivningar på processledning och vad som utgör en god processledningssystem. För att skapa en god processledning definierar Brocke (Brocke et al., 2014, s.532) tio principer för en god processledningssystem, även om dessa kan kompletteras med ytterligare. Bland dessa principer identifieras bland annat princip av enkelhet, involvering, medvetenhet och kontinuitet, som förutsättningar för en framgångsrik implementering och acceptans av processledningssystemet. Principer som möjliggörande, institutionalisering, involvering och gemensam förståelse, å andra sidan, betonar människors roll för att göra

processledninginitiativ effektiva. För att förhindra att BPM bara är ett ad hoc-ansvar, processens ägare med verkligt ansvar, ansvarsskyldighet och auktoritet är avgörande (Power, 2011, citerad i

Brocke et al., 2014, s.536). Trots processledningssystem uppmärksamhet i den akademiska världen och industrin, råder det ett stort gap mellan forskning kring processledningsmetoder och den faktiska användningen av processledning utövare med avseende på organisations behov (Aalst et al., 2016, s.2). I sin forskningsrapport av flera organisationer kommer Palmberg (2010, s.109) fram till resultat och slutsatser, att konsekvenser för organisationen av processlednings implementering blir:

1) I de studerade organisationer:

● ökade förståelse hos anställda för strategiska mål och kundbehov ● standardisering av arbetsrutiner vilket ökade kostnadseffektivitet ● effektivare sysselsättning av anställda

● säkrare ekonomisk kontroll ● lättare driva förbättringsarbete

2) Anställda upplevde processledning positivt och högre grad av välbefinnande, men oro över risken för stress orsakad av ökat individuellt ansvar

3) processägare, processledare och förbättringsteam har stärkt organisationers förmåga att förändra och förbättra.

4) alla studerade organisationer implementerade processledningsstruktur i sina funktionella organisationsstruktur, med ansatta nya roller av processägare och processledare

Fördelar med BPM är många och enligt Isaksson (2021, s.59) kan fokus på processledning och de processmodeller bygga upp ett förslag på struktur för de viktigaste mätningarna och

Produktivitetsindikatorer

Många organisationer fallerar i att uppnå full potential eftersom dessa saknar klar inblick i viktiga problemområden och vad som bör prioriteras (Permenter, 2020). Många företag arbetar med felaktiga mått, varav många felaktigt benämns nyckeltal (KPI). Dessa organisationer har inte urskilt sina kritiska framgångsfaktorer från de otaliga kända framgångsfaktorerna vilket medför att anställda kommer schemalägga sitt arbete baserat på teamets prioriteringar snarare än organisationens prioriteringar (Permenter, 2020).

Figur 3: Oenighet mellan lagens ansträngningar och organisationens strategi (Källa: Permenter, D. 2020)

För att ledningens ska kunna basera beslut på fakta behövs det lämpligt utvalda indikatorer och mätsystem. Indikatorer kan användas för att styra, mäta, diagnostisera och förbättra prestandan hos bevakade processer. Enligt Marr (2012) problemet är att de flesta chefer kämpar med intern statistik genom insamling och rapportering av en stor mängd av allt som är lätt att mäta. Som en följd slutar det i att de drunknar i data medan de törstar efter relevant information. Enligt Isaksson (2021, s.76) bör varje mätning ha ett syfte som relaterar till någon intressents behov.

1. Nyckelresultatindikatorer (KRI) - ger ledningen övergripande sammanfattning av hur organisationen presterar. Generellt är dessa av liten betydelse eftersom de rapporteras för sent för att ändra riktningen eller kan ge någon indikation vad som behöver ändras för att förbättra resultat.

2. Resultatindikatorer (RI) berättar för ledningen hur team kombineras för att producera resultat.

3. Prestationsindikatorer (PI) viktiga indikatorer men inte kritiska för verksamheten. Kan ses som en komplement för KPI som visar ledningen vilka team levererar.

4. Nyckeltal (KPI) berättar för ledningen hur organisationen presterar 24/7, dagligen eller varje vecka i sina kritiska framgångsfaktorer som är avgörande för kort- och långsiktig framgång. Genom att vidta åtgärder kan ledningen öka verksamhetens prestanda dramatiskt (Permenter, 2020).

