Trots att det kan tyckas mer relevant att tala om professionella institutioner och förhållningssätt än att särskilja olika yrkesgrupper med hjälp av föråldrade krite-rier så utgör de fortfarande mekanismer i hierarkiska maktspel. En samlad upp-fattning är att sjuksköterskeyrket uppvisar merparten av de klassiska profes-sionskriterierna68. Det finns en samhällelig auktoritet och en formulerad yrkes-etisk kod medan det fortfarande diskuteras om den teoryrkes-etiska kunskapsbasen kan anses vara erkänd och specifik. Dessutom finns det anledning att fråga sig om in-flytandet och kontrollen över yrkesutövandet kan sägas vara autonomt.
Förutom att skaffa auktoritet och autonomi för sin omvårdnadskompetens har sjuksköterskors professionalisering syftat till att i större utsträckning etablera en humanistisk helhetssyn i vården. Enligt Strömberg69 har sjuksköterskornas argu-ment varit att med fokus mot helhet och hälsa skapa en motpol och ett komple-ment till det medicinska paradigmets mer atomistiska sjukdomsinriktning. Det går inte att säga att sjuksköterskornas strävanden avseende yrkesmässig autono-mi har inneburit några ambitioner att doautono-minera vården. Målet har varit att utgöra jämbördiga legitima samarbetspartner med ett kompletterande kunskapsområde.
Enligt Lannerheim70 beror sjuksköterskornas svårigheter att nå full professions-status på den dominans som det medicinska paradigmet och läkarna utövar inom vården. Enligt henne har varken utvecklingen av ett eget kunskapsområde, veten-skaplig baserad praktik eller specialiserade efterutbildningar inneburit att sjuk-sköterskor till fullo kunnat kasta av sig den medicinskt kunskapsmässiga och by-råkratiska dominansen. Däremot kan strävandena, enligt Lannerheim ses som en stängning och uteslutning av andra grupper som gör anspråk på omvårdnads-kompetens. Sjuksköterskeprofessionens något trängda situation kan också förstås ur ett genusperspektiv. Då mycket av sjuksköterskornas professionssträvanden byggt på behovet och värdet av omsorg / omsorgsetik kan svårigheterna att få gehör och genomslag också beskrivas med dessa värden som under en längre tid befunnit sig i en undantagstillvaro. Benhabib71 beskriver hur det moderna borger-liga samhällets utveckling innebar att en hel domän av mänskborger-liga verksamheter föll på kvinnors lott och undanhölls från den offentliga diskussionen. Med denna utveckling blev omsorg i olika former privata angelägenheter och sköttes av kvinnor. Men med utvecklingen av välfärdssamhället har kvinnor i allt högre grad gått in i omsorgsprofessioner och ifrågasatt och skapat diskussioner om så-väl privat som offentlig omsorg. Efter att ha tillbringat decennier inom den priva-ta och omdiskuterade sfären har priva-talet om omsorg blivit alltmer offentliggjort och ligger till grund för såväl teoribildning som professionaliseringssträvanden. För att beskriva hur den mansdominerade offentligheten inverkat på omsorgsvärden använder Holm72 begreppen ’överkultur’ och ’underkultur’. Hon menar att de –––––––––
68 Jfr Strömberg, 1997
69 Strömberg, 1997
70 Lannerheim, 1994
71 Benhabib, 1994
72 Holm, 1993
värden som i generationer dominerat det offentliga samhället har utvecklat en överkultur som förtrycker de värden som respresenterats av underkulturen. Då representanterna för överkulturen inte har haft varken erfarenheter eller språk för omsorgsvärden har sådana värden inte heller kunnat få status och genomslag.
Med detta belyser Holm sjuksköterskornas situation ur ett genusperspektiv.
Även sjuksköterskornas egna och inbördes inställning till de förändringar som akademiseringen av yrket har inneburit har varit dubbel och konfliktfylld. Medan vissa såg nya karriärmöjligheter genom forskningsanknytningen var andra skep-tiska och föredrog att kämpa för sina yrkesintressen via facklig verksamhet. Med denna bakgrund frågar sig Bentling73 om kraven på vetenskaplig utveckling av sjuksköterskekunskapen utgår från samhällets behov av bättre vård och ett effek-tivt utnyttjande av offentliga resurser eller om det är ett uttryck för en demokra-tisk utbildningsideologi. Utgångspunkterna för sjuksköterskornas professionali-sering, via akademiprofessionali-sering, ter sig därför olika. När Bentling polariserar proble-met får det med en utbildningspolitisk utgångspunkt en betydelse för sjukskö-terskornas egen utveckling medan det ur ett omvårdnadsperspektiv får betydelse för de vårdsökande. Därmed inte sagt att dessa utgångspunkter behöver vara motstridiga eller utesluta varandra utan att de olika perspektiven visar på behovet av kritisk problematisering.
Etik – ett professionellt nav för sjuksköterskor
Sjuksköterskor fortsätter i sina ambitioner för både vårdsökande och sig själva att utveckla yrkets teoretiska grund genom omvårdnadsämnet och den vårdveten-skapliga disciplinen. I denna utveckling framstår frågorna om etik som ytterst centrala. Man kan säga att etiken utgör ett professionellt nav för sjuksköterskor och som också visar sig i den formulerade etiska kod som ges ut av sjuksköters-kornas yrkesförbund. Enligt Svensk sjuksköterskeförening är det av stor vikt att utveckla en specifik sjuksköterskeetik som komplement till den medicinska eti-ken. Dessutom ses det som en nödvändighet för att med rätta kallas profession.
