Symtombilden i livets slutskede är ofta relativt lika och stereotyp oavsett vilken eller vilka sjukdomar som är bakomliggande. Smärta, dyspné, illamående ångest och konfusion dominerar.
Som tidigare beskrivits blir smärta ett allt vanligare symtom ju senare i livet patienten befinner sig.
Ångest och konfusion är viktigt att uppmärksamma och särskilja då behandlingen skiljer sig åt.
Många patienter beskriver en rädsla för livets slut och de hotfulla symtom man föreställer sig. Det är viktigt att beskriva för patient och närstående att det finns god och etablerad symtomlindring att få, men också biverkningar i form av trötthet, kanske kognitiv påverkan och sedering.
För att på bästa sätt följa symtombilden hos en patient som kanske inte längre är helt vaken är standardiserad symtomskattning avgörande.
Innan de når livets slutskede har många patienter fått läkemedel som ett led i behandlingen mot olika symtom såsom smärta, andnöd, illamående, oro och ångest. Symtomens intensitet varierar betydligt mellan individer, från lätta till outhärdliga. Patienterna har ofta fått behandling peroralt och i varierande doser. Många fruktar en smärtsam död och smärta är ett vanligt symtom i livets slut. Prevalensen varierar mycket, men enligt en publikation är det 66 % av cancerpatienterna i sen palliativ fas som upplever smärta [557], medan andelen är 52 % i en annan studie som rör alla diagnoser i genomsnitt [558]. Patienter som redan innan döendet får behandling med opioider behöver en oförändrad eller ökad dos under de sista 2 dygnen i livet. Somnolens är en del av döendet i sig, men det finns risk att vårdpersonalen tolkar det som överdosering och minskar opioiddoserna, och därigenom orsakar stort lidande för patienten. Skattning av smärta är viktig även om patienten inte kan uttrycka sig i ord. Instrument för detta finns tillgängliga och
validerade inom demensvården, och de används även inom palliativ vård [559]. Vid bedömning av smärta är det också svårt att differentiera mellan smärta och oro, och detta kräver stor erfarenhet och kompetens hos den personal som vårdar döende patienter.
Peroral medicinering är oftast inte lämpligt pga. sväljningsproblem, illamående, nedsatt
absorption och eventuell obstruktion i mag-tarmkanalen. Alternativa administrationsformer är att ge läkemedel transdermalt, subkutant eller intravenöst. Rektal administration rekommenderas inte pga. obehag för den döende patienten, och likaledes avråds från intramuskulära injektioner som kan vara smärtsamma. Subkutant kan man anlägga en kvarliggande kanyl såsom en neoflon eller venflon. Den behöver bytas efter 5–7 dagar eller vid hudirritation, viktigt med daglig kontroll av insticksställe. Dessa kanyler är inte svåra att lägga [560] och absorptionen har visat sig fungera vid centralt anlagda kanyler, till exempel på torax eller nära axeln på överarmen, även när kroppens cirkulation avtar perifert.
Det bör finnas en individuell ordination av läkemedel som vid behov kan ges i injektionsform för att lindra smärta, illamående, ångest och rosslighet. Dessa läkemedel finns inom vissa vårdenheter som ett ”palliativt kit” eller ”Trygghetsordinationer vid livets slut”, och de kan användas oavsett diagnos till den döende [561, 562]. Morfin är förstahandsvalet bland opioider och absorberas väl subkutant. Till opioidnaiva patienter, dvs. patienter som inte tidigare fått opioider, startar man med 2,5–5 mg morfin subkutant. Om patienten redan har regelbunden opioidbehandling måste injektionsdosen höjas vid behov. Den basala dygnsdosen opioider peroralt kan ges som
fentanylplåster enligt en omräkningguide (Konverteringsguide_opioider_2018.pdf (rjl.se).
Alternativt omräknas den perorala dygnsdosen opioider till morfinekvivalenter och halva denna dos ges då som morfin subkutant/dygn. Morfin ges då som kontinuerlig infusion, om det finns tillgång till en sprutpump eller liknande, eller så ges dygnsdosen i uppdelade doser var 4–6:e timme. Bolusdoser bör alltid finnas tillhands vid genombrottssmärta och kan behövas ges 1–2 gånger per timme.
Figur 10. Ett av flera exempel på ”Palliativt kit”, trygghetsordinationer [563].
Mot oro, ångest och även vid andnöd ges midazolam 5 mg/ml subkutant. Detta är ett sederande läkemedel, ett s.k. bensodiazepinderivat, som upptas bra subkutant och även buckalt. Startdosen vid subkutan administration kan vara låg, ibland bara 1 mg, dosen upprepas var 15:e minut tills effekt uppnåtts. Den dos som gett önskad effekt bör vara vägledande nästa gång patienten behöver midazolam. Preparatets verkningstid är kort, och om patienten behöver täta doser kan även midazolam ges i kontinuerlig infusion, subkutant eller intravenöst, och även blandas med morfin. Midazolam har även effekt mot kramper och har numera ersatt diazepam vid krampanfall i livets slutskede. För snabb effekt ges då midazolam buckalt i munnen i doser på 5–10 mg i förutfylld spruta eller 2,5–5 mg av injektionslösning under tungan.
Mot andnöd kan icke-farmakologiska åtgärder vara lindrande, såsom höjd huvudända,
lägesändring eller fläkt som är riktad mot ansiktet. Syrgas kan vara indicerat vid hypoxi om det finns tillgängligt. Rosslig andning är ett vanligt symtom hos döende och vidbehovsläkemedel som glykopyrron, hyoscinbutylbromid eller skopolamin kan ha viss effekt. Noteras att skopolamin innebär risk för förvirring och muntorrhet. [448].
Mot illamående används haloperidol subkutant i små doser, 0,5–1 mg. I detta läge bortses från interaktioner och långtidsbiverkningar av neuroleptika eftersom det rör sig om få doser och korttidsbehandling. Vid uttalad förvirring och delirium behöver patienten högre doser
haloperidol, och det bör då ordineras särskilt av den ansvariga läkaren. Närvaro och trygghet är extra viktigt för döende och förvirrade patienter.
Om vårdteamet inte har tillräcklig kompetens för att uppnå god symtomlindring bör annan expertis konsulteras, såsom ett specialiserat palliativt team, ett smärtteam, en andlig företrädare, paramedicinsk expertis eller en annan sjukhusenhet. I vissa fall kan palliativ sedering vara nödvändigt i livets slutskede om symtomlindring inte ger adekvat effekt, se avsnitt 18.2 Palliativ sedering.
Omvårdnad av den döende patienten innefattar regelbunden observation av symtomlindring enligt ovanstående men även god munvård, bedömning av hud och eventuella trycksår [564].
Törst och muntorrhet bör inte behandlas med intravenös vätska i detta skede på grund av risk för lungödem, se kapitel 14.2.7. Urinkatetrisering, alternativt tappning, kan göras vid misstanke eller tecken på urinretention då detta kan skapa obehag som gör det svårt för patienten att komma till ro. Mänsklig närvaro är en viktig del i vården, liksom att ta hand om de närstående. Kvaliteten av vården bör regelbundet utvärderas och förbättras [565].