Permenter (2020) anser att många prestationsmått i verkligheten hör till resultatindikatorer och därför förbättras inte resultat genom rapportering av dessa. För organisationer såsom HSF som använder balanserade styrkort uppskattar Permenter (2020) att antalet mått som övervakas uppgår till 200–300, som egentligen endast behöver upp till 100 mått, fördelade på cirka 10 KPI och nyckelresultatindikatorer (KRI) samt 80 resultatindikatorer (PI) och resultatindikatorer (RI). Som KPI bör indikator ha följande egenskaper, enligt Permenter (2020):

● Ha icke-finansiell mått och enhet ● Mäts frekvent dagligen eller veckovist ● Bevakas av CEO och seniora ledningen

● Vara enkel att förstå av alla och därav lätt att förstå vad som krävs att förbättra resultat ● Ha teambaserad ansvar

● Ha signifikant påverkan på organisationens kritiska framgångsfaktorer ● Begränsad mörk sida, dvs. oavsiktliga konsekvenser av mindre betydelse

Viktig att ha i åtanke är att varje mått bör ha syfte att tillfredsställa någon intressents behov (Isaksson a, 2021). Enligt Juran (1995, citerad i Isaksson a, 2021) föreslås en åttastegsprocess vid bestämning av mått:

1. Process eller processdimension att mäta identifieras 2. Lämplig enhet för mätningar bestäms

3. Ett målvärde bestäms 4. Skapa mätsystem

5. Uppmätt data sammanställs på ett begripligt sätt 6. Resultat tolkas

Enligt Permenter (2020) KPI-projekt är interna projekt som måste ledas av erfarna och duktiga individer som känner till organisationen och dess framgångsfaktorer, lediga från sina ordinarie arbetsuppgifter för att kunna fokusera på det viktiga arbetet. Socialstyrelse anger vissa riktlinjer i bestämning av indikatorer som används för att stödja huvudmän och utförare i kommuner och regioner i deras arbete med att förbättra verksamheterna, för att på så sätt uppnå en god vård och omsorg (Borg, N., 2020). Huvudkriterierna som Socialstyrelse ställer krav på vid upprättande av lämpliga indikatorer är att:

• Indikatorn ska ange riktning, dvs. att höga eller låga värden är uttryck för bra eller dålig kvalitet och/eller effektivitet.

• Indikatorn ska vara relevant och belysa ett område som är viktigt för verksamheten att förbättra eller följa utvecklingen för och som speglar någon dimension av kvalitet och/eller effektivitet i utfallet.

• Indikatorn ska vara valid, vilket innebär att den mäter det den avser att belysa och att den mäts på ett tillförlitligt sätt i ett system som samlar in data på ett likartat sätt år efter år. • Indikatorn ska vara vedertagen och bygga på kunskap, t.ex. nationella riktlinjer,

vetenskap, laglig grund, beprövad erfarenhet, konsensus eller kunskap inhämtad från den det berör (patienten eller brukaren).

• Indikatorn ska vara påverkbar så att en huvudman eller utförare ska kunna påverka indikatorns utfall.

• Indikatorn ska vara mätbar och ska kunna mätas med nationellt tillgänglig och kontinuerligt insamlad data. (Källa: Borg, N., Socialstyrelse, 2020).

När indikatorer ska kartläggas bör bedömning och prövning av indikatorerna ske utifrån kriterierna ovan.

