Specifika života jedinců s kochleárním implantátem
Diplomová práce
Studijní program: N7506 – Speciální pedagogika Studijní obor: 7506T002 – Speciální pedagogika Autor práce: Bc. Lucie Kubecová
Vedoucí práce: Mgr. Hana Joklíková, Ph.D.
Poděkování
Touto cestou bych chtěla velmi poděkovat vedoucí mé diplomové práce, paní Mgr. Haně Joklíkové, Ph.D., za její ochotu, trpělivost a mnoho užitečných rad, kterými mě doprovázela při tvorbě této práce. Můj velký dík patří také mé rodině a všem mým přátelům, kteří mě podporovali radou, povzbuzením nebo myšlenkou. Dále bych chtěla vyjádřit upřímnou vděčnost všem uživatelům kochleárního implantátu, kteří se zúčastnili výzkumu v rámci empirické části mé práce, za jejich čas a ochotu spolupracovat. Na závěr děkuji též paní PhDr. Evě Dragomirecké, Ph.D. za konzultace, které mi poskytla k mému výzkumnému šetření.
Anotace
Diplomová práce se zabývá specifiky života jedinců s kochleárním implantátem. Cílem práce je charakterizovat specifika života těchto osob a dále zjistit subjektivně vnímanou kvalitu jejich života. V teoretické části se autorka nejprve věnuje popisu stavby sluchového orgánu, jeho funkcí a základním pojmům z fyziologie sluchu. Dále se zabývá problematikou kochleární implantace a kochleárního implantátu jako takového a krátce představuje centra, která kochleární implantace provádějí v České republice. Tématem dalších kapitol samotný proces kochleární implantace rozdělený do třech na sebe navazujících částí – předoperační období zahájené výběrem vhodných kandidátů k implantaci, operace a pooperační období. Další kapitoly jsou zaměřeny na specifika jedinců se sluchovým postižením obecně a na vliv, jaký na tyto osoby má sluchové postižení. V závěrečných kapitolách teoretické části je pak popisován koncept kvality života, historie vývoje pohledů na kvalitu lidského života, vymezení tohoto pojmu a problematika jeho měření a také pojetí kvality života ve vztahu k osobám se zdravotním postižením.
Empirická část práce má za cíl popsat specifika života osob s kochleárním implantátem a dále zjistit, jak subjektivně vnímají kvalitu svého života. Tyto informace autorka zjišťuje ve skupině uživatelů kochleárního implantátu prostřednictvím upravené české verze dotazníku SQUALA (Subjective Quality of Life, Dragomirecká a kol. 2006). Výzkumná data autorka dále získává díky osobním rozhovorům s několika uživateli kochleárního implantátu. Z výsledků dotazníkového šetření vyplynulo, že v některých dimenzích hodnotí postlingválně ohluchlí uživatelé KI svou kvalitu života jako nižší ve srovnání s prelingválně neslyšícími uživateli KI. Díky rozhovorům s uživateli KI se podařilo vymezit některá specifika jejich života. V závěru diplomové práce jsou navrhovány možnosti případného zlepšení kvality života těchto osob. Tato opatření vychází z výsledků výzkumného šetření.
Klíčová slova
Annotation
The diploma thesis deals with the specifics of life of individuals with cochlear implant.
The aim of the thesis is to characterize the specifics of the life of these individuals and to find out the subjectively perceived quality of their lives. In the theoretical part, the author firstly deals with the description of the structure of the auditory organ, its functions and with the basic terms from physiology of hearing. It also deals with the issue of cochlear implantation and cochlear implant as such and briefly presents the cochlear implant centers in the Czech Republic. The subject of other chapters is the cochlear implantation process divided into three consecutive parts – the preoperative period starting by selecting suitable candidates for the implantation, then the surgery and the postoperative period. The next chapters are focused on the specifics of individuals with hearing impairment in general and on the impact the hearing impairment has on these people. The final chapters of the theoretical part describe the concept of quality of life, the history of the development of views on the quality of human life, the definition of this concept and the issues of its measurement, as well as the concept of quality of life in relation to individual with disabilities.
The empirical part of the thesis aims to describe the specifics of life of CI-users and to find out how they personally perceive the quality of their lives subjectively. This information is found in the cochlear implant group by the modified Czech version of the SQUALA questionnaire (Subjective Quality of Life, Dragomirecka, Škoda 2006). The research data is further gained thanks to personal interviews with several users of a cochlear implant. The results of the questionnaire survey showed that in some dimensions, post-lingual deaf CI users rated their quality of life as lower compared to prelingual deaf CI users. Thanks to interviews with CI users, some of their specifics of life have been identified. In the conclusion of the diploma thesis there are proposed possibilities of potential improving the quality of life of these individuals. These measures are based on the results of the research.
Keywords
hearing impairment, cochlear implant, cochlear implantation, individual with a cochlear implant, quality of life, specifics of life of individuals with hearing impairment
Obsah
Seznam obrázků, tabulek a grafů...10
Seznam zkratek...11
TEORETICKÁ ČÁST...13
Úvod...13
1 Sluchový orgán a jeho funkce...15
1.1 Fyziologie sluchu...17
2 Kochleární implantace...19
2.1 Kochleární implantace v České republice...20
2.2 Kochleární implantát...21
2.2.1 Centra kochleárních implantací v České republice...22
2.2.2 Implantace dětí...24
2.2.3 Implantace dospělých...25
2.3 Období před operací a po operaci...25
2.3.1 Výběr kandidátů ke kochleární implantaci...26
2.3.2 Předoperační vyšetření...29
2.3.3 Operace...33
2.3.4 Pooperační péče...34
3 Specifika jedince se sluchovým postižením...38
3.1 Vybrané pohledy na jedince se sluchovou vadou...38
3.2 Vliv vrozené sluchové vady na jedince...40
3.2.1 Dopady sluchové vady na psychický a psychomotorický vývoj jedince...40
3.2.2 Dopady sluchové vady na poznávací procesy jedince...41
3.2.3 Dopady sluchové vady na komunikaci a sociální začlenění jedince...44
3.3 Vliv získané sluchové vady na jedince...46
3.3.1 Dopady sluchového postižení na psychiku jedince a jeho mezilidské vztahy ...46
3.3.2 Dopady sluchové vady na poznávací procesy jedince...51
3.4 Jedinec s kochleárním implantátem...51
4 Kvalita života...58
4.1 Historie pojmu kvalita života...58
4.2 Vymezení pojmu kvalita života...60
4.3 Měření kvality života...61
4.3.1 SQUALA – Dotazník subjektivní kvality života...63
4.4 Osoby se zdravotním postižením a kvalita života...65
EMPIRICKÁ ČÁST...67
5 Metodologické aspekty práce...67
5.1 Cíl práce...67
5.2 Metody sběru dat...68
5.3 Popis výzkumného vzorku...70
6 Vyhodnocení a interpretace dat...75
6.1 Vyhodnocení dat získaných dotazníkem...75
6.1.1 Profily celkové kvality života u prelingválně neslyšících a postlingválně ohluchlých uživatelů kochleárního implantátu – srovnání...76
6.1.2 Porovnání hrubých skórů dimenzí u prelingválně neslyšících a postlingválně ohluchlých uživatelů kochleárního implantátu...78
6.2 Vyhodnocení rozhovorů...81
6.2.1 Cesta ke kochleárnímu implantátu a proces implantace...82
6.2.2 Slyšení s kochleárním implantátem...90
6.2.3 Komunikace...94
6.2.4 Oblasti života a kochleární implantát...97
6.2.5 Identita...100
6.2.6 Setkávání s dalšími osobami se sluchovou vadou...102
6.2.7 Omezení...104
6.2.8 Finanční situace...107
6.2.9 Přínos kochleárního implantátu...109
6.2.10 Cíle a přání...111
6.3 Souhrnné vyhodnocení hypotéz a výzkumných otázek...112
7 Diskuze...117
8 Doporučení pro praxi...121
Závěr...123
Seznam použitých zdrojů...125 Seznam příloh...133
Seznam obrázků, tabulek a grafů
Seznam obrázků
Obr. 1: Stavba sluchového orgánu (Asiana Global Travel Service 1993–2017)...16
Seznam tabulek
Tabulka 1: Kritéria výběru kandidátů pro kochleární implantaci, schválená výborem ČSORLCHHK ČLS JEP, 21. 10. 2014...27 Tabulka 2: Přehled jednotlivých položek a dimenzí dotazníku SQUALA...69 Tabulka 3: Věkové rozložení výzkumného souboru (rozdělení dospívání a dospělosti dle Vágnerové 2007, 2012)...71 Tabulka 4: Orientační sluchové schopnosti respondentů...73
Seznam grafů
