Då denna avhandling har sin grund i svenska förhållanden är det också svensk forskning om sjuksköterskeutbildning som utgör huvudparten av litteratur-genomgången. I de fall då nordiska studier befunnit sig nära mitt forskningsin-tresse har jag uppmärksammat även dem. För de utomnordiska studierna har bara de som befunnit sig ’mitt i prick’ intresserat mig106.
Olika vetenskapstraditioner har under åren influerat samhällsvetenskapen och därmed också svensk pedagogisk forskning. Precis som inom andra (pedagogis-ka) forskningsområden var den vårdpedagogiska inledningsvis dominerad av den positivistiska traditionen. Under de senaste årtiondena har det emellertid skett en förändring i inställningen till den tolkande forskningen och den hermeneutiska –––––––––
104 Johansson, 1996
105 Johansson, 1983, 1988; m.fl.
106 Litteraturgenomgången baserar sig företrädesvis på avhandlingar från 1990-talet och då mest från den senare delen. När det gäller de utomnordiska (amerikanska) studierna är det artiklar som ligger till grund.
vetenskapstraditionen har spridit sig. Från 1980-talet och framåt har också den pedagogiska forskningen i större utsträckning riktat intresset mot de didaktiska frågorna och undervisning och lärande har kommit att hamna i fokus107. För svensk sjuksköterskeutbildnings vidkommande har detta resulterat i att man i ett flertal forskningsprojekt intresserat sig för olika aspekter av undervisning och klinisk handledning. De olika studierna har riktat intresset mot studenters, lärares och handledares uppfattningar om kunskap och undervisning / handledning och hur studenters uppfattningar av den professionella yrkesrollen ändrats under ut-bildningen108. Det största intresset har riktats mot studenter men ibland har även andra parters perspektiv involverats. Det är inte ofta som man ser både studen-ters, lärares och handledares perspektiv av lärandeprocesserna och inte heller att de olika perspektiven analyseras samman. När det gäller sjuksköterskeutbild-ningsforskningen har den, som mycket annan pedagogisk forskning, kommit att polarisera sig i fråga om det pedagogiska innehållet och undervisningsformernas lärande dynamik. På liknande sätt har också intresset för lärandet koncentrerats till de enskilda aktörerna på ett sätt som inneburit att analyser av de kulturella och samhälleliga villkoren inte fått samma utrymme109. Dessutom har de flesta svenska studierna skett med empiriskt förankrade forskningsansatser som natur-ligtvis har sin teoretiska grund men inte belyser de empiriska resultaten med eta-blerade teoribildningar110. Genomgången har visat att det inte finns någon svensk studie av sjuksköterskeutbildning och bemötandeetik som utgått från den forsk-ningstradition jag sällat mig till.
Studier om lärande av bemötandeetik
I de studier om lärande av svensk sjuksköterskeutbildning som jag intresserat mig för finns frågan om etik och bemötande med, mer eller mindre. Även i de studier som riktat sig mot sjuksköterskors uppfattningar av sina professionella roller lyfts dess etiska dimensioner fram som en väsentlig del. När Dahlberg111 studerade hur det väl använda, men sällan tydligt definierade, begreppet helhets-syn i vården uppfattades av studenter och lärare framkom också relationer med bemötandeetik. Både att uppfatta vårdsökande som hela människor med erfaren-heter, behov och resurser och att uppfatta relationen mellan vårdsökande och vårdare som en helhet ses som förutsättningar för att åstadkomma goda möten.
När det gäller lärandet av helhetssyn så visar Dahlberg att det är en pedagogisk helhetssyn, omfattande både teori och praktik, som utgör förutsättningen. Att ett sådant lärande inte är helt enkelt att åstadkomma i svensk samtida sjuksköterske-utbildning visar både Dahlbergs och andras studier. Att lärande av den helhets-–––––––––
107 Jfr. Fritzell, 2002a
108 Ödling, Ohlsson & Danielson, 1990; Pilhammar Andersson, 1992, 1997; Mogensen, 1994; Lind-berg-Sand, 1996; Linder, 1999; Öhrling, 2000; Granum, 2001; m.fl.
