Smärta är ett dominerande symtom för många sjukdomsgrupper, inte bara för patienter med cancer. Om dessa patienter inte får palliativ vård kan smärtbehandlingen bli suboptimal.
Forskningen om smärtlindring i palliativt skede har hittills framför allt fokuserat på
cancerrelaterad smärta, och många förknippar termen palliativ vård med vård av cancerpatienter i livets slut. Men smärta är ett av de vanligaste symtomen också hos andra patienter i livets
slutskede. Det finns flera studier som visar att patienter med avancerad sjukdom utan cancer kan ha lika svåra symtom som patienter med cancer, och att smärtbehandlingen till dessa patienter blir suboptimal om de inte är anslutna till palliativ vård eller vårdas av personal som saknar ett palliativt perspektiv. I en nyligen publicerad artikel används data från svenska palliativregistret för att studera tillgången till smärtlindring till döende patienter. Författarna konstaterade att 97 % av patienterna hade en ordination av vidbehovsopioid, men trots det uppfattades 25 % ha
otillräckligt lindrad smärta under livets sista vecka. Obehandlad smärta var vanlig bland både cancerpatienter och patienter med annan kronisk sjukdom. Ökad risk för smärta var förknippad med att dö på sjukhus, att inte ha haft tillgång till brytpunktssamtal och att ha cancer i skelett eller lunga [537].
17.11.1 Behandlingsstrategi för patienter med annan diagnos än cancer
De flesta patienter i palliativt skede tillhör den äldre generationen, och ålder i sig är en utmaning när det gäller smärtbehandling. Äldre personer har en minskad smärtkänslighet, framför allt när det gäller mild till måttlig smärta, men är i stället mer sårbara för svår smärta. Kroppens
endorfinsystem försämras med stigande ålder. Studier tyder också på en försämrad plasticitet av det nociceptiv systemet hos äldre, vilket kan leda till förlängda och ökade besvär vid
vävnadsskada, inflammation och nervskada. Till detta kommer den minskade njurfunktion som följer med stigande ålder, förekomst av multifarmaci och tilltagande kognitiv nedsättning. Ett speciellt problem är patienter med demens och kommunikationssvårigheter, eftersom det kan vara mycket svårt att få en bra uppfattning om hur ont patienten har [538].
Behandling med kortverkande opioider är det säkraste sättet att behandla äldre patienter som inte har cancer samt patienter med njursvikt. Vid nattliga smärtor kan depotberedning ges till kvällen.
Grunden är smärtanalys, och riktad behandling ska ges utifrån det. Det vanligaste scenariot för denna patientgrupp är att de inte får tillgång till smärtlindrande medicinering och att smärta inte beaktas. Överdriven rädsla för opioiders andningspåverkan gör att patienter med KOL, hjärtsvikt och demens inte får tillgång till opioider, trots att det skulle kunna ge god symtomlindring.
Förhoppningen är att alla patienter ska omfattas av ett palliativt tankesätt, oavsett grundsjukdom, och därför bör vården ha ett ökat fokus på smärtbehandling till alla patienter oavsett diagnos.
17.11.2 Hjärt- och kärlsjukdom
Smärta vid svår hjärtsvikt är ett dominerande symtom som leder till försämrad livskvalitet. Totalt 67 % av patienter med hjärtsvikt uppger att smärta är ett problem. Ofta rapporterar dessa
patienter en generell smärta i kroppen där låga doser opioider kan ge god effekt.
För patienter med svår hjärt- och lungsjukdom kan palliativa team kopplas in tillfälligt under ett långt sjukdomsförlopp, för att ge kortare palliativa insatser tillsammans med ordinarie behandlare [539].
17.11.3 KOL
Patienter med KOL har minst chans att uppnå god smärtlindring, och i en studie uppnådde mindre än hälften av patienterna adekvat smärtlindring [540]. Hos patienter som skrivs in på sjukhus på smärtindikation är inskrivningsdiagnosen det som förutsäger hur god smärtlindring patienten får, det vill säga om smärta uppfattas som ett framträdande symtom hos patienten.
