Kartläggning av hiv/STI-insatser i Skåne ur ett migrationsperspektiv - AAAQ och grundad tillgänglighet

F O U R a p p O R t 2 0 1 0 :3 C a R in B jö R n g R e n C U a d R a m a lm ö h ö g s k O la 2 0 malmö högskOla 205 06 malmö, sweden

CaRin BjöRngRen CUadRa

kaRtlÄggning aV

pReVentiVa hiV/sti-insatseR

i skÅne UR ett migRatiOns-

peRspektiV – aaaQ OCh

gRUndad tillgÄnglighet

K A R T L Ä G G N I N G A V P R E V E N T I V A H I V / S T I - I N S A T S E R I S K Å N E U R E T T M I G R A T I O N S P E R S P E K T I V – A A A Q O C H G R U N D A D T I L L G Ä N G L I G H E T

FoU Rapport 2010:3

CARIN BjöRNGREN CUADRA

KARTLÄGGNING AV

PREVENTIVA HIV/STI-INSATSER

I SKÅNE UR ETT

MIGRATIONS-PERSPEKTIV – AAAQ OCH

GRUNDAD TILLGÄNGLIGHET

Tidigare utkomna titlar i serien

2005:1 Carlsson, A. Olycksfallsrisker i barnets hemmijö – fokus på skållskador. (Licentiatavhandling).

2006:1 Andersson, F. och Mellgren, C. Våldsbrottsligheten – ökande, minskande eller konstant?

2007:1 Andersson, F. och Mellgren, C. Brottsutvecklingen i Skåne, en introduktion. 2007:2 Östman, M. (red.) Konferens: Socialpsykiatrisk forskning, programbok. 2007:3 Eiman Johansson, M. Sjuksköterskors kliniska beslutsfattande med fokus på perifera venkatetrar. (PVK). (Licentiatavhandling).

2007:4 Laanemets, L. Från policy till verksamhet, implementering av Malmös strategi mot prostitution.

2008:1Tikkanen, R. Person, relation och situation. Riskhandlingar, hivtesterfarenheter och preventiva behov bland unga män som har sex med män.

2008:2 Östman, M. och Afzelius, M. Barnombud i psykiatrin – i vems intresse? 2008:3 Andersson, F. och Mellgren, C. Processutvärdering av ”Trygga gatan”. Ett projekt för minskad brottslighet och ökad trygghet i nöjeslivsmiljö.

2008:4 Östman, M. (red.). Migration och psykisk ohälsa.

2008:5 Berglund, S. Competing everyday discourses: The construction of Heterosexual Risk-taking Behaviour among Adolescent in Nicaragua.

2008:6 Björngren Cuadra, C. Variationens spektrum – En studie av sensibilitet, tillit och vårdetik i hemsjukvård.

2008:7 Mallander, O. Nära Vänskap? En analys av kontaktperson enligt LSS. 2009:1 Hamit-Eminovski, J. Interactions of Biopolymeres at Bio-logical Interfaces – Examples from Salivia and Bacterial Sur-faces. (Licentiatavhandling)

2009:2 Andersson, O. Hållplats 8. En social intervention för unga kriminella i stads-delen Rosengård, Malmö stad.

2009:3 Johnsdotter, S. Discrimination of certain ethnic groups? Ethical aspects of the implementation of FGM legislation in Sweden.

2009:4 Danielsson, M. Transpersona non grata. Den ogiltigförkla-rade livserfarenheten. 2009:5 Eriksson-Sjöö, T. och Ekblad, S. Stress, sömn och livskvali-tet – en studie bland flyktingar i SFI-utbildning, lärare och handläggare i Fosie stadsdel, Malmö.

2010:1 Gregersen, P. Utopia - utopier som pedagogiskt medel, och deras användning inom akademiskt lärande och kritiskt tän-kande.

2010:2 Scaramuzzino, R., Heule, C., Johansson, H. och Meeuwisse, A. EU och den ideella sektorn – En studie av det svenska Equalprogrammet.

2010:3 Björngren Cuadra, C. Kartläggning av preventiva hiv/STI-insatser i Skåne ur ett migrationsperspektiv - AAAQ och grundad tillgänglighet.

INNEHÅLL

FÖRORD ... 13

INLEDNING ... 14

Kartläggningens uppdrag, genomförande och bakgrund ...14

Statistik över hiv i Sverige ...17

Statistik över hiv i Skåne ...18

Kartläggningens perspektiv: Grundad tillgänglighet ...19

Rätten till hälsa och tillgänglighetsteori ...20

Stigmatisering och diskriminering ...23

Kartläggningens sammanhang ...31

Integrationspolitiska förändringar och regional samverkan ...31

Nationell strategi och kommunikationsstrategi ...33

Överenskommelse mellan stat, kommun och landsting ...34

Hiv och migration – utredning, forskning och metodutveckling ...37

Rätten till vård för asylsökande och irreguljära migranter ...39

Hälsoundersökningar ...39

HIV I VÄRLDEN ...42

En global bild av hiv-infektion ...42

Afrika ...42

Europa ...43

Asien och Centralasien ...43

Amerika och Karibien ...44

EN BILD AV MIGRATION TILL SKÅNE OCH MALMÖ ...44

Siffror om migration ...44

Antalet personer som invandrat utanför

mottagningssystemet ... 46

Antalet personer från länder med hög prevalens ... 47

KARTAN ... 52

Inledning ... 52

Region Skåne, Avdelningen för folkhälsa och miljö ... 53

Malmö stad, Folkhälsoenheten, Program för sexuell hälsa ... 54

AKTÖRER MED MIGRATIONS- OCH INTEGRATIONS-POLITISK ORIENTERING ... 55 Offentliga ... 55 Migrationsverket centralt ... 55 Tillståndsenheterna Malmö ... 55 Mottagningsenheten Malmö ... 56 Mottagningsenheten Helsingborg ... 57 Mottagningsenheten Kristianstad ... 57

Länsstyrelsen i Skåne - Samhälls- och hälsokommunikatörer ... 60

Samhälls- och hälsokommunikatörer ... 61

Kommunförbundet i Skåne ... 63

Frivilligorganisationer ... 64

Integration i förening ... 64

Malmö stad ... 64

Invandrarservice - Samhälls- och hälsoinformation ... 64

Boende för ensamkommande flyktingbarn ... 66

Etniska relationer ... 67

Romskt informations- och kunskapscenter – RIKC ... 68

Frivilligorganisationer ... 70

Fritidsförvaltningen ... 70

Sociala resursförvaltningen i Malmö ... 70

MIP och MISO ... 70

Internationella Kvinnoföreningen i Malmö ... 71

AKTÖRER MED HÄLSO- OCH VÄLFÄRDSPOLITISK ORIENTERING ... 72

Uttalar migrationsperspektiv – offentliga ... 72

Flyktinghälsan i Malmö ... 72

Internationella hälsokommunikatörer (IHK) ... 75

Uttalar migrationsperspektiv – frivilligorganisationer ... 75

Sexuell och reproduktiv hälsa – Region Skåne ...77

Centrum för sexuell hälsa ...80

Infektionskliniken i Malmö ...81

Infektionskliniken – Sprutbytesprogrammet i Malmö ...82

Infektionskliniken i Lund ...83

Infektionskliniken i Lund – Sprutbytesprogrammet ...84

Hudkliniken Helsingborg ...84

Hudkliniken Kristianstad ...84

Kvinnokliniken, Sexologmottagningen i Malmö ...85

Kvinnokliniken UMAS, Prenatalavdelningen ...86

Sexuell och Reproduktiv Hälsa och Rättigheter – SRHR ...86

Ungdomsmottagningar i Skåne ...88

Sexuell och reproduktiv hälsa – Malmö stad ...91

Kartläggning av sex- och samlevnadsundervisning i Malmö ...91

Projekt Livssamtal ...91

Projekt Såsant ...93

Ungdomssamtalarna ...95

Sex- och samlevnad på Komvux Södervärn ...97

Kompetenscenter Prostitution ...98

Sexuell och reproduktiv hälsa – Helsingborgs stad ...99

Sexuell och reproduktiv hälsa – frivilligorganisationer och studieförbund i Skåne ... 101

Folkbildningsförbundet Malmö ... 101

HBTre - Resurscentrum för säkrare sex och HBT- kompetens ... 102

Knowmore – Lärcentra ... 103

Noaks ark Skåne ... 104

Positiva gruppen Syd ... 105

RFSL Rådgivningen Skåne ... 107 RFSL Kristianstad ... 110 RFSU-Gruppen, Malmö. ... 110 Studiefrämjandet Mittskåne ... 113 Utbildning ... 115 Skolor ... 115