Graf1: Rozložení sluchových vad dle doby vzniku...71 Graf2: Hodnocení finanční situace uživatelů KI...74 Graf3: Porovnání profilů průměrných hodnot jednotlivých položek z hlediska celkové kvality života...77 Graf4: Profil průměrných hodnot jednotlivých položek z hlediska celkové kvality života ...78 Graf5: Porovnání hrubých skórů dimenzí v %...79 Graf6: Zobrazení průměrných hodnot důležitosti a spokojenosti ve vybraných
dimenzích – prelingválně neslyšící...80 Graf7: Zobrazení průměrných hodnot důležitosti a spokojenosti ve vybraných
dimenzích – postlingválně ohluchlí...81 Graf8: Hypotéza 1 – porovnání procentuálních hodnot v dimenzi Zdraví...113 Graf9: Hypotéza 2 – porovnání procentuálních hodnot v dimenzi Základní potřeby...114 Graf10: Hypotéza 3 – porovnání procentuálních hodnot v dimenzi Abstraktní hodnoty ...115
Seznam zkratek
AABR Automated Auditory Brainstem Response Test
APACHE II Acute Physiological and Chronic Health Evaluation System
ART Auditory nerve Response Telemetry
ASSR Auditory Steady State Response
BERA Brainstem Evoked Response Audiometry
CKI Centrum kochleárních implantací
CNS centrální nervová soustava
ČSAV Československá akademie věd
ČSORLCHHK ČLS JEP Česká společnost otorhinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně
FN fakultní nemocnice
FVL UK Fakulta všeobecného lékařství Univerzity Karlovy
GaČR Grantová agentura České republiky
HL hearing level (hladina slyšení)
HRCT výpočetní tomografie s vysokým stupněm rozlišení
HRQL Health-related Quality of Life
IGA MZČR Interní grantová agentura Ministerstva zdravotnictví ČR KI/CI
MZ ČR Ministerstvo zdravotnictví ČR
NRT Neural Response Telemetry
NRZP ČR Národní rada osob se zdravotním postižením ČR
OAE otoakustické emise
QOL-CZ název projektu „Kvalita života
QOL-CZ“ (Quality of Life - CZ)
ORL otorinolaryngologie
OZP osoba se zdravotním postižení
pozn. poznámka
R respondent
SQUALA Dotazník subjektivní kvality života
SUKI Sdružení uživatelů kochleárního implantátu
VZP ČR Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
WHOQOL-100 World Health Organization Quality of Life Assessment (dotazník kvality života)
WHOQOL-BREF World Health Organization Quality of Life Assessment (dotazník kvality života, zkrácená verze)
WHOQOL-OLD World Health Organization Quality of Life Assessment (dotazník kvality života ve vyšším věku)
TEORETICKÁ ČÁST Úvod
Sluchová vada je označována jako jedno z nejtěžších smyslových postižení, a to především kvůli sociální izolaci, kterou s sebou přináší. Jedná se především o schopnost komunikace s většinovou společností, která může představovat pro člověka se sluchovou vadou cíl dosažitelný jen zčásti nebo také téměř vůbec. Lidé se sluchovým postižením však tvoří velmi bohatou skupinu osob s rozličnými příčinami sluchové vady, s různou závažností této vady a tedy i různou schopností a možností komunikace, s odlišnostmi v době jejího vzniku, s rozmanitými okolními podmínkami, které tyto osoby obklopují a v neposlední řadě má také každá z těchto osob, jako každý jiný člověk, svá individuální specifika. Jedním z dalších faktorů, který do života těchto jedinců může vstupovat, je kompenzace jejich sluchové vady. Inovativním příkladem kompenzační pomůcky je kochleární implantát. Přibývající počet osob, které se rozhodly využít této možnosti, jak určitým způsobem řešit své sluchové postižení, dal vzniknout samostatné skupině osob se sluchovým postižením – jedinci s kochleárním implantátem. Život s touto kompenzační pomůckou s sebou nese některé nároky, které tuto skupinu spojují a zároveň nějak tyto jedince odlišují od ostatních i v rámci skupiny osob sluchově postižených.
Cílem diplomové práce je zjistit a popsat specifika života osob s kochleárním implantátem a na základě informací získaných v empirické části práce navrhnout případné možnosti zlepšení kvality jejich života.
V teoretické části práce je nejprve poskytnut stručný vhled do stavby sluchového orgánu a jeho fyziologie. Následující kapitola se pak zabývá již samotnou kochleární implantací z historického pohledu až po současnost. Její podkapitoly pak seznamují s problematikou kochleární implantace v České republice, se zařízením kochleárního implantátu jako takovým, dále jsou krátce představena jednotlivá centra kochleárních implantací v ČR a stručně popsána otázka implantace dětí a implantace dospělých. Další
V jednotlivých podkapitolách je tato problematika rozdělena podle doby vzniku sluchové vady, tedy na dopady vrozené sluchové vady a dopady sluchové vady získané.
Samostatná podkapitola je poté věnována jedincům s kochleárním implantátem, a to konkrétně prelingválně neslyšícím dětem a postlingválně ohluchlým dospělým uživatelům kochleárního implantátu. Tématem závěrečných kapitol teoretické části je pojem kvalita života, jeho historický vývoj, vymezení a měření a dále také, jaké aspekty má kvalita života u osob se zdravotním postižením.
Empirická část práce je pak zaměřena na zjištění potřebných dat, jejich zpracování a nalezení odpovědí na stanovené hypotézy a výzkumné otázky, které se týkají specifik života osob s kochleárním implantátem a kvality jejich života.
1 Sluchový orgán a jeho funkce
Tato kapitola předkládá základní informace o stavbě sluchového ústrojí a funkcích, které plní jeho jednotlivé součásti. Popsané pojmy by měly posloužit k lepší orientaci v problematice sluchových vad a také k bližšímu pochopení chirurgické korekce určité sluchové vady prostřednictvím kochleárního implantátu.
Jedlička (2003, s. 439) rozděluje sluchový orgán na část periferní a část centrální.
Do periferní části pak řadí vnější, střední a vnitřní ucho (viz Obr. 1). Do centrální části zahrnuje sluchovou dráhu začínající v mozkovém kmeni a končící ve sluchových centrech šedé kůry mozkové.
Vnějším uchem je označován ušní boltec a zevní zvukovod. Boltec je tvořen chrupavkou, kterou pokrývá kůže. Jeho funkcí je zachycování zvukových vln z širokého okolního prostoru a jejich soustředění do zvukovodu, k čemuž je uzpůsoben díky svým záhybům a hrbolkům. (Muknšnáblová 2014, s. 11, Skákalová 2011, s. 7) Ušní boltec se také významně podílí na funkci směrového slyšení. (Jedlička 2003, s. 440) Zevní zvukovod je kanál dosahující délky 2,5 cm, je tvořen v jedné části chrupavkou a v druhé kostí a má esovitý tvar. (Šlapák a kol. 2013, s. 23–24) Touto trubicí jsou přiváděny zvukové vlny k bubínku. Kromě této funkce zvukovod dále zajišťuje ochranu bubínku před nečistotami, které jsou zachycovány mazem (cerumen). Maz je produkován mazovými žlázkami uloženými v kůži zvukovodu. (Muknšnáblová 2014, s. 11) Rozměry zvukovodu ovlivňují množství procházející akustické energie. (Lejska 2003, s. 15)
Střední ucho je od vnějšího odděleno bubínkem. Bubínek je pružná blanka, uprostřed mírně vpáčená směrem do středoušní dutiny. Ze strany směrem ke zvukovodu je tvořen kůží a z druhé strany je pokryt slizničními buňkami. Za bubínkem se nachází bubínková (nebo také středoušní) dutina, do které ústí zvukovod a Eustachova trubice a dále se zde nacházejí dvě okénka – oválné a okrouhlé. Eustachova trubice tvoří spojení mezi bubínkovou dutinou a nosohltanem, díky němuž vyrovnává tlak vzduchu ve středouší s atmosférickým tlakem vzduchu vnějšího prostředí a zajišťuje tak
Hlavička kladívka navazuje na kovadlinku. Dlouhé ramínko kovadlinky je drobnou chrupavkou a kloubem spojeno se třetí kůstkou – třmínkem. Třmínek nasedá dále do oválného okénka. Středoušní dutina obsahuje také dva svaly – napínač bubínku a třmínkový sval. Tyto svaly zabraňují svou činností poškození součástí vnitřního ucha při nadměrném hluku. V kosti, obklopující středoušní dutinu, se nacházejí drobné dutinky, které tvoří tzv. sklípkový (pneumatizační) systém. (Jedlička 2003, s. 440–441) Bubínkovou dutinou také prochází nervy, a to nerv lícní (VII. hlavový nerv), nerv jazykohltanový (IX. hlavový nerv) a větev nervu bloudivého (X. hlavový nerv). (Šlapák a kol. 2013, s. 25–26)
Vnitřní ucho je uloženo v kosti skalní a můžeme jej rozdělit na sluchovou část a rovnovážnou (vestibulární) část. Sluchovou část tvoří kostěný hlemýžď, jehož stěnu zevnitř kopíruje blanitý hlemýžď. Prostor mezi kostěným a blanitým hlemýžděm je vyplněn tekutinou – perilymfou. Blanitý hlemýžď je také vyplněn tekutinou – endolymfou. Kostěný hlemýžď je rozdělen na dvě patra.