Patienter med KOL smärtskattas signifikant färre gånger än cancerpatienter och de får färre samtal om prognosen [541]. Patienterna lider ofta av en generell smärta i muskler och skelett, där låga doser opioider och eller paracetamol ofta har god effekt.
17.11.4 Demenssjukdom
Sjuksköterskan och undersköterskan har en nyckelroll för effektiv smärtlindring, genom att använda skattningsformulär, studera beteenden och välja analgetika. Att skatta smärta hos dementa är en utmaning pga. komplexiteten och den individuella variationen i beteende. För att lyckas med smärtlindringen behövs adekvat träning, en stabil personalstyrka och ett
standardiserat arbetssätt med smärtskattning [542].
17.11.5 Neurologiska sjukdomar
Att uppmärksamma smärta och anlägga ett palliativ förhållningssätt till patienter med MS, ALS och Parkinsons sjukdom leder till minskad smärta och andnöd, bättre sömn, mindre
tarmproblem och ökad livskvalitet hos patienter med MS, ALS och Parkinsons sjukdom [543].
Hos patienter med stroke har andnöd och smärta identifierats som de främsta palliativa vårdbehoven att lindra [544].
17.12 Icke farmakologisk behandling
• Icke-farmakologiska smärtbehandlingsmetoder inom palliativ vård är till exempel TENS, akupunktur, värme/kyla, massage och avspänning.
• Fysisk aktivitet kan upplevas smärtlindrande.
• Dessa behandlingsmetoder har sällan biverkningar och flera av dem kan patienten sköta själv eller med hjälp av närstående.
• Det finns få studier som undersökt effekterna av dessa behandlingar inom palliativ vård Kommunikation är ett grundläggande redskap för att skapa bättre vård, och en förutsättning för smärtbehandling. Om patienten inte förstår givna råd, eller känner tillit eller engagemang, minskar sannolikheten att hen följer råden och den aktuella behandlingsregimen [545]. Det goda
samtalet kan dock lindra och hjälpa en person till omorientering. Samtalet ger möjligheter och förutsättningar för hopp och kan vara en lindrande, tröstande och meningsskapande handling i sig självt [546].
Icke-farmakologiska smärtbehandlingsmetoder kompletterar de farmakologiska för att optimera smärtlindringen för patienten i sjukdomens olika stadier [547]. De är ett komplement för att balansera biverkningar av farmakologisk behandling, till exempel trötthet och nedsatta kognitiva funktioner. Vid icke-farmakologiska behandlingar ses inte denna typ av biverkningar, vilket innebär att patienten kan ha bättre kontakt med sina närstående i slutet av livet [302]. Icke-farmakologiska smärtbehandlingsmetoder kan även minska andra symtom såsom stress, oro och fatigue.
Nedan följer en översikt över de vanligast förekommande icke-farmakologiska
smärtbehandlingsmetoderna inom palliativ vård som kliniskt visat goda effekter. Olika yrkeskategorier kan involveras i detta utifrån kompetens. En del kan patienten och/eller de närstående sköta själva. Metoderna kan användas i alla faser av sjukdomsprogressionen och får modifieras efter smärtans ursprung och karaktär. Det finns dock få studier och översiktsartiklar som undersökt effekter av dessa smärtlindringsmetoder och det finns därför ingen vetenskaplig evidens.
Fysisk aktivitet
kan upplevas smärtlindrande i sjukdomens olika faser och behöver individanpassas. Fysisk aktivitet och träning aktiverar kroppens eget smärthämmande system framför allt i ett tidigare skede där patienten mer aktivt kan konditionsträna regelbundet. I ett senare skede kan den fysiska aktiviteten användas förebyggande för att minska risken för stelhet, smärta och rörelserädsla och för att patienten ska fortsätta känna hopp [302].
Värme och kyla
kan provas som komplement till annan smärtlindrande behandling, till exempel tillsammans med TENS-behandling.
