Sjukpenning och
samordnad rehabilitering
Vägledningarna uppdateras fortlöpande. Omtryck görs endast vid större ändringar eller när antalet smärre ändringar blivit mer omfattande. Smärre ändringar arbetas in i den elektroniska versionen. Ändrad text är markerad med grå bakgrund. Den elektroniska versionen hittar du som arbetar inom socialförsäkringsadministrationen på Fia och du som är extern intressent på
http://www.forsakringskassan.se/om försäkringskassan/publikationer En vägledning kan innehålla beskrivningar av
l författningsbestämmelser
l allmänna råd
l förarbeten
l praxis
l JO:s beslut.
UPPLYSNINGAR: Försäkringskassan
Enheten för sjukpenning, samordnad rehabilitering och aktivitetsstöd Tel. 08-786 90 00
Innehåll
Förkortningar... 8
Sammanfattning ... 9
Läsanvisningar... 10
1. Inledning ... 11
2. Vem är försäkrad?... 12
2.1 Socialförsäkringslagen ... 12
2.2 Lagen om allmän försäkring ... 12
2.3 EU-regler ... 13
3. Sjukdomsbegreppet... 14
3.1 Definition ... 14
3.2 Förtydligande av sjukdomsbegreppet ... 15
3.3 Graviditet ... 16
3.4 Operativa ingrepp... 17
3.5 Infertilitet ... 17
4. Sjuklön ... 19
4.1 Förutsättningar för rätt till sjuklön ... 19
4.1.1 Vem är arbetstagare?... 19
4.1.2 Flera arbetsgivare ... 20
4.1.3 Blandad inkomst... 20
4.1.4 Kvalifikationsregler ... 20
4.2 Sjuklönens storlek ... 22
4.3 Sjuklöneperiod... 22
4.3.1 Återinsjuknanderegel... 23
4.4 Allmänt högriskskydd ... 24
4.5 Särskilt högriskskydd... 24
4.6 Sjuklönegaranti... 25
5. Särskild sjukförsäkringsavgift... 27
6. Sjukperiod... 28
6.1 Vad är en sjukperiod? ... 28
6.2 Sjukpenning i anslutning till sjuklöneperiod ... 29
6.3 Sjukpenning i anslutning till period med aktivitetsstöd... 29
6.4 Återinsjuknanderegel... 29
6.4.1 Egenföretagare... 31
7. Sjukanmälan ... 32
7.1 Anmälan till arbetsgivare ... 32
7.2 Anmälan direkt till Försäkringskassan... 32
7.3 Studerande och deltagare i arbetsmarknadspolitiskt program ... 33
7.4 EU-regler ... 34
7.5 Motiv för anmälningsskyldighet ... 34
7.6 Sjukpenning vid för sen anmälan ... 34
7.6.1 Större individuell hänsyn ... 35
8. Utredning av sjukpenningärenden ... 37
8.2 Beslutsunderlag... 38
8.2.1 Begäran om sjukpenning – försäkran och särskild försäkran ... 38
8.2.2 Medicinskt underlag – Läkarintyg... 39
8.2.3 Läkarintygsföreläggande ... 42
8.3 Kompletterande utredning ... 43
8.3.1 Avstämningsmöte... 44
8.3.2 Särskilt läkarutlåtande ... 45
8.3.3 Annan kompletterande utredning ... 46
8.3.4 Övriga möjligheter att komplettera beslutsunderlaget... 47
8.4 Ersättning för läkarintyg och läkarutlåtanden ... 48
8.4.1 Läkarutlåtandens svårighetsgrad ... 49
9. Rätten till sjukpenning... 50
9.1 Grundprinciper... 50
9.2 Hel eller partiell sjukpenning ... 51
9.2.1 Mer än heltidsarbete... 51
9.3 Bedömning av arbetsförmågan ... 52
9.3.1 Normalt förekommande arbete ... 53
9.3.2 Uppmärksamma rehabiliteringsbehov... 54
9.3.3 Steg-för-steg-modellen... 54
9.3.4 Bedömning av arbetsförmåga för arbetstagare ... 57
9.3.5 Bedömning av arbetsförmåga hos arbetslösa ... 78
9.3.6 Bedömning av arbetsförmåga för egenföretagare och uppdragstagare .... 83
9.3.7 Bedömning av arbetsförmåga för behovsanställda... 86
9.3.8 Studerande... 88
9.3.9 Föräldralediga ... 89
9.3.10 Deltidssjukskrivning... 90
9.3.11 Andra aktiviteter än arbete under sjukskrivning ... 92
9.4 Särskilda skäl ... 97
9.5 Arbetsresor... 99
9.6 Försäkrade som beviljats sjuk- eller aktivitetsersättning... 102
9.6.1 Sjukpenning för tid sjuk- eller aktivitetsersättning förklarats vilande... 103
10. Sjukpenning i förebyggande syfte ... 104
10.1 Medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering ... 104
10.1.1 Funktionsträning... 105
10.1.2 Behandlingshem för missbrukare... 106
10.1.3 Hälsohem ... 107
10.1.4 Medicinskt underlag ... 107
10.1.5 Förebyggande sjukpenning vid utredning begärd av Försäkringskassan ... 107
10.2 Utlandsvård ... 108
11. Högriskskydd... 110
11.1 Allmänt högriskskydd ... 110
11.2 Särskilt högriskskydd enligt AFL ... 111
11.3 Särskilt högriskskydd enligt SjLL... 113
11.3.1 Större antal korta sjukperioder ... 114
11.3.2 Längre sjukperioder... 116
11.4 Donation ... 117
11.5 Ansökan och beslut om särskilt högriskskydd ... 117
11.5.1 Upphävande av beslut... 119
11.5.2 Såväl större antal korta som längre sjukperioder... 120
12. Sjukpenningens storlek... 122
12.1 Karensdag ... 122
12.2 Karenstid för egenföretagare ... 123
12.3 Beräkning av sjukpenning ... 123
12.3.1 Beräkning av sjukpenning vid blandad inkomst ... 124
12.4 Sjukpenning och sjuklön för samma tid... 125
12.4.1 Delad SGI ... 125
12.5 Minskningsregeln ... 126
12.6 Indragning eller nedsättning av sjukpenning... 129
12.7 Återbetalningsskyldighet ... 130
13. Sjukpenning i särskilda situationer... 131
13.1 Utlandsvistelse ... 131
13.2 Häktad, intagen i kriminalvårdsanstalt m.m. ... 133
13.3 Omhändertagen för vård m.m. ... 133
13.4 Fosterföräldrar... 134
13.5 Studerande... 134
13.5.1 Studerande med studiestöd ... 134
13.5.2 Studerande utan studiestöd ... 136
13.5.3 Tjänstledighet för fackliga studier med stipendium ... 136
13.6 Aktivitetsstöd ... 136
13.7 Arbetslösa ... 137
13.7.1 Helt arbetslös med inkomst under arbetslöshetstaket ... 138
13.7.2 Helt arbetslös med inkomst över arbetslöshetstaket ... 138
13.7.3 Delvis arbetslös ... 139
13.7.4 Delvis arbetslös med inkomst under arbetslöshetstaket... 139
13.7.5 Delvis arbetslös med inkomst över arbetslöshetstaket ... 139
13.7.6 Delvis arbetslös med inkomst över arbetslöshetstak och sjuk till 50 procent... 140
13.7.7 Delvis arbetslös med inkomst över arbetslöshetstaket och SGI-taket... 141
13.8 Behovsanställda ... 141
13.9 Skiftarbete ... 142
13.10 Arbetskonflikt... 143
13.11 Värnpliktiga... 143
13.11.1Särskild sjukpenning ... 144
13.11.2Beräkning av särskild sjukpenning... 144
13.12 Sjömän ... 145
13.13 Egenföretagare... 145
13.14 Sjukpenning efter 65-årsdagen ... 146
14. Försäkringsläkarens roll ... 149
15. Rehabilitering ... 151
15.1 Vem omfattas? ... 151
15.1.1 Försäkringskassans handläggning av en begäran om rehabilitering från en person som är försäkrad på grund av bosättning .. 152
15.1.2 Regler för gränsgångare enligt EU:s förordning 1408/71 ... 152
15.2 Regler för studerande med rätt till studiestöd ... 152
15.3 Syftet med rehabilitering... 153
15.4 Den försäkrades medverkan ... 153
16. Utredning av rehabiliteringsbehov... 155
16.1 Arbetsgivarens ansvar... 155
16.1.1 Anställda med lönebidrag... 156
16.1.2 Personer med vilande sjuk- eller aktivitetsersättning... 156
16.2 Försäkringskassans utredningsansvar... 156
16.3 Avstämningsmöte... 156
16.4 Övriga utredningar... 158