Obr. 1: Stavba sluchového orgánu (Asiana Global Travel Service 1993–2017)
Jedno patro – scala vestibuli, vede od oválného okénka až k vrcholu kostěného hlemýždě a vrací se zpět v podobě druhého patra – scala tympani, k okrouhlému okénku. Blanitý hlemýžď je umístěn mezi těmito dvěma patry. Uvnitř blanitého hlemýždě se nachází Cortiho orgán, v němž jsou uloženy vláskové (sluchové) buňky – jedna řada vnitřních a tři až čtyři řady vnějších vláskových buněk. (Jedlička 2003, s. 442, Druga 2000, s. 578nn) Buňky jsou opatřeny vlásky – stereociliemi. (Druga 2000, s. 582) „Vláskové buňky jsou nervové buňky: jejich výběžky tvoří vlákna spojující se v ose hlemýždě – modiolu – do svazku. Zde se na zakončení vláken připojují další nervové buňky. Toto seskupení vytváří ganglion spirale – první přepojovací stanici nervových vláken sluchové dráhy. Vlákna buněk z ganglion spirale tvoří sluchový nerv, který prochází kostí spánkovou kanálkem – vnitřním zvukovodem (…) do mozkového kmene“ (Jedlička 2003, s. 442). Rovnovážnou (vestibulární) část vnitřního ucha představují tři navzájem na sebe kolmé polokruhovité kanálky a dva váčky. Tyto struktury rovnovážného ústrojí obsahují smyslové buňky. Při pohybu hlavy jsou tyto buňky drážděny pohybem endolymfy a na základě tohoto dráždění vysílají informace o poloze hlavy a o změně rychlosti a směru. „Spolu s mozečkem a dalšími podkorovými strukturami CNS se vestibulární systém podílí na udržování rovnováhy a posturace.
Vlákna z těchto buněk tvoří vestibulární (rovnovážný) nerv, který se připojuje k nervu sluchovému a tvoří při průchodu vnitřním zvukovodem společný svazek (sluchově-rovnovážný nerv (…))“ (Tamtéž, s. 442–443).
Sluchová dráha, která představuje centrální část sluchového ústrojí, začíná svými jádry v mozkovém kmeni. Zde se vlákna sluchové dráhy kříží, jejich nadpoloviční většina pokračuje dále v opačné polovině mozku. Z toho vyplývá, že sluchové informace z jednoho ucha jsou přenášeny do všech vrstev sluchové dráhy na obou stranách. Sluchová dráha končí sluchové kůře – Heschlových závitech, nacházejících se ve spánkovém (temporálním) laloku mozku. (Tamtéž, s. 443–444)
1.1 Fyziologie sluchu
Sluchový orgán je velmi složitým a propracovaným ústrojím, v němž každá součást
Zvuky z okolního prostředí jsou zachycovány ušním boltcem a přiváděny zevním zvukovodem k bubínku. Pružná blanka bubínku se rozkmitá v rytmu kmitů zvukového vlnění a toto kmitání je převáděno na řetěz středoušních kůstek. Přes kladívko a kovadlinku se kmitání přenáší ke třmínku, který nasedá svou plošinkou na oválné okénko. Velikost výchylky kmitů se zvětší díky přechodu z velké plochy bubínku na malou plochu oválného okénka a může tak dojít k rozkmitání tekutiny vnitřního ucha – perilymfy. Vzniklé zvukové vlnění podle své frekvence způsobí v určitém místě prohnutí blanitého hlemýždě, tím je uvedena do pohybu tektoriální membrána umístěná v Cortiho orgánu. Pohybem tektoriální membrány jsou podrážděny stereocilie vláskových buněk a ty dále vysílají nervové signály sluchovým nervem přes sluchovou dráhu až do sluchových center v mozkové kůře. (Hrubý 1998, s. 34nn, Jedlička 2003, s. 445–446)
Lidské ucho je schopno vnímat zvukové vlnění s frekvencí 16–20 000 Hz.
Frekvence lidské řeči se pohybuje v oblasti zhruba od 100 do 6000 Hz. (Jedlička 2003, s. 445) Tóny o různé frekvenci jsou detekovány v různých částech blanitého hlemýždě vnitřního ucha. Hluboké tóny způsobí prohnutí blanitého hlemýždě na jeho širokém a pružném konci (apex), zatímco vysoké tóny na jeho začátku (báze), kde je blanitý hlemýžď užší a více tuhý. Tato schopnost hlemýždě rozpoznat výšku daného tónu se nazývá tonotopie. (Hrubý 1998, s. 35)
Nejnižší intenzita zvuku, kterou vnímáme jako zvukový vjem se nazývá sluchový práh. Na různých frekvencích se práh sluchu liší a jiný může být také na levém a na pravém uchu. Rozlišujeme ideální sluchový práh, který představuje „průměr prahů sluchu velkého počtu dvacetiletých dobře slyšících probandů“ a je roven hladině intenzity 0 dB. A dále individuální sluchový práh, který se u jednotlivých lidí liší.
(Lejska 2003, s. 19–20)
Pokud je zvukový podnět příliš silný a hrozilo by nadměrné rozkmitání bubínku a středoušních kůstek, jsou přivedeny k činnosti středoušní svaly – napínač bubínku a třmínkový sval, které tlumí intenzitu kmitů a chrání tak struktury sluchového orgánu před poškozením. Mechanizmus aktivace těchto svalů spočívá na principu zpětné vazby přenášené nervy z prodloužené míchy. (Jedlička 2003, s. 446)
2 Kochleární implantace
Předchozí kapitoly seznamovaly se stavbou a funkcí sluchového orgánu. Pokud se určitá část tohoto ústrojí poškodí, může to mít více či méně závažný dopad na schopnost slyšení daného člověka. Způsoby řešení sluchových vad a technické možnosti jejich korekce v současné době velmi pokročily. Jednou z nejmodernějších kompenzačních pomůcek, se kterou je možné do určité míry zprostředkovat sluchové vnímání v rámci určitého typu a stupně sluchové vady, je kochleární implantát. Tato kapitola se krátce zabývá historií vývoje tohoto zařízení; podkapitola 2.1 je věnována historii kochleární implantace v České republice. V následující podkapitole 2.2 je přehledově popsán princip fungování kochleárního implantátu a v dalších podkapitolách 2.2.1, 2.2.2 a 2.2.3 jsou stručně představena jednotlivá centra kochleárních implantací a jsou zde podány obecné informace k implantaci dětí a implantaci dospělých.
Kochleární implantace je chirurgický zákrok, díky kterému je možné uměle stimulovat sluchový nerv u osob s těžkým sluchovým postižením. Při tomto zákroku se pacientům voperovává kochleární implantát, jehož principem je dráždění sluchového nervu slabým elektrickým proudem. Kochleární implantát tak nahrazuje činnost vláskových buněk v hlemýždi ve vnitřním uchu, které u osob s těžkým sluchovým postižením svou funkci již neplní (Hrubý 1998, s. 146).
