Illamående och/eller kräkningar är vanligt hos patienter i palliativ vård. Orsaken är ofta multifaktoriell, och olika receptorer är inblandade. Det är viktigt med noggrann anamnes, status och eventuellt laboratorieprover och radiologi för att fastställa orsaken. Om orsaken till illamåendet inte kan identifieras bör behandlingen vara symtomatisk. Vid ospecifikt illamående av oklart ursprung kan behandlingen inledas med en dopaminreceptorantagonist där
haloperidol är ett alternativ. Andra förslag är metoklopramid. En kombination av dessa rekommenderas som nästa steg.
Illamående och kräkningar är vanligt hos patienter med avancerad cancersjukdom och andra svårt sjuka patienter [490, 491]. Orsaken är ofta multifaktoriell och för att utreda orsaken är det viktigt med en utförlig anamnes, status och oftast laboratorieprover. Målet är att hitta behandlingsbara orsaker och få en bas för att välja rätt antiemetika. Att ställa rätt frågor till patienten är
betydelsefullt. Oavsett orsak är det angeläget med en noggrann uppföljning av insatt behandling [492].
Det har gjorts få kontrollerade studier som rör effekten av antiemetikabehandling vid avancerad cancersjukdom, vilket gör att evidensen för behandlingsrekommendationen är svag.
Evidensbasen är också mycket svag för övriga diagnoser [493]. Den kliniska erfarenheten av olika läkemedel mot illamående är däremot stor.
16.5.1 Orsaker till illamående och kräkningar
16.5.1.1 Fysiologiska mekanismer
För att förstå orsakerna till illamående och kräkningar är det viktigt att ha kunskap om de inblandade transmittorsubstanserna och receptorerna. De huvudsakliga neurotransmittorerna som är involverade är dopamin, histamin, acetylkolin, serotonin och substans P. De receptorer som dessa binder till är dopamin typ 2 (D2), histamin typ 1, acetylkolinreceptorer, serotonin typ 3 (5-HT3) och neurokinin-1 (NK1).
Kräkcentrum är lokaliserat i hjärnstammen och fungerar som ett fysiologiskt kontrollcentrum vid illamående och kräkningar. Det tar emot impulser från kemoreceptorzonen (CTZ) i botten av 4:e ventrikeln, utanför blod-hjärnbarriären. CTZ reagerar på toxiner i både blodet och
cerebrospinalvätskan. Detta gör att cytostatika, metabola produkter vid uremi och hyperkalcemi, opioider och bakteriella toxiner kan ge upphov till illamående och kräkningar. Kräkcentrum tar också emot impulser från gastrointestinalkanalen (GI-kanalen), vestibulära afferenter och högre hjärncentrum.
Figur 8. Orsaker till och mekanismer bakom illamående och kräkning.
16.5.2 Specifika orsaker till illamående och kräkningar
16.5.2.1 Läkemedel
Opioider orsakar illamående genom verkan på vestibulära apparaten, genom CTZ-stimulering och genom att göra tarmrörelser långsammare. Nonsteroidala antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), järn och antibiotika kan ge illamående genom en irritation i mag-tarmkanalen.
Antibiotika kan också direkt påverka kemoreceptortriggerzonen, CTZ. Andra läkemedel som kan ge upphov till illamående är: antidepressiva, antiepileptika och digoxin [494].
16.5.2.2 Centrala nervsystemet
Ett ökat intrakraniellt tryck ger ett illamående som behandlas bäst med kortikosteroider eftersom de minskar det peritumorala ödemet. Påverkan på vestibulära apparaten kan också ge illamående som förmedlas via acetylkolin och histamin. Vidare kan oro, depression och smärta ge illamående som då förmedlas från högre kortikala funktioner via GABA-receptorer [494].
16.5.2.3 Gastrointestinalkanalen
I munhåla och svalg kan en tumör eller svampinfektion ge obehaglig lukt eller smak, vilket också kan ge upphov till illamående, [495]. En annan orsak är försämrad tarmmotorik orsakad av läkemedel, tumörinväxt, autonom dysfunktion eller tryck från förstorade organ. Även
förstoppning kan ge illamående. Hos patienter med buktumör är tarmobstruktion (förträngning) en vanlig orsak till illamående och kräkningar. Obstruktionen kan vara partiell eller komplett.
