I ett flertal avhandlingar, rapporter och artiklar om vård, socialvård och omvård-nad framstår olika aspekter av bemötandets betydelse21. Tveklöst är att bemötan-–––––––––
19 Expressen 000323
20 Socialstyrelsen, 1999
21 Forskningsresultaten om bemötandets betydelse i olika vårdformer grundar sig enbart (med ett un-dantag för en norsk studie) på svenska studier och urvalet baseras på att avhandlingens forsk-ningsintresse bottnar i svenska förhållanden, vilket medför att vårdsökandes röster från den svens-ka vården är mer intressanta än andra i relation till svensk sjuksköterskeutbildning.
det av vårdsökande är viktigt och att detta gäller oavsett vilken vårdform eller vilka personalkategorier som är involverade.
Med utgångspunkt i de intentioner om god vård som finns att läsa i svensk hälso- och sjukvårdslag har Snellman22 intresserat sig för vårdmötens filosofiska dimen-sioner. Med praktisk förförståelse för diskrepansen mellan lagen och verklighe-ten konstaterar Snellman att både läkare och sjuksköterskor har svårt att leva upp till de vårdsökandes förväntningar. Med det som utgångspunkt vill hon utröna möjligheterna för vad autentiska möten kan innebära och hur de kan förverkligas i professionella vårdsammanhang. Genom att studera olika perspektiv på hälsa, emotioner och personbegrepp i relation till Bubers teori om det autentiska mötet framställs ömsesidighet, acceptans och bekräftelse som möjliga vägar. Möjlighe-terna för jämlikhet anses däremot vara begränsade i det som Snellman menar är professionella mötens ofrånkomliga asymmetri.
Holm23 har under flera år intresserat sig för bemötandefrågor i vården med ut-gångspunkt i empati24. Den personalgrupp som fått mest av hennes uppmärksam-het är läkare och hon har i flera studier intresserat sig för i vilken mån läkare för-står och beaktar de vårdsökandes känslor. I de fall då detta brister, menar Holm, att det kan bero på att läkarnas egna känslor tar överhand eller att vanor och ruti-ner bidrar till avtrubbning eller rent av på bristande kompetens. Även läkare har bidragit till vårdforskning om bemötande om än i jämförelsevis liten skala. En sådan studie handlar om allmänläkares problem med att bemöta vanskliga (krä-vande och missnöjda) vårdsökande, något som Andersson25 anser är ett förbisett och förnekat område. Som anledning till detta ställer han sig frågan ”Vilken lä-kare vill tala om att hon eller han känner sig vanmäktig och misslyckad ?”26 Inte desto mindre är detta ett område som förtjänar uppmärksamhet och intresse från läkarhåll, menar Andersson, som ser bemötande, diagnostik och behandling som integrerade processer. Liknande uppfattningar framförs av Hellström27 som med begreppet dialogmedicin beskriver dialog, ömsesidighet, tilltro, närhet och sym-metri som möjligheter för läkare att ställa säkrare diagnoser.
Med utgångspunkt i socialt arbete och socialvårdens känsliga relationer finns det också anledning att intressera sig för bemötande. Inom behandlingsforskning rö-rande ungdoms- och missbrukarvård lyfts det personliga bemötandet fram som ytterst väsentligt. Som ett exempel drar Jenner28 paralleller mellan den effekt som lärares bemötande av elever har för studieframgångar och behandlares
22 Snellman, 2001
23 Holm, 1988, 1995, 1997
24 Holms (1997 s. 34) definition av begreppet empati: ”att fånga upp och förstå en annan människas känslor och att låta sig vägledas av den förståelsen i kontakten med den andre”. Det är alltså en fråga om att förstå och kommunicera förståelse, inte bara i ord utan i alla de handlingar som riktas mot den andre.
