Syntetisering

Befolkningsindividualisering

Befolkningsindividualisering, dvs. en syntetisering av folkhälsouppdra- gets befolkningsinriktade hälsoarbete och familjehälsouppdragets indi-

vidinriktade hälsoarbete, är ett begrepp som inte finns beskrivet i annan litteratur. Troligen beror detta på att det är ett induktivt genererat teore- tiskt begrepp och inte en konkret beskrivning av något som sker.

Ur ett symboliskt interaktionistiskt perspektiv kan det framväxta begreppet befolkningsindividualisering förstås som ett begrepp, som är relevant för den verklighet på barnhälsovårdens öppna mottagning som distriktssköterskor ”konstruerar” (Blumer, 1969). Det fanns inte några begrepp för denna konstruktion, utan den visade sig i studiens dataana- lys. Glaser och Strauss (1967) menar, att en teorigenererande ansats gör det möjligt för en sådan konstruktion att visa sig, benämnas och ge grund för teoribildning. Konstruktionen har betydelse i den sociala in- teraktionen med föräldrar och barn och innefattar handlingsmönster för att genomföra det som distriktssköterskor anser angeläget. Uttryckt med Glasers benämning är hanteringen av oscilleringsmönstret en ”Ba- sic Social Process” (1978). Ur ett symboliskt interaktionistiskt perspek- tiv är det hur distriktssköterskor väljer att handskas med befolkningsin- dividualisering och hantera denna process, som är betydelsefullt för vilken mening som skapas i mötet med föräldrar och barn. Distriktsskö- terskors oscillerande mönster är på så sätt deras sätt att skapa mening i sina dubbla roller i barnhälsovården.

Tvåsidighet

Tvåsidighet är en betydelsefull komponent i befolkningsindividualise- ringen. Det är den egenskapen eller förmågan, som innebär att se möj- ligheten att förena folkhälsouppdrag och familjehälsouppdrag och upp- dragens befolkningsinriktade och individinriktade hälsoarbete. Det är ett begrepp som inte fann någon direkt motsvarighet i litteratursökning- arna.

Distriktssköterskors arbete med både befolkningsinriktat och indi- vidinriktat hälsoarbete kan ses som en konst, där tvåsidighet, dvs. att se syntetiseringen möjlig, är en fö rutsättning för konstens utövande. Bland andra författare som diskuterar konst i ett professionellt utövande finns Eriksson (1988), som beskriver det professionella vårdandet som be- härskandet av en konst. För att kunna utöva konsten krävs, att vårdaren har kunskap både om vård som vetenskap och som praktisk verksam- het. Eriksson menar, att konsten representerar det unika i varje vårdsi- tuation och att vårdaren kan skapa vårdhandlingar utifrån den enskilde patienten. Vårdaren analyserar olika vårdsituationer och utvecklar ide- almodeller för hur hon tänker geno mföra arbetet.

Även Molander (1996) diskuterar konst i förhållande till kunskap. Han menar att praktisk grundad kunskap är konst. En praktisk verk- samhet är konst, om den görs för det goda eller det bästa med kunskap om det goda och det bästa. Den görs med insikt om de tings natur som verksamheten sysslar med och med insikt om verksamhetens natur och konsekvenser. En sådan konst, menar Molander, kräver inte endast en kunskapsbildning med kunskaper inom ett område. Strävan efter det bästa kräver mångfald. Insikten ger krav på överblick och orientering som den praktiskt grundade kunskapen ger ledning för.

Den konst som Eriksson och Molander diskuterar är konsten som består av att förena olika slags kunskap i det praktiska arbetet. Eriks- sons belyser tvåsidighet som en möjlighet att förena teori och praktik. Molander belyser tvåsidighet som en möjlighet eller som ett krav, för att den praktiska konsten skall kunna utövas. Författarna betonar det som också kommer fram i den presenterade studien, nämligen tvåsidig- hetens betydelse för att kunna syntetisera två motstående verksamheter. Tvåsidighet kan ses som konst.