První pokus o elektrickou stimulaci sluchového nervu je zdokumentován v práci francouzského chirurga Charlese Eyrièse a fyzika André Djourno. Roku 1956 provedli Eyriès a Djourno implantaci drátku do sluchového nervu zcela hluchého pacienta, který po zákroku vnímal určité zvuky, odezírání bylo pro něj snadnější a dokázal rozlišit několik slov. (Hrubý 1998, s. 155)
Roku 1961 proběhla v Los Angeles implantace pod vedením dr. Williama House, který voperoval neslyšícímu pacientovi implantát s pěti elektrodami a se vzdálenou referenční elektrodou. V podobném období jako dr. House se o umělou stimulaci sluchového nervu pokoušel také profesor Blair Simmons ze Stanfordu. V roce 1971 pak
Výzkum v oblasti stimulace sluchu probíhal také v Austrálii. Doktor Graeme Clark pracoval se svým týmem na výzkumu zaměřeném na těžce sluchově postižená zvířata a jejich toleranci vůči implantovaným materiálům. Získané poznatky vyústily do vytvoření prvního vícekanálového kochleárního implantátu. (Clark in Hainarosie, et al.
2014, s. 2) Z tohoto implantátu později vznikla kochleární neuroprotéza Nucleus (Hrubý 1998, s. 155).
V druhé polovině 70. let 20. století zahájily svůj program kochleárních implantací skupiny v Anglii, NSR, Rakousku, Španělsku a Švýcarsku a později počet skupin z různých zemí narůstal (Tamtéž). V Rakousku vyústila výzkumná práce doktora Buriana a jeho pokračovatelů, manželů Hochmairových, do představení kochleárního implantátu značky MedEl (Burian in Hainarosie, et al. 2014).
V současné době působí na trhu celkem pět společností, které se zabývají výrobou a vývojem kochleárních implantátů a dalších pomůcek pro osoby se sluchovým postižením. Patří k nim společnost Cochlear Limited z Austrálie, MEDEL v Rakousku, Advanced Bionics v USA, Neurelec ve Francii a čínský Nurotron (Hainarosie, et al.
2014). V České republice k hlavním dodavatelům kochleárních neuroprotéz patří rakouský MEDEL a australský Cochlear.
2.1 Kochleární implantace v České republice
Počátky výzkumu zaměřeného na kochleární implantát sahají v České republice do přelomu 80. a 90. let 20. století. V tomto období vznikla při Ústavu radiotechniky a elektroniky Československé akademie věd výzkumná skupina, která se rozhodla vytvořit vlastní jednokanálovou kochleární neuroprotézu. Později se výzkumná skupina přesouvá pod Laboratoř elektronických smyslových náhrad, která vzniká při Ústavu fyziologických regulací ČSAV. Zde výzkumný tým dále pokračoval na vývoji kochleárního implantátu. Jeho první prototyp byl dokončen roku 1984. K první implantaci však došlo až v roce 1987 (první implantace československé neuroprotézy byla pozdržena kvůli odmítavému stanovisku tehdejšího přednosty oddělení na ORL klinice FVL UK v Praze). Kochleární neuroprotéza byla tehdy voperována pacientovi ohluchlému v dospělosti. Pacient byl po operaci schopen vnímat zvuky a snadnější pro něj bylo odezírání a kontrola vlastního hlasu.
Československý implantát získalo postupně dalších 10 pacientů. Po roce 1989 byl implantát zcela přestavěn s využitím nejmodernějších materiálů ze zahraničí. Navržen, ve Velké Británii ve vzorkovém množství vyroben a v Praze úspěšně otestován, byl také integrovaný obvod pro vícekanálový implantát. Výroba a vývoj československého implantátu byly ukončeny po zániku firmy Tesla Valašské Meziříčí, která byla významným partnerem v tomto projektu (Hrubý 1998, s. 155–158).
2.2 Kochleární implantát
Základní princip kochleárního implantátu byl již naznačen. Tato kapitola bude věnována podrobnějšímu přiblížení funkce tohoto zařízení a jeho částí.
Kochleární implantát je tvořen dvěma částmi. Vnější část se skládá z mikrofonu, řečového procesoru a vysílací cívky. Vnitřní část tvoří přijímací cívka a tenký svazek elektrod. (Holmanová 2005, s. 59–60) Uvnitř vysílací i přijímací cívky se nachází magnety, které obě části spojují.
Řečový procesor bývá zavěšen spolu s mikrofonem za ušním boltcem (dříve měl podobu krabičky nošené v kapse nebo za opaskem – pozn. autorky). Jeho funkce spočívá v převádění akustické energie na energii elektrickou. Tyto elektrické signály pak cívka vysílá přes kůži do přijímače. Přijímač je umístěn v lůžku ve spánkové kosti, které chirurg vytvoří během operace. Elektrické impulzy jsou dále vedeny svazkem elektrod umístěným přímo v hlemýždi, kde stimulují sluchový nerv. (Holmanová 2005, s. 59, Muknšnáblová 2014, s. 47, Klozar 2005, s. 207, 208)
Princip přímé elektrické stimulace sluchového nervu odlišuje kochleární implantát od běžných sluchadel, která přijímaný zvukový podnět „pouze“ zesilují (srov. Svobodová 1997, s. 7, Hainarosie, et al. 2014).
Vícekanálové kochleární implantáty využívají schopnost tonotopie (viz kapitola 1.1) v hlemýždi. (Hrubý 1998, s. 35)
Princip fungování kochleárního implantátu popisuje například Holmanová (2005, s. 60–61):
1. „Zvuk je zachycován směrovým mikrofonem, který se nosí za uchem jako sluchadlo.
2. Signál je veden (…) do řečového procesoru. (Řečový procesor dnes většinou tvoří spolu s mikrofonem jednu část nošenou společně za uchem. – pozn.
autorky)
3. V procesoru se zvuk filtruje, analyzuje a digitalizuje do zakódovaných signálů.
4. Zakódované signály jsou vedeny z řečového procesoru do vysílací cívky.
5. Cívka vysílá signály prostřednictvím elektromagnetických vln do kochleárního implantátu chirurgicky zavedeného pod kůži za uchem.
6. Kochleární implantát vysílá elektrické impulzy do svazku elektrod, který je umístěn uvnitř hlemýždě.
7. Jednotlivé elektrody stimulují zachovaná vlákna sluchového nervu na různých místech uvnitř hlemýždě.
8. Sluchový nerv podrážděný elektrickými impulzy vede výslednou informaci do vyšších sluchových drah a dále do mozku, který ji rozeznává jako zvuk.“
2.2.1 Centra kochleárních implantací v České republice
Začátkem 90. let v České republice začínají vznikat implantační centra, která v rámci svých implantačních programů využívají především kochleární implantáty vyrobené v zahraničí. Prvním takovým centrem u nás bylo Centrum kochleárních implantací při FN Motol v Praze. Po roce 2000 jsou zakládána centra v dalších městech (Ostrava, Brno, Hradec Králové).
Centrum kochleárních implantací při FN Motol v Praze
Při Fakultní nemocnici v Praze fungují dvě centra kochleárních implantací, jedno při Klinice otorhinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LFUK IPVZ a druhé při Otolaryngologické klinice 2. LF UK. První ze jmenovaných se specializuje na implantace dospělých. Druhé centrum – Centrum kochleárních implantací u dětí při FN Motol v Praze (CKID) se jako první v ČR začalo zabývat kochleárními implantacemi u dětí.
Implantační program tohoto centra byl zahájen roku 1993. Během 20 let zde bylo odoperováno na 530 dětí, v roce 2016 dosáhl počet implantovaných dětí přibližně čísla 700 (FN Motol 2012).
Centrum kochleárních implantací při FN Ostrava
V Ostravě od roku 2007 fungovalo při ORL klinice FN Ostrava Centrum péče o pacienty s kochleárním implantátem (CPPCI), které zajišťovalo komplexní péči před operací a po ní o pacienty implantované na jiných pracovištích. Z CPPCI se v roce 2013 stalo Centrum kochleárních implantací Ostrava (CKIO). Stejně jako CKID v Praze provádí i CKIO v Ostravě kochleární implantace a věnuje se také následné rehabilitaci u dětí do 18 let. CKIO úzce spolupracuje se Základní školou pro sluchově postižené v Ostravě a centrem speciální pedagogiky pro sluchově postižené v Ostravě (Fakultní nemocnice Ostrava 2009).
Centrum kochleárních implantací při Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku v Brně
Centrum kochleárních implantací sídlící na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice U svaté Anny v Brně oficiálně zahájilo svou činnost v roce 2012. Z počátku zde byla poskytována péče pouze dospělým pacientům.
V případě péče o dětské pacienty spolupracovalo centrum s Klinikou dětské ORL FN Brno. Z této úzké spolupráce nakonec vznikl společný projekt „Komplexního centra kochleárních implantací Brno“, které je schopno zajistit celkovou péči o dospělé i dětské pacienty pro Moravu (iDětský sluch 2015–2017).