Lean Healthcare och organisationskultur

2.4.1. Betydelse av en stark organisationskultur

Lean Production och Lean Healthcare, har sina rötter i Lean Thinking, vilket i sin tur har sina grunder i TPS, Toyota Production System. Lean Thinking begreppet utvecklades av Womack och Jones under 1990 i boken The Machine That Changed the World (Bergman och Klefsjö, 2014, s.594). Lean i alla sina former bör uppfattas som en filosofi med grundtanke att eliminera onödiga moment och aktiviteter som inte tillför något värde åt kunden, vilket inte kan uppnås genom verktyg och metoder, utan genom övertygelse och tro. Anledning att Toyota fick framgångar med speciella metoder beror enligt Liker (2009, s.23) på att företaget från början praktiserade en djupare affärsbaserad filosofi med fokus på människokännedom och mänsklig motivation. Under 1960-taler växte fram intresse för att studera hur medarbetarna bildar sig åsiktsmönster och hur dessa åsikter påverkar människors, gruppers och organisationers sätt att fungera (Weick, 1979, 1995 och 2001, citerad i Jacobsen och Thorsvik, 2015). Först på 80-talet började organisationsforskare på allvar studera organisationskultur som eget fenomen. Trots misslyckade försök att implementera TPS (Toyota Production System) inom västländska bilindustrier, förstod man att det hela handlar om organisationskulturen när västindustri tappade marknadsandelar till japanska företag (Jacobsen och Thorsvik, 2015, s.112).

Liker (2009, s.23) menade att Toyotas framgång byggde ytterst på konsten att utveckla ledarskap, skapa team och fungerande kultur, uppläggning av strategier, goda relationer med intressenter och vidmakthålla en lärande organisation. Att utveckla ledarskap är en förutsättning för att utveckla övriga delar. Brown och Trevino (2006, s.609) menar att anställda ser upp till etiska ledares beteende eftersom sådana ledare är attraktiva och trovärdiga modeller och modellerar normativt lämpligt beteende. Ledarskap med rätta värderingar och etiskt förhållningssätt är alltså en förutsättning för att skapa en frisk och framgångsrik

organisationskultur. Enligt Bergman och Klefsjö menar att sedan Peter och Watermark (1982, citerad i Bergman och Klefsjö, 2014, s.418) publicerat boken ”In search of excellence” har det blivit bekräftat att en stark företagskultur är av avgörande betydelse för framgångsrika företag. Brown och Trevino (2006, s.597) menar även att enligt social inlärningsteori ledare måste vara attraktiva och trovärdiga förebilder om de ska ses som etiska ledare av sina anhängare.

Det som gjorde Toyota till världens bästa biltillverkare, enligt Liker (2009, s.35), har grunden i Kiichiro Toyodas uttalande att spilltiden i arbetsprocesserna ska minskas så mycket som möjligt genom Just-In-Time principen där varor, eller tjänster, levereras i tid – varken för tidigt eller sent. Att prestera enligt JIT kräver en rad åtgärder för att utjämna flöden, minska variation och

eliminera slöseri. Enligt Womack (Womack et al. 1991, citerad i Liker, 2009, s.25) krävs det av en Lean tillverkare ett sätt att tänka som fokuserar på att få produkten eller vara oavbrutet flöda genom värdeökande processer, ett dragande system som återspeglar kundbehovet och kultur av ständiga förbättringar. Detta tankesätt återspeglas bäst genom ett känt uttalande från Taiichi Ohno, TPS grundaren:

”Det enda vi gör är att titta på hur lång tid som går från kundorder tills den punkten vi får in pengarna. Den tiden förkortar vi genom att ta bort det som inte tillför något värde” (Ohno,

1988, citerad i Liker, 2009, s.25)

2.4.2. Lean inom vården

Figur 4: Att uppnå idealt tillstånd genom Lean (egen teckning)

På så sätt tillfredsställs intressenterna som inom sjukvården är patienter i första hand, och därefter folkvalda politiska representanter inom olika förvaltningsenheter, samhället, medarbetare och även leverantörer. Produktivitet kan sägas vara ett mått på hur mycket värde ett flöde skapar i förhållande till använda resurser, vilket är viktig för att tillgodose intressenternas krav, säkra arbetstillfällen och gynna samhället (Petersson et al., 2015,s.26). Produktivitet är med andra ord ett mått på resurseffektivitet. vilket är en förutsättning för effektivitet i flöden. Flödeseffektivitet är ett annat mått som till exempel talar om patientens väntan i flödet. Hög flödeseffektivitet innebär således att patientens väntetid är kort, vilket i sig är en förutsättning att kunna leverera högt kundvärde. En förutsättning för hög flödeseffektivitet är att befintliga flaskhalsar elimineras. Flaskhals kan uppfattas som den process som har den minsta kapaciteten att leverera till nästa process.