16.4.1 Utredningar som Försäkringskassan kan upphandla... 158
16.4.2 Arbetsprövning ... 159
16.4.3 Försäkring för den som skadar sig under en utredning ... 160
17. Regler om rehabilitering för totalförsvarspliktiga ... 161
18. Samordning och samverkan ... 163
18.1 Samordningsansvaret ... 163
18.2 Samverkan ... 164
18.2.1 Samverkan med arbetsförmedlingen ... 165
18.2.2 Samverkan med sjukvården... 165
18.3 Samverkansparternas ansvarsområden ... 166
18.3.1 Arbetsgivaren ... 166
18.3.2 Hälso- och sjukvården... 167
18.3.3 Arbetsförmedlingen ... 167
18.3.4 Kommunens socialtjänst ...167
18.3.5 Arbetsmiljöverket... 167
19. Rehabiliteringsplan ... 169
19.1 När ska en rehabiliteringsplan göras?... 169
19.2 Rehabiliteringsplanens syfte ... 169
19.3 Rehabiliteringsplanens innehåll ... 170
20. Rehabiliteringsåtgärder ... 172
20.1 Arbetshjälpmedel... 172
20.2 Arbetsträning ... 172
20.2.1 Arbetsträningsperiodens längd ... 174
20.2.2 Ersättning under arbetsträning... 175
20.2.3 Arbetshjälpmedel och andra åtgärder i samband med arbetsträning ... 175
20.3 Utbildning ... 175
20.4 Finansiering av åtgärder... 176
20.4.1 Särskilda medel för arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster m.m. ... 176
21. Rehabiliteringsersättning ... 178
21.1 Rehabiliteringsersättning i rehabiliterande syfte ... 178
21.2 Rehabiliteringsersättning i förebyggande syfte ... 179
21.2.1 Sjukdom som kan ge rätt till ersättning ... 179
21.2.2 Försäkrade som har eller ska få ett arbetshjälpmedel ... 179
21.2.3 Anställd... 180
21.2.4 Arbetslös ... 182
21.2.5 Utredningen... 182
21.3 Arbetsförmågans nedsättning ... 183
21.4 Ersättningstidens längd ... 184
21.4.1 Rehabiliteringsersättning vid utbildning... 185
21.5 Ersättning under vistelse vid behandlingshem för missbrukare... 186
21.6 Rehabiliteringspenning... 186
21.7 Ersättning vid ledighet ...186
21.7.1 Ledighet vid enskild angelägenhet av vikt... 187
21.7.2 Ledighet vid uppehåll i rehabiliteringen... 187
21.7.3 Ledighet vid sjukdom... 187
21.8 Särskilt bidrag... 188
21.8.1 Kursavgifter ... 188
21.8.2 Läromedel ... 188
21.8.3 Resor ... 189
21.8.4 Ledsagare ... 190
21.9 Beslut om rehabiliteringsersättning och särskilt bidrag... 191
21.10 Utbetalning av rehabiliteringsersättning och särskilt bidrag... 191
21.11 Ersättning för skada orsakad av en försäkrad som deltar i en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd... 191
21.12 Försäkring för den som skadar sig under arbetslivsinriktad rehabilitering... 192
21.13 Återbetalningsskyldighet ... 192
22. Arbetshjälpmedel ... 193
22.1 Ansökan ... 194
22.1.1 Tidpunkt för ansökan... 194
22.2 Utredning... 194
22.2.1 Anställd... 195
22.2.2 Flera anställningar... 195
22.2.3 Personer anställda med lönebidrag och personer som har en skyddad offentlig anställning, OSA ... 195
22.2.4 Anställning hos Samhall ... 196
22.2.5 Egenföretagare och fria yrkesutövare ... 196
22.2.6 Lantbrukare ... 196
22.2.7 Studerande... 196
22.2.8 Resekostnader ... 197
22.2.9 Yttrande från facklig organisation... 197
22.2.10Arbetshjälpmedel enligt LAF ... 197
22.3 Arbetsgivarens ansvar... 197
22.4 Till vad kan bidrag lämnas? ... 198
22.5 Översättning av facklitteratur till synskadade... 199
22.6 Till vad kan bidrag inte lämnas?... 200
22.6.1 Utrustning som normalt behövs i verksamheten... 200
22.7 Hörselhjälpmedel... 201
22.8 Bidragets storlek... 202
22.9 Bidrag till arbetsgivare... 202
22.10 Bidrag till den försäkrade ... 203
22.11 Bidrag till arbetsgivaren och den försäkrade samtidigt ... 203
22.12 Ersättning under utbildning eller annan åtgärd ... 203
22.13 Försäkring ... 203
22.14 Återbetalningsskyldighet ... 203
Källförteckning ... 205
Sakregister... 211
Bilaga: Historik – information om ändringar i den här vägledningen ... 217
Förkortningar
AD Arbetsdomstolens domar
AFL Lagen (1962:381) om allmän försäkring
AML Arbetsmiljölagen (1977:1160)
BrB Brottsbalken
EES Europeiska ekonomiska samarbetsområdet
EU Europeiska unionen
FAS Förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd
FL Förvaltningslagen (1986:223)
FÖD Försäkringsöverdomstolen HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) LAS Lagen (1082:80) om anställningsskydd LRA Lagen (1974:371) om rättegång i arbetstvister
Prop. Regeringens proposition
RAR Riksförsäkringsverkets allmänna råd RegR Regeringsrätten
RFFS Riksförsäkringsverkets författningssamling RFV Riksförsäkringsverket
SAR Samordnad rehabilitering
SFS Svensk författningssamling
SfU Socialförsäkringsutskottet
SGI Sjukpenninggrundande inkomst
SjLL Lagen (1991:1047) om sjuklön
SofL Socialförsäkringslagen (1999:799)
SoL Socialtjänstlagen (2001:453)
SOU Statens offentliga utredningar
SSAL Lagen (2004:1237) om särskild sjukförsäkringsav- gift
Sammanfattning
Vägledningen inleds med ett kapitel som översiktligt beskriver förmånen sjukpenning och Försäkringskassans uppgift i sjukskrivningsprocessen.
Därefter följer ett kapitel som kortfattat beskriver vem som omfattas av för- säkringen, samt ett kapitel om sjukdomsbegreppet. Innehållet i dessa båda kapitel utgör grund för resten av vägledningen.
Det fjärde kapitlet behandlar reglerna om sjuklön med fokus på de delar av regelverket som direkt berör Försäkringskassans arbete.
De fyra följande kapitlen behandlar bland annat begreppet sjukperiod, sjuk- anmälan samt tillvägagångssättet vid utredning av ett sjukpenningärende.
Kapitel nio är en central del av vägledningen. Där redogörs för bedömning- en av rätten till sjukpenning.
De följande fem kapitlen behandlar sjukpenning i förebyggande syfte, högriskskydd, sjukpenningens storlek, sjukpenning i särskilda situationer samt försäkringsläkarens roll.
I kapitlen femton till och med tjugoettbehandlas reglerna om rehabilitering.
Denna del av vägledningen inleds med vad som är syftet med rehabilitering och vikten av den försäkrades medverkan. Därefter avhandlas samordning och samverkan, rehabiliteringsplanen och rehabiliteringsåtgärder. Slutligen beskrivs reglerna för rehabiliteringsersättning.
Vägledningen avslutas med ett kapitel som beskriver de regler som gäller för bidrag till arbetshjälpmedel.
Läsanvisningar
Denna vägledning ska vara ett hjälpmedel för Försäkringskassans med- arbetare i handläggningen av sjukpenning, samordnad rehabilitering och arbetshjälpmedel. Den kan också vara ett stöd vid utbildning av Försäk- ringskassans personal.
Vägledningen redovisar och förklarar lagar och andra bestämmelser. Den redogör för de delar av lagens förarbeten som är särskilt viktiga för att förstå hur lagen ska tillämpas. Den redogör också för rättspraxis samt för Försäk- ringskassans rättsliga ställningstaganden.
