Projektnamn
Från hemmet genom vården och omsorgen och tillbaka till hemmet Ansvarig
Beställare;
Karin Thalén, TioHundraförvaltningen Utförare;
Lars Skoglund, TioHundra AB Kontaktperson
Beställare;
Jasmina Ben Dahman, TioHundraförvaltningen Utförare;
Tom Grape, TioHundra AB Bakgrund
Äldre mest sjuka har behov av omfattande insatser och löper dessutom en stor risk att falla mellan stolarna på grund av många vård- och omsorgskontakter.
Äldre mest sjuka avser individer med tre eller fler slutenvårdstillfällen och tre eller fler diagnoser. Kartläggningen av patienter i basal hemsjukvård visar att färre individer än förväntat, cirka 10 procent är äldre mest sjuka. Indikationer pekar på att endast ett fåtal av individerna i särskilt boende uppfyller kriterierna för definitionen äldre mest sjuka.
Vid registerkörningar av perioden juni 2007 till maj 2008 visar underlaget att 181 individer har tre eller fler slutenvårdstillfällen, oberoende av antalet diagnoser och exklusive de som avlidit och bor på särskilt boende. Vidare belyser registerkörningen att dessa individer även är storkonsumenter av hälso- och sjukvård, såväl primärvård som akutsjukvård och geriatrisk vård. Se bilaga 1 för ytterligare information.
Inom vård- och omsorgsflödets olika delar finns förbättringsmöjligheter för att helheten ska fungera bättre. Det gäller exempelvis insatserna i hemmet via hemtjänsten och hemsjukvården, i de särskilda boendena och inom övrig primärvård. Även inom sjukhuset finns en stor potential att öka flödeseffektiviteten i samverkan mellan berörda enheter. En uppgift att lösa är utskrivningsklara patienter som kvarligger länge i väntan på att kunna återvända till det egna hemmet.
Efter vistelsen på sjukhus krävs rätt insatser på rätt nivå under individens väg tillbaka till hemmet. Det bygger på ett effektivt samspel och samarbete mellan utförarna av vård och omsorg tillsammans med förvaltningens myndighetsutövning och anhörigstödet. Det handlar om förstärkta insatser i hemmet men även om olika insatser på vägen tillbaka till adekvat vård- och
2012-11-29
102 omsorgsnivå.
TioHundranämnden beslutade den 15 februari 2008 om Verksamhetsplan för utveckling av hälsa, vård och omsorg för äldre i Norrtälje kommun 2008-2010, den så kallade Äldreplanen. I beslutet ingår ett uppdrag till
TioHundraförvaltningen att tillsammans med vård- och omsorgsutförarna genomföra vissa pilotprocesser. Den 3 mars 2008 genomfördes en gemensam planering mellan förvaltningen och olika utförare av hur den första pilotplanen skulle kunna genomföras. En huvudslutsats av arbetet var att det redan görs mycket för att förbättra situationen för de äldre men att det återstår mycket innan målen i Äldreplanen kan nås. Allmänt betonades behovet av individuell vårdplanering för att säkerställa att helhetsansvaret fungerar i praktiken. Arbetet ledde fram till detta pilotprojekt, som fokuserar på de äldre mest sjukas väg
”från hemmet genom vården och omsorgen och tillbaka till hemmet”.
Syfte
Syftet med pilotprocessen är att:
– Identifiera och synliggöra behovsgruppen och tydliggöra deras behov av samordnade vård- och omsorgsinsatser
– Förbättra samordning mellan dagens aktörer kring äldre mest sjuka för att öka livskvaliteten hos dessa individer och minska
slutenvårdskonsumtion inom behovsgruppen
– Synliggöra de problemområden som är av största vikt att lösa både för individens upplevda kvalitet och för systemeffektiviteten
– Identifiera och implementera konkreta förbättringsåtgärder på verksamhetsnivå
Samverkan
Samarbete ska ske mellan närstående och medarbetare och ska syfta till en trygg och säker vård och omsorg utifrån den enskilde individens behov.
Samarbetet grundar sig på strikt hänsynstagande till integritet och samtycke.