Figur 5: I flöden där produkterna är mänskliga blir hög flödeseffektivitet särskilt viktigt för hög kundtillfredsställelse (kopia av Petersson et al., 2015,s.199)

och verklig kapacitet. Den installerade kapaciteten kan definieras som den kapacitet som en process har när den är fri från alla typer av störningar, medan den verkliga kapacitet beskriver processen verkliga förmåga att tillfredsställa kundens behov (Petersson et al., 2015, s.210). Skillnaden mellan dessa två beror på ett annat mått, s.k. processeffektivitet. Det som en process inte klarar att leverera är sådant som utgörs av bland annat kvalitetsbrister och diverse störningar. Den differensen kan uttryckas i procent, där till exempel låg processeffektivitet innebär att mesta av värdeskapande tiden går åt olika typer av slöseri. Med hög processeffektivitet uppfylls i högre grad kundbehovet och därmed ökar nivå av kundtillfredsställelse. Strävan att uppnå perfektion skall ske genom kontinuerlig eliminering av mura, muri, muda vilket på svenska betyder

ojämnhet, överbelastning respektive slöseri. För att komma igång med strävan att uppnå idealet, definieras tio fundamentala principer (Aherne och Whelton, 2010, s.4):

• Specificera värde från slutkundens perspektiv

• Identifiera värdeströmmen för varje produkt eller tjänstefamilj • Eliminera slöseri

• Få produkten eller tjänsten att flöda • Svara på kundens behov

• Förbättra kontinuerligt i strävan efter perfektion • Uppmuntra medarbetarnas bidrag

Taichii Ohno definierade sju slöseri, som i grunden är filosofi bakom Lean, vilka översätta i termer av Lean Healthcare skulle kunna definieras enligt tabellen nedan (Aherne. och Whelton, 2010, s.7):

Tabell 1: Typer av slöseri i Healthcare (Aherne och Whelton, 2010, s.7) med tillägg av slöseri nr.8 (Petersson et al., 2015, s.150)

Slöseri Exempel

1 Överproduktion Prov tagen innan beslut att ta prov gjorts 2 Transport Transport av provet för analys

3 Lager Provtagningar väntar för analys

4 Överbearbetning Komplicerad dokumentation och administrativa uppgifter

5 Väntan Patientens väntan i väntrummet för träff med sjukvårdspersonalen 6 Defekter Felaktiga bilder, inkorrekt patientdiagnos eller behandling

7 Rörelse Sökning efter patientinformation och annat relevant dokumentation

8 Outnyttjad kompetens Att inte använda anställdas erfarenhet och idéer för att förbättra verksamheten

Slöseri kan definieras som alla element i en process som tar tid, kräver ansträngning eller skapar kostnad men tillför inget värde till processresultat (Aherne och Whelton, 2010, s.7). För att förtydliga olika aktiviteter och förstå vilket värde de skapar kan aktiviteter delas upp i värdeskapande, nödvändiga – icke värdeskapande och icke-värdeskapande aktiviteter eller förkortat VA, NNVA respektive NVA aktiviteter (Aherne och Whelton, 2010, s.6). Av dessa bör särskilt beaktas icke-värdeskapande aktiviteter som är rena slöseri, medan NNVA, eller

nödvändiga icke-värdeskapande aktiviteter bör ligga till grund för förbättringsarbete så att dessa successivt moment kan elimineras och därmed bidra till högre effekt av verksamhetens processer, i form av att dessa skapar ännu högre kundvärde. Ett lämpligt verktyg att förbättra flöden är värdeflödesanalys som har primära syftet att vidga perspektivet från trångsynt fokusering på förbättring i enstaka processer till att förbättra helheten (Petersson et al., 2015, s.297). Metoden kan tillämpas för att förbättra flödesnivå eller leveranskedja.