25 Andersson, 1998
26 Andersson, 1998 s.182
27 Hellström, 1999
28 Jenner, 1992
de av klienter. Då bemötandet visar behandlarnas positiva och negativa förvänt-ningar angående behandlingsresultatet så tenderar förväntförvänt-ningarna att bli själv-uppfyllande profetior. På samma linje är Kihlström29 som intresserat sig för vårdsökandes möten med socialarbetare. Hon menar att upplevelserna av sådana möten är kritiska då de lagras i minnet och får inverkan på framtiden. Antingen bidrar mötena med professionella till erfarenheter som binder människor sam-man i tilltro och delaktighet eller så blir det sprickor som skapar misstro och inte inbjuder till ytterligare kontakter med vårdapparaten. I olika empiriska studier visar Kihlström hur socialarbetare egentligen inte gör vare sig vad de själva vill eller de vårdsökande önskar. Exempelvis låter de inte vårdsökande välja bland alternativ, få värna om sin integritet eller ta ansvar för sina egna liv. Att detta inte sker beror, enligt Kihlströms tolkningar, på att socialarbetarna håller fast el-ler inte förmår förändra de institutionella hierarkiska och effektivitetsinriktade strukturerna i den praktik där de verkar.
Merparten av den forskning som fokuserat på vårdsökandes upplevelser och erfa-renheter har dock skett i relation till omvårdnadsämnet och till största delen ut-förts av sjuksköterskor / pedagoger. De studier som berört bemötandets betydelse har utförts inom olika discipliner med varierande metodologiska ansatser och inom olika vårdformer. Naturligtvis är det så att upplevelser av gott och mindre gott bemötande beror på vad var och en har för förväntningar, men det går också att se att bemötandet får olika betydelse inom olika vårdformer. Inom psykiatrisk tvångsvård uppstår helt klart en konflikt mellan att bedriva god vård och utöva tvång. Olofsson30 beskriver hur tvångsvårdade, precis som alla andra, vill bli re-spekterade och känner sig degraderade och kränkta av tvånget. Trots det kan de tvångsvårdade få positiva upplevelser när personalen bemöter dem med värme och medmänsklighet. Tillsammans med kunskap om deras juridiska rättigheter var mänsklig kontakt i form av närhet och ’prat’ det som lindrade obehaget och rädslan som de intagna upplevde i och med tvångsåtgärderna. Olofsson visar att det även inom tvångsvård är möjligt att uppleva goda möten och skriver att den mellanmänskliga relationen är avgörande för om handlingar upplevs som goda eller inte.
Att god vård och gott bemötande hör samman fastslår också Söderlund31 och me-nar att vårdpersonalens bemötande är avgörande för upplevelserna. Studien base-rar sig på vårdsökandes upplevelser i flera olika vårdformer och tillvaron fram-ställs som en fysisk och existentiell kamp på liv och död där personalen antingen utgör motståndare eller medkämpar. För att kämpa tillsammans utgör trygghet, samhörighet och gemenskap centrala kvaliteter. Att på samma gång få känna sig omhändertagen, ha kontroll och styra sitt liv kan ske genom att personalen visar vänlighet, vilja att samråda, förtroende och tilltro till vårdsökandes egna resurser
–––––––––
29 Kihlström, 1990 har använt sig av Habermas kommunikationsteori i sin analys av mötet mellan vårdsökan-de och vårdapparaten.
30 Olofsson, 2000
31 Söderlund, 1998
samt med omtanke förmedlar hopp och säkerhet. Gran, Nygren och Åström32 vi-sar liknande kännetecken på god och bra vård. De vårdsökande prioriterade högst
’att få klara och tydliga besked’, ’att bli trodd’, ’att få hjälp vid behov’, ’att per-sonalen är vänlig’ osv. Merparten av beskrivningarna kunde, enligt författarna, hänföras till innebörden av respekt och empati sammanflätat med kompetens. En viktig del utgjordes av att personalen förstod vikten av att vara lyhörd och förstå och att låta de vårdsökandes önskningar vara vägledande. Liknande resultat visar Andersson33 då hon med utgångspunkt i betydelsen av integritet lyfter lyhördhet för människors olikhet och sårbarhet som väsentligheter i bemötandet.