Individualiseringssträvan

I distriktssköterskors befolkningsindividualisering finns en ”individua- liseringssträvan”, som innebär att utgå från den enskilde individen, dvs. barnet, föräldrar eller den enskilda familjen. Komponenterna i indivi- dualiseringssträvan: identifiering, delaktighetsinbjudande, förtroende- skapande och tillmötesgående, är olika uttryck för en vilja att arbeta utifrån en humanistisk människosyn med respekt för den enskilda män- niskan och mänskliga värden. Johannessen (1996) använder också en humanistisk människosyn som utgångspunkt i det individuellt inriktade förebyggande hälsoarbete hon benämner ”förebyggande omvårdnad”. I en sådan omvårdnad ses människan som en helhet och den förebygga n- de omvårdnaden utgår från att se människan som en unik individ, som står i ständigt samspel med sin omgivning.

Betydelsen av att individualisera och att skapa ett klimat som främ- jar relation och samtal betonas i flera studier av barnhälsovård (Jans- son, 2000; Olin Lauritzen, 1990; Ravn Olesen, 1996). De överens- stämmer med de komponenter som bygger upp individualiseringssträ- van i föreliggande studie. Jansson, Petersson och Udén (2001) tydliggör tre kategorier av individualiseringssträvan. Kategorierna är att skapa förtroende genom att skapa en god kontakt, att skaffa sig en bild av familjens livssituation och att skapa ett stödjande klimat genom att be-

kräfta och ge individuella råd. Ravn Olesen (1996) visar att omsorg för modern, barnet och familjen är det mest centrala perspektivet på besök hos sundhetsplejerskor. Denna strävan efter individualisering är en vä- sentlig del i sundhetsplejerskornas arbete. Olin Lauritzen (1990) pekar på en vänlighet och en personlig tilltalston som präglar verksamheten. Hon ser betydelsen av att skapa ett klimat som främjar relation och samtal som en viktig del i individualiseringssträvan.

I litteratur om hälsofrämjande arbete och hälsoundervisning används begreppen ind ivid/klientcentrerat och mediocentrerat för att beteckna olika poler på angreppssätt i hälsoarbete (Downie, Tannahill & Tanna- hill, 1996; Ewles & Simnett, 1995; Naidoo & Wills, 1994; Tones & Tilford, 1994). Det som betecknar individ/klientcentrerat angreppssätt har samma holistiska utgångspunkter som finns i individualiserings- strävan.

Samspråkskomponering

I föreliggande studie är samspråk det samlade begreppet för den verba- la kommunikationen mellan distriktssköterska, föräldrar och barn på barnhälsovårdens öppna mottagning. I samspråket förenas folkhälso- uppdrag och familjehälsouppdrag, genom att man utgår både från ett verksamhetsbestämt innehåll och från föräldrars efterfrågan om inne- håll. Begreppet samspråkskomponering represent erar olika typer och dimensioner av samspråk samt hur de sätts samman i mötet med föräld- rar och barn. Sammansättningen av olika typer av samspråk, ger en viss gemensam struktur för besöken på den öppna mottagningen. De olika dimensionerna ger variationer för hur rådgivande eller rådgörande, fri- kopplat eller uppblandat och färdigt eller ofärdigt samspråket är. Di- mensionerna ger olika förutsättningar för hur stark befolkningsinrikt- ning och individinriktning hälsoarbete har. Därmed är samspråkskom- poneringen av betydelse för möjligheterna till befolkningsindividualise- ring.

Såväl föreliggande studie som litteratur om barnhälsovård, styrdo- kument och forskning visar, att det inte finns något samlat begrepp för barnhälsovårdens pedagogiska insatser. Bristen på begrepp kan medfö- ra, att sjuksköterskors pedagogiska arbete i hälso- och sjukvården inte uppmärksammas som en pedagogisk insats. Det finns då risk för att det blir osynligt i förhållande till praktiskt sjukvårdande insatser (Gedda, 2001). Uppmärksammas inte samspråkets komposition i förhållande till hälsoövervakningens undersökningar och bedömningar, blir helheten

av distriktssköterskors dubbla roll och hälsoarbetets komplexa dubbel- sidighet otydlig. Det kan jämföras med den tydlighet, som visar sig vara väsentlig inte endast ur en övergripande aspekt för hälsoarbete i barnhälsovården, utan också i enskilda möten för att uppnå ”bästa” be- folkningsindividualisering.