Kartläggningsprojekt ”Sesamkarta Skåne” ... 115

Samordnande skolhälsovård i Lund – projekt Sex och samverkan ... 116

Hälsofrämjande skolor ... 117

Universitet och högskolor ... 117

Studenthälsan Högskolan Kristianstad ... 117

Studenthälsan Lunds universitet ... 118

Studenthälsan Malmö högskola ... 118

World Maritime University ... 121

Studentkårer och studentföreningar ... 121

Projekt sex – P 6 ... 121

UnI – You and I ... 123

DISKUSSION OCH FÖRSLAG ... 125

Övergripande iakttagelser ... 125

Att arbeta med att utveckla en grundad tillgänglighet ... 127

Hiv/STI-medel ... 129 Långsiktiga strukturer ... 130 Tillgänglighet på kartan ... 132 Nya kunskaper ... 133 Referenser ... 136 Bilaga ... 139

FÖRORD

Denna rapport är skriven med en icke-minimalistisk princip. Detta val motiveras av en önskan att berörda läsare ska kunna känna igen sig själva och även få en inblick i sina kollegors verksamhet inom området hiv/STI- prevention genom att kunna läsa om deras sammanhang. Förhoppningen är att nya kontakter därmed skapas. Utöver detta finns en oartikulerad referens i principen om trans-parens, hämtad i uttolkningen av vad hälsa som mänsklig rättighet

innebär. Att omsätta den i det verkliga livet förutsätter effektiva hälsosystem som är genomsynliga i fråga om information, vilket inte endast kan leda till ökad delaktighet och tydligt formulerade kvalitetskrav utan även ge en bild av var vi står idag i förhållande till visioner, målformuleringar, strategier och andra ledande ideal. Malmö i december 2009

INLEDNING

Kartläggningens uppdrag, genomförande och bakgrund

Denna rapport redogör för en kartläggning utförd hösten 2009 i enlighet med ett uppdrag formulerat av Avdelningen för folkhälsa och miljö i Region Skåne tillsammans med Folkhälsoenheten i Malmö stad. Kartläggningens syfte är att erhålla delar av det kun-skapsunderlag som behövs för att utveckla metoder för ett hållbart hiv/STI1-preventionsarbete riktad till personer med utländsk bak-grund. Av uppdragsbeskrivningen framgår att personer med ut-ländsk bakgrund avser flyktingar, asylsökande och anknyt-nings/anhöriginvandrare. I kartläggningen genomförande har defi-nitionen vidgats och innefattar migranter oavsett grund för migra-tion eller legal status. Kartläggningen avser uppdragsgivare, aktö-rer, målgrupper, arenor, insatser i förhållande till vistelsetid, sam-arbeten, grad av fokus på hiv/STI samt genus och HBT-perspektiv. Utöver detta omfattas en beskrivning av aktuella högendemiska områden, migration från högendemiska områden samt vilka mål-grupper som nås i högst respektive lägst utsträckning idag.

Kartläggningen har genomförts huvudsakligen genom personliga kontakter, mestadels ansikte mot ansikte men även per telefon. De texter som skrivits baserade på dessa samtal har lästs, kommente-rats och korrigekommente-rats av de berörda. Detta arbetssätt utesluter inte att missuppfattningar kan förekomma vilket ska tillskrivas rappor-tens författare. I några fall har även skriftligt informationsmateriel använts. För att göra överväganden kring vilka kontakter som

1 STI står för ”sexually transmitted infections” och kallas även STD, ”sexually transmitted disea-ses”.

borde tas, fördes initialt samtal med personer som arbetat länge inom området hiv/STI med migrationsperspektiv. Utöver detta har en kartläggning genomförd av Socialmedicinska enheten vid Lunds universitet 2005 tjänat som en startpunkt eftersom den gällde i vad mån insatser inom sexuell och reproduktiv hälsa var riktade till in-vandrade grupper.2 Vad gäller kontakter, har strategin genomgå-ende varit att söka upp personer inom valda verksamheter som i kraft av sin position har en viss överblick vilka i vissa fall hänvisat till andra personer inom verksamheten. I kartläggningen ingår även en del verksamheter vars nedläggning är beslutad (sedan kartlägg-ningen startade) eller vars framtid är osäker. De ingår i syfte att ge den bild som är aktuell hösten 2009. Utöver detta ligger andra gjorda kartläggningar till grund vilket kommer att framgå.3

Kartläggningen utgår inte från en exakt definition av hiv/STI-prevention utan låter olika insatser som görs i praktiken mot spridning av hivinfektion och andra STI ingå. Vidare tas den kopp-ling mellan hiv och STI som är vedertagen i det hivpreventiva arbe-tet för given (se SOU 2004:42).

Vad gäller prevention, rör det sig både om vad som kallas primär- och sekundärprevention.4

Primärprevention avser insatser som syf-tar till att personer som exponeras för ett smittämne inte smittas alternativt försöker undvika eller reducera själva expositionen. I hiv/aids-utredningens betänkande (SOU 2004:13 s. 39) ges exem-pel på detta.

Dessa åtgärder kan vara allmänna (och i viss mån mer indi-rekta) i form av sex- och samlevnadsundervisning i skolan el-ler i andra sammanhang, elel-ler mer riktade i form av kon-domutdelning på HBT-klubbar. Att förse intravenösa miss-brukare med rena sprutor och nålar samt att informera ut-landsresenärer om nödvändigheten av att skydda sig mot

2 Cecilia Fernbrant (2005). Sexuell och reproduktiv hälsa i Skåne. En kartläggning av aktörer och insatser. Region Skåne. Socialmedicinska enheten. Rapport 2005:2.

3 Kartläggningens tidsramar (1,6 månader) har inneburit avgränsningsbeslut i fråga om vilka kon-takter som tagits.

hiv/STI vid sexuella kontakter på utländska turistorter är andra exempel på primärpreventiva åtgärder.

Sekundär prevention är insatser som syftar till att en redan infekte-rad person inte för smittan vidare till andra. I vissa fall utgörs det av en behandling (ex. av klamydiainfektion, gonorré och syfilis) men är även, i likhet med primärprevention inriktad på individers beteende, vilket är vad sekundärprevention idag i första hand är inriktad på när det gäller hivinfektion. Exempel på sekundärpre-vention är individuell rådgivning om metoder för säkrare sex men även förhållningsregler (utifrån smittskyddslagen). Även åtgärder som syftar till att identifiera infekterade individer (screeningpro-gram), kontaktspårning (eller smittspårning) och diagnostiska möj-ligheter räknas in här. I praktiken kan preventionsnivåerna sam-manfalla och samma åtgärd kan hänföras till båda nivåerna. Vida-re kan det röra sig om både medicinskt och beteendevetenskapligt ansatser och, mer central; hiv/STI-preventionen kan ses – vilket är fallet i denna kartläggning - som inordnat i ett större sammanhang av hälsofrämjande arbete (ibid.:39ff).

I kartläggningens uppdrag ingår även att problematisera risken för stigmatisering och diskriminering. Att problematisera stigmatise-ring och diskriminestigmatise-ring innebär att reflektera över vilka perspektiv och begrepp som används för att närma sig området hiv/STI pre-vention, t.ex. hur kategoriseringar av människor används. Denna fråga har även tagits upp i relation till den nu gällande nationella strategin för samhällets insatser kring hiv/STI-prevention (se ned-an). Det huvudsakliga problemet som har diskuterats är konceptet att fokusera på riskgrupper och riskutsatta grupper. Kritiken gäller att i detta synsätt ligger en risk att smittväg sammanblandas med en människas identitet. I samband med migration förstärks ytterli-gare problematiken och drabbar främst personer från länder med hög förekomst av hiv. Ett alternativt synsätt kritiker framför vore att konsekvent fokusera på säkra och osäkra praktiker (säker sex, kondomanvändning, rena sprutor).5 Problematiken kring stigmati-sering och diskriminering utvecklas nedan under rubriken

kulturplu-läggningens perspektiv där den valda förståelseramen tar sin ut-gångspunkt i rätten till hälsa. Ett sådant perspektiv innebär att in-tresset flyttas från identifierade grupper till att istället gälla insat-sers tillgänglighet och en strävan efter likabehandling grundat i en likavärdighetsprincip.