109 Jfr. Fritzell, 1999
110 I Norge har bl.a. Jensen, Tveit, Fossestöl & Karseth, 2002 studerat olika professionsutbildningar, däribland sjuksköterskeutbildning med hjälp av olika samhällsteoretiska perspektiv bl.a. Haber-mas, Taylor och Ziehe. I Danmark har bl.a. Rask Eriksen, 1992 genomfört en studie av sjukskö-terskeutbildning med hjälp av Bourdieus samhällsteori.
111 Dahlberg, 1992
syn av vården som vårdvetenskapen förespråkar hindras av en splittrad undervis-ning, fragmenterad kunskap och tidsbrist bekräftas bl.a. av Ekebergh112. Med fe-nomenologisk livsvärldsansats och fokus på reflektionens betydelse har Eke-bergh studerat hur studenter tillägnat sig vårdvetenskaplig kunskap och relaterat den till vårdvetenskapens grundmotiv. Med detta perspektiv och författarens be-skrivning av grundmotiven blir parallellerna med mitt intresse för bemötande och bemötandeetik påtagligt. Vårdvetenskapens grundmotiv eller kärna beskrivs med människors existentiella sårbarhet i centrum och innebär att beakta och re-spektera människors erfarenheter, behov och önskningar, värna om hälsa, lindra lidande samt vårda i tanke, känsla, handling och söka nå äkta möten. Genom att analysera hur och i vilken mån studenternas reflektioner och lärande kunde för-stås i relation till dessa ideala grundmotiv beskriver Ekebergh en bekymmersam verklighet. Resultatet kan till stor del förstås som en krock mellan ideal och verklighet som visar att vårdvetenskapens kärna inte står klar för studenterna.
Däremot står det klart att studenternas livserfarenheter utgör kärnan i ett lärande som inte utan vidare låter sig utmanas av den kunskap och etik som den vårdve-tenskapliga teorin rymmer. Med utgångspunkt i studenternas upplevelser, menar Ekeberg, att detta till stor del beror på att studenterna ser den teoretiska kunska-pen som förstenad och meningslös och att studenterna är övergivna av både lä-rarna och handledarna. Upplevelserna av övergivenhet antas lämna stort utrym-me för både oreflekterade etiska hållningar och oreflekterad modellinlärning.
Dessutom saknas grundstenarna för den trygghet som är nödvändig för reflektion och lärande. Den beskrivna situationen befaras leda till en oprofessionell och nyckfull vård och ses som ett starkt skäl till att sjuksköterskeutbildningen måste förändras. Ekeberghs förslag innebär att den vårdvetenskapliga kunskapen görs dynamisk och integrativ för att ligga till grund och genomsyra såväl det pedago-giska innehållet som sjuksköterskeutbildningens didaktik.
I andra studier har lärandet av etik och bemötande explicit utgjort forskningsfrå-gan och när det gäller intresse både för vad bemötande innebär och hur det lärs i sjuksköterskeutbildningen har min och den norska studien, skriven av Halvors-rud113, samma fokus Men trots detta så skiljer de sig markant p.g.a. att hon har ett annat forskningsperspektiv. Hon har från början snävat in bemötandets innebörd genom att definiera det med begreppet omsorgsfullt och sedan belyst det med en specifik omvårdnadsteori. Studenternas lärande har analyserats ur ett socialpsy-kologiskt och vuxenpedagogiskt perspektiv som visat att lärarna, handledarna och andra sjuksköterskor hade stor betydelse för lärandet av omsorgsfullt bemö-tande. De var viktiga både som förebilder och kritiska diskussionspartners men det viktigaste av allt var att både lärare och handledare visade ett uppriktigt in-tresse och medmänsklighet för studenten. Med personligt inin-tresse och engage-mang stärktes självtilliten och förberedelserna för att studenterna kunde uppleva sig själva vara på väg att bli modiga och ansvarsfulla sjuksköterskor.