I litteratur om hälsoundervisning beskrivs två olika utgångspunkter för hälsoarbetarens förhållningssätt, hälsoundervisningens utformning och individens aktivitet (Downie, Tannahill & Tannahill, 1996; Tones & Tilford 2001; Weare, 1992). Den ena benämns som en traditionell verksamhets- och expertstyrd hälsoundervisning, där samspråket inrik- tas på kunskapsförmedling och beteendeförändring. Den andra be- nämns som en modern hälsoundervisning, där samspråket inriktas på att vägleda individens lärandeprocess mot att främja eller bevara hälsa. I barnhälsovården har samspråket båda utgångspunkterna. Att de olika utgångspunkterna för hälsoundervisning kan finnas samtidigt i en verk- samhet diskuteras inte i litteraturen i någon nämnvärd omfattning. Där- igenom uppmärksammas inte den dubbelsidighet i samspråket som barnhälsovårdens distriktssköterskor ställs inför. Kunskaperna från fö- religgande studie är på så sätt ett bidrag till teoriutvecklingen om häl- soundervisning i praktisk verksamhet.

Samspråket i barnhälsovården kan liknas vid institutionella samtal (Linell, 1996). De har ett visst förutbestämt syfte, det finns ett visst sätt att organisera kommunikationen på och det finns en viss asymmetri i förhållandet mellan distriktssköterska och föräldrar som professionell och lekman. Samspråk kan ses som kommunikativa projekt eller strate- gier (Bergstrand, 2000; Bredmar, 1999; Linell, 1996). De avser me- ningsfulla handlingar, där deltagande parter försöker lösa en uppgift eller ett problem. På så vis är de endast delvis förutbestämda, då de formas i kommunikationen mellan de båda aktörerna. Distriktssköters- kors strategier för att förena ett folkhälsouppdrag och ett familjehälso- uppdrag i samspråket under besök på barnhälsovårdens öppna mottag- ning, kan jämföras med sådana kommunikativa projekt eller strategier. Samspråket formas i mötet med föräldrar och barn i förhållande till de båda uppdragen, de enskilda föräldrarna och den aktuella miljön.

Samspråkets olika dimensioner ger skiftande möjligheter till dialog, delaktighet och samspråk som utgår från föräldrar och barn. Flera stu- dier som beskriver samspråk mellan föräldrar och barn i barnhälsovår- den visar, att samspråk till stor del initieras av de professionella och har en rådgivande karaktär (Baggens, 2001, Foster & Mayall, 1990; Heri-

tage & Sefi, 1992; Olin Lauritzen, 1990). I föreliggande studie före- kommer både rådgivande och rådgörande samspråk, frikopplat och uppblandat, samt färdigt och ofärdigt samspråk. Distriktssköterskors samspråk varierar med hur de tar sig an enskilda möten i förhållande till den för mötet rådande situationen. Det går därför inte att säga att samspråk är på ett visst sätt, utan varierar med deras mönster för be- folkningsindividualisering och den miljö som finns för det aktuella mö- tet.

Distriktssköterskors samspråk varierar framförallt i förhållande till det tidsutrymme, som finns för den öppna mottagningen och för de enskilda besöken. Samspråket får inte alltid ta den tid eller vara så råd- görande och individcentrerat som distriktssköterskor skulle vilja. Fiske och Taylor (1991) anser att det finns ett samspel mellan tidsutrymme och samspråk. Tidspress kan medföra, att snabba bedömningar görs utifrån förutfattade uppfattningar, istället för att låta samspråket ske i en långsam process, där klienten får berätta om sig och sina problem. Tidspressen kan också medföra, att distriktssköterskor väljer att inte fråga vidare eller aktualisera det som de uppfattar som ett problem. Hur samspråket komponeras i det praktiska arbetet varierar således även i förhållande till den oförutsägbara miljön. Fiske och Taylors beskriv- ning av hur samspråk utvecklas i förhållande till tid kan jämföras med den beskrivning som distriktssköterskor ger av sitt samspråk och hur det förändras i förhå llande till tid.

Dokumentationsangelägenhet

Distriktssköterskors dokumentationsangelägenhet motiveras av de na- tionella krav och riktlinjer som finns för dokumentation i patientjour- nallag (SFS 1985:562) och riktlinjer för kvalitetsarbete i hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen, 1993). Den kan också ses i förhållande till att dokumentationens betydelse för vårdarbetets kvalitet har uppmärk- sammats sedan början av 1990-talet (Ehnfors, Ehrenberg & Thorell- Ekstrand, 1992). Även inom det landsting där studien genomfördes, betonas dokumentationens betydelse för den enskilde individen i lokala styrdokument och fortbildning, vilket inverkar på angelägenheten om att föra anteckningar i barnens journaler.

Dokumentationsangelägenheten finns i relation till både folkhälso- uppdrag och familjehälsouppdrag. Folkhälsouppdraget anger riktlinjer för vilka uppgifter och hur de skall registreras i barnets journal eller i speciell statistik, för att verksamheten skall kunna följa barn och deras

familjer ur ett befolkningsperspektiv. Familjehälsouppdraget ställer krav på anteckningar, så det enskilda barnet och dess familj skall kunna följas som en del i individinriktat hälsoarbete. Båda typerna av anteck- ningar i barnets journal är betydelsefulla för hur distriktssköterskor hanterar möten med föräldrar och barn. Anteckningarna är bedöm- ningsunderlag för vilka insatser som måste göras eller kan vä nta. De är också vägledande för hur möten genomförs i förhållande till familjens efterfrågan. Dokumentationsangelägenhet, som innefattar både att föra anteckningar och använda dem, samspelar på så sätt med hur distrikts- sköterskor genomför besök på den öppna mottagningen och möjlighe- terna för syntetisering.

Normalfokusering

Distriktssköterskors återkommande jämförelser med ”det normala” är ständigt närvarande i barnhälsovården. Det gäller i samspråk med för- äldrar och barn, i distriktssköterskors dokumentation i barnhälsovårds- journalen och i samspråk med kollegor. Det normala eftersträvas och finns som riktmärke såväl i befolkningsinriktad hälsoövervakning som i individinriktad hälsovägledning. Även Olin Lauritzen (1990) visar att barnhälsovårdens sjuksköterskor har starkt fokus på ”det normala”. Hon gör i sina studier av mödra- och barnhälsovård, iakttagelser som överensstämmer med föreliggande studie. Personalen är mån om att göra kontroller på barnen och jämföra bedömningar och undersökning- ar med de värden och riktlinjer, som finns angivna för den ”normala” utvecklingen. Både Olin Lauritzens och föreliggande studie visar, att distriktssköterskor i barnhälsovården ser det som en viktig uppgift, att lotsa alla barn genom en normal utveckling, lika väl som att tidigt kun- na bedöma om barnets utveckling eller andra förhållanden avviker från det normala. Personalen förmedlar en bild av vad som är normalt till föräldrarna, vilket bidrar till att de definierar normalt utifrån den bild som personalen ger.

Tideman (2000) lägger tre olika aspekter på normalitet, som också ses i distriktssköterskors normalfokusering. En aspekt innebär en statis- tisk normalitet, där normalitet ses som det vanliga eller genomsnittliga som skall eftersträvas för barnets utveckling. Den andra aspekten är en normativ normalitet. Den utgår från uppfattningar om vad som bör ses som det ”normala” i ett samhälle under en viss tidsperiod, t.ex. i fråga om uppfostran och levnadsvanor. En sådan normalitet uppmuntras i samspråket med föräldrarna. Distriktssköterskor är på så sätt normgiva-

re. Den tredje aspekten är en individuell eller medicinsk normalitet, vilket innebär att vara normal i avseendet utan sjukdom eller icke avvi- kande. Den bedöms på barnhälsovården genom olika undersökningar.