Statistik över hiv i Sverige

Fram till och med år 2008 har totalt 8455 hiv-fall anmälts i Sveri-ge. Av dessa beräknas cirka 5000 personer leva med hiv. Under samma år anmäldes totalt 448 nya fall. Sammantaget syns en svag trend med en svag ökning sedan 2000 av antalet smittade personer i Sverige. Det rör sig framförallt om personer som smittats via ho-mosexuella kontakter men även heterosexuella kontakter. 6 När det gäller smitta diskuteras detta i statistiken i termer av smittväg men även i termer av var – i vilket land – det skett. Till bakgrunden för denna kartläggning hör att personer som smittas i många fall har smittats i ett annat land än Sverige. Det är fråga om personer som är bosatta i Sverige som smittats under en utlandsvistelse men även om personer som har migrerat till Sverige. Smittskyddsinstitutet delger att är 2008 hade över hälften (56 % av 448 personer totalt) av alla anmälda fall smittats före ankomst till Sverige, vanligtvis i länder med hög förekomst av hiv. I denna grupp dominerar den he-terosexuella smittvägen som står för 76 % av fallen. Antal fall som rapporteras i respektive landsting menar Smittskyddsinstitutet vari-erar med ”migrationsströmmen” och placeringen av Migrations-verkets mottagningsenheter.

På Smittskyddsinstitutets hemsida går även att läsa att när det gäll-er pgäll-ersongäll-er bosatta i Svgäll-erige som smittats utomlands notgäll-eras ingen större skillnad i antal rapporterade fall under den senaste 10-årsperioden. År 2008 rörde det sig om 48 personer. Utöver detta noteras att svenska män smittade i Asien, vanligtvis Thailand, ut-gör den största gruppen. Det förekommer också att immigranter smittats vid återbesök i sina hemländer, framför allt i högprevalen-ta länder i Afrika.

De personer bosatta och smittade i Sverige år 2008 var totalt 115 (21 kvinnor 94 män). Detta var en minskning jämfört 2007 då 176 fall rapporterades i denna grupp. Vidare noteras en minskning för alla smittvägar och att den var störst bland intravenösa missbruka-re. Trots att antalet rapporterade fall år 2008 var lägre än året in-nan är, som nämnts den sammantagna trenden sedan 2000 en svag ökning av antal rapporterade hiv-fall smittade i Sverige, framförallt via homosexuella kontakter men även heterosexuella kontakter.

Statistik över hiv i Skåne

Kartläggningen är begränsad till Skåne. Under 2008 upptäcktes 62 nya fall av hiv positiva personer i Skåne. 7 Av dessa hade 17 hunnit utveckla symptom för aids vilket skall tolkas som att hiv-diagnosen varit oupptäckt. För kartläggningen är det intressant att bryta ner uppgifterna ifråga om var inom hälso- och sjukvården personer som har diagnostiserats som hiv-positiva har gjort det avgörande hiv-testet. Tanken är att detta i någon mån kan peka på vilka are-nor som varit tillgängliga för den enskilde som önskat genomföra en test eller som blivit erbjuden en test i samband med att personen har sökt vård. År 2007 valdes för att ge denna bild. 8 Det totala antalet personer som diagnostiserades under 2007 som hiv-positiva var 75. Av dessa rör det sig i tio fall om personer som var kända tidigare i ett annat landsting eller land som flyttat till Skåne. Infektionskliniker ställde flest positiva diagnoser, sammanlagt 23 stycken. Vid hudkliniker och Centrum för sexuell hälsa ställde 7 positiva diagnoser, vid vårdcentraler 7 och privatläkare 2, medan mödravårdscentraler ställde 5 positiva diagnoser. Kardiolog/

7 Uppgifterna är inhämtade från Smittskydd Skåne. De har regionens uppdrag att planera, organise-ra och leda smittskyddsarbetet i Skåne. Organisatoriskt sorteorganise-rar Smittskyddet under Kamber Skåne (Ambulans-, katastrof- och beredskapsförvaltningen). Smittskyddet ansvarar för att föra statistik över anmälningspliktiga sjukdomar i Skåne samt rapportera till Smittskyddsinstitutet som för den nationella statistiken.

Verksamhetens övergripande mål är att reducera smittöverföring till och mellan människor. Smitt-skydd Skåne har samarbete och kunskapsutbyte med vårdgivare, barn-, mödra- och skolhälsovård samt även med kommunernas miljö- och hälsoskydd och med vårdhygien i Skåne. I uppdraget ingår att bistå allmänheten med råd och upplysningar i smittskyddsfrågor (http://www.skane.se/default.aspx?id=2063). Arbetet med smittskydd, inklusive hiv är inte organise-rat efter så kallade riskgrupper utan indelat i diagnoser. [ta vid smittskydd: Alla kliniska mottagningar har rapporteringsplikt till Smittskyddsinstitutet].

8 Valet av år är motiverat av att uppgifter för 2008 inte i nuläget är tillgängliga efter en omläggning av det tekniska systemet.

cinsk mottagning samt kirurgmottagning ställde 3 respektive 2 po-sitiva diagnoser och slutligen ställdes en positiv inom kriminalvår-den. Att infektionskliniker ställde jämförelsevis många positiva diagnoser kan antas sammanhänga med att de ansvarar för utred-ning/smittspårning i samband med positiva test. D.v.s. de initierar även en kontakt med sina patienters partners. En annan faktor som kan inverka är att vid infektionskliniker och hudkliniker (inklusive Centrum för sexuell hälsa i Malmö) finns de möjlighet att få göra ett hiv-test anonymt för patienten. Denna möjlighet finns inte vid andra vårdinrättningar.

När det gäller var inom hälso- och sjukvården personer som har diagnostiserats som hiv-positiva har gjort det avgörande hiv-testet är det också relevant för kartläggningen att under 2008 var det inom ramen för den så kallade flyktingscreeningen i 3 fall, under 2007 i 1 fall medan det inte gällde något fall under 2006. Dessa siffror avser Skåne i sin helhet. Temat flyktingscreening utvecklas nedan under rubriken Hälsoundersökningar.

Mot bakgrund av kartläggningens migrationsperspektiv och upp-drag är det av intresse att bilden motsvarar den nationella i fråga om var personerna smittats vilket i cirka 60 % av fallen skett i ett annat land åren 2006-2008. I dessa siffror ingår utlandsresenärer (personer bosatta i Sverige som smittats utomlands samt svenska män smittade i Asien, vanligtvis Thailand). I den skånska statisti-ken förekommer alla kontinenter och de med hög förekomst av hiv och i många fall begränsad tillgång till hivprevention visar högre siffror (Afrika och Asien).

Kartläggningens perspektiv: Grundad tillgänglighet

En kartläggning förutsätter begrepp som möjliggör en beskrivning av ”terrängen”. I kartläggningens beskrivande del används de be-grepp som verksamheterna och aktörerna själva använder. Emeller-tid, i syfte att tillföra en analytisk nivå har en förståelseram utveck-lats inom ramen för kartläggningen, vars centrala begrepp är grun-dad tillgänglighet. Förståelseramen håller samman två utgångs-punkter under ett paraply a) rätten till hälsa utifrån en ansats grundad i mänskliga rättigheter b) tillgänglighetsteori som sätter

fokus på eventuella hinder eller barriärer i förhållande till de män-niskobehandlande organisationerna. Grundad tillgänglighet upp-märksammar insatsers tillgänglighet med en kritisk blick och knäckfrågan är; är insatsen tillgänglig ur ett migrationsperspektiv? Emellertid, att ta sin utgångspunkt i ett ensidigt migrationsperspek-tiv är inte tillräckligt och skulle begränsa förståelsen av samhället och det sociala livet. Flera forskare har, i skiftande ordalag, lyft fram vikten av att använda synsätt som inte begränsar det sociala livets komplexitet. De uppmärksammar att sociala relationer som etnicitet (vilket ofta kommer in i bilden genom migration), klasstillhörighet, kön och generation både samverkar med och konstruerar varandra i simultana processer och därför inte kan ses isolerade. Samspelet innebär att de skiftar i hur framträdande de är eller ”väger” i ett konkret sammanhang. En människas specifika sociala egenskaper fragmenteras när de låses fast i ensidiga katego-rier, till exempel ”invandrare”. Begreppet grundad tillgänglighet avser att markera att en företeelse som tillgänglighet behöver dis-kuteras just utifrån en förståelse av hur sociala relationer samver-kar. Grundad tillgGrundad tillgGrundad tillgänglighet kan därmed definieras som en tilGrundad tillgänglighet kan därmed definieras som en tilänglighet kan därmed definieras som en tilänglighet kan därmed definieras som en till-l-l- l-gänglighet som uppmärksammar och grundar sig i den sociala gänglighet som uppmärksammar och grundar sig i den sociala gänglighet som uppmärksammar och grundar sig i den sociala gänglighet som uppmärksammar och grundar sig i den sociala verklighet vi lever i.

verklighet vi lever i. verklighet vi lever i.

verklighet vi lever i. Det är i denna sociala verklighet de männi-skobehandlande organisationerna möter människor i, längs hela regnbågens spektrum, med skiftande och rörliga etniska och kultu-rella identiteter, i alla skeden i livet, på olika utbildningsnivåer, med varierande ekonomiska förutsättningar, från alla världens hörn, etc. etc. Det avser en tillgänglighet som är utvecklad med vad socialpsykologen Johan Asplunds kallar sociala egenskapsrymder9 i åtanke och med migrationsperspektiv som en av rymdernas möjliga egenskaper som aldrig är meningsfullt att se frikopplat från de andra.

