En styrgrupp bildades för projektet under hösten 2010. I styrgruppen ingick förvaltningschef Karin Thalen, projektansvarig, FoUU-chef Yvonne
Lindholm,projektsamordnare, distriktsläkare/expert Tom Grape, ekonomichef Kristian Damlin, apotekare Christina Lindqvist-Örndahl och sjuksköterskan Inger Åkerblom. De båda sistnämnda svarade för datainsamlingen i projektet.
Under våren 2011 inrättades även en analysgrupp som träffades två tillfällen före sommaren 2011. Gruppen beslutade att avvakta SKLs slutrapport innan man ville fortsätta analysarbetet. Tanken är att analysarbetet under hösten 2012 fortsätter i form av workshops kring delrapporterna A och B som en förberedelse för en revidering av nuvarande Äldreplan.
Metod
Datainsamlingen
Undersökningen omfattar 18 månader i den äldre multisjukas liv och bestod av intervjuer med den äldre och telefonintervjuer med en av den äldres
anhöriga/närstående, insamling av register- och journaldata, fakta om läkemedelsanvändning samt kostnadsdata. Resultaten rapporterades successivt in till SKL:s gemensamma databaser.
2012-11-29
55 Urval och bortfall
Det var från början klart att Norrtälje skulle välja ut 20 personer att ingå i studien. Antalet utökades till 21 för att alla sju vårdcentralerna skulle vara representerade med tre personer var. Urvalet skedde utifrån den tidigare angivna definitionen av multisjuka äldre, det vill säga bland personer som fyllt 75 år, boende i ordinärt boende och som fått tre eller fler diagnoser enligt ICD-kod och haft minst tre vårdepisoder under den 18 månaders period som undersökningen avsåg.
I datasökningen, som genomfördes den 20 september 2010, hittades 165 personer som stämde in på dessa kriterier. I ett första steg togs 35 personer ut av de definierade 165. Av de 35 föll sju personer bort eftersom de visade sig ha flyttat till särskilt boende och tre visade sig vara avlidna. Utöver dessa tio valde fyra personer att tack nej till att delta i studien. För att få ihop tre personer från varje vårdcentral gjordes sedan ytterligare en körning från dataregistret.
En lärdom som gjordes i samband med urvalet var svårigheterna att få fram data om de enskilda individerna. Den första listan enligt urvalskriterierna innehöll endast krypterade personnummer, dock med vårdcentraler och diagnoser angivna. För att få tillstånd att ta ut personnummer och namn behövdes ett godkännande centralt från Stockholms läns landsting Det tog ytterligare två veckor innan detta godkännande kom. Själva urvalsprocessen blev härigenom för Norrtäljes del mycket utdragen i tiden.
Intervjuerna
Intervjuerna kunde på grund av den utdragna urvalsprocessen påbörjas först i mitten av oktober 2010 och pågick under två månader. Vid intervjun tillfrågades de äldre dels om ett skriftligt medgivande till att intervjuarna fick ta del av och hämta information från deras journaler, dels att insamlad data fick användas som underlag för forskning. De äldre lämnade också i samband med intervjun sitt tillstånd till att en anhörig som de själva valde ut fick intervjuas per telefon.
Totalt genomfördes 21 patientintervjuer och 16 telefonintervjuer med anhöriga.
Fyra angav att de inte hade anhöriga och en anhörig som tackat ja till intervju gick inte att få kontakt med trots upprepade försök. Intervjuerna med de äldre multisjuka genomfördes i deras egna hem av två intervjuare, en sjuksköterska och en apotekare. Vid intervjuerna användes det intervjuformulär som SKL tagit fram och som användes av samtliga deltagande kommuner.
Intervjuerna tog cirka två timmar per person. De äldre intervjuades bland annat om hur de upplevde den slutna sjukhusvården, akutmottagningen, den öppna specialistvården, kontakterna med sin vårdcentral med husläkare,
distriktssköterska och med biståndsavdelning och hemtjänst. De intervjuades också om hur många läkemedel som användes och om de upplevde om läkaren hade helhetsansvar för läkemedlen. Andra typer av frågor som ställdes rörde hur man klarade sig hemma och vilka hjälpmedel som personen använde, hur ofta man besökte tandläkaren och om det fanns något som man var
missnöjd med.
En lärdom var att det visade sig vara mycket bra att vara två personer vid intervjuerna för att kunna fånga upp alla svar och samtidigt få en kontroll på att man uppfattat svaren på ett likartat sätt. Att intervjuarna själva besatt olika typer
2012-11-29
56 av kompetens (sjuksköterska respektive apotekare) visade sig också vara mycket positivt.
Journal- och registergranskning
De olika datasystem som, när studien gjordes, fanns inom Tiohundra var Take Care för hälso- och sjukvård, Procapita för omsorgspersonal och WebCare för att kommunicera med kommun och primärvård från sjukvårdens sida.