Vägledningen innehåller också en beskrivning av hur man ska handlägga ärenden och vilka metoder som då ska användas för att åstadkomma både effektivitet och kvalitet i handläggningen. Rubriken till sådana kapitel eller avsnitt inleds med ordet Metodstöd.
Hänvisningar
I vägledningen finns hänvisningar till lagar, förordningar, föreskrifter, all- männa råd, Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden och interna styr- dokument, förarbeten, rättsfall, JO-beslut och andra vägledningar. Hänvis- ningen finns antingen angiven i löpande text eller inom parentes i direkt anslutning till den mening eller det stycke den avser.
I en bilaga till vägledningen finns en källförteckning som redovisar de lagar, förordningar, domar etc. som nämns i vägledningen.
Exempel
Vägledningen innehåller också exempel. De är komplement till beskriv- ningarna och åskådliggör hur en regel ska tillämpas.
Historikbilaga
Denna vägledning har reviderats. I en bilaga till vägledningen finns en his- torikbilaga. Den innehåller en kortfattad beskrivning av de sakliga ändringar som gjorts i respektive version av vägledningen. Genom att läsa historik- informationen får man en överblick över de viktigaste nyheterna i denna version av vägledningen.
Att hitta rätt i vägledningen
I vägledningen finns en innehållsförteckning och ett alfabetiskt sakregister.
Innehållsförteckningen är placerad först och ger en översiktsbild av vägled- ningens kapitel och avsnitt.
Sakregistret finns sist i den tryckta vägledningen och innehåller sökord med sidhänvisningar.
1. Inledning
Sjukpenning är en förmån som kan betalas ut till den som har nedsatt arbets- förmåga på grund av sjukdom. Bedömningen av rätten till sjukpenning görs i första hand i förhållande till vilka arbetsuppgifter den försäkrade har. För den som är arbetslös ska Försäkringskassan bedöma om den försäkrade trots sjukdomen kan klara av ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Det avgörande är alltså inte hur sjuk den försäkrade är, utan om sjukdomen sätter ner arbetsförmågan i den sysselsättning som hon eller han har.
Sjukpenningen kan betalas ut med hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels sjukpenning beroende på arbetsförmågans nedsättning.
Vid bedömningen av om sjukdom föreligger ska Försäkringskassan enligt huvudregeln bortse från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden. Syftet med att bedöma arbetsförmågan utifrån renod- lat medicinska kriterier är att göra gränserna tydliga för vad som ska ersättas av socialförsäkringen.
Försäkringskassans uppgift är att verka för en väl fungerande sjukskriv- ningsprocess som ger rätt ersättning i rätt tid och syftar till att tillvarata de försäkrades arbetsförmåga och underlätta och påskynda återgång i arbete.
Försäkringskassan ska aktivt stötta den enskilde i rehabiliteringsprocessen.
Aktiva åtgärder ska alltid eftersträvas framför en passiv utbetalning av kon- tantersättningar.
Försäkringskassans samordningsuppdrag omfattar alla aktiviteter som för- kortar den tid då den försäkrade får ersättning från sjukförsäkringen. Det innebär att samordningsuppdraget löper över hela ohälsoprocessen. Försäk- ringskassan har ett särskilt ansvar för att samordna övriga aktörers insatser och samverka med arbetsgivare, arbetsförmedling och hälso- och sjukvård mot målet att få människor tillbaka i arbete.
Som ett led i det gemensamma arbetet har AMS och Försäkringskassan upp- rättat en gemensam handlingsplan för rehabilitering i samverkan. Av denna framgår bland annat att Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen ska ha en väl fungerande rutin för kontakt mellan myndigheterna i samband med att en individ övergår från att vara sjukskriven till att vara arbetssökande.
2. Vem är försäkrad?
I detta kapitel beskrivs grundförutsättningarna för vem som kan få sjukpen- ning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning. Detta regleras av social- försäkringslagen (1999:799), SofL och lagen (1962:381) om allmän försäk- ring, AFL.
2.1 Socialförsäkringslagen
SofL innehåller bestämmelser om vem som omfattas av den svenska social- försäkringen. Rätten till en förmån grundas på bosättning eller arbete i Sve- rige. Vare sig svenskt medborgarskap eller inskrivning hos Försäkringskas- san är villkor för att en person ska omfattas av försäkringen.
Enligt huvudregeln i SofL är en person som är bosatt i Sverige försäkrad för bosättningsbaserade förmåner. Exempel på sådana socialförsäkringsförmå- ner är rehabilitering och särskilt bidrag enligt 22 kap. AFL samt ersättning för sjukvård.
Den som arbetar i Sverige är försäkrad för arbetsbaserade förmåner. I den arbetsbaserade försäkringen ingår sådana förmåner som betalas ut på grund av förlorad arbetsinkomst (så kallade inkomstbortfallsförsäkringar). Hit hör sjukpenning och rehabiliteringsersättning.
Det krävs alltså att en person arbetar här i landet, som anställd, uppdragsta- gare eller egenföretagare, för att hon eller han ska ha rätt till sjukpenning.
Begreppet ”arbetar i Sverige” innebär att arbetet faktiskt utförs här i landet.
Arbetets varaktighet, personens bosättning eller medborgarskap saknar be- tydelse vid bedömningen av om en person anses arbeta i Sverige. Var ar- betsgivaren är medborgare eller har sin placeringsort har inte heller någon betydelse i detta sammanhang.
För anställda gäller försäkringen från och med den första dagen av anställ- ningstiden, och för uppdragstagare och egenföretagare gäller den från och med den dag då arbetet påbörjats.
Försäkringen upphör i regel att gälla tre månader efter den dag då arbetet har upphört av någon annan anledning än semester, ferier eller motsvarande uppehåll. Dessa tre månader kallas för efterskyddstid. Se vidare Vägledning 2000:2 Försäkrad i Sverige genom bosättning eller arbete.
2.2 Lagen om allmän försäkring
Den som är försäkrad för arbetsbaserade förmåner har rätt till sjukpenning om hon eller han har en sjukpenninggrundande inkomst (SGI) som uppgår till minst 24 procent av gällande prisbasbelopp (3 kap. 1 § AFL).
SGI är den årliga inkomst som en försäkrad kan antas få tills vidare för eget arbete, antingen som inkomst av anställning eller som inkomst av annat för-
värvsarbete. Den fungerar som beräkningsunderlag för olika ersättningar inom socialförsäkringen. Vid beräkningen av SGI bortses från inkomst som överstiger 7,5 gånger prisbasbeloppet. Detta framgår av 3 kap. 2 § AFL.
En person som vid årets slut får sjukpenning, som är beräknad på en SGI som är lägre än 24 procent av prisbasbeloppet för följande år, har därför inte rätt till sjukpenning efter årsskiftet.
För att Försäkringskassan ska kunna pröva rätten till sjukpenning måste Försäkringskassan först ha konstaterat att personen är försäkrad för arbets- baserade förmåner och att personen har en sjukpenninggrundande inkomst som uppgår till minst 24 procent av prisbasbeloppet. Om någon av dessa förutsättningar inte är uppfylld ska Försäkringskassan inte utreda arbetsför- mågans nedsättning. Undantaget är om ärendet gäller den bosättningsbase- rade delen av rehabiliteringsförsäkringen. Då kan det bli aktuellt att utreda personens arbetsförmåga även om villkoren ovan inte är uppfyllda. Se vida- re kapitel 15.
För mer information om SGI, se Vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst och årsarbetstid.
2.3 EU-regler
Försäkringskassan ska bedöma om en person ska vara försäkrad i Sverige med utgångspunkt i EU:s förordningar eller SofL. EU-förordningar är svensk rätt. Om svensk lag strider mot en EU-förordning är det EU:s regler som gäller.
Sverige har också överenskommelser om social försäkring med andra stater – så kallade konventioner. Dessa har företräde framför SofL men inte fram- för EU:s förordning 1408/71.
SofL:s regler kan tillämpas direkt för personer som alltid bott och arbetat i Sverige.
För den som åker till eller kommer från andra länder för bosättning och/eller arbete måste Försäkringskassan däremot först ta ställning till om EU-regler eller konventionsregler ska tillämpas.
EU har bestämmelser vars syfte är att samordna medlemsländernas regler om social trygghet. Bestämmelserna finns i Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av system för social trygghet när anställda, egen- företagare och deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen och i Rådets förordning (EEG) nr 574/72 om tillämpning av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare och deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen.