Rätten till hälsa och tillgänglighetsteori

Rätten till hälsa finns formulerad som en fundamental mänsklig rättighet i en rad internationella, regionala och nationella överens-kommelser av vilka FN:s Allmänna deklaration om mänskliga rät-tigheter (UDHR) och Konventionen om ekonomiska, sociala och

kulturella rättigheter (ICESCR) är mest basala.10 I ICESCR är det särskilt artikel 12.1 och 12.2. Artikel 12.111 uttrycker rätten till hälsa medan artikel 12.2 (c) och (d) uttrycker att denna rätt impli-cerar mått och steg avseende prevention och behandling för att rea-liseras.12 Utifrån detta mänskliga rättighetsperspektiv ingår koncep-tet AAAQAAAQAAAQAAAQ i kartläggningens förståelseram. Konceptet är formule-rat av FN:s Kommittén för ekonomiska, sociala och kulturella rät-tigheter i sin uttolkning av vad rätten till hälsa innebär i praktvad rätten till hälsa innebär i praktvad rätten till hälsa innebär i praktvad rätten till hälsa innebär i prakti-i-i- i-ken

kenken

ken, publicerad i deras General Comment 14 (vanligen förkortat GC 14).13

Grundprincip i GC 14 är icke-diskriminering i relation till samtliga förbjudna diskrimineringsgrunder, uttryckt i paragraf 18.14 Av speciellt intresse är att just hiv/aids nämns uttryckligen som en diskrimineringsgrund.

I sin precisering av vilka element rätten till hälsa innehåller an-vänds i GC 14 fyra begrepp som kodord, Available, Accessible,

Acceptable och Quality (vanligen förkortat AAAQ vilket brukar utläsas ”tripple AQ”). Tillgång avser att det finns konkret tillgång resurs- och personalmässigt (även geografiskt fördelat). Denna punkt handlar om konkret tillgång på insatser och verksamheter (kliniker, vetenskapligt baserad vård, mediciner) men även perso-nalkompetens som svarar upp mot behov.15

Tillgänglighet fångar det faktum att det finns tillgång till en insats inte nödvändigtvis gör

10 För en introduktion till vad ett sådant perspektiv innebär, se Gunilla Backman (2009). Rätten till hälsa finns även uttryckt i Barnkonventionen, Kvinnokonventionen, Konventionen för rörelsehind-rade samt Konventionen mot rasdiskriminering.

11 Orginaltexten lyder The States Parties to the present Covenant recognize the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health.

12 Orginaltexten lyder; The steps to be taken by the States Parties to the present Covenant to achieve the full realization of this right shall include those necessary for: […] c) The prevention, treatment and control of epidemic, endemic, occupational and other diseases; (d) The creation of conditions which would assure to all medical service and medical attention in the event of sickness.

13 Committee on Economic, Social and Cultural Rights. The right to the highest attainable standard of health: 11/08/2000. E/C.12/2000/4, CESCR General Comment 14. Twenty-second session Ge-neva, 25 April – 12 May 2000 Agenda item 3. Dokumentet finns tillgänglig på http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/0/40d009901358b0e2c1256915005090be?OpenDocument 14 Paragraf 18. I General Comment 14 lyder; By virtue of article 2.2 and article 3, the Covenant proscribes any discrimination in access to health care and underlying determinants of health, as well as to means and entitlements for their procurement, on the grounds of race, colour, sex, language, religion, political or other opinion, national or social origin, property, birth, physical or mental dis-ability, health status (including HIV/AIDS), sexual orientation and civil, political, social or other status, which has the intention or effect of nullifying or impairing the equal enjoyment or exercise of the right to health.

den tillgänglig för en konkret person på grund av barriärer av skil-da slag. Speciellt sägs att icke-diskriminering är en central dimen-sion av tillgänglighet och att den avser socialrättsligt men också i fysisk, psykologisk och ekonomisk mening. Tillgänglighet kan ock-så ha koppling till personalens kompetens och attityder.16 Exempel på problem med tillgänglighet kan röra sig om avsaknad på till-gänglig information om att verksamheten finns eller patienters rät-tigheter likaväl som om avsaknad av betalningsförmåga och miss-tro mot vårdpersonal hos de presumtiva patienterna. Begreppet ac-ceptabel syftar på insatsens sensitivitet för personers unika situa-tion vilken även innefattar kulturella aspekter och genusaspekter som gör den acceptabel för de den berör.17 Slutligen skall begreppet

kvalitet förstås i termer personalens utbildning, vetenskapligt base-rad vård och medicinering men även personalens bemötande.18 Det är vanligt att dela in kvalitet i tre dimensioner; från patient perspektiv, från personal perspektiv och utifrån intresset för klinis-ka resultat (”outcome” och effektivitet). Patient och personalper-spektivet på kvalitet innefattar samspelsmässiga faktorer (person-bemötande). Kartläggningen använder inget specificerat eller granskande kvalitetsbegrepp utan innefattar frågor om inkludering av migranter i en bred förståelse av kvalitet. Med andra ord, i den-na kartläggning ses frågor om migranters inkludering i hiv/STI pre-ventivt arbete som en fråga om kvalitet. Av denna syn följer att migrationsrelaterade frågor föreslås integreras i allt pågående kva-litetsarbete (jfr Bischoff 2006).

Barriärer och svårigheter i förhållande till AAAQ kan teoretiskt sett uppkomma genom skilda processer på olika nivåer. I denna fråga utgår kartläggningen från den indelning i tre faser i förhål-landet mellan serviceorgan och dess brukare som tillgänglighetsteo-ri erbjuder. Först måste sägas att tillgänglighet ses som det över-ordnade begreppet i AAAQ; tillgång är tillgänglighetens förutsätt-ning medan acceptabel och kvalitet ses som aspekter av en tillgäng-lighet värd namnet. Faserna i tillgängtillgäng-lighetsteori kallas metaforiskt

16 GC 14 paragraf 12.1 b 17 GC 14 paragraf 12..1 c. 18 GC 14 paragraf 12.1 d.

tröskel, kö och disk.19

På så vis möjliggörs att urskilja problem i relation till AAAQ som förekommer i olika faser. Tröskelfasen

handlar om att som patient alls ”komma till”. Den fasen innefattar formella och informella regler (lagstiftning och regional policy) kring vem som omfattas av rätt till service, brister kring informa-tion hos såväl brukare som personal avseende rättigheter och även fysiska och psykologiska barriärer att nyttja servicen i fråga. Köfa-sen innefattar prioriteringsregler, rutiner och inverkande synpunk-ter från personalen och andra processer som så att säga ”ordnar kön”. Diskfasen slutligen, innefattar det som sker i mötet mellan personal och brukare, när själva insatsen, servicen eller vad det är fråga om skall ”levereras”. Här spelar föreskrifter för tilldelning av service in, samspel och kommunikation mellan personal och bru-kare, men även informella normer för beslutsfattande. För att ge ett konkret exempel kan den rädsla som identifierats hos irreguljä-ra migirreguljä-ranterna för att söka vård och låg girreguljä-rad av information om sina rättigheter till (begränsad) vård benämnas ett tröskel-problem. Likaså att tveka att hivtesta sig i tron att man måste legitimera sig. Ett konkret exempel på ett kö-problem kan vara att asylsökande inte kallas till hälsoundersökning på grund av avsaknad på rutiner likaväl som när en personal felaktigt saknar kunskaper om gällan-de policy och rutiner. De har kommit över tröskeln men fastnar i kön. Slutligen kan en situation i vilken en patient undviker att ta upp ett ”känsligt ämne” eller upplever sig diskriminerad (ex. en man som blivit våldtagen och inte berättar vad som hänt för en sjuksköterska då han anar negativa attityder) benämnas ett disk-problem.