–––––––––
112 Ekebergh, 2001
113 Halvorsrud, 1996
Också Halldorsdottir114 har i sin empiriskt grundade teori om omsorgsfulla möten i vården studerat hur isländska sjuksköterskestudenter upplevt och lärt omsorg i relation till sina lärare. Med hjälp av kategorierna ’the caring teacher’ och ’the uncaring teacher’ beskrivs studenternas upplevelser. De framhöll de omsorgsful-la lärarnas betydelse som gav dem känsomsorgsful-lan av välbefinnande och en önskan om att lära och låta sig påverkas av den upplevda omsorgen. Detta gav en positiv in-ställning till både sjuksköterskeyrket och det framtida yrkesutövandet. I beskriv-ningarna av de icke-omsorgsfulla lärarna framstår en negativ känslomässighet.
Efter en tid av förvåning och osannolikhetskänsla förstod studenterna att de var utsatta för kränkningar och funderade då mer på att avsluta utbildningen än att kritisera den. Erfarenheterna av de negativa, pedagogiska relationerna resulterade i oro, rädsla, dåligt självförtroende och till sist uppgivenhet och maktlöshet. Flera av studenterna uttryckte efter utbildningens slut att de inte ville förlåta utan bara försöka glömma det som hänt. Med utgångspunkt från sitt resultat, menar Hall-dorsdottir, att om sjuksköterskeutbildare vill vara företrädare och förebilder för omsorgsfullhet och om de vill förstå betydelsen av omsorgsdimensionen i under-visningen måste de börja intressera sig för studenternas upplevelser av de peda-gogiska relationerna.
Fagerberg115 har också studerat lärande av omsorg genom att med fenomenolo-gisk ansats analysera svenska sjuksköterskestudenters tillbakablickande berättel-ser om omsorg av äldre. Studenterna berättar om både goda och dåliga möten och om att de erfarit hur de gamla bemötts illa, ignorerats och behandlats rutin-mässigt och att personal inte bemödat sig om smärtlindring. Då ett sådant bemö-tande inte på något sätt stod i samklang med de personliga och professionella värderingarna som kommunicerades i undervisningen uppstod etiska dilemman som i studentsituationen bidrog till frustration och maktlöshet. För studenterna handlade ett omsorgsfullt bemötande av äldre om att visa respekt, empati och sympati och att ta ansvar för de äldres välbefinnande. I den mån det kommande yrkesutövandet skulle ske inom äldrevården (vilket inte var ett prioriterat områ-de) så skulle det innebära ett dubbelt ansvarstagande, både för de egna handling-arna och för att som arbetsledare förverkliga värdig vård och tillitsfulla relationer för de äldres bästa. Förutom att mycket av studenternas kritik riktades mot för-hållandena i vården utsattes också lärarna för ifrågasättanden. De upplevdes inte vara kunskapsmässigt uppdaterade, de ställde för låga krav och bidrog inte till utmaningar i den utsträckning som studenterna önskade. Handledarna upplevdes däremot understödja och bidra till den egna kompetensen men även här önskade studenterna att lärarna skulle engagera sig för att utmana även handledarna och förhindra att gamla inarbetade strukturer lever vidare. Med summan av detta framhåller Fagerberg att en kritisk emotionell och intellektuell utveckling är önskvärd och att den kan ske i pedagogiska gruppdiskussioner om praktiska erfa-renheter. Ett sådant lärande kan leda till ett bättre bemötande och en större om-sorg av sårbara, utsatta och förvirrade äldre. Dessutom rymmer det förutsättning-–––––––––
114 Halldorsdottir, 1996
115 Fagerberg, 1998
ar för att kritiskt och professionellt utvärdera och förbättra äldrevården och för-hoppningsvis bidrar det till att göra den till en attraktivare arbetsplats.
