Ikterus

Stasikterus uppkommer när gallflödet hindras genom extrahepatiska eller intrahepatiska gallvägar och kan bero på gallsten, tumörväxt med strikturering eller kompression utifrån på grund av tumör eller förstorade lymfkörtlar. För att kunna avhjälpa stasikterus och dess symtom med klåda, smärta och eventuell kolangit med avlastning måste gallvägarna vara dilaterade, vilket kan bekräftas med ultraljud eller DT.

Innan man fattar beslut om att försöka uppnå gallvägsavlastning ska man ta ställning till om ingreppet är möjligt och meningsfullt. Har patienten ett allmäntillstånd som successivt försämrats redan ett bra tag innan ikterusen debuterar, blir möjligheten att uppnå meningsfull förbättring av patientens allmäntillstånd genom gallvägsavlastning begränsad. Troligen är då försämringen framför allt orsakad av snabb sjukdomsprogress i stället för det förhöjda bilirubinet och gallvägsavlastning gagnar då inte patienten.

Inom palliativ vård är det sällan aktuellt med en operativ åtgärd med gallvägsavlastning i form av anastomos mellan gallväg och tunntarm, till exempel koledoko-jejunostomi, utan man avlastar i

första hand med endoskopisk teknik, ERCP, då en stent placeras förbi hindret. Stenten placeras genom eller förbi hindret och tillåter gallflöde till tarmen. Beroende på hindrets nivå och

omfattning läggs en eller flera stentar. Plaststentar har en begränsad hållbarhet och behöver bytas med några månaders mellanrum. Metallstentar har längre hållbarhet men är inte alltid lämpliga.

Om endoskopisk teknik inte är lämplig av tekniska eller anatomiska skäl, är alternativet PTC (perkutan transhepatisk kolangiografi). Det är en radiologisk teknik där man skapar tillgång till gallvägen genom punktion via huden. En kateter placeras utifrån och in i gallgången, så kallat yttre drän, och vidare förbi hindret och till tunntarmen, så kallat inre drän. I samma eller en senare seans kan stent placeras över hindret och tillåta att inre och yttre drän senare kan avvecklas. Ibland behöver de båda teknikerna – ERCP och PTC – kombineras för att uppnå önskat resultat.

ERCP görs i sedering eller generell anestesi. ERCP är inte möjligt om patienten tidigare

genomgått vissa ventrikel-, lever- eller pankreasingrepp eller GBP (gastric bypass) mot övervikt.

Om ikterus återkommer efter en till en början framgångsrik stentning kan det bero på att stenten migrerat (ändrat läge) eller ockluderats eller på tumöröverväxt. Man kan behöva byta stenten eller lägga en till. Vid en dåligt fungerande stent kan patienten få en infektion i gallvägarna, kolangit, vilket kan bli livshotande.

PTC utförs i generell anestesi. Om man vid PTC inte kommer förbi hindret får patienten ett yttre drän som ska hållas öppet för dränering. Om ett inre drän lagts finns det yttre dränet kvar, men det kan hållas stängt eftersom gallan då kan dräneras till tarmen via det inre dränet. Ett yttre PTC-drän kan ge smärta pga. mekanisk irritation. Om galla läcker vid sidan om dränet kan det ge lokal hudirritation och vara svårbandagerat. Vid återkommande problem med smärta och läckage ska man kontrollera dränets läge med kontraströntgen och eventuellt byta eller justera dränet. Det gäller även om ikterus kommer tillbaka, med eller utan kolangit.

Personalen på den vårdande enheten ska ha kunskap om att sköta PTC-drän och riskerna med gallvägsstent eftersom kolangit kan tillstöta och vara livshotande om det inte handläggs på rätt sätt [512].