3. Metod

I detta kapitel beskrivs tillvägagångssättet för fallstudien genom förklaring av den vetenskapliga förhållningssättet, följt av studiens design, datainsamlingsmetod och dataanalys. För det

undersökta problemområdet redovisas även studiens validitet, reliabilitet, generaliserbarhet och de etiska ställningstagande vid studiens genomförande.

3.1. Vetenskaplig förhållningssätt

Utgångspunkten för detta arbete efterliknar empirinära forskningsansats så kallad grundad teori som i grunden räknas som en kvalitativt ansats. Att det kan betraktas som kvalitativ ansats beror på att studien kommer utgå från empirisk samlad data för att formulera en lokal teori som främst har täckning för det unika fallet (Patel och Davidson, 2011, s.31). Med empirinära menas att studien börjar med empiriskt arbete genom undersökningar av verkligheten, intervjuer och analyser i en fallstudie. Forskningsfråga formuleras öppet och förändras under

forskningsprocessen.

I nästa steg används deduktion för att genom formulerad teori om enskilda observerade fenomen dra slutsatser och därigenom generera ett resultat. De första hypoteser och teori kan i efterhand komma att kompletteras eller utvidgas allteftersom studien skrider framåt, så att dessa på ett bättre sätt kompletterar verklighetsbeskrivning och möjliggör mer korrekt resultatgenerering. Med andra ord ur de valda teorier härleds hypoteser som sedan prövas empiriskt, vilket kallas ofta för det hypotetiskt-deduktiva arbetssätt (Patel och Davidson, 2011, s.23).

3.2. Design av studien

Som arbetsgång för denna studie valdes en fallstudie samt en abduktivt arbetssätt, eftersom målet var att skapa ett helhetsperspektiv och skaffa så täckande information som möjligt. Fallstudie kommer till användning när syftet är att studera processer och förändringar (Patel och Davidson, 2011, s.57). Enligt Patel och Davidson (2010, s.57) är det vanligt i fallstudier att information av olika karaktär samlas in för att få så tydligt bild som möjligt, som vid studier av en arbetsplats kan innebära kombination av intervjuer, enkäter och observationer. Tyvärr, på grund av rådande situation av Covid 19 men även det geografiska avståndet till verksamheten, var det inte möjligt att tillgå observationer vilket skulle avsevärt öka studiens förutsättningar att till exempel generera bättre förslag på förbättringsåtgärder. Trots att studiens syfte var att bestämma lämpliga

produktivitetsmått och kartlägga processernas relation inom röntgenverksamheten vilket kräver en viss närvaro och observation, kunde ändå kvalitativa intervjuer genomföras och användbar data erhållas via dessa.

förhållanden mellan olika processer och skapa åsikt om verksamhetens prestanda. En del av kvalitativ data samlades in genom att en webbaserad undersökning anordnades där anställda kunde lämna in kvalitativa svar, med syfte att förtydliga verksamhetens nulägesbild genom egna och anonyma åsikter om arbetsmiljöproblem, deras delaktighet och möjlighet till

kompetensutveckling, flaskhalsar och annan relevant information. Syfte med undersökningen och insamlad information var att jämföra insamlade uttalanden med annan intervjudata från

ledningen, men även få andra perspektiv på verksamhetens nuläge. På det sättet kunde olika uttalanden jämföras och studien formas samt framstå som mer objektiv och reliabel. Speciellt värdefullt för studiens utveckling och förståelse var samtal med en av enkätdeltagarna som hade stor kunskap om verksamheten, processrelationer och förbättringsområden. Samtal med den anställda öppnade nya insikter och fördjupade förståelse för aktuell nuläge på

röntgenavdelningen.

Den induktiva arbetssättet präglas av att all insamlad kvalitativ data behövde förklaras med stöd av lämplig teori. För detta undersöktes litteratur, vetenskapliga skrifter, vetenskapliga databaser, internetsidor, myndighets internetsidor, lagar, förordningar, föreskrifter och i vissa fall

rekommenderade riktlinjer. Vårdsektorn i sin omfattning och komplexitet krävde just utforskning av olika källor för att skapa en objektiv teoretisk ram för studien. Utan att ta för givet

vetenskapliga skrifter, följdes alltid en objektiv betraktelsesätt och kritisk tänkande vid urval av lämplig teoretisk material. All insamlad forskning som ansågs vara relevant och objektiv har betonats genom referenser.

När det gäller den kvantitativa data så har den erhållits genom organisationens egen statistik och dokumentation samt tillgång till intern databas innehållande rutiner, metoder med mera.

Genomgång av databasen var tidskrävande och krävde viss förståelse ur ett medicinsk perspektiv men viss fakta kunde användas i analyssyfte. Statistisk rådata innehöll stora mängder av

information som behövde kategoriseras, systematiseras och analyseras med lämpliga verktyg. För detta ändamål användes lämpliga statistiska verktyg för att redovisa fakta. För bearbetning av rådata användes Excel och Minitab mjukvaror för effektiv analys av rådata.

Med hjälp av valda teorier och insamlad data kunde ett resultat presenteras. Med hjälp av iterativt kommunikation med enhetschefen, handledaren och kommunikation med anställda jämfördes och diskuterades olika delar i rapporten. För att uppfylla avdelningens förväntningar tillfrågades organisationsrepresentanter om vilka produktivitetsmått ansågs vara lämpliga. Både enhetschefen och anställda var intresserade av att kunna mäta produktionskapacitet och resursförmåga, medan handledaren inom organisationen även uttryckte önskemål om indikatorer som relaterar till kvalitet. De valda teorier passade väl för formulering av efterfrågade indikatorer. Med formulerade indikatorer, insamlad data, teorier och svar från enkätundersökning insågs

remisser. En del frågor löstes och därmed kunde förbättringsåtgärder föreslås. En del frågor står kvar obesvarade och skulle behöva analyseras, möjligen inom framtida forskning. Dessa

obesvarade frågor handlar främst om hantering av akuta fall i förhållande till planerad vård, arbetsplanering med avseende på schemaläggning och beredskap planering som skapar luckor i ordinära arbetstider.

3.3. Datainsamlingsmetod

3.3.1. Primärdata

Primär datainsamling av kvalitativ data har delvist skett via semistrukturerade intervjuer med hög grad av standardisering, eftersom ställda frågor kom i specifik och bestämd ordning. I de fallen hade svarande, enhetschefen och verksamhetsutvecklare, stor frihet att utforma svaren vilket innebär en låg grad av strukturering (Patel och Davidson, 2011, s.76). En del av kvalitativ data samlades in genom mejl-korrespondens där frågor skickades till personer insatta i respektive ärende och svar på dessa var dels av kvalitativ karaktär i form av beskrivningar, dels kvantitativ karaktär i form av statistisk data. En ytterligare del av kvalitativ data samlades in genom

webbaserad enkätundersökning där anställda kunde lämna in sina svar, med syfte att förtydliga problemen inom verksamheten, arbetsmiljöproblem, deras delaktighet och möjlighet till

kompetensutveckling, flaskhalsar och annan relevant information. Även i det fallet kom frågorna uppställda i en viss ordning så att bilden av arbetsplatsförhållanden successivt målades upp. Med insamlad information gick det enklare att inse vilken kompletterande fakta kunde mer behövas och dessutom jämföra tidigare insamlad data mot andra synpunkter. Detta ökade graden av studiens objektivitet samt tillförlitlighet, eftersom den kvalitativa data kunde jämföras och valideras. Frågor till enkäten bifogas i bilaga 3, och kategoriserade svar i olika dimensioner i bilaga 4. Enkätsvar från olika svarande följer utlovad konfidentialitet- och anonymitetslöften till deltagarna, men svar från enkäten har nyttjandelov eftersom detta betonats i enkätbeskrivningen. Enkäten i sig besvarades av 4 respondenter fördelade mellan olika arbetsroller.