Rask Eriksen116 har också tagit sin utgångspunkt i omsorgsetik och ställer sig mycket kritisk till det sätt som akademisering och professionalitetssträvanden skett i dansk sjuksköterskeutbildning. Hon menar att den kulturellt lärda omsor-gen, den omsorgshabitus, som främst kvinnor har med sig in i sjuksköterskeut-bildningen dekvalificeras av den akademiserade utsjuksköterskeut-bildningens tyngdförskjutning mot abstrakt teoretisk kunskap. Genom att den abstrakta och splittrade kunska-pen om omsorg framhålls som den rätta sker ett systemmässigt inspärrande av den tidigare kunskapen. Att ta tillvara de erfarenheter och den omsorgskompe-tens som studenterna har med sig är, enligt Rask Eriksen, möjligt genom att låta personliga och yrkesmässiga erfarenheter av omsorg ta plats och rekvalificeras på ett helt annat sätt än vad som sker. Birkelund117 håller med Rask Eriksen i kri-tiken av den ensidiga tilltron till teori för att lära etik. Han anser att den danska sjuksköterskeutbildningens reformatörer påverkat utbildningen till att bli en mål-relaterad process som är baserad på teoretiska strukturer. Då både historien och empiriska studier visat att etiska teorier inte utan vidare leder till etiska hand-lingar finns det motkrafter som istället förespråkar att etik lärs i vårdpraktiken.
Även detta kritiserar Birkelund och menar att det också har visat sig att praktiken är behäftad med en sådan problematik att den inte heller i normativ mening kan anses vara lärande. Det Birkelund föreslår är ett tredje alternativ som bygger på Lögstrups tankar om etik och lärande och lyfter fram språkets betydelse. Då språket och språkhandlingar binder samman teori och praktik menar Birkelund att det främst är genom samtal med andra som etik kan läras. Med den konkreta verkligheten som utgångspunkt och med ett nödvändigt kreativt steg ifrån den, är det genom att tala om etiken, som det blir möjligt att lära den.
I de utomnordiska, främst amerikanska, studierna som intresserat sig för lärandet av bemötandeetik framstår också ett tydligt kritiskt perspektiv. Måhända kan det ses som en följd av paradigmskiftet ’the Caring Curriculum’ som också kallats
’the Caring Revolution’. Med ett stort och plötsligt inflytande av omsorg och omsorgsetik i sjuksköterskeutbildningarna skapades troligen en grogrund för kri-tik och ifrågasättande. Sellman118 kritiserar både etiska teorier och professionsko-der och menar att lärares sätt att hantera dem i unprofessionsko-dervisningen är frustrerande och leder till paternalism. Det han ser som nödvändigt för sjuksköterskors pro-fessionalitet är att studenterna erhåller etisk medvetenhet, både om sig själva och om andras ’annanhet’. Med hjälp av ordentlig etisk handledning kan studenter ta stöd i och kritisera teorier och koder och bli medvetna om den problematik de har att verka inom. Wilson-Thomas119 förespråkar ett genomsyrande kritiskt tän-kande i sjuksköterskeutbildningen som en överbryggning av klyftan mellan teori
–––––––––
116 Rask Eriksen, 1990, 1992
117 Birkelund, 2000
118 Sellman, 1996
119 Wilson-Thomas, 1995
och praktik och menar att ett kritiskt perspektiv gynnar helhetssyn och bidrar till etiskt medvetna och ansvarsfulla sjuksköterskor.