Centrum kochleárních implantací při Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku v Hradci Králové
Centrum kochleárních implantací v Hradci Králové zahájilo svůj implantační program na konci roku 2016. Centrum zajišťuje předoperační i pooperační péči o pacienty. Kromě rozvíjení metod rehabilitace sluchových vad patří mezi další priority
2.2.2 Implantace dětí
V první fázi cesty, která může vést k implantaci dítěte, je rozpoznání, že dítě sluchovou vadu má. Včasné zachycení dětí se sluchovou vadou by měl zajišťovat novorozenecký screening. Plošný novorozenecký screening je v České republice legislativně zaveden v Metodickém pokynu k zajištění celoplošného novorozeneckého screeningu sluchu a následné péče (Ministerstvo zdravotnictví ČR 2012). Podle výzkumného šetření, provedeného v roce 2014 pracovníky ORL kliniky FN Ostrava, však bylo zjištěno, že pouze ve třech krajích (Moravskoslezský, Královéhradecký a Pardubický) je celoplošný novorozenecký screening sledován a jsou z něj shromažďována statistická data. (Havlíková a kol. 2015, s. 14)
Pokud je u dítěte sluchová vada prokázána, další postup se odvíjí především od velikosti sluchové ztráty, od doby kdy vznikla a od jejího typu.
Vzhledem k velmi dynamickému období vývoje, kterým dítě v prvních měsících a letech svého života prochází, je pro co nejúčinnější kompenzaci sluchové ztráty důležité hledisko času. Čím dříve dítě dostane vhodná sluchadla, případně kochleární implantát či jinou kompenzační pomůcku, tím se zvyšuje jeho možnost rozvíjet se podobně jako intaktní dítě. Skákalová (2011, s. 18) píše, že diagnostika sluchových vad je nejzásadnější především u novorozenců a dětí v raném věku, jelikož se tak může předejít narušení jejich rozvoje v oblasti psychomotoriky, jazyka a funkční komunikace.
Tyto oblasti jsou vzhledem k tomuto druhu postižení nejvíce ohroženy.
Rozvoj dítěte však nezávisí jen na vhodné kompenzační pomůcce. Podstatnou roli hraje také rodinné zázemí dítěte, jeho osobností rysy, případné další onemocnění nebo vady apod. Za péči o rozvoj dítěte jsou ale zodpovědní především jeho rodiče. Proto také na nich záleží, jak se rozhodnou postupovat v případě prokázání sluchové vady u svého dítěte.
Kochleární implantace je jednou z možností, pro kterou se rodiče dítěte se sluchovou vadou mohou rozhodnout. Dítě však musí splňovat určitá kritéria, aby mohlo kochleární implantaci podstoupit (viz 2.3.1).
Vhodnými kandidáty pro kochleární implantaci jsou děti s těžkým vrozeným oboustranným postižením sluchu, kterým k rozvoji jejich řeči nepomáhá ani soustavná rehabilitace s výkonnými sluchadly. Druhou skupinou vhodných kandidátů jsou děti ohluchlé. (Holmanová 2005, s. 61)
2.2.3 Implantace dospělých
Podle dokumentu vypracovaného Betkou, Kabelkou, Skřivanem a Vymlátilovou (2012) mohou být do implantačního programu zařazeni ti dospělí, kteří ohluchli postlingválně, je u nich dobře rozvinutá řeč a jsou schopni odezírat. Implantováni jsou co nejdříve po ohluchnutí nebo po určení diagnózy hluchoty, zvláště pokud jde o postmeningitickou hluchotu, kdy hrozí obliterace hlemýždě – ztráta průchodnosti hlemýždě (Velký lékařský slovník on-line 1998–2017).
Díky rozvoji technologií a stálého zdokonalování konstrukce jednotlivých součástí kochleárního implantátu již však v současné době nemusí obliterace hlemýždě být kontraindikační. Existují již speciálně vytvořené typy elektrodových svazků, které mohou být zaváděny i do takto porušené či jinak deformované kochley. (srov. Audionica 2017)
Do implantačního programu mohou být přijati také dospělí ve vyšším věku a určujícím pro indikaci implantace není ani délka jejich hluchoty, v obou případech je však nutné splnit daná kritéria pro implantaci. Kochleární implantace je možná i u dospělých pacientů, kteří mají částečný přínos ze sluchadel. Je jim umožněna tzv.
bimodální stimulace (na jednom uchu nosí sluchadlo, na druhém implantát), která zvyšuje rozumění řeči, zvláště v hlučném prostředí. Bilaterální kochleární implantace je u dospělých indikována v případě, že jsou dobří uživatelé sluchadel na obou uších a postupně u nich dochází k oboustranné ztrátě sluchu. Naopak za kontraindikaci implantace u dospělých je považována prelingvální hluchota a dále také oboustranná nefunkčnost sluchového nervu (tato skupina pacientů je vhodná pro kmenovou implantaci). (Kabelka a kol. 2012)
2.3 Období před operací a po operaci
Každý zájemce o kochleární implantaci musí před samotným zákrokem projít přípravou, která trvá obvykle několik měsíců. Toto přípravné období sestává z různých vyšetření, která mají za cíl zjistit, zda je zájemce vhodným kandidátem kochleární implantace, jaká je jeho motivace, případně motivace jeho nejbližších podstoupit vše, co
V období před operací a následně po ní je zájemce o kochleární implantaci v péči několika různých odborníků, mezi které patří především audiolog, foniatr, ORL odborník, psycholog, neurolog, specialista na vyšetření CT, magnetickou rezonanci, pediatr a další. Dále je důležité zapojení specializovaného logopeda. (Svobodová 2005, s. 62, 63)
Svobodová (tamtéž) popisuje dvě fáze předimplantačního období. V první fázi jsou prováděna foniatrická, psychologická a logopedická vyšetření s cílem vyhodnotit závažnost sluchové vady a míru, v jaké měla a má vliv na vývoj řeči a jazyka konkrétního zájemce. Tato vyšetření jsou prováděna v tříměsíčních intervalech. Zvláště u malých dětí je vyhodnocování vhodnosti implantace doplňováno také poznatky ze sledování jejich schopností a vlastností a pozornost je věnována také jejich rodičům a jejich ochotě spolupracovat. Především u starších dětí je pak sledován také jejich přístup k nošení vnějších součástí kochleárního implantátu.
Druhou fázi předoperační přípravy tvoří další vyšetření, která jsou prováděna již v průběhu krátké hospitalizace. Pacienti podstupují celkové neurologické, otorinolaryngologické, pediatrické, vestibulární vyšetření a vyšetření prostřednictvím počítačové tomografie nebo magnetické rezonance a u starších dětí a dospělých pacientů je prováděna promontorní stimulace sluchového nervu, kdy jsou zjišťovány odezvy nervu na elektrické podněty. (Svobodová 2005, s. 63)
2.3.1 Výběr kandidátů ke kochleární implantaci
Výběr kandidátů ke kochleární implantaci probíhá na základě Kritérií výběru kandidátů pro kochleární implantace (dále „Kritéria“). Česká společnost pro otorinolaryngologii a chirurgii hlavy a krku J. E. Purkyně vydala v roce 2014 revidovaná Kritéria, která jsou závazná pro všechny výrobce kochleárních implantátů, pro všechny typy jejich produktů a platí jak pro dětské kandidáty tak i pro dospělé. O zařazení zájemce do implantačního programu nově rozhoduje přímo tým specialistů konkrétního implantačního centra (dříve o zařazení kandidátů rozhodovala tzv. kochleární komise, která byla zřízena při Všeobecné zdravotní pojišťovně).
(Audionika 2017)
Aktualizovaná Kritéria z roku 2014 již zavádějí oboustrannou kochleární implantaci jako standardní možnost řešení. Další ze změn oproti Kritérií z roku 2012 je snížení průměrné hodnoty prahu sluchu, která opravňuje osobu se sluchovým postižením zažádat o kochleární implantaci.
Každý uchazeč o kochleární implantát, ale také jeho rodina a nejbližší by měli být podrobně informováni o možnostech, omezeních a rizicích spojených s kochleární implantací. Je také důležité, aby si i na základě těchto informací vytvořili co nejrealističtější očekávání. Měli by také souhlasit s povinnými kontrolami a aktivním zapojením se do rehabilitace po operaci. Důležitou podmínkou pro dobrý průběh celého procesu implantace je motivace uchazeče i jeho rodiny. V případě dětského kandidáta jde především o rozhodnutí rodiny vychovávat dítě sluchově-orálním způsobem, aktivně se zapojit do dlouhodobé rehabilitace, kterou je třeba započít již před operací.