Två av svarande var läkare, en sjuksköterska och en undersköterska. En tydlig skillnad mellan svaren var att läkarnas svar innehöll mer beskrivning och relevant data, än sjuksköterskans. Sjuksköterskan i sin tur gav utförligare svar än undersköterska. Även synpunkter i svaren var av olika karaktär. Läkarnas svar var mer påpekande, relevanta och fokuserade på väsentliga

förhållanden, medan sköterskorna var mer tillfredsställda och hade inte så många påpekande. Kategorisering av svar utgick från gruppering av liknande svar och kunde sammanställas i ett släktskapdiagram (bilaga 4). Det mest värdefulla informationskälla för ökat förståelse av

valid och reliabel på grund av sammanfallande med ledningens uttalanden. En del av åsikter, närmare sagt olika betraktelseperspektiv skilde sig åt vilket bidrog till bättre analys av sekundär data i form av dokument och rutiner, samt processens utformning. Primärdata användes som underlag för att förstå nuläge och forma en processkarta. Sedan en del av primärdata var nödvändig för att förstå vilka produktivitetsmått behövs, medan sekundärdata behövdes för att formulera och analysera erhållna produktivitetsmått.

3.3.2. Sekundärdata

Sekundärdata data har samlats in i form av intern dokumentation och i kvantitativ form genom intern statistik samt tillgång till intern databas Xmetod, innehållande rutiner, metoder, dagliga händelser, rapporter, interna nyheter med mera. Genom inblick i erhållen sekundär data har förståelse för problemområden ökat och detta har i sin tur lett till förtydligande av intervjudata men även nya frågor. Statistisk data behövdes för att kunna förstå förhållanden som påverkar och relaterar till produktivitetsmått. Utöver organisationens dokumentation har sökningar gjorts på internet via Google, Google scholars, digitala vetenskapliga arkivet DIVA och genom Uppsala universitetsbibliotekets databas för att finna användbara vetenskapliga artiklar till formulering av relevanta teorier. Olika begrepp som relaterar till processledning, Lean, röntgen, verksamhet, indikatorer, region Gotland, med mera, har använts för att få relevanta träffar. Via

internetsökningar samlades in viktig dokumentation som innehöll information om

verksamhetsmål för region Gotland och som relaterade till olika hållbarhetsaspekter, inklusive sjukvården. Den teori som hämtats från böcker, kompendium och föreläsningar är sådan som användes under utbildningens gång, men även annan litteratur utlånad via bibliotekets digitala tjänster har använts. Informationen erhållen via mejl i form av bifogad dokumentation var av kvantitativ karaktär och innehöll statistik.

3.4. Dataanalys

Dataanalys utgår ifrån flera kombinerade principer, verktyg och arbetssätt för att optimera rapportens beskrivning och analys av avdelningens nuläge och framtida behov. Som en bas används förbättringsmodellen DASIAS (Diagnosing, Analysing, Solving, Improving, Anchoring,

Studying) som i grund och botten bör ses som en processförändringsmodell (Isaksson, 2021b,

Tabell 2: Från att förstå till att leda hållbar utveckling med DASIAS (Källa: Isaksson, 2021-03-16)

DASIAS Förstå Definiera Mäta Kommunicera Leda HU

Diagnosing Ohållbarhet Intressenter Processmodeller Avgränsa Hållbarhetseffekt Pareto y-värden variation, trend med mål Potential Möjligheter Driva frågan Analysing y=f(x1, ..xn) 10M Processanalys Viktiga delprocesser, x och M Hur y påverkas av orsaker Förbättringsområden Leda orsaksanalys

Solving Lösningar till problem; Innov. process (prod.)

Nuläge, nyläge och plan för realisering Förändring av y och x-värden Möjlighetsstudie Förbättrings- projekt Leda sense making av förbättring Improving Förbättrings-projekt Mål, tidplan, kostnadsbudget, risker

Projektresultat Informera internt och externt (styrgrupp)

Projektledning

Anchoring Vad som behöver förändras Ledningssystem Ansvar; nyckeltal; kultur Förändring av y och x samt M

Beskriva förbättring Leda

förankring och överföring till organisation Studying Har org. förstått

förbättring?