Verksamheterna ska samverka med TioHundraförvaltningen i frågor som rör utveckling för kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen. Verksamheterna ska även samverka med privata samarbetspartners och intresseorganisationer för att uppnå kvalitet, effektivitet och säkerhet i vården och omsorgen som berör den enskilde.
För att samverkan ska kunna ske utifrån individens behov är det av vikt att tydliggöra ansvarsfördelning och rutinbeskrivning för in- och utskrivning till den slutna hälso- och sjukvården. Pilotprocessen skall resultera i implementering av ansvarsfördelningen och efterföljande av rutinbeskrivning utifrån gällande överenskommelser.
Mål
Pilotprocessarbetet ska utgå ifrån Äldreplanens mål:
1. Från och med 2009 har hälsoläget i kommunen förbättrats och de äldre upplever att TioHundra skapar möjlighet för att vara frisk längre och att kunna leva ett värdigt liv.
2012-11-29
103 De konkreta målen för Pilot 1 är
Den enskilde upplever tillsammans med närstående att han eller hon 1. får en ökad livskvalitet,
2. får ökad kunskap om hur han eller hon kan påverka sin egen situation, 3. ges hälsofrämjande och förebyggande insatser som utgår från den
enskildes totala behovssituation.
Målen följs upp med hjälp av intervjuer med individerna och dess närstående inklusive journal- och dokumentationsgranskning med hjälp av följande indikatorer:
- Förändring av självskattad hälsa enligt EQ-5D (delmål 1)
- Förebyggande hembesök och hälsosamtal enligt fastställd länsövergripande metod (delmål 2 och 3)
- Alla som vill har fått uppsökande tandvård (delmål 2 och 3)
- Fysisk funktionsförmåga, förändring av ADL-status (delmål 2 och 3) - Nutritionsstatus (delmål 2 och 3)
- Frekvens fallskador (delmål 1) - Frekvens trycksår (delmål 1)
- Antal genomförda läkemedelsgenomgångar (delmålmål 1, 2 och 3) - Antal läkemedel (delmål 1, 2 och 3)
- Frekvens C- och D-interaktion (delmål 1, 2 och 3)
- Antal och typ av mottagna insatser, såväl SoL och HSL (övergripande mål)
2. Från och med 2009 upplever äldre som behöver insatser i vården och omsorgen, att deras behov av helhetslösningar tillgodoses på ett effektivt och samordnat sätt i sammanhängande vård- och omsorgsflöden.
De konkreta målen med Pilot 1 är
1. Den enskilde och dess närstående upplever att insatserna av hälsa, vård och omsorg är samordnade.
2. Hög systemeffektivitet genom korta ledtider.
Målen följs upp med hjälp av intervjuer med individerna och dess närstående inklusive journal- och dokumentationsgranskning med hjälp av följande indikatorer:
- Omedelbar access till telefonrådgivning dygnet runt (delmål 2) - Möjlighet att vid behov träffa läkare samma dag (delmål 2)
- Inledd behandling på specialiserad nivå inom 30 dagar (delmål 2) - Beslut enligt Socialtjäntslagen verkställda inom 90 dagar (delmål 2) - Utskrivningsklara individer ska få lämna sjukhuset samma dag (delmål 2) - Andel direktinskrivningar till geriatrisk slutenvård (delmål 2)
- Individuell vård- och omsorgsplan ska finnas för samtliga individer (delmål 1)
2012-11-29
104 - Andel av individerna som erhållit samordnad vårdplanering efter
slutenvårdstillfälle (delmål 1)
- Antal vårdtillfällen per individ (delmål 2)
- Antal besök på akutmottagningen per individ (delmål 2) - Antal hembesök per individ oavsett profession (delmål 2)
3. Från och med 2009 ska det finnas välutvecklade arbetsmetoder samt ett engagemang och relevant kompetens hos alla som är involverade i genomförandet av Äldreuppdraget.