Stigmatisering och diskriminering

Som framgått ingår en problematisering av diskriminering och stigmatisering i relation till hiv-preventivt arbete i uppdraget vilket innebär eftertanke kring begreppsanvändning och dess konsekven-ser. Båda begreppen har med sociala relationer och kategorisering av människor att göra. StigmatiseringStigmatiseringStigmatisering är en socialpsykologisk pro-Stigmatisering cess – den pågår hela tiden och överallt – det är den process som karaktäriserar individer som avvikare genom att kategorisera in

dem i gruppen ”avvikare” och gruppindelningen bygger på stereo-typisering. Det är människorna själva men främst deras handlingar som stämplas som negativa i något avseende. Stigmatisering är sammantaget ett nedsättande utpekande av individer som avviker från aktuella normer. De ses som moraliskt avvikande och därför tillskrivs låg moralisk status. Det är individer som upplevs utgöra en risk för sina medmänniskor som tenderar att stigmatiseras. Vad de hotar varierar, den sociala ordningen och genusordningen kan få stå exempel. Det är därför intressant att notera att hiv/aids bru-kar ses som en av samhällets stora riskhändelser.20

Begreppet stigma förknippas främst med socialpsykologins nestor, Erving Goffman i vars framställning motorn och bränslet i proces-sen framstår som skam. I sin bok Stigma. Notes on the Manage-ment of Spoiled Identity definierar han stigma (som betyder brännmärke) som misskrediterande attribut som skiljer oss norma-la från de icke-normanorma-la, de stigmatiserade.21 (ibid.:13ff).

Goffman skiljer mellan tre typer av stigman. Den första typen gäll-er kroppen (ex. deformgäll-ering och funktionsnedsättning) och den andra avser snarare en individs karaktär (ex. att missbruka, vara oärlig). Den tredje typen slutligen är stigma som tillskrivs gruppvis (ex. att tillhöra en viss etnisk grupp eller familj). Det som händer är i sociala möten mellan normala och stigmatiserade är att stigmat blir det mest framträdande draget som tar all uppmärksamhet från andra attribut personen har. På så vis sker en reducering av perso-nen. Effekten blir att stigmat, med Goffmans ord ” turn those of us whom he meet away from him”. Bäraren av stigmat tillskrivs nega-tiva egenskaper och bemöts med neganega-tiva attityder och beteckning-ar som innebär förnedring och känslor av skam. Djupast sett, menar Goffman att ”we believe that a person with a stigma is not quite human”.

En aspekt av stigmatiseringsprocesser som är central är att den ut-pekade personens eller gruppens egen självuppfattning och person-liga identitet påverkas. Denna process, även den beskriven av

Goffman, innebär att de negativa attributen internaliseras och på-verkar individens sociala identitet.

I sin utläggning skiljer Goffman mellan misskrediterade personer och personer som är misskrediterbara. Skillnaden ligger i om stig-mat i fråga är uppenbart eller dolt och i det senare fallet är det mer fråga om en ”hemlighet” som inte nödvändigtvis avslöjas. I det se-nare fallet ligger fokus på att ”managing information” (berätta el-ler inte berätta) om sig själv i det sociala livet medan det i det förra fallet snarare handlar om att göra stigmat irrelevant. I båda fallen handlar mycket i det sociala livet om att ”passera” som normal.22

Båda fallen framstår som om de har bäring på för hiv/aids beroen-de på var i processen personen är, hiv-positiva eller uppenbart sjuk. En aidssjuk persons fysisk utseende kan med Goffman kallas en stigmasymbol sjuk, en ofrivillig symbol som bär social information. I Goffman bok finns, med ordbruk från 1960-talet, även gott om referenser till ”Jews”, ”Negroes” och ”Gypsies” och stigma kopp-lat till etnisk tillhörighet vilket även det kan variera på en skala från uppenbart till dolt.

Stigmatiseringsprocesser kan framstå som ett individuellt lidande vilket vore illa nog. Emellertid, en sociologisk förståelse av proces-sen belyser dess plats i ett samhälleligt sammanhang och lyfter fram problematiken så att vi ser att det handlar om maktrelationer, social kontroll och exkluderingsprocesser. Processen handlar inte i första hand om de som stigmatiseras utan om dem som stigmatise-rar genom sina gensvar och bemötanden. Vi ska därför inte förstå individens emotioner som helt ”privata” utan som en länk mellan individens situation och handlande och strukturella samhälleliga villkor. Stigmatiseringsprocesser handlar inte om en avgränsad mikroprocess (inte heller om individualpsykologi) och den har konkreta följder. Att vara stigmatiserad väcker alltid osäkerhet om med vilka attityder man skall bli bemött. Mot denna bakgrund finns en påtaglig risk att själva stigmatiseringen kan göra att män-niskor undviker att söka den hjälp som finns, antingen på grund av

22 Susanne Sontag väljer i sin klassiska bok att uttrycka det som att ”bli avslöjad, i majoriteten av fall hitintills som medlem i en viss ”riskgrupp”, ”pariagrupp” (Sontag 1988:30).

internaliserad skam eller för att undvika att skambeläggas ytterli-gare.

På UNAIDS hemsida noteras att det är just associationen mellan beteenden som anses oacceptabla (moraliskt avvikande) och hiv som gör att hiv är så stigmatiserat runt om i världen. Genom de kända smittvägarna kopplas hiv till sexualitet mellan män, ”pro-miskuös” sexualitet men även till injektionsmissbruk vilket även det är stigmatiserat (Goffmans bok är fylld av exempel på detta). Det finns också en association mellan hiv och migration och etnici-tet som aktualiseras i diskussioner om smittspridning. Själva asso-ciationen mellan farlig smitta och migranter förekommer inte en-dast på hiv- området. Det finns ett påvisat samband mellan hur vi tenderar att förställa oss sjukdom och hur vi föreställer oss det främmande och utländska (Sontag 1988:57).23 På denna punkt ska vi komma ihåg att även ”invandrarskap” eller ”fel etnisk tillhörig-het” är stigmatiserande redan i sig (vilket, som framgått ovan åter-finns i Goffmans bok). Sammantaget kan därför hiv- stigma sägas vara beroende av och förstärka redan existerande system av social ojämlikhet byggt på över- och underordning baserad på etnicitet (”ras”, nationalitet, migrantstatus) samt genus- och sexualitetsrela-terade maktordningar (ex. homofobi, sexism) och lägga till ytterli-gare ett lager.24

Utifrån denna tanke har påpekats att stigmatise-ringsprocesser kan bli en icke-önskvärd effekt av informations-kampanjer kring hur hiv-infektion kan och bör undvikas. Dvs. att effekter av kampanjer kan vara att ytterligare förstärka stigmatise-ring om dess logik bygger på identifiestigmatise-ring av identiteter (se Breds-töm).

Även diskrimineringdiskrimineringdiskrimineringdiskriminering har med sociala relationer att göra men det sker på en annan nivå än stigmatisering. Diskriminering är ett be-grepp som hör hemma på strukturellt plan. Det är den process i vilken kategoriseringar av människor ligger till grund för fördel-ning av insatser, resurser och makt. I förhållande till stigmatisering

23 Sontag gör en historisk beskrivning av hur krav på vägrat inträde för utlänningar till ett land kopplas till epidemiska sjukdomar. Migrationens biopolitik.

24 För en vidare diskussion, se Outsider status. Stigma and discrimination experienced by Gay men and African people with HIV. Sigma Research Report.

är diskriminering den verkliga – konkreta - konsekvensen. Det fak-tiska utfallet; ”du får inte hjälp här för vi behandlar inte sådana som du”. Därför hänger begreppen stigmatisering och diskrimine-ring samman genom att stigmatiserade personer utsätts för diskri-minering. Den gemensamma nämnaren ligger i att båda processer-na innebär en kränkning av en människas värdighet. Det tar även Goffman upp när han förklarar vad stigma i grunden handlar om; att vi normala ser de stigmatiserade som icke-människor. Och be-handlar dem därefter.

För att motverka diskriminering finns det juridiska instrument och förbud mot diskriminering. Krav på likabehandling uttrycks både på internationell, regional och nationell nivå.25 Det utrycks i FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna och de relate-rade konventionerna i The Bill of Rights men även i anti-diskrimineringskonventionerna, Europakonventionen, Sveriges grundlag och i den svenska diskrimineringslagen (SFS 2008:567). Diskriminering definieras som avsteg från den likabehandlingsprin-cip som har sin grund i de värden som uttrycks i de mänskliga rät-tigheterna; alla människors lika värde och rättigheter.