Refluxesofagit, gastrit och ulcus är andra orsaker som också bör nämnas.
16.5.2.4 Metabola orsaker
Vid avancerad cancersjukdom, särskilt vid kakexi, ses ofta en autonom dysfunktion, det vill säga en försämring av det autonoma nervsystemet som bland annat karakteriseras av snabb puls, en långsam ventrikeltömning och långsamma tarmrörelser. Detta kan ge upphov till illamående och dålig aptit. Protein- och fetttillförsel i denna fas kan också leda till illamående. Andra metabola orsaker till illamående kan vara uremi, hyperglykemi, hyponatremi och hyperkalcemi.
16.5.3 Utredning vid illamående och kräkning
Illamående är multifaktoriellt och ibland svårbehandlat, men många orsaker är reversibla och utredningen bör leda fram till dem [494].
Anamnesen bör innehålla frågor om utlösande faktorer, dygnsvariation, avföringsmönster, relation till intag av mat och läkemedel samt vilka läkemedel patienten tar och eventuella andra faktorer som patienten tror kan ha betydelse [496]. Fråga specifikt efter illamående respektive kräkningar, och ta reda på om det finns något som lindrar, försämrar och utlöser besvären.
Sök vid fysikalisk undersökning efter tecken på uttorkning, infektion och CNS-påverkan. Vid bukundersökning, leta efter tecken på ascites, förstoppning eller organförstoring. Finns tarmljud?
Inspektera även mun och svalg. Överväg provtagning för att hitta ev. infektion och metabola orsaker. Denna kan innehålla blodstatus, elektrolytstatus, leverstatus CRP och S-glukos. Ta urinprov vid infektionsmisstanke [492]. Röntgenundersökningar som kan vara av värde är till exempel DT huvud och buköversikt. I enstaka fall kan gastroskopisk undersökning vara av värde.
16.5.4 Behandling av illamående
I första hand bör behandlingsbara orsaker hittas och behandlas. Omvårdnadsåtgärder kan ha god effekt. En del av dessa är enbart erfarenhetsbaserade och kan prövas och utvärderas. Besvären kan exempelvis förebyggas om patienten serveras små men attraktiva matportioner som hen själv väljer. Vid kakexi ökar illamåendet ofta med fet mat och mjölkprodukter, och det bör därför undvikas. Man bör även sträva efter att minska otrevliga dofter från t.ex. matos och sår [490]. Vid tarmobstruktion kan nasogastrisk sond eller gastrostomi avlasta [494]. Massage, akupunktur och akupressur [497-499] kan vara av värde för vissa patienter. Även stent och/eller kirurgisk avlastning kan vara aktuellt för patienter med ileus eller subileus i tidigare palliativt skede [500].
16.5.5 Läkemedel
Illamående vid långt framskriden sjukdom och hos patienter i livets slutskede kräver ofta läkemedelsbehandling, och ofta behövs en kombination av flera preparat. Här är det viktigt att försöka kombinera läkemedel med olika verkningsmekanismer och att försöka tänka
mekanismbaserat.
Vid ospecifikt illamående av oklar genes kan behandlingen inledas med en
dopaminreceptorantagonist där haloperidol eller metoklopramid är alternativ. En kombination av metoklopramid och haloperidol rekommenderas som nästa steg [496]. Om oral administrering inte är möjligt bör man överväga injektionsbehandling av ovanstående preparat. Vid oro och ångest kan tillägg av bensodiazepiner vara av värde, antingen peroralt eller genom kontinuerlig infusion. Vid dålig effekt kan tilläggsbehandling med kortison vara bra, och rekommenderad startdos av betametason är 4–8 mg per dygn [349]. Vid fortsatt illamående bör tillägg av andra antiemetika övervägas. 5HT3-receptoantagonister kan ha god effekt vid illamående hos svårt
sjuka patienter [501]. Antihistaminer kan också ha god effekt men är svåra att administrera eftersom de flesta läkemedel endast finns i peroral form. Vid svårt illamående där ingen annan behandling hjälper kan ett alternativ vara att använda låg dos av propofol i antiemetiskt syfte.