Två olika enkätformulär hade tagits fram av SKL som underlag för insamlingen av data ur journaler och register. Vissa data för att kunna besvara enkäterna hämtades in vid intervjuerna. De två enkäterna benämndes B respektive C-enkäten.
I B–enkäten efterfrågades uppgifter från register, journaler och från intervjuerna med de äldre. Det handlade bland annat om patientens diagnoser från
slutenvården, inom vilka enheter patienten varit inlagd, vilka undersökningar som utförts och vilka prover som tagits. Frågor ställdes också om antal besök på vårdcentral, hos husläkare, distriktssköterska, sjukgymnast och
arbetsterapeut. Det fanns också frågor om vilka diagnoser patienten fått. Det fanns också frågor om den äldre hade haft hemtjänst, hur många beslut och vad den äldre haft för hjälp. I enkäten efterfrågades också om den äldre har haft kommunal hemsjukvård eller om det funnits andra enheter inkopplade, till exempel ASIH. Dessa uppgifter låg bland annat till grund för kostnadsberäkning av vad varje individ hade kostat under de 18 månader studien omfattade.
C-enkäten besvarades med hjälp av journalgranskning inom primärvårdens olika datasystem som fanns inom TioHundra, men också journaler i
pappersform från de två privata vårdcentralerna. Exempel på frågor som ställdes i denna enkät var: Vem har det huvudsakliga ansvaret för den äldre?
Vilka sjukdomar har den äldre haft vid besök hos husläkaren? Hur följs sjukdomarna upp? Tid för epikriser att nå vårdcentral efter vård inom sluten sjukhusvård? Vilken roll har vårdcentralen haft vid samordnad vårdplanering?
Andra frågor avsåg biståndshandläggning under perioden, vad som gjorts och vilka som deltagit. Enkäten innehöll även frågor om vilka avvikelsesystem det fanns och om några avvikelser fanns skrivna.
En lärdom som gjordes är att det innebär ett mycket omfattande och
tidskrävande arbete att granska journalhandlingar De journaler som omfattades av granskningen var journaler från vårdcentralen/ husläkarmottagningen (läkar-, distriktssköterske-, sjukgymnast- och arbetsterapeutjournaler) och där det var aktuellt, även sluten- och specialistvårdens journaler.
2012-11-29
57 Läkemedelsdata
Fakta om de äldres läkemedelsanvändning under de 18 aktuella månaderna har samlats in och analyseras av apotekaren dels i samband med intervjuerna, dels med hjälp av register- och journalgranskning. Varje undersökningspersons faktiska läkemedelsintag analyserades i ett dataprogram (MONITOR).
Apotekaren skulle vid sin analys bland annat söka svar på nedanstående fyra frågor:
1. Fick den multisjuka lämpliga läkemedel förskrivna under perioden?
2. Tog den multisjuke de förskrivna läkemedlen på ett lämpligt sätt?
3. Fanns det någon läkare som under perioden tog ansvar för den totala läkemedelsförskrivningen och som följde, värderade och omprövade läkemedelsförskrivningen?
4. Hur samarbetade förskrivarna av läkemedel under perioden med varandra och med annan personal inom vård och omsorg?
Läkemedelsstudien redovisas i en separat delrapport, del B.
Kostnadsdata
Kostnadsberäkningarna omfattar samtliga kostnader för sluten- och öppenvård samt för kommunens vård och omsorg, som dokumenterats i register och journaler. Kostnaderna har analyserats av förvaltningens avdelning för Styrning och uppföljning under ledning av dess dåvarande chef Kristian Damlin.
Äldrecentrums studie i Norrtälje 2011
I vår egen studie har intervjuer bara utförts med de äldre själva och deras anhöriga. I samband med utvärderingen av TioHundraprojektet genomförde Äldrecentrum, som också studerade situationen för de mest sjuka äldre i Norrtälje ett stort antal intervjuer vars resultat kan ses som ett bra komplement till vår egen studie. Som en del i utvärderingen av TioHundraprojektet
intervjuade Äldrecentrum bland andra Tiohundra AB:s divisionschef för omsorgen samt ett antal verksamhetschefer och en controller inom TioHundra AB. Därutöver genomförde de också intervjuer med representanter för de verksamheter TioHundra AB driver inom vård och omsorg om de äldre. Bland annat genomfördes intervjuer inom två hemtjänstenheter som drivs av
TioHundra AB varav en i centrala Norrtälje och en på landsbygden. Inom hemtjänstenheterna intervjuades enhetschefen, en distriktssköterska och två till tre undersköterskor eller vårdbiträden. Äldrecentrum genomförde även
intervjuer inom två hemtjänstenheter som drivs av två andra utförare. Här intervjuades ägaren/verksamhetschefen i ett litet utförarföretag med
verksamhet på landsbygden och en områdeschef vid ett stort utförarföretag som bedriver verksamhet både i centrala Norrtälje och på landsbygden.