Rehabilitační péče vedená příslušným centrem kochleárních implantací, by měla být založena na spolupráci s logopedem a v případě dětí také s pedagogem. (Kabelka a kol.
2012)
Tabulka 1: Kritéria výběru kandidátů pro kochleární implantaci, schválená výborem ČSORLCHHK ČLS JEP, 21. 10. 2014
Patologický stav Sluch Řešení
kongenitální prelingvální hluchota
percepční porucha sluchu nad 85 dB HL, průměr na hlavních kmitočtových hladinách
bilaterální CI – co nejdříve po diagnose, optimálně mezi 0,5.– 3. rokem věku, maximálně do 4 let;
standardní je oboustranná kochleární implantace synchronní; pouze u hluchých dětí bez přidružených vad (m. Down, DMO), podmínkou je dobře spolupracující rodina
s přidruženými vadami (M.
Down, DMO, …) je
indikována CI jednostranná.
u dětí s již jednostranným kochleárním implantátem operovaným již dříve
korigován jednostrannou kochleární implantací
druhostranná metachronní implantace, pokud od první operace uplynul zpravidla 1 rok, ale možno i do 3 let;
pouze u hluchých dětí bez přidružených vad,
podmínkou je dobře spolupracující rodina (reálné očekávání, sociální zázemí apod.)
oboustranná postlingvální hluchota; progredující percepční porucha sluchu, která vyústila v hluchotu;
náhle vzniklá oboustranná porucha sluchu rozličné etiologie (meningitis, úraz, ototoxické látky)
ztráta sluchu oboustranně nad 85 dB; diskriminace z otevřeného souboru s optimálně nastaveným sluchadlem do 40%
kochleární implantace co nejdříve po ohluchnutí po vyzkoušení sluchadel;
implantace jednostranná;
oboustranná implantace standardně u pacientů se slepotou nebo hrozící slepotou a u náhle
postlingválně ohluchlých dětí do věku 6 let
oboustranná nedoslýchavost bez progrese s maximem ve vysokých frekvencích
oboustranná percepční ztráta sluchu oboustranně s poklesem kostního vedení od 500 Hz a výše na 70 dB a více; nad 1,5
kHz je kostní vedení 70 dB a vyšší; rozumění z
otevřeného slovního souboru 10-60%
kochleární implantát Hybrid / EAS
oboustranná lese nebo kongenitální aplasie sluchového nervu, oboustranná nemožnost využít kochleu pro konvenční CI;
neurofibromatosis 2, st. p.
meningitidě s obliterací kochley
hluchota ABI - kmenová
neuroprotéza
2.3.2 Předoperační vyšetření
Každý zájemce o kochleární implantát prochází před samotnou operací řadou různých vyšetření. Na základě výsledků těchto vyšetření je důkladně zkoumáno, zda je uchazeč vhodným kandidátem kochleární implantace či nikoliv, tedy zda vyhovuje daným Kritériím. Okruhy předoperačních vyšetření byly již zmiňovány výše. V této kapitole budou podrobněji představeny typy těchto vyšetření, a to také s ohledem na věk pacientů.
Dle věku pacientů můžeme vyšetření rozdělit na postupy využívané u dětí do zhruba 3 let věku a na postupy u dětí starších tří let a dospělých. (Audionika 2017) Rozdíl mezi těmito dvěma skupinami pacientů je dán především tím, že děti mladší 3 let ještě nejsou zcela schopné zvládnout vyšetření postavená na zpětné vazbě vyšetřovaného, tedy tzv. subjektivní vyšetření. V jejich případě jsou tedy používány pouze objektivní vyšetřovací metody, u kterých není zapotřebí spolupráce vyšetřované osoby.
Postup vyšetření u novorozenců a dětí do 3 let věku
Jak již bylo zmíněno výše, prvním vyšetřením sluchu, které by mělo každé dítě v České republice absolvovat, je novorozenecké screeningové vyšetření sluchu. Dítěti jsou při něm nejčastěji měřeny otoakustické emise (OAE), které představují objektivní metodu zaznamenávající odpovědi vláskových buněk v hlemýždi při jejich podráždění
Před vyšetřením je důležité provést tzv. otoskopii (prohlédnutí zevního zvukovodu a bubínku), která může zjistit případnou překážku ve vnějším uchu (nejčastěji ucpání ušním mazem – cerumenem). (Srov. Horáková 2012, s. 24–25, Muknšnáblová 2014, s. 35–36) Při vyšetření je nutné také eliminovat vnímání případných dalších rušivých zvuků z okolí, proto je nejlepší, když dítě spí (Srov. Muknšnáblová 2014, s. 36).
Pokud jsou dítěti naměřeny tzv. nevýbavné emise, tedy nejsou přítomny žádné odezvy vláskových buněk, mělo by takové dítě projít rescreeningem. Může mu být provedeno vyšetření podobné OAE, a to AABR (Automated Auditory Brainstem Response Test). Dále je možné provést ještě další vyšetření pomocí tympanometrie a BERA (Brainstem Evoked Response Audiometry). (Muknšnáblová 2014, s. 36) Vyšetření BERA „měří bioelektrické signály, které se šíří po sluchových mozkových drahách. Tato objektivní metoda (…) zachycením signálů (odpovědí mozku) sleduje, zda funguje periferní část sluchového ústrojí a eventuálně o jakou vadu ucha se jedná“
(tamtéž).
Pokud se u dítěte potvrdí sluchová vada, jsou mu přidělena vhodná sluchadla nastavená podle výsledků předchozích měření. To, jak a jestli se dítě rozvíjí sluchově a řečově prostřednictvím sluchadel by mělo být pozorováno přibližně po dobu šesti měsíců. Během tohoto období je dítě sledováno dětským lékařem, foniatrem, logopedem, psychologem, speciálním pedagogem a samozřejmě také rodiči, kteří by měli pod dohledem a s podporou odborníků s dítětem soustavně pracovat a rozvíjet jeho sluchové a řečové dovednosti. Dále dítě podstupuje cílená ORL vyšetření, kdy už je hospitalizováno na příslušné klinice. K těmto vyšetřením patří vyšetření anatomických poměrů v uchu pomocí mikroskopu, tympanometrie, v případě potřeby další vyšetření na OAE, vyšetření hlemýždě a sluchového nervu pomocí HRCT (výpočetní tomografie s vysokým stupněm rozlišení) nebo magnetickou resonancí. Jsou prováděny genetické testy a další vyšetření. Pokud je to nutné, je dítěti odstraněna zbytnělá nosní mandle.
(Audionika 2017)
Při psychologickém vyšetření jsou pomocí speciálních testů posuzovány schopnosti a vlastnosti kandidáta, je důležité vyloučit případné psychopatologické rysy, které by mohly komplikovat následnou rehabilitaci a schopnost využít kochleární implantát.
Posuzuje se také prognóza řečového rozvoje. (Kabelka a kol. 2012)
Zhruba po šesti měsících je vyhodnoceno, zda mají sluchadla v kombinaci s intenzivní rehabilitací dostatečný vliv na rozvoj mluvené řeči dítěte a jsou vyhodnocovány také další informace získané z odborných vyšetření a sledování dítěte.
Pokud je prokázáno, že oboustranné používání sluchadel ani při optimálních podmínkách okolního prostředí (spolupráce rodičů na sluchové a řečové rehabilitaci dítěte apod.) není dostačující pro potřebný rozvoj dítěte, je zařazeno do implantačního programu. (Holmanová 2005, s. 63)
Součástí příprav před samotnou implantací je rehabilitace cílená na řečovou a sluchovou výchovu, při níž hlavní roli hrají rodiče dítěte ve spolupráci s logopedem.
„Před implantací má být dítě i v útlém věku (kolem dvou let) schopno při vhodně vedené rehabilitaci reagovat se sluchadly na některé hlasité zvuky, odezírat a za pomoci odezírání podat několik známých předmětů podle zájmu (auto, vlak, letadlo, pes, kočka apod.). Vysoce se hodnotí každá snaha dítěte o jakékoli pojmenování známých předmětů a osob, i když je to třeba pouze bezhlasý pohyb úst“ (Holmanová 2005, s. 64).