Propofol är dock ett specialistpreparat och bör endast användas om man har vana och erfarenhet av det[502].
16.5.5.1 Prokinetiska läkemedel
Metoklopramid ökar motiliteten i mag-tarmkanalen och minskar illamående genom att verka på dopaminreceptorn både perifert och centralt [503], preparatet bör undvikas vid totalt tarmhinder.
En fördel med metoklopramid är att preparatet kan ges intravenöst, subkutant, oralt eller rektalt [504].
16.5.5.2 Övriga D2-receptorantagonister
Haloperidol verkar på dopaminreceptorn i GI-kanalen och CTZ, och kan administreras peroralt, subkutant eller intravenöst. Substansen metaboliseras huvudsakligen via levern och kan användas även vid njursvikt [493]. Haloperidol har god effekt på diffust multifaktoriellt illamående [494].
Proklorperazin och prometazin är förutom dopaminreceptorantagonister även acetylkolin- och histaminreceptorantagonister [493], vilket ger dem ett bredare tillslag. Olanzapin (till exempel Zyprexa) är ett atypiskt antipsykotiskt läkemedel som blockerar bland annat dopamin-, serotonin- och histaminreceptorer. Olanzapin har visat god effekt vid svårbehandlat illamående med många orsaker. Behandlingen kan startas i låga doser, till exempel 1,25–5 mg per dygn [505].
16.5.5.3 Antihistaminer
Antihistaminer verkar bra på illamående med vestibulära orsaker och är därmed förstahandsval vid opioidutlöst illamående. Detta illamående avklingar ofta efter några veckor och antiemetika kan då sättas ut. Förstahandspreparatet är meklozin. Vid illamående och samtidig
opioidadministrering kan även opioidrotation vara av värde.
16.5.5.4 Antikolinergika
Till de antikolinerga läkemedlen hör skopolamin, butylskopolamin och glykopyrron. De används för att minska tarmsekretionen, och därmed illamåendet, vid subileus eller ileus [491].
Skopolamin har även indikationen rörelseutlöst illamående [493]. Skopolamin passerar
blodhjärnbarriären och har därför en sederande effekt, vilket butylskopolamin inte har. Oktreotid är en somatostatinanalog som minskar gastrointestinal sekretion och därmed kan ha en plats vid behandling av illamående som är orsakat av tarmhinder.
16.5.5.5 Kortikosteroider
Kortikosteroider kan minska peritumoralt ödem och används därför vid intrakraniella tumörer eller metastaser, men även vid tarmhinder och förstorade bukorgan. De kan också ges vid diffust illamående när förstahandspreparaten är otillräckliga. Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd.
Vid längre kortisonanvändning kan magsäcksskyddande medicinering vara av värde.
16.5.5.6 5HT3- receptorantagonister
5HT3-receptorantagonister används i första hand för att förebygga och behandla illamående och kräkningar i samband med cytostatika- och strålbehandling. Vid kroniskt illamående vid
avancerad cancersjukdom har enstaka studier visat effekt av 5HT3-receptorantagonister. En vanlig biverkan är förstoppning, något som kan vara bevärande för patienter med framskriden cancersjukdom. Det antidepressiva preparatet mirtazapin har effekt på flera olika
serotoninreceptorer och kan därför minska illamående och kräkningar. Tillsammans med sina andra effekter kan det vara bra i den palliativa situationen till patienter som lider av illamående, matleda, viktnedgång, ångest, depression och sömnsvårigheter.
16.5.5.7 NK1-receptorantagonister
NK1-receptorantagonister inhiberar effekten av substans-P i CNS och har på så sätt effekt mot illamående. Aprepitant är godkänt vid cytostatikautlöst illamående, men dess effekt vid avancerad cancersjukdom är inte fastställd.