Projektets syfte var som framgick inledningsvis att identifiera systemhinder hitta systemlösningar som ger den äldre bra vård- och omsorgskvalité öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den äldre. Nedan förs en diskussion kring några av de systemhinder som identifierats och förslag på hur hindren skulle kunna övervinnas. När det gäller läkemedel och läkemedelshantering redovisas hela denna problematik och förslag till områden att arbeta vidare med i rapportens Del B.
Behov av helhetssyn, samordning och kontinuitet
Bland de slutsatser som kan dras såväl av SKL:s som av vår egen studie och många tidigare studier är att många äldre saknar förmåga att helt på egen hand hantera och administrera alla nödvändiga och ofta frekventa kontakter med vården och omsorgen. Det är lätt att den som är sjuk och gammal hamnar mellan stolarna trots många kontakter och mycket personal runt den äldre. De mest sjuka äldre har, som också framgår av överenskommelsen mellan staten och SKL, ett särskilt stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg som ställer stora krav på helhetssyn, kontinuitet och samverkan över specialitets-, professions- och organisationsgränser.
Ett problem är som behöver lösas är att vården och omsorgen idag inte är uppbyggda för att på ett lämpligt sätt möta de äldres ibland både omfattande och snabbt föränderliga behov. Det krävs åtgärder rörande såväl organisation som infrastruktur som åtgärder för ökad kompetens inom planering och direkt verksamhet.
Av överenskommelsen som staten och SKL träffat angående målgruppen framgår att den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvård som hade kunnat undvikas, s.k. ”undvikbar slutenvård”.
Exempel på sådana sjukdomstillstånd som anges i överenskommelsen är att patienten har andningssvårigheter, är svårt uttorkad, har fallskador eller
biverkningar på grund av felaktig läkemedelsbehandling. För den enskilde äldre kan en resa till akutsjukvården innebära onödig och farlig exponering för
infektioner, långa väntetider och ökade förvirringstillstånd.
Exempel på åtgärder som nämns i överenskommelsen är bättre användning av e-hälsoverktyg, arbete i form av aktiv hälsostyrning, användning av individuella planer, mobila lösningar, fler hembesök av läkare och sjuksköterskor,
rehabilitering i hemmet, kontaktsjuksköterskor, mer avancerad hemsjukvård och så kallade virtuella vårdavdelningar, regelbundna läkemedelsuppföljningar, m.m. Se bilaga 1.
2012-11-29
88 Ingen homogen grupp utan individer med individuella behov av vård och omsorg
Genomgången av de 21 fallen visar att de individuella behoven av vård och omsorg liksom individernas personliga livssituation ser mycket olika ut. SKL:s kriterier för urvalet fångar upp en grupp som har det gemensamt att de är äldre och att de under 12 månader minst tre gånger varit inlagda på sjukhus. Antalet gånger liksom skälen till att de varit inlagda varierar dock mycket mellan individerna. Hur kontakterna sett ut med sjukhusets och primärvårdens olika delar varierar också i hög grad mellan de olika individerna och med vilka diagnoser de fått. Personer med konstaterade hjärt- och lungproblem söker sig exempelvis direkt till akutvården när de får symptom som är kopplade till denna typ av diagnoser och går då inte vägen över primärvården. Flera av personerna i urvalet har för övrigt förvånansvärt få kontakter med primärvården. Långt ifrån alla har heller hemtjänst. Många har istället anhöriga som ger praktisk hjälp och omsorg i vardagen, medan några helt saknar anhöriga som kan erbjuda sådan typ av hjälp och stöd. Det handlar alltså inte om någon homogen grupp
individer, vars behov kan tillgodoses utifrån någon i förväg fastställd mall.
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vården av personer med demenssjukdom är en av utgångspunkterna den personcentrerade
omvårdnaden. När det gäller gruppen multisjuka äldre bör samma perspektiv vara aktuellt, det vill säga en personcentrerad vård och omsorg.