Základem této logopedické přípravy je nácvik podmíněné reakce na zvukový podnět. Dalšími důležitými cíli jsou vybudování reakce na ukončení řady přerušovaných zvuků (probíhá se sluchadly), porozumění pojmům „nic“, „málo“, „víc“,
„dobře“, „moc“ a také pojmům „stejný“ a „jiný“. Zvládnutí nácviku těchto dovedností je později velmi důležité a užitečné pro co nejpřesnější naprogramování procesoru kochleárního implantátu. (Holmanová 2005, s. 64–66) Řečová a sluchová výchova je stěžejní složkou přípravy dítěte jak před implantací tak také jeho následné rehabilitace po zákroku.
V závěru předoperačních příprav dítě podstupuje vyšetření směřující již přímo k operaci. Na nich se podílí pediatr, oční lékař, neurolog, kardiolog, anesteziolog a další.
(Audionika 2017) Pokud shromážděné výsledky všech vyšetření neukazují na žádnou kontraindikaci kochleární implantace, je možné přistoupit k samotné operaci.
Postup vyšetření u dětí starších 3 let a u dospělých
V případě dospělého či staršího dítěte již lze provádět vyšetření subjektivní, která vyžadují spolupráci vyšetřovaného. Uchazeči o kochleární implantát, kteří mají těžkou
Nejprve je tedy pacientovi provedena tónová audiometrie se sluchadlem, která probíhá v audiometrické komoře s audiometrem ve volném poli. Audiometrie ve volném poli znamená, že tóny nejsou přiváděny do sluchátek ale do reproduktorů (Hrubý 1998, s. 55). Pacient je vhodným kandidátem kochleární implantace pokud jeho audiometrická křivka značí průměrné ztráty sluchu na frekvencích 500, 1000, 2000 a 4000 Hz hodnoty nižší než 50 dB HL (hearing level – „hladina nad průměrným sluchovým prahem mladých zdravých lidí (…)“ (Mrázková a kol. 2006, s. 21)).
Podmínkou je, že kandidát by měl používat velmi výkonná sluchadla a ani ta by mu měla přinášet jen minimální efekt při rozumění a rozvoji jeho řeči. Pokud tomu tak je, může být pacient vhodným kandidátem kochleární implantace. Dále se provádí vyšetření pomocí slovní audiometrie ve volném poli, kterou pacient absolvuje se sluchadlem. Na základě tohoto vyšetření audiolog určí výsledné skóre rozumění řeči.
Jestliže pacientovo skóre je při opakování vět nižší než 40 % (správně 4 věty z 10) nebo nižší než 50 % při opakování slov (správně 5 slov z 10), svědčí to pro vhodnost kochleární implantace. Uchazeč by měl vyzkoušet minimálně tři různé typy sluchadel.
(Audionika 2017)
Po provedení subjektivních audiometrických vyšetření je přistoupeno k objektivním vyšetřením, jakým je vyšetření BERA (viz Postup vyšetření u novorozenců a dětí do 3 let) nebo ASSR (Auditory Steady State Response; podobně jako BERA je toto vyšetření zaměřeno na zjišťování odezev sluchových center na akustické podněty). Tato vyšetření by měla potvrdit výsledky předchozích vyšetření. V případě dospělých pacientů je doporučeno dále provést tzv. promontorní test, kterým je možné ověřit funkčnost sluchového nervu. To je důležité především tehdy, pokud se jedná o pacienty po meningitidě, o pacienty s hluchotou trvající více než 20 let nebo pokud byl pacientu při vyšetření BERA, příp. ASSR naměřen sluchový práh více než 110 dB HL. Ve všech těchto případech existuje riziko, že může být sluchový nerv poškozen. Dále je, stejně jako u skupiny mladších dětí, prováděno vyšetření OAE. (Audionika 2017)
Další postup vyšetření je velmi podobný jako u skupiny mladších dětí. Patří mezi ně zjišťování anatomických poměrů zvukovodu, vyšetření funkce Eustachovy trubice prostřednictvím tympanometrie, měření prahu stapediálních reflexů (vyšetření reflexů třmínkového svalu) a ověřování průchodnosti hlemýždě pomocí vyšetření HRCT, případně magnetické rezonance.
Dále pacient podstupuje neurologická vyšetření s cílem zjistit případnou poruchu vyšších pater sluchové dráhy a mozkových sluchových center. Psycholog by měl u uchazeče o kochleární implantát vyloučit případné psychopatologické jevy, které by znemožňovaly naprogramování a využití kochleárního implantátu. Sledovány jsou také charakteristiky rodinného prostředí a motivace uchazeče k trvalému nošení vnějších součástí implantátu. (Audionika 2017)
Logoped připravuje uchazeče na programování řečového procesoru, seznamuje ho s kochleárním implantátem a informuje ho o rehabilitaci následující po implantaci.
(Holmanová 2003, s. 523) Autorka (tamtéž) chápe jako významnou součást předoperační přípravy uchazeče seznámit ho s již implantovanou osobou, která by mu mohla zprostředkovat své zkušenosti s využíváním kochleárního implantátu.
Získané výsledky vyšetření a pozorování jsou shromažďovány a vyhodnocovány celým týmem konkrétního Centra kochleárních implantací a vhodní kandidáti jsou následně schvalování revizními lékaři jednotlivých pojišťoven. Na základě jejich vyjádření je poté pojišťovnami rozhodováno o hrazení implantace. (Audionika 2017)
2.3.3 Operace
„Zavedení kochleárního implantátu provádí zkušený ušní chirurg pomocí operačního mikroskopu; operace trvá přibližně tři hodiny a pacient je v celkové anestezii. Před operací je třeba v místě operačního pole oholit vlasy, aby byla zajištěna sterilita. Chirurg vytvoří v kosti pod kůží za uchem mělké lůžko, kam bezpečně uloží tělo implantátu, a pod mikroskopem zavede jemný svazek elektrod do hlemýždě vnitřního ucha. (…) Kochleární implantace je spojena s běžnými riziky jako každá operace v narkóze. Riziko poškození lícního nervu a poruchy rovnováhy a chuti nejsou větší než při jiných ušních operacích“ (Holmanová 2005, s. 66).
Již v průběhu operace probíhají měření, která mají kontrolovat funkčnost kochleárního implantátu a reakce sluchového ústrojí na elektrickou stimulaci. Měřena je impedance jednotlivých elektrod implantátu. „Elektrická impedance je rozšířením
Dále je vyšetřován elektricky evokovaný stapediální reflex, kdy je chirurgem pod mikroskopem pozorován pohyb třmínku při stimulaci elektrickým proudem na konkrétní elektrodě. (Vokřál a kol. 2012, s. 217, Audionika 2017) Ke stapediálnímu reflexu dochází při zvucích vysoké intenzity (75–85 dB); tyto zvuky způsobí kontrakce středoušních svalů, které ovlivní poddajnost bubínku, čímž je tlumena intenzita přenášených kmitů. Ucho je tak chráněno před poškozením. (Stapediální reflex 2017) K dalším prováděným měřením patří NRT – Neural Response Telemetry, případně ART – Auditory nerve Response Telemetry, což jsou telemetrická měření elektricky evokovaného složeného akčního potenciálu periferního sluchového nervu. Při tomto měření je tedy zjišťováno, zda sluchová centra reagují na stimulační podnět z implantátu. (Vokřál a kol. 2012, s. 217, Audionika 2017)
„Kochleární implantát funguje jako obousměrný telemetrický systém, což umožňuje elektrický záznam změn napětí z odezvy kochley na elektrickou stimulaci. Vyhodnocení je obdobné jako u vyšetření sluchových evokovaných potenciálů v audiologii, vyhodnocení odezev a stanovení prahů probíhá automaticky. Výsledek koreluje se subjektivním sluchovým prahem. Výsledky lze použít např. při nastavování malých dětí. Všechny tyto informace slouží k ověření správné funkčnosti kochleární neuroprotézy, dokumentují výsledek operace a jsou dále předávány k dalšímu nastavování zvukového procesoru“ (Vokřál a kol. 2012, s. 217).
Pacienti jsou po operaci hospitalizováni zpravidla pět až sedm dnů a poté jsou propuštěni do domácí péče. (Holmanová 2005, s. 66)
2.3.4 Pooperační péče
Hlavní náplň pooperační péče o pacienta sestává z pooperačních kontrol, při kterých se pacient seznamuje s novým zařízením, začíná se s nastavováním jeho řečového procesoru a dále nastává období intenzivní rehabilitace, která byla započata již před operací.
Nastavování řečového procesoru
Proces nastavování audioprocesoru je velmi závislý na individuálních odlišnostech každého pacienta a liší se také v postupu u dětských pacientů a dospělých pacientů.