Konkret innebär diskriminering att en person blir sämre behandlad än någon annan i en likvärdig situation eller hindras från att ut-nyttja sina rättigheter och att denna skillnad har samband med nå-gon av de förbjudna diskrimineringsgrunderna. I den svenska lagen är de förbjudna diskrimineringsgrunderna kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan tros-uppfattning, funktionshinder, sexuell läggning och ålder. Till funk-tionshinder räknas skador eller sjukdomar som även kan förväntas bli ett hinder i framtiden, exempelvis hiv.26

Kartläggningens uppdragsgivare uppmärksammar i sin formulering att insatser riktade till specificerade grupper kan innebära en risk som gäller vilka följer de kan få i fråga om stigmatisering och diskriminering. De har två aspekter i åtanke, a) att kartläggningen rör sig om personer med utländsk bakgrund och b) att

25 Lotta Lerwall (2005:109)

ningen rör sig om hiv/STI. Huvudpoängen här är att området är laddat med fallgropar av olika slag, allt mellan att förstärka popu-listiskt förankrad retorik om att som Sontag uttrycker saken; att ”ett positivt testresultat innebär också förstås att man är olämplig som invandrare” till att riskera att marginalisera migranter i det hiv-preventiva arbetet av rädsla att en inkludering skulle förstärka stigmatiseringen.

Vad gäller risken det kan tänkas ha att rikta en insats till en viss grupp om det är fråga om personer med utländsk bakgrund har den också uppmärksammats i litteraturen kring migration och häl-sa27 samt även i det bredare politikområde som går under benäm-ningen integrationspolitik. Den svenska välfärdspolitiken har all-mänt sett byggt på generella insatser just för att undvika stigmati-serande processer med beaktande av de antagna riskerna. I prakti-ken har emellertid välfärdspolitiprakti-ken många inslag av både behovs-prövade insatser (ex. försörjningsstöd till fattiga) och riktade insat-ser (ex. LSS). Inom integrationspolitiken är policyn dock att undvi-ka riktade åtgärder med undantag av de första åren i Sverige under vilka det uppfattas som rimligt att själva migrationen som grund för särskilt stöd i en introduktionsprocess. Denna policy samman-hänger med att i samband med migrationsrelaterade frågor till-kommer en extra stigmatiseringsproblematik som går utöver socio-ekonomisk status. Den problematiken gäller att insatser som riktas till invandrade personer har en benägenhet att väcka synpunkter och även att cementera uppfattningar om ”de andra”.28

I linje med detta resonemang är en konkret risk med att särbehand-la personer med utländsk bakgrund att detta kan väcka protester bland personer som uppfattar insatsen som en orättvis positiv sär-behandling.29 Här är inte organiseringen, kvaliteten eller innehållet i insatsen problemet utan att beroende på hur den uppfattas av den allmänna opinionen kan en negativ bild av invandrade personer som ”tärande” förstärkas och därmed öka främlingsfientlighet.

27 Carin Björngren Cuadra och Sandro Cattacin (2007). 28 Karin Borevi (2002).

29 Ett exempel är regionpolitiska reaktioner i samband med Region Skånes policy för vård för ”gömda flyktingar” samt politiska bloggar kring den pågående kartläggningen av de nationella

Denna aspekt utvecklas inte närmare i föreliggande rapport och ses som ett problem som ligger bortom uppdragsgivarnas strategiska och operativa arbete med hiv/STI.

Ytterligare en problematik med riktade insatser är att dessa kan uppfattas som just ”utpekande” och stigmatiserande och därför bedömas som oönskade av dem som är föremål för insatsen vilket underminerar möjligheten att förmedla insatsen ifråga, det blir låg ”take up”, eller omvänt, hög ”non-take up”. Till denna kritiska inställning ansluter sig forskare som hävdar att trots den integra-tionspolitiska ansatsen har migrationsrelaterade frågor uppmärk-sammats på ett sätt som lett till stigmatisering, patologisering och främmandegörande av minoriteter och invandrade personer.30 Mot bakgrund av detta negativa utfall lyfter man fram alternativet; bre-dare och generella ansatser. Parallellt med denna kritik artikulerar andra att migranters behov negligeras i ordinarie verksamhet (”ma-instream”). Sett från det hållet betyder ett uttryck som ”vi behand-lar alla lika här” i praktiken att migranters behov och frågeställ-ningar osynliggörs. Argumentet är att det som i ordinarie verksam-het framställs som en likabehandling i praktiken är en diskrimine-ring av olikheter och en marginalisediskrimine-ring eller uteslutning. Samman-taget leder denna ståndpunkt till en mer positiv syn på riktade in-satser försåvitt att de har hög kvalitet och tar tillvara migranters behov. Möjligen kan situationen tolkas som motsägelsefull som präglad av ”damn - if - you - do - damn - if - you - don’t” för varje aktör som ansvarar för det preventiva arbetet. De uppfattas göra antingen för mycket eller för lite på en och samma gång.

För att sortera i bilden och både relatera till den risk som är för-knippad med riktade insatser och ta påpekandet om att migranters situation osynliggörs på allvar, föreslås att perspektiven kan ses som två sidor av samma mynt. Båda tillför centrala aspekter kring det dilemma det preventiva hiv/STI arbetet som riktas till personer med utländsk bakgrund står inför; att nå de som skulle gagnas av preventiva åtgärder och göra detta på ett sätt som inte får en dis-kriminerande verkan. De insatser som söks är sådana att de inte är

stigmatiserande eller diskriminerande i något avseende vare sig till sitt ”tänk” eller upplägg eller till sin effekt och de kan förväntas ha ett högt upptag (”take up”). På denna punkt är det belysande att knyta an till den diskussion som påbörjats ovan kring diskrimine-ring. Den tar sin utgångspunkt i frågor om likabehandling och människors lika i värde och rättigheter, uttryckt i det internationel-la mänskliga rättighetsramverket. Det tycks ligga en nyckel i att in-satser utvecklas inom ramen för likabehandlingsprincipen. Avsteg på den punkten vore diskriminering.

Som framgått är grundprincipen i rätten till hälsa – vars centrala element är tillgång, tillgänglighet, acceptabel, kvalitet – icke-diskriminering. Därmed framstår insatsers koppling till principen om alla människors lika värde och värdighet som helt central. Det-ta innebär att när särskilda behov till följd av migration uppmärk-sammas (dvs. människors olikhet i just det avseendet) kan detta ske utifrån ett likvärdighetsperspektiv.31 Med det menas att insatser är sådana att alla människor blir behandlade utifrån sina behov och förutsättningar och även utifrån sin unikhet. Att ge alla individer samma likformiga insats (”vi behandlar alla lika här”) har diskri-minerande effekter, sett utifrån ett likvärdighetsperspektiv. Om däremot strävan efter likabehandling kopplas till likavärdesprinci-pen innebär det överväganden om vad behandlingen behöver om-fatta i fråga om att värdera individens unikhet, för att i praktiken vara en likabehandling och inte en diskriminering.

Med detta är en del av dilemmat löst så till vida att vår rädsla att ”peka ut” kan tolkas om till en strävan att uppnå en likabehand-ling i förhållande till AAAQ. Slutsatsen tycks vara att det i grunden handlar om högkvalitativa insatser som överbryggar uppdelningen mellan riktade och generella. Precis som de mänskliga rättigheterna både uttrycks i allmänna termer och medger att marginaliserade gruppers mänskliga rättigheter uppmärksammas och skyddas spe-ciellt för att alls räknas in i det allmänna kan preventivt arbete (lik-som andra människobehandlande verksamheter) utgå från univer-sella rättigheter och ge dem specifik utformning. Utifrån detta

sätt har begreppet grundad tillgänglighet definieras som en till-gänglighet som grundar sig i den sociala verklighet de människo-behandlande organisationerna verkar i och där migrationsperspek-tiv inte är meningsfullt att se frikopplat från andra perspekmigrationsperspek-tiv.

Kartläggningens sammanhang

Det preventiva arbetet som kartlagts sker i ett sammanhang som kan tecknas med olika vida ramar. Det mest påtagliga är den ram som sätts av den gällande nationella strategin som skall ligga till grund för hiv/STI preventivt arbete. Speciellt noteras i den vad som har bäring på hur den karta som kartläggningen givit vid handen kan diskuteras. Först skall dock referenser med regional och lokal relevans beröras.