Förutom inom EU gäller dessa förordningar inom EES. Det innebär att reg- lerna också tillämpas i Island, Liechtenstein och Norge. Genom ett särskilt avtal mellan EU och Schweiz ska dessa förordningar även tillämpas i Schweiz.
Se även vägledning 2004:11 Tillämplig lagstiftning, EU, socialförsäkrings- konventioner m.m.
3. Sjukdomsbegreppet
Detta kapitel behandlar innebörden av begreppet sjukdom ur försäkrings- rättslig synvinkel.
3.1 Definition
Grundläggande för rätten till sjukpenning är att den försäkrade lider av sjukdom och att sjukdomen sätter ned arbetsförmågan. Innebörden av be- greppet sjukdom har därför en avgörande betydelse vid bedömningen av rätt till ersättning.
Det finns ingen definition av begreppet sjukdom i AFL. I förarbeten till la- gen från 1940-talet finns dock vissa uttalanden om begreppets innebörd som fortfarande anses vägledande. Enligt dessa bör man vid bedömningen hålla sig till vad som enligt vanligt språkbruk och gällande läkarvetenskaplig upp- fattning anses vara sjukdom. Med den utgångspunkten kan varje onormalt kropps- eller själstillstånd som inte hör ihop med den normala livsprocessen betecknas som sjukdom.
Störningar och fysiologiska förändringar som beror på det naturliga åldran- det, havandeskap eller barnafödande ska enligt förarbetena inte betraktas som sjukdom, eftersom de hör ihop med den normala livsprocessen.
Det är dock viktigt att komma ihåg att avsikten med de här uttalandena inte var att binda rättstillämpningen. Det ansågs i stället angeläget att skälighets- synpunkter beaktas i tillämpningen. Varje ärende ska alltid bedömas med hänsyn till förhållandena i det enskilda fallet.
(Socialvårdskommitténs betänkande VII [SOU 1944:15] Utredning och för- slag angående lag om allmän försäkring s. 162)
Begreppet sjukdom definieras alltså enligt vanligt språkbruk och gällande läkarvetenskaplig uppfattning. Därmed kan ersättningen från sjukförsäk- ringen anpassas till vetenskapens framsteg utan att reglerna behöver ändras.
Sjukförsäkringens ersättningsområde har utvidgats dels genom att domsto- larna skapar eller ändrar rättspraxis, dels genom att riksdagen fattar beslut om att ändra lagreglerna.
Begreppet sjukdom har successivt kommit att utvidgas. Exempel på detta är synen på störningar under graviditet, operativa ingrepp samt sorg- och trött- hetstillstånd i samband med nära anhörigs död. (Prop. 1994/95:147, avsnitt 4.2, s.20)
3.2 Förtydligande av sjukdomsbegreppet
Att definiera ett sjukdomsbegrepp medför svåra avvägningar mellan vad som ska anses vara sjukdom eller inte. Inför ändringen av lagstiftningen 1995 uttalade regeringen att den utvidgning av begreppet som skett genom domstolspraxis inte innebar att det blivit för generöst. Problemet var en glidning i tillämpningen hos läkare, patienter och inom socialförsäkrings- administrationen. Sjukpenningförsäkringen riskerade därigenom att bli en allmän inkomstbortfallsförsäkring. Det var angeläget att motverka att ersätt- ning från sjukförsäkringen betalades ut för sociala och generella livspro- blem, utan att motsvarande utvidgning av det försäkringsrättsliga sjukdoms- begreppet skett genom domstolspraxis eller lagändring. (Prop. 1994/95:147, avsnitt 4.2, s. 20 – 21)
3 kap. 7 § AFL fick därför sin nu gällande formulering: "Vid bedömningen av om sjukdom föreligger skall bortses från arbetsmarknadsmässiga, eko- nomiska, sociala och liknande förhållanden." Förändringen ska ses som ett förtydligande av att det är en sjukförsäkring som regleras i AFL.
Rätten till ersättning i form av sjukpenning gäller alltså bara när det är sjuk- dom eller ett därmed jämställt medicinskt tillstånd som sätter ned den för- säkrades arbetsförmåga. Den nedsatta arbetsförmågan ska dessutom påverka förmågan att försörja sig genom arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Nedsatt arbetsförmåga av andra skäl bör däremot inte ge rätt till ersättning. (Prop. 1996/97:28, avsnitt 4, s. 10)
Diversearbetaren Dennis är sjukskriven med diagnosen ben- och arm- frakturer. Under utredningens gång framkommer att han både har missbruksproblem och en trasslig ekonomi. Dessutom saknar han fast bostad. Dennis besvärliga sociala situation påverkar inte hans arbets- förmåga. Han är helt arbetsoförmögen på grund av sina frakturer.
Sjukdomstillstånd som utlösts av arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, so- ciala och liknande förhållanden kan dock självfallet ge rätt till sjukpenning.
Sjukdomens orsak är irrelevant vid bedömningen av rätten till sjukpenning.
Annika är arbetslös. Efter en tid blir sysslolösheten så psykiskt pressande för henne att hon drabbas av en depression. Hon kan därför inte söka arbete. Försäkringskassan finner vid sin utredning att sjuk- dom föreligger och att Annika på grund av sjukdomen inte kan söka arbete.
Renodlingen av försäkringen har medfört att diagnosens betydelse har ökat vid bedömningen av arbetsförmågan. Detta blir särskilt påtagligt när det
och som ofta ges så kallade symtomdiagnoser. Exempel på sådana sjukdo- mar är olika former av värktillstånd i rörelseapparaten utan påvisbara skador eller andra medicinska fynd. (Prop. 1996/97:28, avsnitt 4, s. 10 – 11)
3.3 Graviditet
En normal graviditet kan inte betecknas som sjukdom. Det är ett kroppstill- stånd som hör ihop med den normala livsprocessen. Men en kvinna har na- turligtvis rätt till sjukpenning om hon är eller blir sjuk under graviditeten och sjukdomen sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel. Det gäller oberoende av om sjukdomen beror på graviditeten eller om den inte har nå- got samband med denna. Det har heller ingen betydelse hur lång tid det är kvar till beräknad förlossning.
Ett avgörande från Kammarrätten i Göteborg gällde en kvinna som var sjuk- skriven för foglossning från och med den 6 januari. Beräknad förlossning var den 13 mars. Av det medicinska underlaget framgick det att kvinnan ömmade rejält över alla fogar i bäckenet. Hon hade stora svårigheter att gå och kunde knappt förflytta sig över golvet. Hon klarade därför inte av att utföra sitt arbete som säljare i en klädbutik.
Kammarrätten uttalade att det förhållandet att vissa besvär beror på gravidi- tet inte innebär att det är uteslutet att rätt till sjukpenning kan föreligga. Med den medicinska utredningen som grund bedömdes hennes besvär som ett sådant onormalt kroppstillstånd som inte hör ihop med den normala livspro- cessen och som därför bör betecknas som sjukdom. (KRNG mål nr 6714- 2005)
Fabiola arbetar som florist i en egen blomsterhandel med två anställ- da. Av det medicinska underlaget framgår att hon är gravid i vecka 32 och har tilltagande ryggsmärtor med ischiasinslag. Hon har svårt att stå och gå, böja sig ned och lyfta. Fabiola är kraftigt överviktig och hon har även tidigare haft stora problem med ryggen och varit sjuk- skriven för ryggbesvär. Arbetet som florist är tungt och krävande, men hon klarar av administrativt arbete, inköp och planering på halvtid.
Försäkringskassan gör bedömningen att sjukdom föreligger och att den sätter ned Fabiolas arbetsförmåga till hälften.
Det finns möjligheter att få ersättning när en gravid kvinna, trots att det inte föreligger något sjukdomstillstånd, inte orkar arbeta hela tiden fram till för- lossningen.
Den som har ett fysiskt påfrestande arbete och inte kan fortsätta med detta på grund av graviditet har i första hand rätt att bli omplacerad till andra ar- betsuppgifter hos sin arbetsgivare. Om arbetsgivaren inte kan omplacera kvinnan kan hon få ersättning i form av havandeskapspenning. Ersättningen kan betalas ut under högst femtio dagar och tidigast från och med sextionde dagen före beräknad förlossning. De sista tio dagarna före beräknad förloss-
ning kan hon inte få havandeskapspenning. (3 kap. 9 och 9 a §§ AFL) Se Vägledning 2002:6 Havandeskapspenning.
