För att identifiera och hjälpa en person med delirium behövs tillräcklig kunskap och insikt för att
• inte betrakta psykiatriska symtom som psykisk sjukdom
• inte tro att psykiatriska symtom är detsamma som en psykologisk reaktion
• känna till tidiga tecken på delirium och strukturerat leta efter dessa
• ta reda på, behandla och minimera underliggande orsaker så specifikt som möjligt
• skilja mellan delirium och oro/ångest.
Kognitiv svikt och förvirring (delirium) är vanligt inom palliativ vård i livets slutskede och kan vara tecken på ett allvarligt medicinskt tillstånd som kräver akut bedömning och behandling [451]. Tillstånd med kognitiv svikt och akut förvirring förbises dock ofta, och det finns en risk att de missbedöms och uppfattas som depression, oro eller ångest eller ses som att patienten enbart har ett avvikande beteende [452-454]. Delirium kan delas upp i olika tillstånd beroende på om bakgrunden är en demenssjukdom, en organisk sjukdom, biverkning av läkemedel eller missbruk.
För patienter inom palliativ vård kan flera av dessa tillstånd uppträda parallellt med sviktande organsystem och med intensiv läkemedelsbehandling. Behandlingen ska inriktas mot de
underliggande orsakerna när så är möjligt. I ett sent palliativt skede är målet att lindra plågsamma symtom av konfusion.
Delirium är det vanligaste akuta neuropsykiatriska tillståndet hos patienter i livets slutskede. Det ger upphov till lidande för patienterna och de närstående, kan stressa den vårdande personalen och kan upplevas som mycket skrämmande. En förvirrad patient är oförmögen att fatta beslut om viktiga aspekter av det återstående livet och sin vård och behandling. Förvirringen gör det också svårt att kommunicera och upprätthålla en relation. Tillståndet påverkar även förmågan att förmedla hur man mår, hur man upplever besvärande symtom och hur man vill ha det [455, 456].
Andelen patienter som utvecklar akut delirium minskar om de närstående och vårdpersonalen kan upptäcka tecken på konfusion tidigt i förloppet och därmed intervenera tidigt [454, 457, 458].
Om vårdpersonalen saknar kunskap och erfarenhet av att tidigt upptäcka tecken på kognitiv svikt och konfusion finns risk för att patienten inte får tidiga icke-farmakologiska interventioner och farmaka i lågdos, vilket i sin tur ökar risken för behandlingsresistent delirium och senare behov av sedering som behandling. Fenomenet beskrivs i litteraturen som en ”destruktiv triangel” mellan hyperaktivt delirium som leder till ökad oro och utmattning hos patient och närstående, och sedan utmattad och stressad vårdpersonal som känner sig manade att sedera patienten, vilket i sin tur ökar patientens konfusion osv. [459].
16.3.1 Delirium eller hjärnsvikt
Delirium är den vanliga engelska termen för att beskriva akut förvirring. Hos en döende patient benämns tillståndet ibland terminal oro eller terminal agitation, men i den fortsatta texten används termen delirium som finns i ICD-10 med diagnosnummer F05.9 för ospecificerat delirium. Inom det psykiatriska diagnossystemet DSM-5 finns en definition av delirium med följande kriterier [460]:
Figur 7. Kriterier för delirium DSM-5. Kriterier för delirium
A. En störning i uppmärksamhet (dvs. minskad förmåga att rikta, fokusera, upprätthålla och flytta uppmärksamhet) och medvetenhet (reducerad orientering till miljön).
B. Förlopp: Störningen utvecklas under en kort tidsperiod (vanligtvis timmar till några dagar),
representerar en förändring från baslinjen uppmärksamhet och medvetenhet, och tenderar att variera i svårighetsgrad under en dag.
C. Kognition: Till exempel minnesunderskott, desorientering, språk, visuospatial förmåga eller uppfattning.
D. Störningarna i kriterierna A och C förklaras inte av en annan förekommande, etablerad eller utvecklande neurokognitiv störning, och de förekommer inte i samband med en kraftigt reducerad vakenhet, till exempel. koma.
E. Anamnesen, den fysiska undersökningen eller laboratoriefynden bevisar att störningen är en direkt fysiologisk konsekvens av ett annat medicinskt tillstånd, drogberusning eller abstinens (dvs. på grund av missbruk eller medicinering) eller exponering för ett toxin, eller har flera orsaker.
Delirium är en störning av medvetandenivån som inte förklaras av en känd eller begynnande demenssjukdom, men patienten kan förstås ha en demenssjukdom som gör tillståndet svårare att hantera och behandla. Viktiga differentialdiagnoser, förutom demenssjukdom, är urinretention, elektrolytrubbningar, depression, maniska tillstånd, psykos, abstinens (inklusive delirium tremens) och narkotikapåverkan samt biverkningar av vanliga läkemedel inom palliativ vård såsom
opioider, antikolinergika och bensodiazepiner.