von Essen34 visar att bemötande utgör en betydelsefull faktor i det som känne-tecknar god omvårdnad. Hon uppmärksammar även en diskrepans mellan vad vårdsökande och personal lägger i begreppet god omvårdnad. Trots att de profes-sionella har ett genuint intresse för de vårdsökande formuleras kriterierna för god omvårdnad av dem själva, och de vårdsökande ses i bästa fall som informations-källor. Inom somatisk vård visar hennes studie att vårdsökande prioriterar infor-mation och vårdens fysiska dimensioner före mer socialt och emotionellt inriktad omvårdnad. Inom psykiatrisk vård var förhållandena de omvända, men oavsett vårdform så prioriterade personalen de sociala och emotionella dimensionerna.
Detta visar, menar von Essen, att vårdpersonal i högre grad svarar upp mot sin egen uppfattning om vad god omvårdnad innebär än att vara lyhörda för de vårdsökandes förväntningar. Med sitt resultat framhåller författaren betydelsen av att vårdpersonal lär sig förstå enskilda människors behov istället för att gene-rellt lära sig vad vårdsökande behöver. Widmark-Petersson35 har kommit fram till liknande resultat och visar också på hur vårdsökandes förväntningar och perso-nalens handlingar skiljer sig. Avhandlingen visar hur den bristande förståelsen för de vårdsökandes behov och förväntningar beror på att de helt enkelt talar för lite med varandra. Genom att inte samtala så lär de heller inte känna varandra och därmed kan heller inte personalen förstå vad som är viktigt för den enskilde.
Exempelvis nämns att medan vårdpersonalen bedömde att de vårdsökande inte klarade av information, så hade de vårdsökande rakt motsatt uppfattning och menade att det var viktigt att få information och förklaringar för att förstå och ha kontroll över sin situation. Om och hur information om känsliga tillstånd ska ges är, enligt Widmark-Petersson, möjligt att ta reda på – det som krävs är tid och vilja att samtala. Kritiken från de vårdsökandes sida riktade sig också mot att personalen var dålig på att trösta och stötta vid oro, något som tolkades bero på bristande förståelse, uttröttning eller ointresse.
Behoven av – och förväntningarna på – stöd och tröst lyfts också fram av Will-man36. Att bli sedd och lyssnad till med tilltro och få den tid som krävs för tröst och hjälp är centralt i vad vårdare kan göra för att bidra till vårdsökandes hälsa –––––––––
32 Grahn, Nygren & Åström, 1993
33 Andersson, 1994
34 von Essen, 1994, 1997
35 Widmark-Pettersson, 1998
36 Willman, 1996
inom geriatrisk omvårdnad. Att många vårdforskare intresserar sig för geriatrisk vård kan bero på att det är ett område där omvårdnaden och bemötandet ställs på sin spets och som dessutom är utsatt för mycket uppmärksamhet. I en norsk stu-die om sjukhemsboende visar Hovdenes37 att de äldres möjligheter att ’leva tills de dör’ beror på personalens sätt att vara. Trots ’instängdheten i en sjuk kropp’
blir livet rymligare och värdigare genom gemenskap och delaktighet i verklighe-ten. Att förnekas detta innebär meningslöshet och lidande. Att inte våga åberopa sin integritet och autonomi p.g.a. rädsla för hämnd och repressalier och att behö-va le för att överlebehö-va är kränkande. Att däremot få bestämma själv, om det så bara är om småsaker, skänker de gamla glädje. Tillsammans med smärtlindring var vänlighet och vänligt tonfall det de gamla värderade högst av allt. Betydelsen av tonfall har också lyfts fram av Edberg38 då hon bl.a. studerat samtal mellan dementa äldre och personal. Vid tillfällen då de vårdsökande uppträdde högljutt och störande var det påtagligt att de inte lugnade sig när personalen talade
’strävt’ med dem, det gjorde de däremot då samtalen hade ett ’mjukt’ tonfall.