První zapojení řečového procesoru probíhá 4–6 týdnů po operaci. Programování procesoru provádí technik v úzké spolupráci s logopedem. U dětí průběh nastavování závisí na jejich věku, připravenosti a také na spolupráci rodičů. V této fázi jsou také zužitkovávány dovednosti, které se dítě naučilo při řečovém a sluchovém tréninku před operací (viz kapitola 2.3.2). Do procesu postupného nastavování procesoru mohou vstoupit různé faktory, jako například strach dítěte z různých součástí kochleárního implantátu, které představují pro dítě něco neobvyklého i přesto, že s nimi bylo předem seznámeno. Může se objevit překvapení dítěte z nových nebo nějak pozměněných zvuků, které implantát poskytuje; obzvlášť pokud se jedná o dítě prelingválně neslyšící, které se zvukem žádnou zkušenost nemá. Dítě pak i v případě, že má dobře nacvičené reakce na zvukové podněty, nemusí být schopno je adekvátně využívat apod. Svou roli může sehrávat také menší schopnost dítěte soustředit se, ve srovnání s dospělým pacientem. Celkově je třeba počítat s tím, že toto období je emočně náročné jak pro dítě tak pro jeho rodiče. (Holmanová 2005, s. 67)
Při programování se na audioprocesoru nastavují na každé elektrodě dvě úrovně – T-level (threshold), tedy nejnižší hladina elektrického proudu vyvolávající sluchový vjem (u procesorů MED-EL je T-level hodnotou, kdy pacient nemá žádný sluchový vjem) a C-level (comfort level), tj. úroveň, kdy je poslech pro pacienta příjemný. (Vokřál a kol. 2012, s. 219) Nastavováním těchto hodnot a vyhodnocováním pacientových reakcí na ně vzniká tzv. „mapa“, jejíž rozsah se postupně dynamicky proměňuje s tím, jak si pacient přivyká zvukům. (Holmanová 2005, s. 67, Vokřál a kol.
2012, s. 219)
Holmanová (tamtéž) dále upozorňuje, že v případě dětských pacientů je důležité vyvarovat se při nastavování jednotlivých elektrod přiblížení se prahu nepříjemného poslechu. V dítěti by tato nepříjemná zkušenost se zvukem mohla způsobit odpor a nechuť dále spolupracovat a poslouchat s implantátem.
Programování probíhá nejintenzivněji v prvním roce po operaci, kdy je v pravidelných intervalech opakováno přibližně desetkrát. Intervaly se postupně prodlužují a nakonec dítě s rodiči dochází na kontrolu v případě individuální potřeby.
(Holmanová 2005, s. 68)
U dospělých pacientů je oproti prelingválně neslyšícím dětem výhodou, že již mají určitou zkušenost se zvukem a jejich reakce na sluchové vjemy při nastavování procesoru mohou být přesnější a spolehlivější. Často je možné při programování procesoru vycházet z přednastavených hodnot navrhovaných výrobcem. Přesto se mohou ale vyskytnout jedinci, kteří nejsou schopni jistě určit sluchové prahy na jednotlivých elektrodách implantátu, a proto je třeba při nastavování experimentovat a hledat nejvhodnější úrovně poslechu. Jsou využívána objektivní audiologická vyšetření. Prováděna je tónová audiometrie ve volném poli a vyšetřováno je také porozumění řeči, kdy nejprve pacient prochází dětským percepčním testem – vybírá 1 z 10 slyšených slov, která jsou zobrazena na obrázku. Po zvládnutí tohoto cvičení se přistupuje k dětské slovní audiometrii bez obrázkové opory. Nakonec jsou vyšetření zaměřována na slovní zásobu dospělých a na rozumění vět v šumu. (Vokřál a kol. 2012, s. 219)
Vokřál a kol. (2012, s. 218) uvádí, že u dospělých je v prvním roce po implantaci prováděno v průměru 7,7 nastavení na pacienta a četnost kontrol se postupně snižuje až na jednu ročně. Autoři však upozorňují na své zkušenosti z praxe, že k potřebě změn v nastavení procesoru může docházet i po několika letech od implantace, a proto je vhodné v průběžných kontrolách neustávat.
Rehabilitační péče
Rehabilitace je stěžejní složkou celého procesu kochleární implantace a je třeba při jejím uplatňování vycházet z několika zásadních skutečností, jako je věk pacienta, doba vzniku sluchové vady, přítomnost dalších vad, inteligence daného jedince a jeho řečové nadání, schopnost využít případných zbytků sluchu a také způsob rehabilitace již před implantací a míra zapojení rodičů (v případě dětí), případně příbuzných do rehabilitačního procesu. (Holmanová 2005, s. 69)
Základními úkoly, které si rehabilitační péče o jedince po kochleární implantaci klade, jsou naučit ho schopnosti vnímat zvuky kolem sebe, a to od rozpoznání jejich přítomnosti, přes jejich rozlišování a určování až po porozumění mluvené řeči. Jak už bylo naznačeno, do procesu rehabilitace vstupuje mnoho různých faktorů, které činí rehabilitační péči velmi individuální. Neexistuje tedy univerzální rehabilitační program, ale pouze postupy, které se přizpůsobují jedinečným potřebám konkrétní osoby s kochleárním implantátem. (Tamtéž)
Reedukace sluchu a řeči
Metody reedukace můžeme rozdělit na neformální, tedy takové, které probíhají při každodenních činnostech, a na metody formální s danou strukturou a postupem. Jak u dětí tak u dospělých je postup reedukace sluchu a řeči totožný. U dětí a dospělých s postlingvální hluchotou je však výhodou, že lze pracovat již s nějakou zkušeností se zvukem a se slyšením. Reedukace sestává z následujících kroků – detekce, diskriminace, identifikace a porozumění. V první fázi je reedukace zaměřena na uvědomění si sluchového podnětu, dále je postupováno ke srovnávání a rozlišování dvou zvukových podnětů, posléze je cílem identifikovat konkrétní podnět z uzavřeného souboru možností, k čemuž je důležitá také schopnost diferenciace – výběr určitého podnětu z dvojice. V závěru reedukace jsou pak cvičení orientována na opakování především slovních podnětů a na porozumění slyšené řeči. (Svobodová 1997, s. 15, 23, Holmanová 2003, s. 524)
3 Specifika jedince se sluchovým postižením
Osoby se sluchovým postižením představují velmi různorodou skupinu jedinců. Tak jako každý člověk, odlišují se od sebe navzájem například růzností rysů své osobnosti.
Jak upozorňuje Potměšil (1999, s. 36), není to tak, že by specifičnost osobnosti jedince se sluchovou vadou byla dána touto vadou, ale spíše v důsledku sluchové ztráty dochází ke ztížení komunikace, které může mít vliv na utváření osobnosti a na celkový rozvoj člověka se sluchovou vadou. Podobně uvádí také Matějček (2001, s. 7), že „tělesné postižení nebo nemoc nevytvářejí samy o sobě nové zvláštní vlastnosti člověka, připravují mu však náročnější životní situaci. Taková životní situace přináší zvýšené nároky na přizpůsobení a následkem toho ovšem i určitá specifická nebezpečí pro psychický vývoj postiženého jedince“.
V následujících podkapitolách budou popsány vlivy, které sluchová vada na jedince může mít především z hlediska doby vzniku vady. Podkapitola 3.1 pojednává o některých obecnějších pohledech na osoby se sluchovou vadou. Podkapitola 3.2 je věnována vlivům vrozené sluchové vady, podkapitola 3.3 pak popisuje dopady získané sluchové vady. Podkapitola 3.4 se zabývá specifiky skupiny jedinců s kochleárním implantátem.
3.1 Vybrané pohledy na jedince se sluchovou vadou
Před tím, než navážeme podkapitolami týkajícími se jednotlivých dopadů sluchové vady, uvádíme některé z pohledů a přístupů souvisejících s osobami se sluchovou vadou v širším slova smyslu.
Podle WHO (2017) můžeme dopady sluchové vady rozdělit do tří základních oblastí, a to na funkční vlivy, sociální a emocionální vlivy a ekonomické vlivy. Všechny tyto oblasti nějakým způsobem souvisí s komunikačními možnostmi osoby s vadou sluchu a jejím zařazením do společnosti.
Oblast funkčních vlivů se týká především schopnosti jedince komunikovat s ostatními. Narušení funkční komunikace s okolím může mít závažné dopady například na školní úspěšnost dětí. Tyto děti mají často potřebu pedagogické podpory.