Inom ramen för den rehabilitering som bedrivs av TioHundra AB (hemrehabilitering, primärvårdsrehabilitering och sjukhusrehabilitering) intervjuade Äldrecentrum den övergripande chefen för all rehabilitering, respektive verksamhetschefer samt arbetsterapeuter och sjukgymnaster inom de respektive rehabiliteringsverksamheterna.
2012-11-29
58 När det gäller primärvården genomförde Äldrecentrum intervjuer vid två
vårdcentraler drivna av Tiohundra AB, en i centrala Norrtälje och en på landsbygden samt vid en privat driven vårdcentral på landsbygden. Intervjuer skedde både med läkare och med distriktssköterskor vid vårdcentralerna. Inom geriatriken på Roslagens sjukhus, ROS, genomförde Äldrecentrum intervjuer med en geriatriker och en sjuksköterska.
Äldrecentrum intervjuade även elva äldre personer med omfattande behov av vård och omsorg samt två makar som var delaktiga i omvårdnaden av sina närstående. Samtliga av de intervjuade var beviljade hemtjänstinsatser i olika omfattning. Medelåldern bland de intervjuade äldrepersonerna var 84 år.
Eftersom resultaten från Äldrecentrums studie har tagits fram parallellt i tiden med våra egna resultat bidrar de till att bredda den bild våra egna intervjuer gett och finns av detta skäl till vissa delar redovisade även i föreliggande rapport.
För den som vill läsa hela rapporten från Äldrecentrum finns denna att ladda ner på Äldrecentrums hemsida. Adressen är
www.aldrecentrum.se/Global/Rapporter/2012/2012_1_Kan två bli en webb.pdf
Analys och slutrapport
Den sista inrapporteringen av data till SKL gjordes i början av januari 2011.
Själva datainsamlingen var därmed avslutad. Nu vidtog istället en lång väntan på att från SKL dels på att få tillbaka sammanställningarna av de data som rapporterats in, dels på att få ut jämförelsedata för alla deltagare i studien. Våra egna data fick vi tillbaka i februari 2011. Först strax före jul 2011 blev sedan Ulla Gurner färdig med den nationella SKL-rapporten. Denna publicerades på SKL:s hemsida i början av 2012.
Under den långa väntetiden på datasammanställningar och SKL:s rapport upplöstes projektorganisationen, eftersom ekonomiska resurser saknades för att kunna behålla denna. Apotekaren Christina Lindqvist-Örndahl och
sjuksköterskan Inger Åkerblom återgick till sina ordinarie arbetsgivare och fick där nya arbetsuppgifter. Apotekaren hade dock dessförinnan skrivit ihop en rapport för sin del i projektet om läkemedel och läkemedelsanvändningen och Inger Åkerblom hade gjort sammanställningar för de 21 enskilda fallen.
Apotekarens delrapport återfinns i sin helhet i del B av slutrapporten och har enbart redigerats samt kompletterats med vissa data och slutsatser från SKL-rapporten.
Fallstudierna, som kompletterats med kommentarer av projektets medicinske expert Tom Grape, återfinns i del C av slutrapporten.
Meningen när projektorganisationen upplöstes var att Inger Åkerblom skulle komma tillbaka och fortsätta arbetet med Norrtäljes slutrapport när SKL:s data kommit. Detta visade sig dock inte fungera i praktiken och arbetet med skriva slutrapporten kom istället att hamna på chefen på FoUU, eftersom det var svårt för någon annan att i efterhand komma in i arbetet med själva rapportskrivandet. Detta har medfört att arbetet med slutrapporten försenats, eftersom skrivandet av rapporten fått konkurrera med många andra arbetsuppgifter. Medan rapportskrivandet pågick slutade dessutom
förvaltningschefen Karin Thalén, som dels varit initiativtagare till Norrtäljes medverkan i
2012-11-29
59
projektet, dels varit den som haft de flesta kontakterna med SKL:s projektgrupp och som också som tidigare sjuksköterska besatt viss medicinsk kompetens. Eftersom
rapportskrivaren däremot inte själv arbetat inom vården, har dessa delar i slutrapporten i kvalitetssäkringssyfte granskats av personer med sådan kompetens. Rapporten har dessutom i sin helhet granskats av förvaltningens ledningsgrupp och av projektets
medicinske expert Tom Grape samt av verksamhetschef Lena Karlsson Leksell. De delar som rör rehabilitering har granskats av Medicinskt ansvarig rehabilitering (MAR),
Margareta Oswald och del B om läkemedel och läkemedelsanvändning av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Anne Hallbäck. Äldrecentrums tidigare chef, Sven-Erik Wånell, har också i hög grad både genom samtal och genom innehållet i olika rapporter, där han medverkat som författare bidragit till denna rapport. Även Stockholms läns landstings Fokusrapporter, Landstingsrevisorernas i Stockholms Läns rapporter och de många tidigare utredningarna av multisjukas situation har i hög grad gett inspiration i samband med analysarbetet och rapportskrivandet.
2012-11-29
60