En gravid kvinna har även rätt till föräldrapenning före barnets födelse. Den kan betalas ut tidigast från och med den sextionde dagen före den beräknade tidpunkten för barnets födelse. (4 kap. 4 § AFL) Se Vägledning 2002:1 För- äldrapenning.
3.4 Operativa ingrepp
När det gäller operativa ingrepp har praxis efter hand utvecklats så att an- ledningen till ingreppet inte tillmäts någon betydelse när det gäller att be- döma sjukdomstillståndet efter ingreppet. Bedömningen ska i stället göras utifrån det sjukdomstillstånd som det operativa ingreppet medfört.
Operativa ingrepp som enligt praxis kan ge rätt till sjukpenning är kejsar- snitt, abort, sterilisering, skönhetsoperation och organ- eller vävnadsdona- tion. (FÖD:s dom 710-1980 ref. 81:21 och FÖD 1984:37)
Gert sjukanmäler sig hos sin arbetsgivare den 1 oktober på grund av att han ska genomgå en plastikoperation. Orsaken till operationen är att han ska låta ta bort tatueringar på armar och rygg. Gert är gjuteri- arbetare. Den behandlande läkaren sjukskriver honom och bedömer att Gert är helt arbetsoförmögen på grund av sjukdom under den tid som läkningen efter operationen beräknas ta. Enligt läkarintyget är arbets- förmågan helt nedsatt till och med den 5 november.
Från och med den 22 oktober, då sjuklöneperioden löpt ut, konstaterar Försäkringskassan att sjukdom föreligger eftersom operationen med- fört att Gert befinner sig i ett sjukdomstillstånd.
Alfred som är arbetslös skrivs in på sjukhus den 2 mars för att donera benmärg till sin systers transplantation. Redan under inskrivningsda- gen påbörjas omfattande undersökningar och provtagning som leder till ett sjukdomstillstånd. Undersökningarna pågår till och med den 7 mars. Den 8 mars genomförs transplantationen. Sjukdom föreligger från och med den 2 mars då förberedelserna inför operationen påbör- jades.
3.5 Infertilitet
Infertilitet beror ofta på förändringar av anatomisk eller funktionell natur i reproduktionsorganen hos kvinnan eller mannen. Att inte kunna bli biolo- gisk förälder i fertil ålder kan betecknas som ett onormalt kroppstillstånd som inte hör ihop med den normala livsprocessen.
Undersökningar och behandlingar av orsaker till infertilitet kan därför jäm- ställas med andra diagnostiska och terapeutiska åtgärder för att upptäcka och behandla sjukdom. Vid såväl utredning som behandling av infertilitet har både mannen och kvinnan enligt praxis rätt till sjukpenning, under förut- sättning att övriga kriterier för rätt till ersättning är uppfyllda. (FÖD 1986:43)
4. Sjuklön
I det här kapitlet beskrivs reglerna för sjuklön. Dessa finns i lagen (1991:1047) om sjuklön (SjLL). Lagens förarbeten finns bland annat i proposition 1990/91:181 om sjuklön, m.m. och proposition 2002/03:100, 2003 års eko- nomiska vårproposition.
Reglerna om sjuklön infördes för att göra arbetsgivarnas ansvar för de an- ställdas arbetsmiljö och hälsa tydligare och för att ge de anställda en rättvi- sare kompensation för inkomstförluster till följd av sjukdom.
Sjuklönen utgör grunden för ersättningen vid korta sjukdomsfall. Enligt lagen ges arbetstagare rätt att under de första fjorton dagarna av varje sjuk- period (sjuklöneperioden) behålla en viss del av den lön och andra anställ- ningsförmåner som de skulle ha fått om de kunnat utföra sina arbetsuppgif- ter. För den första dagen i sjuklöneperioden betalas ingen ersättning (ka- rensdag). (7 § SjLL)
4.1 Förutsättningar för rätt till sjuklön
Rätt till sjuklön gäller den som har en anställning och som på grund av sjukdom är förhindrad att arbeta (1 § SjLL). Detta innebär att uppdragstaga- re och egenföretagare inte omfattas av sjuklönereglerna. För dessa grupper, liksom för arbetslösa, gäller AFL från första dagen i ett sjukfall.
Det finns ingen definition av sjukdomsbegreppet i SjLL. Den tolkning av begreppet som gjorts vid tillämpningen av sjukpenningreglerna i AFL ska gälla även vid tillämpningen av sjuklönebestämmelserna. Detta framgår av 4 § SjLL.
4.1.1 Vem är arbetstagare?
Varken SjLL eller AFL innehåller någon definition av begreppen arbetsgi- vare och arbetstagare. I de flesta fall är det enkelt att fastställa om det före- ligger ett anställningsförhållande. Om det uppkommer en tvist i frågan får den avgöras efter arbetsrättsliga principer. Se även avsnitt 13.7.
Gränsdragningen mellan arbetstagare och olika former av uppdragstagare och egenföretagare görs genom en helhetsbedömning av avtalet mellan par- terna och övriga omständigheter i fallet. Om den som åtagit sig att utföra ett arbete är arbetstagare eller egenföretagare beror på omständigheterna. Så- dant som har betydelse vid bedömningen är exempelvis om den som åtar sig arbetet är skyldig att personligen utföra det, vem som står för material, ma- skiner och liknande och hur ersättningen för arbetet bestäms. Detta framgår av sjuklönelagens förarbeten. (Prop. 1990/91:181, avsnitt 4.2, s. 39 och av- snitt 8.1, s. 67)
Enligt praxis anses en företagsledare, som arbetar som verkställande direk- tör och uppbär lön från ett aktiebolag, vara arbetstagare i förhållande till bolaget även om hon eller han äger samtliga aktier (RÅ 1997 not 221).
Någon gång kan problem uppstå när det gäller att fastställa om en försäkrad ska betraktas som arbetstagare eller uppdragstagare. SGI av anställning kan också baseras på vissa uppdragsersättningar. Den som är arbetstagare kan i allmänhet få sjukpenning först från och med den femtonde dagen i sjukperi- oden – medan en uppdragstagare kan vara berättigad till sjukpenning redan från och med den första sjukdagen efter karensdagen. Som första åtgärd i ett sjukpenningärende måste Försäkringskassan därför ta ställning till vilken kategori den försäkrade tillhör.
4.1.2 Flera arbetsgivare
Om en anställd har flera arbetsgivare har varje arbetsgivare för sig skyldig- het att betala sjuklön. Det blir på det sättet möjligt för en arbetstagare, som får sin arbetsförmåga delvis nedsatt, att få sjuklön från en arbetsgivare även om han kan utföra sina arbetsuppgifter hos en annan.
För en arbetstagare som har flera arbetsgivare kan sjuklöneperioderna infal- la olika i tiden hos respektive arbetsgivare. En och samma kalenderdag kan därför ersättningsfrågan vara aktuell såväl hos Försäkringskassan, då sjuk- löneperioden hos en arbetsgivare löpt ut, som hos en arbetsgivare där sjuk- löneperioden ännu pågår. För att kunna beräkna sjukpenningen i ett sådant fall måste Försäkringskassan dela upp SGI:n i förhållande till inkomsten från varje arbetsgivare för sig.
4.1.3 Blandad inkomst
Ersättning för bortfall av uppdragsinkomster på grund av sjukdom betalas från sjukpenningförsäkringen. Om en försäkrad har inkomster från såväl uppdrag som anställning, medför detta att ersättning kan utbetalas i form av sjuklön och sjukpenning parallellt. När ett sådant ersättningsärende blir ak- tuellt måste Försäkringskassan fördela SGI:n på anställningsinkomst respek- tive uppdragsinkomst. (Prop. 1990/91:181, avsnitt 4.2, s. 39)
4.1.4 Kvalifikationsregler
En arbetstagare som anställts tills vidare eller har ett tidsbegränsat anställ- ningsavtal som avser en månad eller längre omfattas av SjLL från och med första anställningsdagen. Reglerna om kvalifikationstid finns i 3 § SjLL.