16.3.2 Olika typer av delirium
Delirium kan vara hyperaktivt, hypoaktivt eller av en blandad typ. En patient med hyperaktivt delirium är upprörd, rastlös och motoriskt orolig och kan ge ifrån sig stönande ljud, medan patienten med hypoaktivt delirium är motoriskt långsam eller stilla, tillbakadragen, trött och slö.
Det är vanligt att patienten är hyperaktiv på natten och tidig morgon men hypoaktiv dagtid [452, 459].
Hyperaktivt delirium
• Motorisk oro, kan misstolkas som oro eller ångest och öka risken för felbehandling
• Stönande och ljud som saknar mening
• Hallucinationer
• Vanföreställningar Hypoaktivt delirium
• Svårt att bibehålla uppmärksamhet i kontakt med andra
• Trötthet, slöhet, psykiskt dämpad och mer sängliggande. Kan misstolkas som fatigue och depression och öka risken för felbehandling
• Fluktuerande delirium, exempelvis hyperaktiv nattetid och hypoaktiv dagtid
16.3.3 Orsaker till delirium i palliativ vård
Delirium kan bero på direkt påverkan på centrala nervsystemet (CNS), såsom hjärntumörer och hjärnmetastaser, men delirium kan ha andra orsaker även hos patienter med dessa
sjukdomstillstånd. Stroke, hematom, hjärnskada, dehydrering och elektrolytrubbningar, i första hand hyperkalcemi, ger ofta förvirringssymtom. Känsligheten för ett förhöjt kalkvärde är dock individuell. Infektion är en annan vanlig orsak till förvirring, och för en känslig patient kan det räcka med en okomplicerad urinvägsinfektion. Vidare kan förvirringen bero på
läkemedelspåverkan, till exempel av bensodiazepiner, opioider, antikolinergika eller kortison – precis de mediciner som används mycket i palliativ vård i livets slutskedec [452]. Andra möjliga orsaker som ofta går att åtgärda är syrebrist i vävnaderna, högt eller lågt blodsocker,
förstoppning, leverpåverkan, svår smärta och urinretention. Exempel på riskfaktorer för delirium i livets slutskede är demenssjukdom, tidigare förvirring, hög ålder, nedsatt syn eller hörsel, sömnbrist, miljöbyte [456, 461] och bristande kunskap om delirium hos vårdpersonalen [457, 458].
16.3.4 Förekomst av delirium
Förekomsten av delirium varierar beroende på vilken patientgrupp som studeras och i vilken vårdform. Det är dock ett ofta underskattat tillstånd och mer än 80 % av alla patienter med cancer utvecklar delirium under de sista dagarna eller timmarna i livet. [452].
I en studie från specialiserade palliativa enheter i Skottland hade cirka 30 % av alla patienter delirium, och av dessa hade cirka 80 % ett delirium av hypoaktiv typ med en stor risk för att patienten skulle betraktas som deprimerad eller enbart mycket trött, det vill säga lida av fatigue.
Delirium är ett dåligt prognostiskt tecken hos patienter i palliativ vård eftersom det ökar risken för fall och andra skador, förlänger behovet av vård på institution, försvårar vård i hemmet [462, 463] och är den vanligaste anledningen till palliativ sedering.
16.3.5 Bedömningsinstrument
Förvirringstillstånd är mycket vanliga inom geriatrik och äldrevård, inklusive vård av patienter med demenssjukdom, och därmed finns det en hel rad med bedömningsinstrument för att skatta förvirring hos patienter. För dagligt kliniskt bruk finns bara ett fåtal instrument som är praktiskt användbara och som dessutom finns på svenska. Ett av dem är CAM (Confusion Assessment Method), ursprungligen ett instrument med 9 variabler men det finns en förenklad variant med enbart 4 variabler. Validiteten för skattningen ökar markant om personalen fått en kort träning i hur det ska användas. CAM har översatts till och validerats på svenska inom intensivvården.
Bedömningsformulär CAM
För att uppmärksamma tidiga tecken på konfusion kan även Klocktest [464] användas som komplement till Mini Mental State Examination – Svensk Revidering (MMSE-SR) [465].
16.3.6 Klinisk hantering
Vid bedömning av en patient med exempelvis förändrat mentalt tillstånd kan man utgå från följande tre perspektiv:
• Medvetandegrad: exempelvis medvetslös, sovande men väckbar, helt klar och alert, rastlös, upprörd eller våldsam
• Kognition: exempelvis uppmärksamhet, minne, inlärning, medvetande, språk och beslutsfattande, problemlösning, orienterad till tid, rum och person samt förekomst av hallucinationer
• Typ av förlopp: Hastig försämring eller fluktuerande tillstånd
Läkare behöver tidigt informera patienten och de närstående om symtom på kognitiv svikt, och fortlöpande ha en dialog med direkta frågor om huruvida patienten ser eller hör saker som inte finns, har svårt att ”hålla tråden” i samtal eller behöver läsa om texten i tidningar och böcker.