De konkreta målen för Pilot 1 är:
1. Relevant kompetens hos berörd personal som utgår från en helhetssyn av individens totala livssituation och behov.
2. Ett system ska finnas för ständiga förbättringar med hjälp av processbaserad verksamhetsutveckling.
Målen följs upp med hjälp av
- all personal som arbetar med behovsgruppen ska ha en kompetensutvecklingsplan (delmål 1)
- tillgång till och användning av kommunikationsverktyget WebCare enligt överenskommelse mellan KSL och Stockholms läns landsting (delmål 1) - avvikelsehanteringssystem, Händelsevis med följande fokusområden (delmål 2);
- efterlevnad av aktuella vårdprogram och riktlinjer från MAS, Socialstyrelsen mfl (delmål 1 och 2)
- andel individer med aktuellt läkemedelskort (övergripande mål)
- antal individer aktuell ”omsorgspärm” på individnivå (övergripande mål)
4. Äldreplanen ska leda till att åstadkomma mer inom ramen för tillgängliga ekonomiska resurser och att höja kvaliteten inom hälsa, vård och omsorg för de äldre.
1. Ökad kvalitet och oförändrad eller minskad resursåtgång för målgruppen.
Målet följer vi upp genom att mäta:
- förändring av den totala vård- och omsorgskostnaden för målgruppen - förändring av kostnaden för somatisk specialistvård respektive primärvård - antal vårdtillfällen per individ
- antal besök på akutmottagningen per individ - antal hembesök oavsett profession per individ
- utskrivningsklara individer ska få lämna sjukhuset samma dag
2012-11-29
105 - andelen utförd av beställd tid inom hemtjänst per individ
- antal individer med beslut om korttidsboende
- antal delegeringar per sjuksköterska till hemtjänstpersonal Avgränsning
Målgrupp; Äldre mest sjuka, 75-w, minst 3 slutenvårdstillfällen under en 12-månadersperiod, exklusive individer i permanent särskilt boende.
Rimbo - 30 individer
Norrtälje stad med ytterområde – 30 individer
Vid urvalet av individer till pilot1 ska individer som redan är inskrivna i hemvårdsteamet exkluderas från urvalet/population.
Metod
TioHundra AB ges i uppdrag att tillsammans med privata samarbetspartners och TioHundraförvaltningen, under en avgränsad tidsperiod och med ett helhetsansvar på individnivå för ett begränsat antal äldre mest sjuka personer med stöd till deras närstående att
• genomföra riktade förbättringsåtgärder inom hälsa, vård och omsorg,
• se till att de samordnade vård- och omsorgsinsatserna på individnivå fungerar effektivt i ett sammanhängande arbets- och informationsflöde Ett viktigt fokusområde ska vara de insatser som görs innan individen hamnar på sjukhus och den övergång som sker från slutenvård till det egna hemmet.
Efter övergången är det viktigt att fokusera på de insatser som rehabiliterar nuvarande funktionsförmåga men även förebygger sviktande hälsotillstånd och stärker individens oberoende.
Fokus på utveckling och forskning är ett självklart stöd för att kunna redogöra för vilka effekter uppdraget har resulterat i.
Samordnad vårdplanering utifrån individuella behov är därmed centralt för uppdragets genomförande. Samverkan skall genomlysa de arbetsrutiner och metoder som konkret tillämpas under uppdragets gång.
Detta pilotuppdrag är TioHundranämndens första uppdrag som löper horisontellt genom dagens organisatoriska stuprör. Därmed är uppdragets fokus främst på effekterna hos individen men även ur ett systemperspektiv.
Ett första steg är att identifiera individerna som uppfyller kriterierna för äldre mest sjuka (se avgränsning). Förvaltningen ansvarar för detta i samverkan med TioHundra AB. Nästa steg är att inhämta samtycke från berörda individer att delta i Pilotuppdraget.
1. målgrupp – identifiering 2. nulägesbild
3. pilotprocess utifrån individens helhetslösningar
2012-11-29
106 4. uppföljningsmöten för att säkerställa uppdragets inriktning (enligt tidplan) 5. utvärdering (ca 5 månader efter start)
Utvecklingsarbetet ska ske i verksamheten med eventuellt processtöd, viktigt att processtänkandet sker på enhetsnivå (där arbetet utförs!) samt att det är
deltagare från samtliga aktörer, såväl utförare som representanter från TioHundraförvaltningen.
Processen utförs i tre steg: