Handledning som begrepp och vad det egentligen innebär kan definieras och tolkas på många olika sätt beroende av inom vilket kontext handledning förekommer. I detta sammanhang rör sig handledningsområdet inom den verksamhetsförlagda utbildningen för sjuksköterskestudenter, vilket enligt Lauvås & Handal (2001) handlar om en yrkesinriktad handledning. Denna form av handledning kännetecknas genom sin förekomst i professionsutbildning och äger rum mellan ett par eller ett fåtal personer. Förhållandet mellan teori och praktik behandlas och knyts an till den egna professionen. Vidare menar författarna att handledningen bör syfta till att utveckla studentens praxiskunskaper och att samtalsformen i handledningen präglas av reflektion. Lauvås & Handal (a.a) betonar även vikten av att definiera vilket ansvarsförhållande som föreligger i samband med handledning. I yrkesinriktad handledning där studenter saknar en formell yrkeskompetens finns anledning att klargöra handledarens huvudansvar för tredje part, vilket här främst gäller patienter och anhöriga. Ekebergh (2009) framhåller att handledning i grunden handlar om att leda och stödja studenters lärandeprocess, vilket såväl innefattar stöd i sammanflätningen av teori och praxis med erfarenhetsvärlden, som stöd i att utveckla förmågor och färdigheter i vårdandet.
Yrkeshandledning har i ett historiskt perspektiv en starkare förankring i handledning som präglas av modellinlärning än i handledning som bygger på reflektion. Vid modellinlärning läggs fokus på handledaren, som är mäster och innehar en viss kunskapsmassa som ska läras ut till studenten, som är novis. Det innebär att studenten först observerar vad handledaren gör, för att så småningom själv träna på och lära sig utföra uppgifter i mästers fotspår. Studentens progression fokuseras på i vilken grad man lyckas uppnå att lära sig dessa uppgifter som baseras på mästers idéer om god praktik (Lauvås & Handal, 2001). Om den här synen på handledning är förhärskande så hamnar studentens fokus för lärande på vad handledaren gör och patienten hamnar i periferin (Carmnes, 2000), många gånger skapas även en bundenhet mellan student och handledare som leder till att studentens möjligheter att utveckla goda vårdrelationer försämras. Vidare uteblir oftast en reflekterande teorianknytning i denna typ av handledning (Ekebergh, 2001, 2009; Högström & Tolonen, 2004). Modellinlärning är emellertid en handledningstradition som inte helt kan avfärdas, och ska inte heller ses som motsättning till reflekterande handledning (Lauvås & Handal, a.a; Ekebergh, 2009). Handledningstraditionerna kan i vissa avseenden utgöra ett komplement till varandra, exempelvis kan modellinlärning vara vägledande när handledaren har ett integrerat vårdande förhållningssätt och därmed blir en förebild för studenter i konkreta vårdsituationer (Ekebergh, 2009).
I handledning med reflektion som grund avses att stödja studenter att bli medvetna om grunderna i den kommande yrkesrollen, istället för att handledaren förmedlar hur yrket ska utövas på ett ”riktigt” sätt. Syftet är att med hjälp av reflektion stödja studenten i att finna bästa sätt att utöva yrkeskunskaper med utgångspunkt i dennes egna kunskaper, erfarenheter och värderingar. Handledarens roll är att sätta sig in i var studenten befinner sig i sin lärandeutveckling och börja handleda därifrån (Lauvås & Handal, 2001). Handledning som kännetecknas av detta ligger helt i linje med livsvärldsperspektivet, vilket enligt Dahlberg (1998) förutsätter att vara öppen och följsam i handledningen och att försöka medvetandegöra varandras förförståelse i en strävan att skapa ett tillåtande klimat. En av de stora utmaningarna i reflekterande handledning är enligt Lauvås & Handal (a.a) just detta, att man som handledare ska försöka förstå studenten och respektera dennes uppfattningar om vad exempelvis god vård är, istället för att utgå från att det är de egna uppfattningarna som är giltiga. Författarna belyser att med hjälp av reflektion skapas nya perspektiv på kunskaper och erfarenheter, det öppnar så att säga för nya insikter och meningsfullhet, vilket inte enbart gäller för studenter utan även för handledare. Dock kräver det öppenhet och mod att anlägga nya perspektiv på egna praxiskunskaper.
För sjuksköterskestudenter innebär handledning att få stöd i att lära sig vårda på ett professionellt sätt. Ekebergh (2009) beskriver lärande och vårdande som parallellprocesser, och menar att det perspektiv som präglar den vårdande relationen också kommer att synliggöras i den lärande relationen. Sigrell (2006) belyser att parallellprocesser inom vården är viktiga att klargöra, eftersom patienter påverkas av relationen mellan handledare och student. Med andra ord, om en student har problem i relationen med handledaren så yttrar det sig även i vårdrelationen till patienter. Ekebergh (a.a) framhåller att det råder samstämmighet i parallellprocessen om handledaren har ett vårdvetenskapligt perspektiv som visar sig i språket och förhållningssättet i vårdandet. Vidare att handledningen grundar sig i studentens möjlighet att få reflektera kring kunskaper och erfarenheter om den vårdande relationen och att de själva får uppleva den lärande relationen med samma kännetecken. För att handledningen ska bli gynnsam för studenters lärutveckling spelar med andra ord relationen mellan handledare och student en väsentlig roll. Reflektionen kan ses som navet i en handledande lärandemiljö som är öppen för att möjliggöra integrering av kunskaper i teori och praxis med livsvärlden. Utifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv bör alltid lärande och reflektion ta sin utgångspunkt i patientens värld, vilket innebär att patienten är fokus för studenters lärande under verksamhetsförlagda studier.
PATIENTFOKUSERAD HANDLEDNING
Handledning med patienten i fokus går ut på att studenter inriktar sitt lärande på att vårda ett begränsat antal patienter. Det betyder att uppmärksamheten mot mängden av uppgifter, rutiner och annat som förekommer i vårdverksamheterna avgränsas till patienten/patienterna som studenterna är knutna till. I de vårdrelationer som etableras mellan studenter och patienter är avsikten att studenten ska fördjupa sig i den enskilde patientens livsvärld och att söka och förstå dennes vårdbehov utifrån ett helhetsperspektiv. Matilainen (2004) menar att innebörder i vårdvetenskapens didaktik utgår från aspekterna helhet, förståelse och mening, vilket handlar om att kunna se det unika och samtidigt förstå i ett meningssammanhang. Suikkala och Leino-Kilpi (2005) och Suikkala, Leino-Kilpi & Katajisto (2008) framhåller i sina studier att vårdrelationen mellan student och patient främjar såväl självkänslan och självförtroendet som den professionella växten hos studenterna. Vårdrelationen innebär positiva känslor av framgång samt utveckling i kunskaper och färdigheter, vilket skapar tillit till egna förmågor samt förstärkt motivation och förståelse för sjuksköterskerollen.
Handledningsmodellen innebär vidare att handledaren finns till hands och ger stöd och vägledning i varierande grad, beroende av det individuella behovet. Det är med andra ord den enskilde studentens förutsättningar och nivå i utbildningen som är utgångspunkten i handledningen och handledaren stödjer och reflekterar tillsammans med studenten om de tankar, känslor och handlingar som framkommer i vårdandet och vårdarbetet (Högström & Tolonen, 2004).
Studenterna förväntas vara så självständiga och aktiva som möjligt i att söka och utveckla kunskaper samt lösa problem samtidigt som de inte har personliga handledare under studieveckorna. Därför är ett inslag i den patientfokuserade handledningsmodellen att studenter med fördel placeras i par på studieplatsen, eftersom studiekamrater är ett viktigt stöd för lärandet. Kamraternas erfarenheter och syn är en god hjälp i att nå förståelse för de svåra fenomenen i vårdandet och dessutom skapar gemenskapen med studiekamraterna en ökad självkänsla och känsla av tillhörighet (Beck, 1993; Ekebergh, 2001: Peyrovi, Yadavar- Nikravesh, Oskouie & Berterö, 2005). Det innebär att både det patientnära vårdarbetet samt bearbetning och reflektion många gånger sker i gemenskap med andra studenter.
Handledningsmodellens organisation består av en eller två huvudhandledare inom varje enskild verksamhet och arbetspasshandledare som är handledande sjuksköterskor samt klinisk adjunkt från lärosätet. Huvudhandledaren har det övergripande ansvaret för studenternas kontinuitet på avdelningen. Studenten får handledning av den sjuksköterska (arbetspasshandledare) som är ansvarig för omvårdnaden av den eller de patienter som studenten är knuten till. Klinisk adjunkt
stödjer kontinuerligt studenter och huvudhandledare. Organisationen kring handledningen tydliggörs längre fram i dokumentet.
VÅRDVETENSKAP OCH LIVSVÄRLD SOM GRUND FÖR DIDAKTIKEN
Inom vårdvetenskap är forskningens intresse på människans förhållande till hälsa, lidande och vårdande. Vårdvetenskap utvecklar därför kunskaper om patienten och dennes värld (Ekebergh, 2009). Ett centralt antagande är att människan är en enhet av kropp, själ och ande som inte går att separera utan människan måste alltid ses i sitt sammanhang utifrån en helhetssyn. Ett etiskt vårdvetenskapligt perspektiv på människan, innebär att vårdande tar sin utgångspunkt i patientperspektivet och kännetecknas av att bevara integritet och värdighet. Etiken inom vårdvetenskap kan förstås med hjälp av livsvärldsteori som betonar patienten som den främsta experten på sig själv, med andra ord att patientens upplevelser av sin hälsa/välbefinnande, sitt lidande, sin livssituation och vårdandet är i fokus (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud och Fagerberg, 2003). Människans subjektiva levda kropp (Merleau-Ponty, 1999) är både fysisk, psykisk och existentiell på samma gång och är fylld av minnen, erfarenheter, upplevelser och visdom. Människan bär på så sätt med sig sin egen livshistoria och berättelse som utgör grunden i vårdandet av patienten (Dahlberg et al, a.a; Ekebergh, a.a).
Perspektiven vårdvetenskap och livsvärld kan överföras i det didaktiska sammanhanget och är i praktiken förenade (Ekebergh, 2009). Didaktiken handlar om att studenten utifrån sina erfarenheter och sin förståelse tränar på att närma sig patienten och dennes berättelse genom att vårda i ”äkta” vårdrelationer. Lärandet formas av hur studenten förstår patientens berättelse i relation till vårdvetenskaplig kunskap samt hur praxiskunskaper uppfattats. Ekebergh (a.a) menar att livsvärldsperspektivet i handledning grundar sig i reflektion, lärande gemenskap och bekräftelse. I reflektionen använder handledaren hur frågor, som visar hur aktiviteter ska genomföras, och vad och varför frågor, vilka möjliggör en djupare förståelse för olika fenomen i vårdandet. Att bli bekräftad i sitt sökande efter förståelse är centralt för studentens lärande och kan äga rum när en lärande gemenskap upplevs och genomsyras av att handledaren samt vårdkulturen synliggör ett delat intresse med studentens fokus på patientens värld (Ekebergh, a.a).
Det vårdvetenskapliga perspektivet i handledning kännetecknas av patientens berättelse, helhetsperspektiv, vårdvetenskapliga begrepp och parallellprocessen. För studenternas del är patientens berättelse avgörande för att de ska kunna förstå och bearbeta patientens situation utifrån ett helhetsperspektiv. Det är patientens livsvärd det handlar om utifrån dennes perspektiv, det är de upplevelserna som ska analyseras och begripas med hjälp av vårdvetenskapliga begrepp, exempelvis
gånger känns främmande och innehållslösa kan få mening och betydelse för studenterna när de får ta del av berättelsen i konkreta vårdsituationer, och i handledningen upplever en lärande gemenskap som präglas av reflektion. En förutsättning för samstämmighet i parallellprocessen (se s. 6) är att handledningen innefattar såväl livsvärldsperspektivet som ett vårdvetenskapligt förhållningssätt (Ekebergh, 2009).
Att föra ett samtal innebär att skapa en situation där man har anammat synen att människan är en berättelse. Uppgiften för den som leder samtalet är att inse att han eller hon själv är en berättelse som delges på olika sätt i situationen, men först och främst att den människa man nu har framför sig också är en berättelse (Crafoord, 2005, s. 98).