Prevalensen för bipolär sjukdom respektive schizofreni är runt 1 % för vartdera tillståndet och för beroendesjukdom ca 5 % i Sverige vilket betyder att dessa patienter inte är ovanliga i den palliativa vården. Samverkan med den psykiatriska vården är därför viktig när det gäller
läkemedelsbehandling samt hur patienten ska bemötas för att optimera omvårdnadssituationerna.
Psykiatrin behöver informeras om patientens diagnos och prognos, läkemedelsbehandling, särskilt cytostatika och cortison och om psykiskt särskilt påfrestande behandlingar kommer att ges, till exempel strålning.
15.7.1 Pågående behandling, interaktioner
Långtidssjuka med psykiatrisk diagnos och uppföljning står oftast på psykofarmaka som kan interagera med annan behandling och kan därför behöva justeras uppåt eller nedåt. Interaktioner mellan psykofarmaka och exempelvis cancerläkemedel är ofullständigt kartlagda. Utsättning av psykofarmaka, särskilt plötslig sådan, kan leda till symtom. Den psykiatriska behandlingen bör i allmänhet fortsättas men behöver ofta modifieras när patienten hamnar i palliativt skede.
Samverkan med den psykiatriska vårdgivaren är då viktig men observera att allmänpsykiatern sällan har uppdaterad och fullständig kännedom om interaktioner eller somatisk sjukdoms inverkan.
Några av de viktigaste sakerna att känna till är följande: De flesta psykofarmaka metaboliseras i levern och många interagerar med annan behandling via CYP450. Stämningsstabiliseraren litium utsöndras dock via njurarna och blir fort toxiskt över sitt terapeutiska intervall och kräver
noggrann monitorering. Trots detta måste riskerna för återinsjuknande i affektiv sjukdom beaktas noga om utsättning övervägs. Detsamma gäller anti-epileptika när de används som
stämningsstabiliserare.
De flesta antidepressiva, särskilt SSRI och SNRI, kan ge utsättningssymtom som ångest, vilket kan minskas med nedtrappning över flera veckor, eventuellt under övergång till långverkande SSRI (fluoxetin).
Antipsykotika interagerar ofta via CYP450 och kan också förlänga QT-intervallet. Särskilt när det gäller clozapin ska förändringar i dosering eller utsättning överlåtas till psykiater.
Vid beroende av alkohol eller droger försvåras inte sällan samarbetet med patienten kring vården.
Patienten kan upplevas manipulerande eller aggressiv och inte minst riskerar behandlingen av smärta att bli lidande. Det är värt att veta att hos opioidberoende individer upplevs inte opioider längre som euforiserande, utan normaliserande.
Substitutionsbehandling med metadon eller buprenorfin förhindrar opioidabstinens och ger opioidtolerans, men ger bara kortvarig analgesi. Därför kan dessa patienter vid smärta behöva högre doser opioid. Den kliniska erfarenheten är att andningsdepression är mycket sällsynt hos dessa patienter, bl a för att smärta är andningsprotektivt. Behandlingen vid dessa tillfällen är att lägga till kortverkande opioid till metadon/buprenorfin [432].
Patienter med långvarigt bruk av bensodiazepiner eller korstoleranta substanser får vid utsättning eller minskning av dos s.k. reboundsymtom i lindriga fall och i svårare fall abstinenssymtom. I palliativa situationer är beroendefrågan mindre laddad men toleransökningen kan vid längre sjukdomstider bli problematisk och då kan det vara bäst att inleda underhållande
ångestbehandling med till exempel SSRI eller buspiron. Övergång till lorazepam (stark beroendepotential) kan övervägas vid kvarstående ångest.
15.7.2 Personlighetsstörning och autism
Ibland uppstår problem i omvårdnaden runt en patient med laddade känslor och konflikter eller med beteenden som för vårdpersonalen är svårförståeliga. I dessa fall kan kunskap om autism respektive personlighetsstörning vara hjälpsamt, även om patienten eller den närstående inte har någon sådan diagnos.
Autismspektrumtillstånd beskrivs som en medfödd livslång funktionsnedsättning och utmärks främst av problem med social interaktion, särskilt ömsesidighet, och en ojämn begåvningsprofil.
Ofta finns också starka behov av rutin och förutsägbarhet som kan likna tvångssymtom. Således
kan en intellektuellt högbegåvad person samtidigt ha stora brister som kan ta sig uttryck i svårigheter att förstå eller följa vårdens ordinationer eller rutiner. Många har också en säregen perception med att annorlunda sätt att uppfatta till exempel störande ljud/ljus, temperatur eller smärta. Intellektuellt begåvade personer lär sig med tiden vad omgivningen förväntar sig och det autistiska fungerandet uppenbaras först när personen blir sjuk, dvs någon diagnos har aldrig ställts.
15.7.2.1 Personlighetsstörning
Vid emotionellt instabil personlighetsstörning eller borderline har patienten i stället ett alltför stort fokus på interpersonell interaktion och relationer. Patienten grips lättare av starka, ofta negativa, affekter och kan kastas mellan idealisering eller förkastande av enskilda personer.
Omvårdnadsåtgärder eller medicinering kan för patienten bli laddade med emotionella budskap om att bli avvisad eller mottagen och självdestruktivt beteende är vanligt.
15.7.2.2 Bemötande vid emotionellt instabil personlighetsstörning
Lågaffektivt bemötande rekommenderas för dessa patienter. Vården underlättas av att hela vårdlaget kommunicerar inbördes för att undvika så kallad splitting av gruppen, att viss personal blir utvalda som goda och andra förkastas. Man bör sträva efter att behandlingslinje och
ordinationer är konsekventa och ändras först efter noggrant övervägande och konsultation med behandlingsteamet. Vid behovsordination undviks helst.
15.7.2.3 Bemötande vid autism
I mötet med en autistisk person bör man tänka på att den djupare ordförståelsen kan vara nedsatt trots stort ordförråd, informationen ska vara mycket direkt och konkret, utan omskrivningar och antydningar. Ställ en fråga i taget och vänta in, använd gärna papper och penna. Var sparsam med kroppskontakt och ibland även blickkontakt.