16.6.6 Fistlar

Fistlar eller ”falska gångar” kan bildas mellan olika strukturer såsom tunntarm eller tjocktarm till hud eller till urinblåsa eller vagina. Fistelbildningen kan bero på tumörväxt men ses ibland efter kirurgi eller strålning. Det kan ge upphov till smärta, lokal hudirritation, infektioner och dålig lukt. Kirurgiskt kan flödet genom fisteln minskas genom avledning med stomi på en nivå ovanför fistelns början, till exempel en ileostomi om fisteln finns mellan kolon och urinblåsa eller vagina.

Om kirurgisk avledning inte är möjlig eller bedöms riskabel kan det vara aktuellt med antisekretorisk farmakologisk behandling.

16.6.7 Hydronefros

Vid symtomgivande hydronefros, med smärta eller infektion och hotande försämrad

njurfunktion, kan uni- eller bilateral avlastning vara aktuellt. En nefrostomi läggs perkutant med ultraljud och genomlysning, oftast i lokalbedövning och lätt sedering. Nefrostomikatetern behöver läggas om regelbundet, 1 gång per vecka, och bytas var 3–6:e månad vilket görs i

genomlysning. Om nefrostomikatetern rubbas ur sitt läge eller dras ut av misstag, eller om flödet upphör, kan patienten drabbas av smärta och feber. Detta ska åtgärdas skyndsamt för att undvika

att patienten försämras och öka förutsättningarna för att en ny kateter kan föras in via den gamla kanalen.

Alternativet till nefrostomi är uretärkateter, dubbel-J-kateter eller stent som är anlagd från blåsan med cystoskopi. I vissa fall kan en uretärkateter anläggas från njurbäckenet ner till blåsan via nefrostomi i genomlysning.

Den interna avlastningen kan ge lokal irritation med symtom från njurbäckenet eller blåsan, och det är mer krävande att byta en uretärkateter än en nefrostomi.

16.6.8 Ascites

Symtomgivande ascites kan förekomma vid de flesta tumörsjukdomar med intraabdominal växt, leversjukdom och hjärtsvikt. Diuretikabehandling kan begränsas av hypotension och

njurpåverkan. Ascites på grund av peritoneal tumörväxt svarar oftast sämre på

diuretikabehandling. Laparoscentes ger snabb lindring men är resurskrävande. Tappningsvolymen och tappningsintervallet styrs av tumörbördan och bör vägas mot albuminförlust och

efterföljande risk för snabbare ascitespåfyllnad.

Vid återfall av ascites kan ett permanent, tunnelerat drän vara ett alternativ till upprepade

laparocenteser. Dränet läggs in i lokalbedövning, lämpligen med ultraljudsledning. Det kan sedan tappas vid behov utan förnyad punktion, i hemmet av en hemsjukvårdssköterska eller ibland av patienten själv. Mellan tappningstillfällena ligger dränslangen stängd och bandagerad och orsakar få obehag. Risken för infektion är låg tack vare tunneleringen och möjligheten att hålla steril kopplingsyta mellan dränslang och tömningspåse. Det permanenta dränet tillåter att mindre volymer kan tappas oftare utan stor resursåtgång eller risk, och det ger en jämnare

symtomlindring [513, 514].

16.6.9 Pleuravätska

Vid återfall av vätska i lungsäcken (pleura) kan ett permanent, tunnelerat drän vara ett alternativ till upprepade torakocenteser. Dränet läggs in i lokalbedövning, lämpligen med ultraljudsledning.

Infektionsrisken är låg genom att dränet är tunnelerat och kopplingsytan kan hållas steril mellan drän och dräneringspåse. Tappning sker intermittent efter behov, utan förnyad punktion. Dränet tappas antingen med påse och självfall tills symtomen har lindrats, eller med en särskild

vakuumflaska så att pleurahålan kan tömmas helt. Tömning med vakuumflaska kan i vissa fall leda till ”torrtömning”, dvs. spontan pleurodes. Detta kan vara ett alternativ till farmakologisk, mekanisk pleurodes [515].

KAPITEL 17

Smärtlindring

Smärta i palliativt skede ska ses i ett helhetsperspektiv som inkluderar fysiska, psykiska, sociala och existentiella dimensioner av smärtupplevelsen.