Anledningen är att många patienter och närstående blir oroliga för psykisk sjukdom vid dessa symtom och då ogärna tar upp detta själva.
16.3.7 Behandling
Tidig upptäckt av tecken på konfusion, med störd dygnsrytm och sömn, är avgörande för prognosen eftersom en tidig diagnos möjliggör bättre effekt av icke-farmakologiska interventioner och lågdos medicinering med mindre biverkningar. Av samma skäl är icke-farmakologiska interventioner första steget i en behandling av delirium.
Det finns pedagogiska fördelar med att för patient, närstående och vårdpersonal beskriva patientens konfusion som tecken på ”hjärnsvikt” – som att hjärnan har svårt att sortera och processa alla intryck och därför ”sviktar” med konfusion som resultat. Det förklarar även varför både icke-farmakologiska och farmakologiska behandlingsinterventioner kan ha effekt: Man
”hjälper hjärnan” att hantera alla intryck genom att begränsa dem.
Behandling av delirium i palliativ vård bör utgå från de kliniska förutsättningarna. Om patienten bedöms vara i livets slutskede men inte döende bör en orsaksinriktad behandling syfta till att häva förvirringstillståndet. Om patienten bedöms vara döende bör behandlingen inriktas på att lindra symtomen på delirium [466].
16.3.8 Icke-farmakologisk intervention/behandling
Icke-farmakologisk behandling går ut på att på olika sätt minska överbelastande stimuli till hjärnan. Den kan innebära att man försöker uppnå en lugn och tyst miljö genom att till exempel ta bort yviga krukväxter och fladdrande gardiner, stänga av ljud från radio och ljud och bild från tv samt ha nattljus för att minska skrämmande och hallucinogena skuggor. Man behöver också uppdatera patienten om vad som sker genom att uttala vad som händer i vårdsituationen och vem som är närvarande i rummet. Rummet bör även ha en tydligt synlig klocka och kalender.
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan i delar av Sverige erbjuda tyngdtäcke som hjälpmedel till personer med demenssjukdom, beteendemässiga och psykiska symtom och sömnstörningar. Enligt beprövad erfarenhet har åtgärden en positiv effekt hos vissa individer men det saknas ännu vetenskaplig evidens [467, 468]. Det är även viktigt att kunna erbjuda avlastning för närstående i form av ett kompetent och tryggt nattvak, både i hemmiljö och i
slutenvård. Risken är annars att de närstående blir utmattade av sömnbrist, och då kan en
”destruktiv triangel” uppstå [459].
16.3.9 Farmakologisk behandling
16.3.9.1 Haloperidol och atypiska antipsykotika
Haloperidol är förstahandsvalet vid farmakologisk behandling av delirium. Erfarenhetbasen är mycket stor även om det inte finns några studier med någon evidensgrad på indikationen delirium i livets slutskede [469]. Haloperidol kan doseras peroralt eller parenteralt 0,5–2 mg 1–2 gånger per dygn. Inom palliativ vård ges haloperidol ofta subkutant och kan blandas med flera vanliga läkemedel för kontinuerlig infusion via pump. Vid utebliven effekt kan haloperidol titreras 0,5 mg parenteralt var 30:e minut tills önskad effekt uppnås. Vid behov av doser över 10 mg finns anledning att konsultera psykiatrisk expertis [470-473]. Det finns inga evidens för att haloperidol i låga doser skiljer sig i effekt eller har mer biverkningar än de atypiska antipsykotiska läkemedel med olanzepin och risperidon [474].
16.3.9.2 Klometiazol
Klometiazol är ett andrahandspreparat och komplement till haloperidol. Det har en mer
sederande effekt och används företrädesvis till natten i en initial dos om två kapslar à 300 mg och vidare enligt Fass.
16.3.9.3 Midazolam
Trots att det inte finns tillräcklig evidens används midazolam inom palliativ vård som singeldrog, eller i bästa fall som komplement till behandling med neuroleptikum när patienten antas ha en behandlingskrävande ångestkomponent eller rubbad nattsömn vid delirium. Midazolam ordineras ofta för hyperaktivt delirium nattetid, som annars lätt leder till att närstående blir utmattade på grund av störd nattsömn. Det är viktigt att kontinuerligt utvärdera behandlingseffekten eftersom midazolam, precis som andra bensodiazepiner, kan bidra till ökad konfusion och både inducera och förvärra delirium [459, 475].
16.3.10 Sedering vid delirium
Den största utmaningen vid behandling av delirium är när patienten inte tycks svara på behandling med haloperidol i kombination med klometiazol, och man kan misstänka behandlingsrefraktärt delirium. Det är då viktigt att kontakta en specialistkonsult i palliativ medicin.