Flexibilitet, kontinuitet när det gäller kontakterna med vården och omsorgen både för den sjuke äldre och dennes anhöriga, lätt tillgänglig vård och omsorg under dygnets alla timmar, förebyggande insatser i form av social stimulans, träning, bra kostvanor, god munhälsa, kontinuerlig uppföljning och bra stöd till anhöriga är några nycklar till ett bättre liv för gruppen mest sjuka äldre.
I TioHundranämndens Äldreplan uppmärksammas särskilt några grupper äldre som har mer specifika behov och som samtidigt kan komma att tillhöra gruppen de mest sjuka äldre. En grupp är den grupp äldre som i äldreplanen benämns
”sviktande äldre” och som kanske med hjälp av hälsofrämjande- och förebyggande åtgärder inte behöver hamna i gruppen de mest sjuka äldre.
Andra särskilda grupper är de demenssjuka och äldre som samtidigt lider av både psykisk och fysisk ohälsa. För de demenssjuka har ju nämnden redan antagit särskilda lokala riktlinjer som ett komplement till de nationella och regionala riktlinjerna för denna grupp, men för vården och omsorgen av äldre med psykisk sjukdom eller psykiska funktionsnedsättningar och/eller
missbruksproblem finns idag inte några egentliga riktlinjer som utförare, de sjuka själva och deras anhöriga kan stödja sig på. Hos äldre kan depression, ångest, psykotiska symtom och personlighetsförändringar samtidigt vara tidiga tecken på en begynnande demens.
Ytterligare en annan grupp som nämns i Äldreplanen är äldre med varaktiga fysiska funktionsnedsättningar. Gruppen äldre invandrare är med undantag för finska invandrare en relativt ny grupp för Norrtäljes del. Invandrarna är heller ingen homogen grupp men ett gemensamt problem är dock ofta att minnet av svenska språket kan försvinna i samband med kognitiv svikt vilket i sin tur skapar begränsningar i den äldres relation till sin omgivning. Även kostvanor och kulturella vanor kan i många fall skilja sig från de svenska och blir kanske också viktigare med tiden för att livet ska upplevas som meningsfullt. Särskilt
2012-11-29
89 kanske i de fall där den äldre saknar närstående som kan hjälpa till att bibehålla kontakten med det tidigare livet.
I samband med ett eventuellt framtagande av en ny äldreplan för perioden 2013-2015 behöver antagligen ovanstående grupper ägnas särskild uppmärksamhet.
Såväl den sjuke som anhöriga behöver någon att vända sig till med frågor
I de ovan nämnda nationella riktlinjerna för demensvården betonas även behovet av stöd till de anhöriga. När det gäller de multisjuka efterlyser de anhöriga i vissa fall både bättre och tydligare information från vårdens olika företrädare. Det är också uppenbart att de anhöriga likaväl som de sjuka
behöver någon att vända sig till för råd och stöd när det gäller såväl vården som omsorgen.
Att ha en namngiven kontaktperson/funktion, som är lätt att nå och som helst även är tillgänglig dygnet runt skulle kunna underlätta livet för såväl den sjuke som för de anhöriga är uppenbart. I vilken utsträckning den redan befintliga Vårdguiden kan tillgodose behoven när det gäller själva vården är svårt att bedöma. Där saknas ju tillgång till den sjukes journal och de kan ju därmed bara ge mer allmänna råd. Det är kanske dock är den nivå på stöd som av ekonomiska skäl är möjlig att erbjuda nattetid och helger. När det gäller mer livshotande tillstånd och tillstånd som av andra skäl inte kan vänta vänder sig ju såväl personerna själva som de anhöriga redan idag direkt till
akutmottagningen för att få svar på om man måste åka in akut.
Att bygga upp tydliga strukturer för att under dagtid kunna tillgodose behoven att få svar på frågor från såväl de sjuka som från deras anhöriga rörande vården och omsorgen bör vara en angelägen uppgift inom ramen för TioHundraprojektet.