Att arbeta för en fungerande etik ses som ett gemensamt ansvar för landets sköterskor, utbildare och forskare. Med detta som grund har Internationella sjuk-sköterskeförbundets (ICN)74 etiska kod för sjuksköterskor översatts till svenska.
Syftet med koden är att ge en vägledning för att handla i överensstämmelse med sociala värderingar och behov. Den anses bara vara meningsfull om den utgör ett levande dokument att reflektera och diskutera över i all hälso- och sjukvårdsverk-samhet. För att koden ska uppfylla sitt syfte måste den vara tillgänglig, förstås, in-förlivas och användas av både sjuksköterskor och sjuksköterskestuderande.
Enligt den internationella etiska koden har sjuksköterskor fyra grundläggande ansvarsområden: främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra –––––––––
73 Bentling, 1995
74 Den första internationella, kvinnliga yrkessammanslutningen, International Council of Nurses, ICN, som bildades 1899, antog den etiska koden för sjuksköterskor 1953. Den har reviderats flera gånger och finns i sin nuvarande form från 2000, översatt till svenska, presenterad och utgiven av Svensk sjuksköterskeförening, SSF.
lidande. Det står också skrivet att det ligger i vårdens natur att visa respekt för mänskliga rättigheter och omvårdnad ska ges utan hänsyn till ålder, ras, hudfärg, kön, kultur, nationalitet, politiskt åsikt, trosuppfattning, social status, sjukdom eller handikapp. Den etiska kodens riktlinjer för etiskt handlande kan samman-fattas till att beröra fyra huvudområden: sjuksköterskan och allmänheten, sjuk-sköterskan och yrkesutövningen, sjuksjuk-sköterskan och professionen samt sjukskö-terskan och medarbetare. Samtliga ansvarsområden rymmer specifika standarder för såväl yrkesverksamma sjuksköterskor och ledare som lärare och forskare och också standarder för olika länders sjuksköterskeföreningar att enas kring. Många av kodens kvalitativa aspekter gentemot vårdsökande bekräftar det som tidigare presenterats medan det tillkommer ansvar för arbetsmiljö, omgivande miljö och natur, sund livsstil och kontinuerlig kompetenshöjning både privat och profes-sionellt.
På samma gång som etiska koder utgör en viktig professionell grund så kan man också ställa sig kritisk till dem och ifrågasätta vilket inflytande de har för yrkes-utövandet. Silfverberg75 frågar sig om det över huvud taget är möjligt att formu-lera och planera etiska handlingar ? Låter sig etiska handlingar styras av krav och normer ? Svaret på frågan: Vad bör jag göra ? kan, enligt henne, oftast inte for-muleras på förhand och om det är möjligt kan det endast ske i vaga och övergri-pande termer. Hon betonar att etiskt handlande i vården både är en personlig och social process. En liknande uppfattning uttrycker också Eriksen76 som menar att etiska teorier och koder inte i sig själv ger svar på praktiska problem utan bara hjälper ett stycke på vägen. Lingås77 går ett steg längre och kritiserar etiska regler för dess auktoritära karaktär. Förutom att reglerna inte ger några garantier för etiska handlingar, och dessutom ofta kolliderar med varandra, så menar Lingås att de, i sin regelmässighet, inte omfattar den nödvändiga klientlojaliteten. När regler är fastställda av andra förhindras den flexibilitet som en lojal klientinställ-ning kräver. Även Agevall78 ställer sig kritisk till regler och de rutiner som de för med sig. Hon menar att rutiner medför ett lågt engagemang vilket ökar risken för ett oreflekterat regelföljande som kan förhindra att etiska överväganden görs.
Sammanfattningsvis kan man konstatera att välfärdssamhällets professioner ar-betar under trängda förhållanden. Inte minst sjuksköterskor befinner sig i lägen mellan hierarkiska strukturer, samhälleliga krav, professionella normer och all-mänhetens samt, inte minst, egna förväntningar på yrkesutövandet. Dessutom är det intressant att fråga sig vad olika samhällsförändringar för med sig för när det gäller sjuksköterskors ambitioner att förverkliga både sig själva och god vård med ett gott bemötande. Det framgår att sjuksköterskors professionaliseringsar-bete – oavsett om kunskapen går att avgränsa från andra professioners – sker på tre arenor med interna och komplexa relationer. De tre arenorna är forskningen, utbildningen och praktikfältet där olika aktörer med olika intressen och möjlig-–––––––––
75 Silfverberg, 1996
76 Eriksen, 2001
77 Lingås, 1993
78 Agevall, 2000
heter agerar och försöker påverka sakernas tillstånd79. Tillsammans utgör allt det-ta en mängd krav och förväntningar som naturligtvis inte endast vilar på utbild-ningsinstitutionernas axlar, utan utgör pedagogiska utmaningar som de utbildan-de institutionerna inte kan frånsäga sig.
–––––––––
79 Jfr. Dellgran & Höjer, 2000 som presenterar utvecklingen inom socialt arbete på liknande sätt.
3. Sjuksköterskeutbildning som praktik och forskningsområde
För att knyta samman de förväntningar och krav som enskilda människor och samhället har gentemot vårdpersonal med sjuksköterskeprofessionens egna etis-ka koder så framstår det tydligt att sjuksköterskeutbildningen är behäftad med en ofrånkomlig normativitet. Denna kan ur ett praktiskt pedagogiskt perspektiv både ses som riktlinje och utmaning att förverkliga, men också att ifrågasätta.
Tillsammans med de normativa kraven så har också dagens sjuksköterskeutbild-ning att förhålla sig och leva upp till de akademiska kraven på högskolemässig-het. Man kan lätt konstatera att svensk sjuksköterskeutbildning befinner sig i en komplex och dynamisk situation.