Integrationspolitiska förändringar och regional samverkan

Relevant för kartläggningen är att i december 2009 antogs en ny proposition om introduktion, kallad etablering, av asylsökande ny-anlända vars huvudprincip kallas ”arbetslinjen” genom att den prioriterar ett snabbt arbetsmarknadsinträde.32 Propositionen inne-bär ändrad ansvarsfördelningen mellan stat och kommun vilken har återverkningar i det hivpreventiva arbetet på det regionala och lokala planet. Huvudförändringen innebär att staten återtar ansva-ret för introduktionen av nyanlända och flyktingar vilket innebära att Arbetsförmedling och Försäkringskassan tar över en del av det som tidigare vilat på kommunerna. Den nya propositionen ger Länsstyrelserna ett uppdrag att ge samhällsinformation.33

Vad för-ändringen konkret kommer att bära med sig är oklart idag och det blir sannolikt en omställningsperiod på ca 1,5 år.

För det hivpreventiva arbetat är den Regionala överenskommelsen, kallad RÖK vilken Länsstyrelsen samordnar inom ramen för sitt

32 Regeringens proposition 2009/10:60 Nyanlända invandrares arbetsmarknadsetablering - egenansvar med professionellt stöd. Tillgänglig på

http://www.sweden.gov.se/content/1/c6/13/59/98/31141681.pdf. Propositionen bygger på SOU 2008:58 ”Egen ansvar – med professionellt stöd”.

33 I samarbete mellan länsstyrelserna i storstadslänen där Länsstyrelsen i Skåne deltar har det formu-lerats en gemensam uppfattning att samhällsinformation på modersmål är helt centralt i integra-tionsarbete. Utifrån denna samsyn har det påbörjats ett arbete med att ta fram gemensamt grund-koncept (Katarina Carlzén, Länsstyrelsen i Skåne).

integrationsuppdrag av intresse. Dess fullständiga namn är Regio-nal överenskommelse för Skåne län om samverkan kring utveckling av introduktionen för asylsökande, flyktingar och andra invandra-re för en tidig och effektiv introduktion av nyanlända och asylsö-kande. Överenskommelsen gäller samarbete mellan parterna som är Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Kommunförbundet, Malmö högskola, Migrationsverket samt Region Skåne. Dessa or-ganisationer är representerade från ledningsnivå. Senaste revide-ringen av RÖK’en gjordes i maj 2008 och en pågående revidering beräknas vara klar i början av 2010.

Grundtanken i RÖK är att effektiva introduktionsinsatser på fyra valda fokusområden förutsätter en lokal och regional samverkan. Hiv/STI aktualiseras genom att hälsa är ett fokusområde, vid sidan av arbete, boende och språk. Den gemensamma referensen – oav-sett respektive organisations egna uppdrag - är det nationellt for-mulerade integrationspolitiska målet att främja lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter oavsett etnisk och kulturell bakgrund vilket även innefattar att arbeta mot diskriminering, främlingsfient-lighet och rasism. Parterna skall stödja det lokala integrationsarbe-tet på olika sätt och utifrån ett gemensamt utvecklingsbehov. På denna punkt nämns bland annat att bidra till problemformulering-ar, kompetens- metod- och åtgärdsutveckling men även resurssam-ordning, samordning av strategisk forskning och utvärdering. Konkret finns ett dokument med gemensamma problematiseringar utifrån vilka olika insatser föreslås och parterna kan åta sig att genomföra. RÖK’ens övergripande syfte är att stödja sin motsva-righet på lokal nivå, Lokala överenskommelser (LÖK, vilken åter-kommer nedan under Malmö stad) för vilka Länsstyrelsen har samordningsansvar.

Inom den Regionala överenskommelsen har även formerats ett ut-vecklingsprojekt med benämningen Partnerskap Skåne vars syfte är att vara en plattform för regional samverkan för utvecklingsarbete beträffande mottagande av nyanlända och asylsökande.34 Åtta

34 http://www.lansstyrelsen.se/skane/amnen/Integration/partnerskapskane/. Medverkande parter är, förutom Länsstyrelsen Skåne, Båstads kommun, Eslövs kommun, Helsingborgs Stad, Kommunför-bundet Skåne, Kävlinge kommun, Lunds kommun, Malmö Stad, Malmö Ideella föreningars

paraply-skånska kommuner, däribland Malmö stad ingår vid sidan av Re-gion Skåne och organisationer ur idéburna sektorn. Från i 1 janua-ri 2010 ingår även Landskrona samt kommer Malmö stad att ut-öka sitt engagemang.

Vid sidan av den gemensamma integrationspolitiska utgångspunk-ten kan även ett folkhälsoperspektiv ses som ett sammanhållande tema för parterna. Den nyligen reviderade Regional folkhälsostra-tegi 2010 – 2013, formulerad av Region Skåne och Kommunför-bundet Skåne vars målsättning har bäring på det område kartlägg-ningen gäller, att minska ojämlikheter i hälsa, minska de geografis-ka skillnaderna som föreligger vad gäller hälsa men även ögeografis-ka del-aktighet och inflytande och minska utanförskap. För kartläggning-ens del är det främst målen att minska ojämlikheter i hälsa och be-greppen delaktighet och utanförskap som ger resonans. Länsstyrel-sen har också ett formulerat ansvar på folkhälsoområdet och ingår i den Regionala Folkhälsostrategin som samverkanspart.

Nationell strategi och kommunikationsstrategi

I regeringens proposition Nationell strategi mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar (2005/06:60) formuleras de över-gripande målen med samhällets insatser mot hiv/STI, att begränsa smittspridning av hiv och STI samt begränsa konsekvenserna av dessa infektioner för samhället och för enskilda människor.35

Ett första delmål som formuleras är att antalet nyupptäckta fall av hiv där smittöverföringen skett i Sverige ska halveras till år 2016. Ut-över detta, och av särskilt intresse i föreliggande kartläggning är att det andra delmålet är att delmålet är att delmålet är att hivinfektion hos asylsökande och ndelmålet är att hivinfektion hos asylsökande och nhivinfektion hos asylsökande och nhivinfektion hos asylsökande och ny-y-y- y-anlända anhöriginvandrare ska identifieras inom två månader anlända anhöriginvandrare ska identifieras inom två månaderanlända anhöriginvandrare ska identifieras inom två månader anlända anhöriginvandrare ska identifieras inom två månader, och inominominominom sexsexsexsex månader för övriga grupper som vistats i höge månader för övriga grupper som vistats i höge månader för övriga grupper som vistats i höge månader för övriga grupper som vistats i högen-n-n- n-demiska områden

demiska områdendemiska områden

demiska områden. Ett tredje delmål är att kunskapen om hiv och aids, och om hur det är att leva med sjukdomen ska förbättras i of-fentlig verksamhet, i arbetslivet och i samhället i syfte att motverka diskriminering. I den Nationell strategi mot hiv/aids används

organisation, Migrationsverket, Nätverk Social Ekonomi Skåne, Svalövs Kommun, Region Skåne, Sjöbo kommun, Skåneidrotten och Ängelholms kommun.

35 Se Regeringens proposition 2005/06:60. Nationell strategi mot hiv/aids och vissa andra smitt-samma sjukdomar.

greppet riskutsatta grupper. De är; män som har sex med män, personer med ett injektionsmissbruk, personer med utländsk bapersoner med utländsk bapersoner med utländsk bak-personer med utländsk bak-k- k-grund,

grund,grund,

grund, ungdomar och unga vuxna, utlandsresenärerutlandsresenärerutlandsresenärerutlandsresenärer, gravida kvinnor, personer som är utsatta för prostitution samt en grupp övriga där blodhantering inom hälso- och sjukvårdssystemet ingår. I den Nationella kommunikationsstrategin 2008-2013 beskrivs valda strategier och vilka kommunikationsvägar och arenor som Socialstyrelsen menar är lämpliga. Syftet med kommunikationsstra-tegin är att tydliggöra ansvar, roller och målgrupper i kommunika-tionen om hiv och STI, ange den nationella inriktningen och tyd-liggöra hur olika aktörers kommunikationsinsatser kan samverka och ge en plattform och inriktning för utveckling av handlingspla-ner för kommunikation med de olika riskutsatta grupperna, natio-nellt och regionalt eller lokalt. De arenor som lyfts fram är hälso- och sjukvården, skola och utbildning samt fritid. Det innebär attDet innebär attDet innebär attDet innebär att föreliggande

föreliggande föreliggande

föreliggande kartläggning utvidgar antalkartläggning utvidgar antalkartläggning utvidgar antalkartläggning utvidgar antaletetetet arenor och även i arenor och även i arenor och även i arenor och även in-n-n- n-nefattar de som är associera

nefattar de som är associeranefattar de som är associera

nefattar de som är associerade till migrationsde till migrationsde till migrations---- och integrde till migrations och integr och integr och integra-a-a- a-tionspolitiska verksamheter.

tionspolitiska verksamheter. tionspolitiska verksamheter. tionspolitiska verksamheter.