Utskrivningen och vårdplaneringen utgör startpunkten
Det är i samband med utskrivning och vårdplanering som det är möjligt att för första gången se att en person blivit en återkommande vårdkonsument. Att titta bakåt i individens vårdhistorik är därför en viktig del i planeringsprocessen när det gäller att fånga upp dessa ”riskindivider”. Om individen själv eller vid demens den som företräder individens intressen accepterar det, bör en
markering kunna göras i journalen vid ett i förväg bestämt antal kontakter med vården inom en viss tidsperiod, som gör det möjligt att snabbt återfinna de aktuella individerna för olika typer av uppföljningar. I föreliggande studie handlade det ju om tre inskrivningar i slutenvården under en period på 12 månader. Ett visst antal besök inom primärvård och den öppna specialistvården bör också kunna föranleda motsvarande typer av uppföljningar. Att på detta sätt fånga upp och kunna fortsätta att följa upp individerna bygger dock alltid på ett godkännande från de berörda individernas sida. Ett sådant medgivande behöver vara skriftligt. Det behöver också finnas tydliga rutiner för hantering och förvaring av sådana medgivanden. Att medgivandet kan göras på
elektronisk väg och ingå i journalen skulle underlätta. Om detta är möjligt med
2012-11-29
90 hänsyn till individens integritet och Datainspektionens krav behöver dock
utredas vidare.
Individuell vårdplan
Av Socialtjänstlagen kap.11 § 3 f framgår den enskildes rätt till en individuell vårdplan liksom möjligheten för anhöriga att få vara delaktiga i upprättandet av denna:
När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om
landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål.
Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde.
Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.
Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs,
2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för,
3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen, och
4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.
När det gäller gruppen multisjuka äldre bör alltid en ny aktuell vårdplan
upprättas. Ett problem är dock vem som ska ha ansvaret för att vårdplanen hela tiden hålls aktuell, eftersom behoven för de äldre i denna grupp så fort kan förändras. Det behöver därför även av planen framgå vem/ilka som ansvarar för att planen hålls uppdaterad och som vid behov kallar till en förnyad
vårdplanering. Det bör här observeras att många av de multisjuka inte hade några insatser från hemtjänsten utan att hela ansvaret för omsorgen vid hemkomsten från sjukhuset låg på ofta själva åldersstigna anhöriga. En del av dem som inte hade hemtjänst hade visserligen tagit emot hjälp av hemtjänsten under en kortare tid, men hade sedan ganska snart avsagt sig hjälpen. Att följa upp varför de äldre och deras anhöriga avsäger sig hjälpen, liksom en
kontinuerlig kontakt med dessa och de som inte ens väljer att ta hjälp, borde ingå i biståndsarbetarnas uppdrag när det gäller gruppen multisjuka äldre.
En del i en väl fungerande vårdplanering bör också vara att såväl den sjuke som de anhöriga vid utskrivningen får med sig en skriftlig information om vart de kan vända sig med sina frågor och att de får en skriftlig dokumentation av de överenskommelser som vårdplaneringen resulterat i. I de fall av något skäl ingen vårdplanering genomförs i samband med utskrivningen bör den
utskrivningsansvarige läkaren ansvara för att en sådan skriftlig information om kontaktpersoner/funktioner ges tillsammans med skriftliga instruktioner för den fortsatta vården hemma. För de flesta människor är det svårt att uppfatta muntlig information på avsett sätt, i synnerhet i en kanske smärtsam och stressad situation. Därför behöver den muntliga informationen också alltid ges skriftligt.
För många av de äldre mest sjuka kan, som framgår av den nuvarande
Äldreplanen, det vara en fördel om vårdplaneringen kan förläggas till den äldres hem med deltagande från samtliga berörda utförare och eventuella anhöriga.
2012-11-29
91 Riskbedömningar bör ingå i vårdplaneringen
Åtminstone tre typer av riskbedömningar bör alltid ingå som en del i vårdplaneringen när det gäller multisjuka äldre: bedömningar av fallrisk,
bedömning av risk för undernäring inklusive bedömning av mun- och tandhälsa samt bedömning av risken för läkemedelsbiverkningar.