Single och double loop learning Förbättrings-processen Kommunicera förbättringsprocess Leda HU inom valt område

Kvalitativ och kvantitativ data utgör en bas för analys av problemområdet. Insamling av data i olika former samt teoretiskt underlag ger möjlighet att skapa en nulägesbild av verksamheten och presentera möjligheter att förbättra genom lämpliga indikatorer. Dataanalysen kommer

presenteras med hjälp av DASIAS modellen som genomsyrar dels resultatavsnitt, dels

efterföljande avsnitt. Anledning till detta är att DAS stegen kan utvecklas genom metoden och befintliga underlag, medan efterföljande stegen i modellen hamnar utanför ramen av denna fallstudie. Trots det kommer det presenteras ett underlag för de sista tre stegen i modellen så att dessa kan användas av ledningen för att beakta förbättring-, förankring- och studeringsfasen som möjligheter till verksamhetsförändringsmodell. Under resultat kommer det presenteras DAS-stegen. De första diagnos-analys-lösning stegen kommer användas för att systematiskt

1. Diagnos – nuläge av prestandan för valda y-värden beskrivs med förklaring till variation och utifrån data redovisas problemet i grafiskt form, där det är möjligt att göra så. Vidare presenteras förbättringsmöjlighet med stöd av teori.

Hållbarhetsaspekten presenteras där så är relevant.

2. Analys – ett viss dataanalys presenteras genom lämpliga metoder, i den mån som behövs för att presentera erfarenhet samt sinnesintryck (empiri) som ska ligga till grund för djupare analys under analysavsnittet och leda till slutsatser. Till

processanalys formuleras påverkande faktorer x.

3. Solving – lösningar i form av svar till frågeställningar presenteras med teoretisk bakgrund samt hur y beror på x. Möjligheter lyfts fram och presenteras i korta drag. Förtydligande och ytterligare underlag till ovanstående stegen samt förslag till sista tre steg

förbättring-förankring-studera i DASIAS modellen beskrivs för att skapa tillräckligt underlag

för att förändra och utnyttja identifierade möjligheter. Resultatdelen där metoden för dataanalys presenteras kompletteras vidare under analysavsnittet där även erhållna resultaten bedöms ur olika aspekter samt jämförs med varandra. De resultat eller lösningsförslag som bäst svarar upp mot det uppställda syftet framhålls medan andra kanske kompletteras med alternativa förslag eller förkastas. Präglande vetenskapliga tankar för problemlösning kommer utgå ifrån Lean filosofi och olika principer, metoder och verktyg relaterade till kvalitetsteknik. Bergman och Klefsjö (2014, s.40) definierar Härnstensmodellen för att: ”skilja våra värderingar från andra

uppsättningar snarlika värderingar”. Alla värderingar i Härnstensmodellen måste samverka för

att skapa en helhetsbild.

Hörnstensmodellens värderingar används för att rama in och identifiera avvikelsen inom

organisationsledning och eventuella förbättringsmöjligheter i kvalitetsledningssystemet. Särskild fokus kommer hållas på patientens rätt till trygg vård och sjukvårdens skyldighet som en

verksamhet finansierad med statliga medel att erbjuda förväntad vård och därmed bidra till social hållbarhet i enlighet med globalt mål 3 om effektiv vård för alla vilket gynnar samhällets

utveckling i stort och skapar förutsättningar för människors grundläggande rättigheter till

välbefinnande. En förutsättning att klara utmaningar med ökande krav på sjukvård beror som alla andra verksamheter på kundfokus, värderingar och principer. Ett engagerat ledarskap som

eftersträvar uppnå högre kvalitet med sina processer och produkter behöver skapa en

medborgarna och övriga människor, inte minst med hänsyn till etiska och moraliska värderingar, utan också med hänsyn till hälso- och sjukvårdslagen, HSL.

Figur 6: Hörnstensmodellen (Bergman & Klefsjö, 2014)

Vid behov används olika kvalitettekniska arbetssätt och verktyg för att uppnå, redovisa och senare analysera erhållna resultat på ett tydligt sätt. De lämpliga värderingar, arbetssätt och verktyg har sitt ursprung i offensiv kvalitetsutveckling och beskrivs i Bergman och Klefsjö (2014, s.423), enligt figur 7.