Josefin har avtalat med en jordgubbsodlare om att plocka jordgubbar i en månad. Hon ska börja anställningen den 27 juni. Den 25 juni blir hon sjuk och kan inte börja arbeta förrän den 3 juli. Johanna omfattas av
SjLL:s bestämmelser från och med den 27 juni, och har därför inte rätt till sjukpenning under sjuklöneperioden den 28 juni till och med 2 juli.
Om den avtalade anställningstiden är kortare än en månad fordras att arbets- tagaren tillträtt anställningen och varit anställd under fjorton kalenderdagar i följd för att hon eller han ska omfattas av SjLL. Dagar då den anställde varit frånvarande från arbetet utan giltigt skäl räknas inte med i fjortondagarspe- rioden.
Sven har avtalat med kommunen om anställning under tre veckor med snöröjning. Han börjar anställningen den 13 januari. Den 27 januari blir han sjuk. Under tiden den 13 januari till och med den 26 januari har Sven varit frånvarande från arbetet två dagar utan giltigt skäl. Han om- fattas därför inte av SjLL förrän från och med den 30 januari. Först då har han varit anställd under en sammanhängande tid av fjorton dagar – när två dagar med ogiltig frånvaro och en karensdag räknats bort.
När man beräknar kvalifikationstiden ska tidigare anställningar hos samma arbetsgivare räknas med. Det gäller under förutsättning att tiden mellan an- ställningarna inte är längre än 14 dagar. (3 § SjLL)
Vera anställs som vårdbiträde på sjukhemmet i fem dagar (den 2 april till och med den 6 april). Den 9 april anställs hon åter i fem dagar av samma arbetsgivare till och med den 13 april. Den 20 april anställs Vera ytterligare en gång av samma arbetsgivare. Denna gång sträcker sig anställningsperioden till den 30 april och uppgår alltså till 11 da- gar. Från och med den 24 april uppfyller Vera kvalifikationsvillkoret för rätt till sjuklön. Hon har då varit anställd av sjukhemmet i 14 ka- lenderdagar.
Ett avtal om behovsanställning kan inte jämställas med en fast anställning.
En person som kallas in för att arbeta vid behov har inte alltid rätt till sjuk- lön, även om det finns ett avtal om lön och andra förmåner som gäller tills vidare. Det beror på hur anställningsavtalet är formulerat.
Sergio är anställd som sjukvårdsbiträde, och arbetar vid behov. Han har skrivit ett avtal med sin arbetsgivare om lön m.m. som gäller tills vidare, men av avtalet framgår att varje arbetstillfälle är ett separat an- ställningstillfälle. Om Sergio blir sjuk har han inte rätt till sjuklön, ef-
En anställd som på grund av kvalifikationsvillkoren inte omfattas av SjLL kan i stället omfattas av AFL och ha rätt till tim- eller dagberäknad sjukpen- ning under de två första veckorna (3 kap. 10 § andra stycket AFL). Se även avsnitt 13.8.
4.2 Sjuklönens storlek
Den första dagen i sjuklöneperioden är karensdag. För denna betalas ingen sjuklön. Rätten till sjuklön är inte förenad med något krav på att sjukfrånva- ron ska ha varat minst ett visst antal timmar under en dag. Detta gäller även karensdagen.
För en arbetstagare som under en sjuklöneperiod skulle ha arbetat hos mer än en arbetsgivare kommer sjuklöneperioden hos varje arbetsgivare att inle- das med en karensdag.
Om den försäkrade först uppbär sjukpenning och sedan sjuklön i samma sjukperiod kommer hon eller han att få två karensdagar, en enligt AFL och en enligt SjLL. (Prop. 1992/93:31, avsnitt 4.1, sid. 44, se även avsnitt 12.1) Från dag två till och med dag fjorton har arbetstagaren rätt till 80 procent av den lön och andra anställningsförmåner som hon eller han gått miste om till följd av nedsättningen av arbetsförmågan. Bestämmelserna om sjuklönens storlek finns i 6 § SjLL.
Arbetsmarknadens parter kan träffa avtal om den närmare beräkningen av sjuklönens storlek genom kollektivavtal som träffats eller godkänts på för- bundsnivå på arbetstagarsidan. Då ett kollektivavtal har träffats om beräk- ningen av löneförmånerna under sjukfrånvaro, är detta giltigt även om det i vissa situationer kan leda till en något lägre sjuklön än lagens huvudregel ger. (2 § SjLL)
4.3 Sjuklöneperiod
Begreppet sjuklöneperiod är en rent tidsmässig bestämning. Bestämmelser- na finns i 7 § SjLL.
Sjuklöneperioden omfattar den första dag arbetstagarens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom och de därpå följande tretton kalenderdagarna i sjukperioden.
En sjuklöneperiod börjar först om arbetstagaren avhåller sig från arbete åt arbetsgivaren. Sjuklöneperioden börjar dock senast den dag arbetstagaren får ersättning för resor till och från arbetet i stället för sjuklön. En sjuklöne- period som börjat löpa bryts om anställningen upphör.
Om en försäkrad har flera arbetsgivare är varje arbetsgivare för sig skyldig att betala sjuklön i fjorton dagar (prop. 1990/91:181, avsnitt 4.2, s. 39), med undantag av karensdagen. Varje arbetsgivare betalar bara sjuklön en gång under varje sjukperiod. Det gäller även om den försäkrade har återgått i ar- bete på deltid och sedan försämras och blir helt sjukskriven igen.
Hussein har två halvtidsanställningar. Han är helt sjukskriven under två månader. Båda arbetsgivarna betalar sjuklön de första fjorton da- garna (med undantag av karensdagen). Efter två månader återgår han helt i arbete på den ena anställningen. Men han är fortfarande sjuk- skriven på halvtid och arbetar därför inte alls på den andra anställ- ningen. En månad senare försämras hans sjukdomstillstånd och han blir helt sjukskriven igen. Arbetsgivaren som han arbetat hos under halvtidssjukskrivningen ska inte betala någon sjuklön. Det beror på att det fortfarande är samma sjukperiod som han redan har fått sjuklön i från den arbetsgivaren.
När en arbetstagares anställning upphör bryts sjuklöneperioden, även om sjukperioden fortsätter därefter. Om den försäkrade omedelbart påbörjar en ny anställning börjar – om kvalifikationskraven är uppfyllda – en ny sjuklö- neperiod att löpa hos den arbetsgivaren (prop. 1990/91:181, s. 73).
Detta innebär att om en försäkrad får en ny anställning under en pågående sjukperiod blir arbetsgivaren skyldig att betala sjuklön i 14 dagar. Det gäller oavsett om den nya anställningen är hos samma arbetsgivare som tidigare eller hos en ny arbetsgivare. En arbetstagare som får en ny anställning under en pågående sjukperiod kan därför få sjuklön flera gånger under en och samma sjukperiod.
Undantag från denna regel gäller dock vid övergång av ett företag, en verk- samhet eller del av verksamhet från en arbetsgivare till en annan. I sådana fall övergår rättigheter och skyldigheter enligt anställningsavtalet till den nya arbetsgivaren. (6 b § LAS) Här inbegrips rättigheter enligt SjLL.
När en arbetstagare är tjänstledig från sitt arbete för till exempel föräldrale- dighet eller studier och blir sjuk så påbörjas ingen sjuklöneperiod. Det beror på att arbetstagaren inte avhåller sig från arbete hos arbetsgivaren på grund av sjukdom. Den som är tjänstledig ska sjukanmäla sig direkt till Försäk- ringskassan. Däremot ska en sjuklöneperiod börja om en tjänstledig arbets- tagare, i samråd med sin arbetsgivare, avbryter sin tjänstledighet eller om tiden för tjänstledighet löper ut under pågående sjukperiod.
4.3.1 Återinsjuknanderegel
En ny sjukperiod som börjar inom fem dagar från en tidigare sjuklöneperiod hos samma arbetsgivare ska betraktas som en fortsättning på den tidigare sjuklöneperioden när det gäller karensdag och avgränsning av sjuklöneperi- oden (7 § SjLL).
Detta innebär att en anställd som haft en karensdag i den första sjukperioden får sjuklön från och med den första dagen i den nya perioden, om den börjar inom fem dagar från den första.
För den som har flera arbetsgivare gäller återinsjuknanderegeln hos varje arbetsgivare för sig.
I undantagsfall kan en sjukperiod som börjar inom fem dagar från en före- gående sjukperiod dock inledas med en karensdag.