Fallrisker
Fallrisker kan delas in i risker kopplade till individen och risker kopplade till individens fysiska miljö. Till risker kopplade till individen själv hör nedsatt motorik, liksom nedsatt hörsel, känsel och kognition. Vissa sjukdomar som exempelvis Parkinsons sjukdom och stroke kan öka risken för fall. En del läkemedel, framför allt psykofarmaka kan ge biverkningar som ökar risken för fall. Risker i den fysiska miljön kan exempelvis vara smala och branta trappor, hala golvmaterial och ojämna underlag. I Norrtälje har ett stort arbete lagts ner på att förebygga fallolyckor. Det är viktigt att den kunskap och de rutiner som byggts upp kring fallprevention hålls vid liv och att nyanställda i vård och omsorg får nödvändig utbildning för att kunna vara observanta på riskerna och kunna bidra i det riskförebyggande arbetet.
Det är även viktigt med ett förebyggande arbete med bostadsanpassning innan olyckan är framme. Behovet av en genomgång av bostaden ur ett
förebyggande perspektiv är beroende av individens olika diagnoser och kräver sedan också att personen tillåter att någon får igenom den egna bostaden.
Multisjuka bör dock alltid erbjudas ett hembesök med en strukturerad
genomgång av risker. Skriftligt informationsmaterial bör också ges till såväl den äldre som till anhöriga för att öka medvetenheten om fallrisker, riskmoment och hur eventuella hjälpmedel ska användas. Det skriftliga materialet bör alltid kompletteras med en muntlig genomgång. Eftersom tillståndet för multisjuka ofta varierar över tid bör sedan en regelbunden kontakt hållas med den sjuke och dennes eventuella anhöriga för att snabbt vid behov kunna sätta in nya åtgärder. En telefonkontakt per år från bostadshandläggarnas sida bör räcka om inte nya behov aktualiseras i samband med en förnyad vårdplanering eller via andra kontakter med vård och omsorg. Även den som förskrivit hjälpmedel bör åtminstone ha en årlig kontakt med den äldre för att kunna följa upp dels om hjälpmedlen används, dels om ytterligare typer av hjälpmedel behövs.
Rutiner för detta behöver byggas upp och kopplas till vårdplaneringen och uppföljningen av denna.
Risk för undernäring och dålig munhälsa Nutritionsbedömningar
Eftersom undernäring är lättare att upptäcka än att åtgärda är förebyggande åtgärder av stor betydelse. Genom regelbundna viktkontroller är det möjligt att i ett tidigt skede upptäcka viktnedgång hos den äldre. Med ökad ålder minskar ofta förmågan att känna törst och njurarnas förmåga att spara vatten brukar också ofta minska. Följden kan bli att den äldre råkar ut för uttorkning och särskilt i samband med sjukdom. Den äldre själv liksom anhöriga och personal behöver därför ges kunskap om tecken på vätskebrist och de åtgärder en sådan brist föranleder. All sådan information behöver ges både i muntlig och
2012-11-29
92 skriftlig form, lämpligen i samband med att bedömning görs av risker för
undernäring.
Ett instrument för att mäta risken för undernäring för äldre som idag används på samtliga särskilda boenden i kommunen är Mini Nutritional Assessment (MNA) som bland annat omfattar frågor gällande Body mass index (BMI), viktförlust och ätsvårigheter av olika slag. TioHundranämnden antog hösten 2011, som ett komplement till de nationella och regionala riktlinjerna, lokala riktlinjer för att undvika undernäring hos äldre. Dessa bör i tillämpliga delar också tillämpas när det gäller multisjuka äldre i ordinärt boende. De lokala riktlinjerna ska enligt nämndens beslut uppdateras årligen. Även bedömningar av risk för undernäring hos multisjuka äldre behöver göras minst en gång per år. De multisjuka och deras anhöriga bör även ges information hur de på bra och enkla sätt kan tillgodose behov av mat, dryck och en bra måltidsmiljö och hur de vid behov kan komma i kontakt med en dietist för råd och stöd. Lämpligen då den dietist som ansvarar för bedömningarna av risken för undernäring för den äldre. Det är också viktigt att all personal inom vård och omsorg som i sitt arbete kommer i kontakt med äldre också har fått utbildning om de riktlinjer som finns och om riskerna för undernäring och vätskebrist.
