Patienterna kan ha många symtom som bidrar till nedsatt näringsintag och försämrad livskvalitet.
Aptiten minskar vid många akuta och kroniska sjukdomar och trauma. Bland annat kan läkemedel förorsaka illamående, minska magtarmkanalens motilitet eller minska den basala energiomsättningen. Aptitlöshet kan också orsakas av ökad inflammationsaktivitet som beror på ålder och/eller sjukdom. Patienten kan få råd om att äta lite men ofta, kanske varannan timme.
Genom att äta strax innan sänggåendet går det att utöka antalet måltider och därmed få ett högre näringsintag [322]. Nattfastan bör inte vara längre än elva timmar. Med nattfasta menas tiden mellan dygnets sista måltid på och nästa dygns första måltid. Om nattfastan blir för lång, minskar möjligheten för personen att nå upp till sitt energi- och näringsbehov [322].
14.2.2 Illamående
Illamående kan ha många orsaker, till exempel förstoppning, behandlingar eller läkemedel. I första hand bör behandlingsbara orsaker till illamående utredas och åtgärdas. Sjukdomen i sig kan också bidra till illamående, liksom substanser som bildas i kroppen vid vävnadsnedbrytning.
Kolhydratrika livsmedel brukar vara det som kroppen tolererar bäst, till exempel gröt, välling, soppa, kräm, pannkakor, potatismos och sötade drycker. Stora mängder fett kan leda till långsammare magsäckstömning och därmed förvärrat illamående.
Se även kapitel 16.5 om illamående och kräkningar.
14.2.3 Munproblem
Muntorrhet och svampinfektion i munnen leder till nedsatt smakupplevelse och svårigheter att tugga och svälja maten. Patienten kan uppmanas att skölja munnen med vatten före måltider.
Dessutom kan symtomen lindras genom att generellt välja mjuk och ”blöt” mat, till exempel potatismos i stället för kokt potatis, kokta grönsaker i stället för råkost, och rikligt med sås till maten. Kex, skorpor och bröd kan gärna doppas i kaffe, te, mjölk eller annan dryck. För god munhygien behövs också skriftliga rutiner och ett strukturerat arbetssätt.
Se även kapitel 12.5.3 Munhälsobedömning.
14.2.4 Sväljningssvårigheter
Patienter som har svårt att svälja kan också rekommenderas att välja mjuk och blöt mat. Kolsyrad dryck kan stimulera sväljningsreflexen. Det är viktigt med bra sittställning och lugn och ro vid måltiden. Om patienten har mer omfattande sväljningssvårigheter och riskerar att andas in det som finns i munnen (aspiration) bör en logoped göra en bedömning, och en dietist kopplas in för att anpassa konsistensen på mat och dryck. Vid neurologiska sväljningsproblem är ofta förtjockad vätska att föredra, men om det är strikturerande förändringar i svalg eller matstrupe kan tunn vätska vara att föredra. I livets slut kan generella sväljningssvårigheter uppkomma, och då bör allmän försiktighet med intag av mat och vätska råda. God munvård och fuktad munslemhinna ska prioriteras.
14.2.5 Mag- och tarmproblem
Förstoppning eller diarré påverkar ofta aptiten och kan bidra till illamående och trötthet. Båda kan orsakas av läkemedel och behandlingar med cytostatika och strålning, och då hjälper det inte att korrigera kosten. Det är viktigt att uppmärksamma problemet och med hjälp av läkemedel försöka få en regelbunden avföring. Vid sondmatsrelaterad diarré eller förstoppning bör man se över volym, matningshastighet och vätsketillförsel.
14.2.6 Smak- och luktförändringar
Smak- och luktförändringar kan uppträda i samband med en cytostatikabehandling eller på grund av svamp i munnen. Upplevelsen är individuell: Vissa patienter beskriver det som att ingenting smakar någonting, medan andra upplever att en viss smak slår igenom eller att mat till och med smakar obehagligt. Kall mat kan vara lättare att äta än varm. Smakneutrala maträtter såsom pannkaka och gröt samt potatis-, ris- och pastabaserade rätter brukar tolereras bättre än till
exempel kött. Efterrätter och söta mellanmål brukar ofta gå bra att äta. Vädra gärna före måltiden så att lukt från matos inte hindrar måltiden.
14.2.7 Nutrition i livets slutskede
Ett naturligt steg i döendeprocessen är att sluta äta och dricka. Kroppens organsystem sviktar successivt, förmågan att tillgodogöra sig tillförd näring och vätska avtar och försvinner, och personen känner sällan hunger. Det är vanligt med ett minskat energi- och näringsintag genom att patienten spontant begränsar sitt livsmedelsval, äter mindre portioner och hellre dricker än äter.
Kolhydratrika drycker tolereras ofta bra, exempelvis saft, juice, läskedrycker och isglass. Många närstående har svårt att förstå situationen eftersom mat och dryck är en förutsättning för livet och en naturlig del av vårt sociala sammanhang. Det finns också kulturella skillnader i synen på vätska och näring i livets slutskede [316, 320, 321]. När den döende patienten inte längre kan äta eller dricka själv kan de närstående uppleva hjälplöshet och maktlöshet [258, 323]. Att sluta äta och dricka kan ibland även vara ett aktivt val som den döende patienten har gjort, vilket givetvis måste respekteras [201, 320]. Patienter som får sin näring via sond behöver följas upp extra noga under sjukdomsförloppet. Volym, samansättning, matningshastighet och vätsketillförsel måste justeras och successivt minskas, och därefter avslutas när patientens försämras i sin
grundsjukdom [314].
För de flesta patienter med kort förväntad överlevnad, veckor snarare än månader, är det inte aktuellt att initiera näringstillförsel på konstgjord väg via mag-tarmkanalen (enteral nutrition) eller direkt i blodbanan (parenteral nutrition). Det kan dock övervägas om teamet bedömer att det kan ge patienten ett bibehållet eller ökat välbefinnande [318]. Det är viktigt att nutritionsbehandlingen har ett klart syfte och utvärderas ofta. Patienten och de närstående behöver också klar och tydlig information om nutritionsbehandlingen, och få veta att behandlingen avslutas om den inte gynnar patienten [201].
Artificiell hydrering bör inte användas i livets slutskede för att lindra törst eller muntorrhet. De allra sista dagarna i livet präglas av allmän organsvikt, och de flesta patienter minskar spontant sitt vätskeintag. Att ge vätska kan då göra mer skada än nytta pga. risk för lungödem [258, 324].
Patienten kan säga sig vara törstig när hen egentligen plågas av muntorrhet, så god munvård är mycket viktigt [316]. Frågan om att ge eller avstå vätska och näring i livets slut väcker ofta frågor och känslor framför allt hos närstående och ibland också i personalgruppen. Det är en medicinsk och etisk fråga som behöver diskuteras utifrån den döende patientens behov och situation.
KAPITEL 15
Palliativa vårdbehov ur
olika sjukdomsperspektiv
• En person med en kroniskt progredierande sjukdom får förr eller senare palliativa vårdbehov.
• Det är viktigt att tidigt anlägga ett palliativt förhållningssätt i kontakten med dessa patienter.
• Parallellt med aktiv behandling vid cancersjukdom, olika typer av organsvikt eller kognitiv påverkan bör man också uppmärksamma andra behov som exempelvis rör smärta, ångest, psykosocialt stöd och stöd till närstående. I det här kapitlet beskrivs kort de vanligaste sjukdomstillstånden ur ett palliativt perspektiv.