Regeringsrätten har prövat frågan i ett fall där en försäkrad insjuknat den femte dagen efter det att en tidigare sjukperiod avslutats. Den försäkrade insjuknade den 1 september och fick sjuklön av sin arbetsgivare till och med den 14 september. Därefter fick hon sjukpenning enligt AFL till dess hon återgick i arbete den 23 september. Hon insjuknade på nytt den 27 septem- ber och avbröt sitt arbete när tio minuter återstod av arbetsdagen. Arbetsgi- varen ansåg att återinsjuknanderegeln enligt SjLL var tillämplig. Han beta- lade därför inte någon sjuklön eftersom den tidigare sjuklöneperioden om- fattade 14 dagar.
Regeringsrätten anförde att det nya sjukfallet påbörjades inom fem dagar från det att den tidigare sjukperioden avslutades. Enligt SjLL ska då en ny sjuklöneperiod tillsammans med den tidigare sjuklöneperioden omfatta högst 14 dagar. Eftersom tidigare sjuklöneperiod omfattade 14 dagar blev det inte någon ny sjuklöneperiod med anledning av det nya sjukfallet. Den försäkrade hade därför rätt till sjukpenning enligt AFL direkt i den nya sjukperioden. Den första dag som hon avhöll sig från arbete med minst en fjärdedel, som krävs för att ha rätt till sjukpenning enligt AFL, var den 28 september – sex dagar från den tidigare sjukperiodens slut. Återinsjuknan- deregeln enligt AFL var därför inte tillämplig och den 28 september blev en karensdag (RegR-dom 513-2002).
Se även avsnitt 6.3.
4.4 Allmänt högriskskydd
Antalet karensdagar för en anställd är begränsat till tio under en tolvmåna- dersperiod (6 § SjLL). Denna bestämmelse kallas allmänt högriskskydd. Vid beräkning av tolvmånadersperioden gäller lagen (1930:173) om beräkning av lagstadgad tid. (Se vidare avsnitt 11.1)
Syftet med högriskskyddet är att skydda individen från ett alltför omfattande inkomstbortfall på grund av karensdagsregeln. Högriskskyddet gäller oav- sett orsaken till sjukfrånvaron.
Då en arbetstagare har flera arbetsgivare gäller det allmänna högriskskyddet hos varje arbetsgivare för sig. Motsvarande gäller för den som är såväl ar- betstagare som uppdragstagare. Det innebär att antalet karensdagar hos olika arbetsgivare inte läggs samman. Karensdagar hos arbetsgivare läggs inte heller samman med karensdagar hos Försäkringskassan.
När arbetstagaren omfattas av det allmänna högriskskyddet ska sjuklönen betalas också för en dag som annars skulle ha varit en karensdag.
4.5 Särskilt högriskskydd
Syftet med det särskilda högriskskyddet är att skydda personer som har en sjukdom eller ett funktionshinder. Situationen på arbetsmarknaden kan vara besvärlig för dessa personer. Därför finns en möjlighet för arbetstagare i
mindre grad belastar den enskilde arbetsgivaren kostnadsmässigt. Reglerna om särskilt högriskskydd finns i 13 – 16 §§ SjLL.
Försäkringskassan kan besluta om särskilt högriskskydd efter skriftlig ansö- kan från en arbetstagare. Ett beslut om särskilt högriskskydd innebär att ar- betsgivaren har rätt till ersättning från sjukförsäkringen för sina kostnader för sjuklön. Ett sådant beslut kan fattas om den sökande har en sjukdom som under en tolvmånadersperiod
1. kan antas medföra ett större antal sjukperioder eller 2. medför risk för en eller flera längre sjukperioder
Försäkringskassan får även fatta beslut om särskilt högriskskydd när en för- säkrad har rätt till sjuklön till följd av ingrepp i samband med donation eller förberedelser för donation av egna organ eller vävnader.
Se vidare avsnitt 11.3.
4.6 Sjuklönegaranti
Det finns bestämmelser i SjLL som gör det möjligt att ge en arbetstagare ersättning från sjukförsäkringen när arbetsgivaren ifrågasätter arbetstagarens rätt till sjuklön. Avsikten med dessa bestämmelser är att ge arbetstagaren ett ekonomiskt skydd när det uppstår en tvist. (20 – 24 §§ SjLL)
Bestämmelserna gäller vid tvist om rätt till sjuklön, då tvisten gäller om arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom, nedsättningens omfattning eller om ett arbetstagarförhållande föreligger eller inte. Mål mellan arbetsta- gare och arbetsgivare om tillämpningen av SjLL i dessa avseenden hand- läggs enligt lagen (1974:371) om rättegång i arbetstvister (LRA), det vill säga av tingsrätt som första instans och Arbetsdomstolen som slutinstans (27 § SjLL).
Arbetstagaren har i dessa situationer möjlighet att ansöka om att så kallad sjuklönegaranti ska betalas av Försäkringskassan. Ansökan om sjuklönega- ranti görs skriftligen.
Försäkringskassan prövar först om arbetstagaren omfattas av bestämmelser- na om sjuklön. Om så är fallet kan utredningen om rätt till sjuklönegaranti fullföljas. Ersättning kan lämnas om det finns sannolika skäl att arbetstaga- ren har rätt till den begärda sjuklönen och fordran är obetald och förfallen till betalning. (21 § SjLL)
I rekvisitet "sannolika skäl" ligger att de skäl som talar för arbetstagarens rätt till sjuklön sammantagna framstår i varje fall som något starkare än de skäl som talar för motsatsen. Detta medför att Försäkringskassan måste göra en individuell bedömning i varje enskilt ärende om sjuklönegaranti. (Prop.
1990/91:181, avsnitt 8.1, s. 84)
Att fordran ska ha förfallit till betalning innebär att arbetstagaren har fått den löneutbetalning där avdrag har gjorts för den aktuella frånvaroperioden.
Ersättning lämnas inte för sjuklön som förfallit till betalning tidigare än tre månader före ansökningsmånaden.
Enligt 23 § SjLL ska ersättning i form av sjuklönegaranti lämnas med ett skäligt belopp, men högst med ett belopp som motsvarar en trehundrasextio- femtedel av 80 procent av 7,5 x prisbasbeloppet, det vill säga av maximal SGI.
Vid skälighetsbedömningen bör Försäkringskassan också ta hänsyn till ar- betstagarens övriga inkomster – som inkomster från andra arbetsgivare, in- komst av annat förvärvsarbete samt andra ersättningar från socialförsäkring- en som betalas under sjukdomstiden som täckning av inkomstbortfall. Er- sättning bör inte betalas med högre belopp än den sjuklön den anställde gått miste om. Det är lämpligt att Försäkringskassan före utbetalning utreder sjuklönens storlek med arbetsgivaren, om Försäkringskassan inte kan göra bedömningen på annat sätt. (Prop. 1990/91:181, avsnitt 8.1, s. 85)
Det belopp som Försäkringskassan betalat till arbetstagaren i form av sjuk- lönegaranti, återkrävs hos arbetsgivaren. Enligt SjLL träder Försäkringskas- san in i arbetstagarens rätt gentemot arbetsgivaren intill ett belopp som sva- rar mot den ersättning som Försäkringskassan betalat i form av sjuklönega- ranti. Om arbetsgivaren inte betalar det krävda beloppet får Försäkringskas- san föra ärendet vidare till prövning i allmän domstol.
5. Särskild sjukförsäkringsavgift
Fram till och med den 31 oktober 2006 var arbetsgivarna med och betalade kostnaderna för sjukfrånvaron genom den särskilda sjukförsäkringsavgiften, enligt lagen (2004:1237) om särskild sjukförsäkringsavgift (SSAL). Den särskilda sjukförsäkringsavgiften har nu upphört, men för sjukpenning som betalats ut till och med den 31 oktober 2006 ska avgiften tas ut om detta inte redan gjorts. Övergångsbestämmelserna och övriga regler för detta återfinns på Försäkringskassans intranät under sjukförmåner/sjukförsäkring/med- finansiering för arbetsgivare. Reglerna för omprövning och överklagande av beslut enligt SSAL finns i Vägledning 2001:7 Omprövning ändring och överklagande av Försäkringskassans beslut.
6. Sjukperiod
Kapitlet beskriver bestämmelserna som reglerar vad som är en sjukperiod respektive sjuklöneperiod och den så kallade återinsjuknanderegeln.