TENS
kan prövas som smärtlindring vid både nociceptiv och neuropatisk smärta, till exempel vid skelettmetastaser eller smärtsamma såromläggningar (procedursmärta). Det kan också vara en lämplig metod för att ge patienten bättre smärtlindring i aktivitet [548]. TENS är dock
kontraindicerat vid sänkt medvetandegrad, ICD och pacemaker samt nära arteria carotis (halsens framsida). Vid nedsatt sensibilitet behöver man vara aktsam.
Utifrån patientens behov kan patienten och även de närstående få information och instruktioner om sätt att lindra smärta, till exempel förflyttningsteknik, lägesändringar och viloställningar för att förebygga och lindra smärta. Olika hjälpmedel kan också underlätta såsom ortoser,
positioneringskuddar och glidlakan [547].
Akupunktur och öronakupunktur kan användas som tillägg till läkemedelsbehandling vid olika smärttillstånd, och de ger bättre effekt om de kombineras [547]. Öronakupunktur har visat måttlig till stor effekt vid neuropatiska smärtor [549].
Massage kan lindra smärta, oro och illamående [550]. Den fysiska kontakten kan också minska stress. Inom detta område finns olika tekniker och metoder såsom mjuk massage, taktil stimulering, akupressur och aromaterapi [284]. Här kan även närstående göras delaktiga och instrueras om de och patienten vill det [551].
Interventioner som till exempel avspänningstekniker, KBT (kognitiv beteendeterapi), musikterapi med mera kan användas för att minska och/ eller lära sig hantera sin smärta [552].
Tejpning med kinesiologitejp kan användas vid både ledsmärta och muskelsmärta.
Bildterapi används i både tidig och sen fas och kan minska smärta, oro och sjukdomskänsla [553].
KAPITEL 18
När döden är nära
• Varje vårdenhet som vårdar döende patienter bör ha väl utarbetade rutiner för
symtomlindring i livets slutskede. Rutinerna bör även omfatta existentiella och religiösa aspekter och omhändertagande av närstående.
• Alla vårdenheter som vårdar döende patienter bör vara registrerade i Svenska palliativregistret, och varje dödsfall bör rapporteras i dödsfallsenkäten för löpande kvalitetsutveckling.
I detta kapitel presenteras en kort sammanfattning av viktiga vårdåtgärder i livets slut Flera olika kriterier kan vara relevanta för att identifiera att en person är vid brytpunkten till palliativ vård i livets slutskede. Med denna brytpunkt menas att patienten bedöms ha kort tid kvar i livet, kanske bara någon vecka. Det är viktigt att den medicinska bedömningen av patienten värderas utifrån ett förlopp, där sjukdomsutvecklingen är progressiv och förväntad, eftersom brytpunkter och diskussioner om målen för vården kan se olika ut för olika sjukdomsdiagnoser.
De kriterier man brukar framhäva när döden är nära förestående är att patienten är sängbunden, har sväljningssvårigheter, endast kan dricka små mängder vätska, har försämrad cirkulation och andning och är semikomatös, dvs. medvetandesänkt och oklar i perioder [554].
Informerande samtal av läkare med patient och närstående är centralt för att beskriva att döden är nära. Detta bör ha föregåtts av tidigare nödvändiga samtal kring sjukdomen. Även vårdteamet runt patienten måste vara informerat om att patienten är döende. Patientens särskilda önskemål om vården i livets slut ska tas i betraktning, och man behöver respektera andliga och existentiella behov hos patienten och de närstående [555].
Ofta kan den döende vara orolig och plockig. Denna oro är inte alltid lätt att tolka och kan vara uttryck för till exempel smärta, ångest, urinretention eller tarmtömningskänsla. Om patienten inte kan komma upp på toaletten bör man överväga tappning eller kvarliggande urinkateter. Mänsklig kontakt är viktig, och ofta är kända röster från närstående lugnande eftersom de ger trygghet.
Små studier har visat att ljud kan ge utslag på mätningar av hjärnaktivitet, även hos patienter som är okontaktbara [556].