Tideman beskriver också hur de olika aspekterna på normalisering medför normaliseringsarbete med olika inriktningar. I barnhälsovården kan därmed insatser, som görs då barn avviker från det normala, få oli- ka inriktningar beroende på vilken typ av normalitetsavvikelse det handlar om. Insatserna kan variera från att påverka individers levnads- villkor, miljö och omständigheter, till insatser i form av samhällsan- passning, medicinsk behandling och uppfostran av enskilda individer. För att göra ”rätt” insatser visar både Tideman och föreliggande studie, att normaliseringsarbete kräver identifiering och individuellt handha- vande. På så sätt samspelar normalfokusering med individualiserings- strävan, ett samspel som är en del i syntetiseringen. I det praktiska ar- betet sker det genom de oscillerande rörelserna med avstämningar mot både det befolkningsnormala och det som familjen uppfattar som nor- malt.

Handlingsutrymmesskapande strategier

Att skapa handlingsutrymme innebär här att distriktssköterskor skapar utrymme i en oförutsägbar miljö, för att hantera folkhälsouppdrag och familjehälsouppdrag samt befolkningsinriktat och individinriktat hälso- arbete. Det visar de olika strategierna ”stänga av”, ”ta den tid som be- hövs”, ”keep moving”, ”rutinisering”.

De olika faktorer som skapar en oförutsägbar miljö för hälsoarbete på barnhälsovårdens öppna mottagning, kan ses som ramfaktorer för barnhälsovårdens pedagogiska arbete, lika väl som ramfaktorer för sko- lans pedagogiska arbete (Lundgren, 1972). Ramfaktorer som styrdo- kument, resursfördelning, orga nisation, traditioner inom verksamheten och förutsättningar skapar en oförutsägbar miljö och finns i hälso- och sjukvården liksom i skolvärlden (Råstam, Selander, Troein, 1992).

De oscillerande rörelserna som kommer fram i föreliggande studie varierar i förhållande till distriktssköterskors dubbla roll i den öppna mottagningens miljö och sammanhang. Lipsky (1980) ställer gräsrots- byråkraternas faktiska handlande och genomförande av sitt uppdrag genom den dubbla rollen, i förhållande till resurser och miljö som t.ex. tid och antal klienter. Han menar att det är de som i hög grad bestäm- mer hur arbetet utförs. Det framgår också i föreliggande studie. Det är i förhållande till den oförutsägbara miljön, som mönstren varierar för hur

distriktssköterskor hanterar sin dubbla roll och sin angelägenhet om befolkningsindividualisering. Men precis som Lipsky poängterar, finns inte problemet i miljön, utan i den roll som distriktssköterskor har i egenskap av gräsrotsbyråkrater.

Lipsky (1980) menar att gräsrotsbyråkrater ofta arbetar i förhållan- den med inadekvata resurser och krav på tillgänglighet och service som ständigt ökar. Deras problem är, menar han, att de under dessa förhål- landen försöker göra ett bra arbete på ”något vis”. De förväntas kunna handla flexibelt och möta individuella behov även i förhållande till de omständigheter som råder för mötet. Men att utföra arbetet på ett idealt sätt är, enligt Lipsky, på sätt och vis omöjligt. Han ställer sig frågan om hur arbetet kan bli fulländat med inadekvata resurser, få kontroller, vaga mål och hindrande omständigheter. Lipsky menar att gräsrotsby- råkrater handskas med dessa ovissheter, genom att utveckla mönster för sitt handlande som begränsar krav, kontrollerar klienterna och modifie- rar uppfattningen om sin arbetssituation, sitt jobb och sina klienter.

De olika hanteringssätt som Lipsky diskuterar finns också i förelig- gande studie. Distriktssköterskor på barnhälsovårdens öppna mottag- ningar utvecklar mönster för syntetisering genom oscillerande rörelser, som tillåter variationer både inom ett besök och mellan besök. De av- gränsar hälsoarbetet till att hålla sig inom ”kvadraten” befolkningsindi- vidualisering för att upprätthålla det befolkningsindividualiserande ar- betssätt som de vill ha (se Figur 6.1).