Munvård- och tandhälsa
Många äldre har komplicerade lagningar, implantat och avtagbara tandproteser.
Många sjukdomar kan göra det svårt att upprätthålla en god munhygien utan hjälp av andra. Många äldre tar också läkemedel, där muntorrhet utgör en vanlig biverkan. Feber, låg vätsketillförsel och munandning ökar också risken för muntorrhet. Minskad salivproduktion och nedsatt muskelfunktion i munhålan kan leda till karies, tandlossning svampinfektioner, sår och smärta liksom till att eventuella proteser sitter dåligt.
Det är viktigt alla utförare av vård och omsorg har kvalitetssäkrade rutiner för munvård och att all personal inom vård och omsorg inklusive tillfälliga vikarier som har kontakt med den äldre får utbildning om gällande rutiner.
Ingen av våra 21 intervjuade äldre kände till att munhälsobedömning gjorts.
Tydliga rutiner för att sådana bedömningar verkligen görs åtminstone en gång per år måste finnas både inom vård- och omsorg. Uppföljning av en
munhälsobedömning verkligen har gjorts bör för de multisjuka kunna kopplas till uppföljningen av vårdplaneringen. Tydliga lokala riktlinjer för mun- och tandvård för äldre behöver tas fram. Vem ska ha ansvaret för att riktlinjer tas fram och regelbundet följs upp bör framgå av avtalen med våra olika utförare av vård och omsorg.
Dokumentation av risker och åtgärder
Det är viktigt att riskbedömningarna inte bara dokumenteras i de olika
kvalitetsregistren utan också i en samlad form finns tillgängliga hos den äldre själv. Av dokumentationen bör framgå vem som har gjort de aktuella
riskbedömningarna inklusive kontaktuppgifter till den ansvarige, när bedömningarna gjorts och vad de gett för resultat. Formen för och det
övergripande ansvaret för den samlade dokumentationen, som den äldre själv har tillgången till behöver dock utredas vidare. Eftersom det här handlar om individer med många och ofta komplexa behov kan ju den samlade
dokumentationen komma att bli ganska omfattande, samtidigt som den löpande behöver följas upp och revideras. Den bör alltid snabbt kunna ge en aktuell och
2012-11-29
93 samlad helhetsbild över individens behov och aktuella insatser och kunna ingå som underlag vid förnyade planeringar av vård- och omsorgsinsatser. En fortsatt utredning behöver bland annat klargöra ansvarsfrågor, former för och förvaring av dokumentationen samt rutiner för själva dokumentationen och för dess uppföljning och utvärdering.
När vardagen för den sjuke och anhöriga tar vid
En kompletterande struktur till en bra vårdplanering/utskrivningsprocess skulle kunna vara den modell som prövats inom ramen för projektet Aktiv
hälsostyrning. Här är det några välutbildade sjuksköterskor med lång erfarenhet som sitter på sjukhuset som under dagtid tar emot samtalen och som även själva regelbundet tar kontakt. Om denna typ av kontaktpersoner ska finnas på sjukhuset eller inom primärvården eller om de måste finnas på båda
vårdnivåerna för att bäst tillgodose behoven hos de mest sjuka äldre behöver diskuteras ytterligare. Alla multisjuka äldre är som framgått inte ständiga sjukhusbesökare och alla besöker istället inte primärvården särskilt ofta. Om personen huvudsakligen kommer i kontakt med vården via vårdcentralen, öppen specialistvård eller via sjukhuset beror ju i första hand på vilka diagnoser individen har. Många av de multisjuka har framför allt sina vårdkontakter med
vårdnivåerna för att bäst tillgodose behoven hos de mest sjuka äldre behöver diskuteras ytterligare. Alla multisjuka äldre är som framgått inte ständiga sjukhusbesökare och alla besöker istället inte primärvården särskilt ofta. Om personen huvudsakligen kommer i kontakt med vården via vårdcentralen, öppen specialistvård eller via sjukhuset beror ju i första hand på vilka diagnoser individen har. Många av de multisjuka har framför allt sina vårdkontakter med