Att bemötande är ytterst väsentligt inom cancervård och palliativ vård behöver knappast påpekas. Halldorsdottir39 har med utgångspunkt i cancerpatienters upple-velser av omsorg formulerat vården med termerna ’caring’ och ’uncaring’ och att upplevelserna till stor del beror på bemötandet. De vårdare som i samhörighet (med en viss grad av önskvärd distans) bidrar till att vården upplevs omsorgsfull ses som kompetenta och engagerade brobyggare. De som p.g.a. inkompetens, oin-tresse eller elakhet inte medverkar till omsorg betraktades som murbyggare. Upp-levelserna handlade mycket om antingen eller och det fanns inga mellanlägen. I studier om cancer och palliativ vård framkommer det att frågan om smärtlindring är oerhört viktig och inte kan uteslutas från bemötandet. Detta framhåller bl.a. Bo-ström40 och visar vikten av att vara lyhörd för och uppmärksamma och lindra smär-ta. Tillsammans med kontinuitet i vårdrelationerna kan lyhördhet för smärta bidra till en trygghetskänsla som gör att det är möjligt att uppleva livskvalitet även i livets slutskede. Den basala omvårdnaden som sker i livets allra sista skede kan, enligt Malmsten41, liknas vid att lägga sitt liv och sin kropp i någon annans händer. I sådan vård blir bemötandet en balansgång mellan omsorg och respekt som i hög grad också omfattar de närstående. Malmsten är tydlig när hon beskriver att bemötandet i palliativ vård inte handlar om varken kärlek el-ler sympati utan om solidaritet. Att likna en temporär professionell relation med en intim djup relation är att romantisera och idealisera vårdrelationer allt-för mycket. Även om sårbarheten ökar kraven på närhet så innebär övertolk-ningar ett inkräktande på den sjukes integritet. I en alltför intim relation skulle varje avslutat arbetspass utgöra en uppslitande känsla av övergivande för både vårdare och den blir vårdad. Med utgångspunkt i basal omvårdnad visar också Malmsten hur viktiga de organisatoriska villkoren är. Att tiden finns för att ge –––––––––
37 Hovdenes, 1998
38 Edberg, 1999
39 Halldorsdottir,1996
40 Boström, 2003
41 Malmsten, 1999, 2001
den omvårdnad och det bemötande situationerna kräver är både en absolut nödvändighet och en fråga om solidaritet. Det tar exempelvis tid att kräkas och tiden för att bistå måste finnas; om den inte finns uppstår otvivelaktigt ett lidande för alla parter.
En annan, något ovanlig studie, har utförts av Einerfors42 som i egenskap av sjuk-sköterska studerat bemötande under sin egen vårdtid. Hon sammanfattar:
Med mina ”dubbla ögon” kan jag säga att bemötandet i sjukvår-den, i telefonkontakten, vid mottagningsbesöket eller under inne-liggandetider kan variera från katastrofalt till suveränt. Mänsklig-het som glädje, värme, tid och lust i mötena är av ovärderlig bety-delse för patienter i denna utsatta situation. Jag har noterat att jag som patient uppfattar information och frågor på ett mycket tydli-gare sätt när jag samtidigt får ett bra bemötande. Det behövs egentligen så lite för att möten mellan människor skall bli balanse-rade och givande43.