Överenskommelse mellan stat, kommun och landsting

Vid sidan av kommunikationsstrategin är en annan central referens

Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om vissa ersättningar inom folkhälsoområdet för år 2010 (tagen i november 2009). Statens representeras av Socialde-partementet. Överenskommelsen, vars perspektiv är tre år men formuleras årsvis, gäller hur de särskilda medel för insatser mot hiv/aids skall fördelas med utgångspunkt i den Nationella strategin. En övergång från ettårsintervall till treårsintervall introduceras nu fasvis och är genomförd 2012. De som kan få del i statsbidragen är kommuner och landsting och dessa samordnar och fördelar stats-bidragen inom sina verksamheter och till ideella organisationer på regional och lokal nivå. Vidare sägs att de verksamheter som kan vara aktuella för statsbidrag ska vara förankrade i huvudmännens ordinarie verksamhet. Detta skall säkerställas genom tydliga rikt-linjer, dels för beskrivningen av verksamheten skall genomföras och dels för utformningen av ansökningsförfarandet. Utöver detta lyfts att samråd och samverkan skall stimuleras. En annan

över-gripande punkt gäller utvecklandet av en gemensam kommunika-tionsplattform. Denna skall bygga upp kapacitet och kanaler för bredare informationsinsatser inom ramen för de regionala kun-skapsnätverken. Nämnas bör att ett regionalt kunskapsnätverk är på planeringsstadiet i Skåne.

Av intresse är att statsbidragen delas in i skilda utvecklingsområ-den, A, B och C. Region Skåne och Malmö stad ansöker i område A utifrån att de utgör storstadsregioner vilket i sin tur gör att verk-samhet där har riksintresse. Statsbidrag kan utgå till verkverk-samhet i egen regi eller som bidrag ideella organisationer eller liknande. Fördelning av statsbidrag skall från 2010 ske i enlighet med en fördelningsnyckel utvecklad av Socialstyrelsen vilken kommer att medföra en viss omfördelning av medel mellan storstadsregionerna och mellan kommuner och landsting samt sammantaget en minsk-ning av bidragen för Skånes del.

Område B avser medel för utveckling av regionala kunskapsnät-verk med utgångspunkt i regionens behov av stöd och samordning för kunskapsuppbyggnad, utveckling av utbildningsmaterial, data-insamling, uppföljning och utvärdering men även kunskapsåterfö-ring. Andra tänkbara uppgifter för ett regionalt kunskapsnätverk är stöd, samordning och kunskapsnivå hos huvudmännen gällande bemötandefrågor av personer som lever med hivinfektion. Även forskning och utveckling nämns samt tvärvetenskaplig samverkan i det förebyggande arbetet.

I Överenskommelsen mellan staten och SKL framkommer att kommunikationsinsatser som har betydelse för mer än en huvud-man skall prioriteras och finns medel avsatta för. Vidare refereras till den gällande Kommunikationsstrategin som har definierat ett behov av en samlad informationsinsats för det regionala arbetet. Område C avser tidsbegränsade satsningar på gemensamt identifie-rade utvecklingsbehov, dvs. satsningar som bedrivs av landsting och kommun (huvudmännen) eller av andra aktörer med stöd av huvudmännen och för år 2010 års del har sin utgångspunkt i Na-tionella strategin eller andra överenskommelser.

Vad som av speciellt intresse i denna kartläggning är att Överens-kommelsen definierar prioriteringar för 2010-2012, nämligen män som har sex med män samt unga vuxna. Utöver detta prioriteras satsningar under 2010 för projekt inom områden som gäller insat-ser; riktade till asylsökande och nyanländariktade till asylsökande och nyanländariktade till asylsökande och nyanlända, för att öka tillgäng-riktade till asylsökande och nyanlända lighet till testning och rådgivning, stöd till familjer med hiv-smittade, mot stigmatiseringstigmatiseringstigmatisering och diskrimineringstigmatiseringoch diskrimineringoch diskrimineringoch diskriminering, för att öka häl-so- och sjukvårdens förmåga att hantera hälsofrämjande och före-byggande åtgärder relaterade till hiv/aids och andra sexuellt över-förbara och blodburna sjukdomar, för att minska förekomst av oskyddat sex, för att förebygga förekomst av klamydiainfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar samt oönskad graviditet. Medel beviljas ett år med möjlighet till förlängning och vid fördel-ning av medel är en parameter om projektet bidrar till att utveckla nya metoder och/eller fördelning och förändring av förekomst av hiv/aids och andra nämnda sjukdomar.

Överenskommelsen mellan staten och SKL uppehåller sig även vid genomförandet av insatser och börjar med att lyfta fram de ideella organisationernas betydelse på området. Emellertid, det är kom-muner och landsting som har till uppgift att prioritera samt fördela statsbidragen inom både den egna verksamheten och till de ideella organisationerna. För ideella organisationernas del utgår endast projektbidrag, ställt mot organisationsbidrag vilket kan utgå från andra bidragssystem på den kommunala och regionala arenan. I Överenskommelsen mellan staten och SKL lyfts behov av regebehov av regebehov av regebehov av regel-l-l- l-bunden och systematisk uppföljn

bunden och systematisk uppföljnbunden och systematisk uppföljn

bunden och systematisk uppföljninginginging och analys fram som en grundläggande förutsättning för att nå målen och delmålen formu-lerade i den Nationella strategin. Uppföljning skall göras av de verksamheter som har fått statsbidrag och utgångspunken är att det skall ske en extern utvärdering var tredje år alternativt vid pro-jektets avslutande. Medel till detta skall avsättas inom statsbidra-gen (max 5 %). Socialstyrelsen ansvarar för framtagandet av en samlad strategi för uppföljning och utvärdering. De förväntas ge nationell jämförbarhet och vara anpassade till huvudmännens lö-pande verksamheter.

Hiv och migration – utredning, forskning och metodutveckling

Relevant för kartläggningens sammanhang är att Svenska FN-förbundet i sin ”skuggrapport” till FN:s råd för mänskliga rättig-heter formulerar kritik mot Sverige som gäller att hiv-infekterade inte diagnostiserats trots att de sökt vård för olika symptom. De siffror som nämns, tagna ut en studie genomförd vid Karolinska institutet, är 34 personer varav 24 hade utländsk bakgrund och av dessa var 19 från Afrika och av dessa var 17 kvinnor. Rapporten framför att “these figures suggest a relaxed attitude towards health care for immigrants”.36

Till kartläggningens sammanhang hör även att Socialstyrelsen, En-heten för hivprevention, inom ramen för Socialstyrelsens nationella samordningsansvar för hiv/STI- prevention planerar ett arbete med att ta fram en bred handlingsplan gällande hiv/STI prevention för personer med utländsk bakgrund.37 Handlingsplanen kommer inte att begränsas till personer som berörs av asylsystemet utan kom-mer att inkludera andra migranter, oavsett grund för migration till Sverige eller legal status. Som ett led i detta har en litteraturstudie38 genomförts vars syfte var att sammanställa internationell forskning om sexuellt risktagande och sexuell riskutsatthet i samband med migration. Begreppet risktagande avser individuella handlings-mönster medan riskutsatthet inbegriper handlingshandlings-mönster i relation till strukturella förhållanden. Litteraturstudien visar att studier ut-ifrån migrationsperspektiv är ytterst få och tydliggör ett behov av forskning. Vidare konstateras att de studier som gjorts till större delen är kvantitativa samt har fokus på olika migrantgrupper. Med den utgångspunkten blir vare sig smittvägar eller situationens bety-delse för sexuella risker behandlad. Utöver detta saknas en diskus-sion kring övergripande sociala, kulturella, ekonomiska och poli-tiska förhållanden.

36 Joint submission for Sweden’s first Universal Periodic Rewiew in May 2010. Tillgänglig på http://www.humanrights.se/upload/files/2/Rapporter%20och%20seminariedok/UPR-Sweden.pdf. Rapporten hänvisar till en studie publicerad vid Karolinska institutet av Veronica Svedhem Johans-son.

37 Robert Jonzon, Socialstyrelsen.

38 Charlotta Holmström (kommande 2010). Sexuellt risktagande och sexuell riskutsatthet i sam-band med migration. En litteraturstudie. Rapporten publiceras av Socialstyrelsen. Charlotta Holm-ström är forskare vid Malmö högskola, Fakulteten för Hälsa och samhälle.