6.1 Vad är en sjukperiod?
En sjukperiod är tid då en försäkrad i oavbruten följd antingen lider av sjuk- dom som kan ge rätt till sjukpenning eller har rätt till förebyggande sjuk- penning eller rehabiliteringspenning (3 kap. 4 § AFL).
Raimo sjukanmäler sig den 1 mars. Han är arbetsoförmögen på grund av ryggbesvär. Från och med den 2 juni deltar han i arbetslivsinriktad rehabilitering och får rehabiliteringspenning. Den 10 juni blir han tvungen att avbryta rehabiliteringen på grund av ett benbrott. Sjukpe- rioden har löpt sedan den 1 mars. Raimo drabbas därför inte av någon ny karensdag.
Om en försäkrad som lider av sjukdom avbryter sjukskrivningsperioden med semester och därefter åter gör anspråk på sjukpenning så anses samma sjukperiod fortfarande löpa. Det gäller naturligtvis bara under förutsättning att hon eller han varit arbetsoförmögen till minst en fjärdedel på grund av sjukdom under hela semesterperioden.
Brevbäraren Bengt är sjukskriven sedan den 15 mars. Han har en knä- skada som sätter ned hans arbetsförmåga helt. Bengt väntar på en ope- ration som sannolikt kommer att göra det möjligt för honom att återgå till arbetet som brevbärare på heltid. Från och med den 2 juli avbryter han sjukskrivningen och tar ut fyra veckors semester. Den 30 juli kon- taktar Bengt Försäkringskassan för att på nytt få sjukpenning i avvak- tan på operationen som är planerad till den 20 september. Han har ett läkarutlåtande som styrker att hans knäskada varit oförändrad under semesterperioden och att arbetsförmågan är och kommer att förbli helt nedsatt till operationen genomförts. Försäkringskassan konstaterar att sjukperioden löper sedan den 15 mars och det blir inte aktuellt med någon ny sjuklöneperiod. Bengt drabbas inte heller av någon ny ka- rensdag.
Reglerna om sjukperiod innebär också att om någon utan avbrott har sin arbetsförmåga nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom men under viss tid av någon anledning inte har rätt till sjukpenning, så ska en och samma sjukperiod ändå anses fortsätta när den försäkrade åter har rätt till sjukpenning. Detta kan exempelvis bli aktuellt när en försäkrad häktas eller intas i kriminalvårdsanstalt under sjukdomstiden.
Första dagen i en sjukperiod kan infalla tidigare än dagen för sjukanmälan även om Försäkringskassan inte beviljar sjukpenning för tid före anmälan.
Det är Försäkringskassan som fastställer den första dagen i sjukperioden utifrån vilken dag som är den första dagen som arbetsförmågan bedöms nedsatt. Detta kan få betydelse för vilken dag som ska räknas som karens- dag, se vidare avsnitt 12.1.
6.2 Sjukpenning i anslutning till sjuklöneperiod
När en försäkrad har rätt till sjukpenning i omedelbar anslutning till en sjuk- löneperiod ska sjukperioden även omfatta sjuklöneperioden. Det står att läsa i 3 kap. 4 § AFL.
Sjuklöneperioden omfattar den första dag arbetstagarens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom och de därpå följande tretton kalenderdagarna i sjukperioden.
En sjuklöneperiod börjar inte om arbetstagaren inte avhåller sig från arbete åt arbetsgivaren. En sjuklöneperiod börjar dock senast den dag arbetstagaren för att underlätta återgång i arbetet i stället för sjuklön får ersättning för re- sor till och från arbetet. Det gäller även dag med reseersättning som annars skulle ha utgjort karensdag. En sjuklöneperiod som börjat löpa bryts om anställningen upphör. (7 § SjLL)
6.3 Sjukpenning i anslutning till period med aktivitetsstöd När en person, som har haft rätt att behålla aktivitetsstödet under sjukdom i samband med ett arbetsmarknadspolitiskt program, avslutar programmet och istället får rätt till sjukpenning enligt 3 kap. 7 § AFL, blir det ingen ny karensdag. Anledningen till att den försäkrade endast får en karensdag är att det enligt 3 kap. 4 § AFL är en och samma sjukperiod, trots att en del av sjukperioden ersätts med sjukpenning och en del av perioden med aktivitets- stöd. Detsamma gäller när en person anvisas till ett arbetsmarknadspolitiskt program på heltid men på grund av hälsoskäl endast kan närvara på deltid.
Om han eller hon är arbetsoförmögen när programmet avslutas och har fort- satt rätt till sjukpenning blir det ingen ny karensdag.
6.4 Återinsjuknanderegel
En sjukperiod som börjar inom fem dagar från det att en tidigare sjukperiod avslutats ska betraktas som en fortsättning på den tidigare sjukperioden. Det har betydelse för tillämpningen av karensdagsbestämmelserna, som enligt huvudregeln innebär att sjukpenning inte utbetalas för den första dagen i en
sjukperiod, och reglerna om sjukpenning under de första fjorton dagarna av en sjukperiod. (3 kap. 4 § AFL)
Om en försäkrad insjuknar inom fem dagar från det att den tidigare sjukpe- rioden upphörde kan ersättning betalas ut även för den dag som skulle ha varit en karensdag. Detta gäller under förutsättning att den försäkrade i den föregående perioden haft en karensdag. Bestämmelsen har även betydelse för beräkning av sjukperiodens längd.
En motsvarande återinsjuknanderegel finns i SjLL. Då en sjuklöneperiod börjar inom fem dagar från det en tidigare sjukperiod avslutats ska sjuklö- neperioden bara omfatta så många dagar att den tillsammans med en sjuklö- neperiod hos samma arbetsgivare under den tidigare sjukperioden uppgår till fjorton dagar. Även denna bestämmelse har betydelse för tillämpningen av karensdagsregeln. (7 § SjLL)
För att återinsjuknanderegeln ska gälla krävs att den försäkrade uppfyller det krav för rätt till sjukpenning som innebär att arbetsförmågan måste vara nedsatt med minst en fjärdedel. När det gäller sjuklöneperiod finns ingen motsvarande lägsta nivå för arbetsförmågans nedsättning. Arbetsförmågan kan vara nedsatt till vilken del som helst mellan 1 och 100 procent.
Återinsjuknanderegeln gäller alltså tillämpningen av bestämmelserna om karensdag, sjukpenning under de första fjorton dagarna av en sjukperiod (tim- eller dagberäknad sjukpenning) och för avgränsning av sjuklöneperio- den.
I andra fall gäller att återinsjuknandet inleder en ny sjukperiod. Det innebär bland annat att en ny sjukanmälan måste göras om den försäkrade har hunnit friskskriva sig efter den första sjukperioden. Tidpunkten för krav på läkarin- tyg räknas från och med sjukanmälningsdagen i varje sjukfall för sig.
En sjukperiod som börjar inom fem dagar från en föregående sjukperiod kan dock i undantagsfall inledas med en karensdag.
Regeringsrätten har prövat frågan i ett fall där en försäkrad insjuknat den femte dagen efter det att en tidigare sjukperiod avslutats. Den försäkrade insjuknade den 1 september och fick sjuklön av sin arbetsgivare till och med den 14 september. Därefter fick hon sjukpenning enligt AFL till dess hon återgick i arbete den 23 september. Hon insjuknade på nytt den 27 septem- ber och avbröt sitt arbete när tio minuter återstod av arbetsdagen. Arbetsgi- varen ansåg att återinsjuknanderegeln enligt SjLL var tillämplig. Han beta- lade därför inte någon sjuklön eftersom den tidigare sjuklöneperioden om- fattade 14 dagar.
Regeringsrätten anförde att det nya sjukfallet påbörjades inom fem dagar från det att den tidigare sjukperioden avslutades. Enligt SjLL ska då en ny sjuklöneperiod tillsammans med den tidigare sjuklöneperioden omfatta högst 14 dagar. Eftersom tidigare sjuklöneperiod omfattade 14 dagar blev det inte någon ny sjuklöneperiod med anledning av det nya sjukfallet. Den försäkrade hade därför rätt till sjukpenning enligt AFL direkt i den nya sjukperioden. Den första dag som hon avhöll sig från arbete med minst en fjärdedel, som krävs för att ha rätt till sjukpenning enligt AFL, var den 28 september – sex dagar från den tidigare sjukperiodens slut. Återinsjuknan-