Samma studie lyfter också fram olika aspekter på dåligt eller kränkande bemö-tande vilket kan variera mellan allt från ignorerande till våld. Faktorer som upp-fattas negativa var ’nedvärderande ’, ’nonchalans’ och ’väntetider som verkade ha satts i system’. Einerfors menar att väntan på besked, provsvar, återuppring-ning, återbesök, samordning och beslut kan tillintetgöra känsliga och sjuka män-niskor. Hon reagerar också över orättvisorna i bemötandet då hon i egenskap av sjuksköterska fick ett bättre bemötande än andra, samtidigt som hon av samma anledning fick sämre information. Einerfors framhåller att ett gott bemötande, förutom glädje, värme, tid och lust, består av pedagogisk och samrådande infor-mation. Delaktighet och inflytande i vården kommer det att förväntas mer av i framtiden och att detta kommer att ställa till problem råder ingen tvekan om då Einerfors anser att det bland vårdpersonal finns en rädsla att rubba på den invan-da hierarkin. Med detta ifrågasätter hon de cementerade strukturer som, trots ädla paroller, inte sätter patienten i centrum.
Även när det gäller sjuksköterskors pedagogiska funktioner att undervisa vårds-ökande och närstående så har bemötandet visat sig vara av avgörande betydelse.
Öhman44 beskriver hur sjuksköterskors administrativa roll begränsar undervis-ningen. Detta medför att vårdsökande alltför sällan bemöts med den respekt och delaktighet lagen föreskriver. Bergh45 bekräftar bemötandets betydelse och skri-ver att det utgör grunden för att beskriva sjuksköterskors pedagogiska funktion och närståendes sökande efter kunskap. Hon menar att sjuksköterskor behöver vara mer medvetna om sitt bemötande och bättre kunna bedöma närståendes kunskapsbehov. Detta inte minst för att morgondagens anhöriga kräver mer och tydligare kunskaper. Genom ett medvetet och aktivt bemötande finns möjligheter –––––––––
42 Einerfors, 1998
43 Einerfors, 1998 s. 62
44 Öhman, 2003
45 Bergh, 2002
att öka insikten hos närstående och på så sätt förbättra förutsättningarna för dem att bemästra situationer i hemmet.
Sammanfattningsvis har mina inledande litteraturstudier visat att omvårdnads-forskningen ibland får en slagsida mot idealism och individinriktning som inne-bär att de organisatoriska och kulturella villkoren för god omvårdnad inte analy-serats fullt ut. Mitt syfte med presentationen av den ovanstående vårdforskningen är emellertid inte att kritisera, varken dess ansatser, bredd eller djup, utan att låta vårdsökandes röster om bemötandets betydelse komma fram. Det går att konsta-tera att gott bemötande i vården inte är något lättdefinierat och entydigt begrepp utan något individuellt, kulturellt och beroende av hälsoproblem och vårdform.
Med ambitionen att finna vilka gemensamma kvaliteter av gott bemötande som framkommit i de presenterade forskningsresultaten har jag kommit fram till att:
Det goda bemötandet i vården kännetecknas av att vårdpersonal möter vårdsö-kande människor på ett sätt som värnar om deras integritet och autonomi och svarar mot det behov av förståelse och trygghet som uppstår i kontakt med vår-den. Dessutom framstår förväntningarna om tid och delaktighet, tillsammans med önskemål om livskvalitet, som aspekter som inte kan förbises.
De centrala aspekterna av det bemötande de vårdsökande förväntar sig och hop-pas på kan alltså i detta sammanhang sägas ha en sekundärempirisk grund och kommer i avhandlingens avslutande delar att vägas samman och fördjupas i rela-tion till det egna empiriska resultatet. Förutom att de olika aspekterna av gott bemötande motsvarar de förhoppningar, förväntningar och krav vårdsökande och deras närstående ställer så kan det också ses som vårdande i sig självt. Av genomgången framgår att goda möten rymmer potentialer till att människor får hjälp att se sig själva som värdiga och jämlika. Med det framstår också möjlighe-terna och rättighemöjlighe-terna att själva påverka sina liv och därmed också kräva ett gott bemötande i professionella relationer46.