Med ett starkt ifrågasättande av omsorgsetikens monopolställning i sjusköterske-utbildning frågar sig bl.a. Mc Alpine120 och Hoopfer121 vad som egentligen menas med omsorg i ett professionellt sammanhang. Då omsorg inte anses vara tillräck-lig som etisk grund i andra professionsutbildningar undrar Hoopfer hur den kan anses vara det i sjuksköterskeutbildning. Enligt hennes uppfattning så är den inte det utan både otillräcklig och dessutom problematisk. Med sin ideala utgångs-punkt och diskrepansen till verkligheten, menar hon vidare, att den teoretiska omsorgsetiken bidrar till att den uppmärksammade klyftan mellan teori och prak-tik bibehålls. Då omsorgseprak-tiken, enligt hennes uppfattning, inte heller svarar mot de professionella kraven på delaktighet och rättvisa anser hon att rättviseetiken blivit orättvist behandlad i argumentationen till omsorgsetikens fördelar. I refor-meringen av sjuksköterskeutbildningen framställdes rättviseetiken som operson-lig och hård medan omsorgsetiken var personoperson-lig, mjuk och dessutom ofta relate-rad till kvinnlighet. Detta hör ihop med att sjuksköterskeyrket av trelate-radition varit kvinnodominerat och att vårdens omsorgsteoretiker såg en möjlighet att bygga en sjuksköterskeetik av det som anses vara ett kvinnligt sätt att se på etiska pro-blem122. En sådan utgångspunkt, anser Hoopfer, vara både diskriminerande och hämmande då den avkräver ett alltför intimt engagemang och därmed riskerar att bidra till att sjuksköterskor undviker nära möten med vårdsökande. För att leva upp till kraven på professionalitet hävdar hon att omsorgs- och rättviseetik måste integreras och tillsammans utgöra en etisk grund i sjuksköterskeutbildning.
Att det finns en osäkerhet i vad som ska läras och hur det ska ske när det gäller att lära sjuksköterskestudenter etik bekräftas av Allmark123 som menar att det är oklart om etikundervisning sker p.g.a. att sjuksköterskor är professionella eller om det syftar till att de ska bli professionella. Med hänvisning till den etikdebatt som diskuterats i denna avhandling ifrågasätter Allmark om det finns någon spe-cifik sjuksköterskeetik att lära och kommer fram till att det inte finns. Då olika utbildningsinstitutioner och t.o.m. olika lärare bygger sin etikundervisning på helt olika grunder är det lätt att bli villrådig. Den enda lösning han ser är att de-batten i sig själv kan vara lärande om man hanterar den kritiskt och kreativt i oli-ka utbildningssituationer.
Sammanfattningsvis kan man säga att de forskningsresultat som jag relaterat till lärande av bemötandeetik visar en allt annat än problemfri utbildningssituation – om än med ljusglimtar. Bristande enighet om vad sjuksköterskeetik handlar och ska handla om, bristande integrering och konflikter mellan teori och praktik, brist –––––––––
120 Mc Alpine, 1996
121 Hoopfer, 1998
122 Det Hoopfer hänvisar till är Gilligans teori (1982, 1991) om kvinnors annorlunda sätt att betrak-ta och lösa etiska problem. Hoopfer menar att Gilligans arbete utgör en viktig roll då det lyft fram omsorgen i ljuset och åstadkommit många viktiga diskussioner. Det hon kritiserar är sättet som bl.a. Noddings (1986 ) och Bevis & Watson (1989) arbetat vidare på och med Gilligans te-ori som utgångspunkt skapat normativa omsorgstete-orier med didaktiska intentioner.
123 Allmark, 1995
på resurser och kontinuitet, svårhanterliga hierarkiska strukturer och professiona-liseringssträvanden kan ses som splittrande och därmed hindrande villkor för lä-randet om bemötandeetik. Dessutom visar resultaten att lärares och handledares brist på kompetens, engagemang, omsorg och respekt för studenterna kan leda till obehag och brist på tillit, men också hur dess motsatser leder till glädje, be-kräftelse och motivation. Det alla verkar eniga om är att bemötandeetik, till av-görande delar, lärs genom förtroendefulla pedagogiska samtal som binder sam-man teori och praktik.
Med tanke på att så många forskare under många år funnit att sjuksköterskeut-bildning, trots alla förbättringsambitioner, fortfarande är behäftad med en kom-plex problematik framstår engagemanget i professionsutbildningars utveckling som att slåss mot väderkvarnar. Med detta som utgångspunkt ställer jag mina förhoppningar till att min avhandling i kombination med ett (i sammanhanget) annorlunda forskningsperspektiv kan bidra till en ytterligare fördjupad förståelse för hur sådana här pedagogiska väderkvarnar fungerar.